Hartelijke dank voor uw bijdrage


Auteur:
Drs. Rob Rodrigues Pereira
 
In samenwerking met :  



lettergrootte: A  A  A
Ritalin

Ritalin is dezelfde stof als methylfenidaat. De pillen zijn in principe onderling uitwisselbaar (hoewel er af en toe door patiënten lichte verschillen opgemerkt worden).
De werking van Ritalin berust op het (tijdelijk) blokkeren van de dopaminetransporter. Methylfenidaat is een stimulans en valt als zodanig onder de opiumwet. Het misverstand met deze term is dat een stimulans niet de hele patiënt stimuleert, maar alleen de 'rem'. Met de rem aan rijd je niet harder, maar heb je wel meer controle over je rijgedrag.
Deze blokkade door methylfenidaat houdt korter of langer aan, afhankelijk van de 'vertering' van Ritalin, die per individu verschilt en kan wisselen tussen twee en vijf uur, gemiddeld 3,5 uur. Deze verwerkingstijd is ook onafhankelijk van de leeftijd en het gewicht van de patiënt. Of u of uw kind nu Ritalin slikt, u zult zelf moeten uitvinden hoelang u met een pil doet. Het is erg belangrijk dat u deze tijd weet, want de frequentie van doseren hangt hiervan af. Het heeft weinig zin om elke vier uur een pil te nemen als de werking na twee uur al is gestopt. In de bijsluiter wordt helaas nogal eens gelezen dat de werking vier uur zou zijn.
Naast de werkingsduur van Ritalin moet ook de hoogte van de dosis worden bepaald. Ook dit is individueel bepaald en grotendeels onafhankelijk van leeftijd en gewicht. Uw kind kan een hoge dosis nodig hebben, terwijl u als volwassene met een lagere dosis toe kunt. In de bijsluiter staat dat de gemiddelde dosis 0,6 mg/kilogram lichaamsgewicht is, maar aan een gemiddelde heb je niets als je hierboven of hieronder zit. Vergelijk het maar met de 'gemiddelde bril'. Te zwakke glazen hebben niet veel nut, te sterke glazen ook niet, je ziet niet scherper, maar je krijgt er wel bijwerkingen zoals hoofdpijn van.

Het 'instellen'
Hoe kom je dan de juiste dosis en frequentie te weten? Het belangrijkste is dat de patiënt zelf, eventueel samen met zijn ouders, partner, leerkracht of dokter, oplet of het effect aanwezig en optimaal is. Dit geldt niet voor de allerjongste kinderen. De enige die het goed kan voelen, is de patiënt zelf. Deze instelfase is dan ook erg belangrijk. Het gaat om de fine-tuning, het precies en individueel afstellen van de medicatie. Als u als ouders en uw kind goed begrijpen hoe het instellen in zijn werk gaat, geef ik u het vertrouwen het zelf te doen.
Er zijn meerdere methoden om deze fijne afstemming te bereiken: enkelblind, dubbelblind of open titreren (titreren is het zoeken naar de juiste dosering door in opklimmende hoeveelheid medicatie te geven).
* Enkelblind is het geven van pillen zonder dat u weet hoeveel u krijgt. U moet dan rapporteren wat het beste was. Het bezwaar is onder andere dat ook (te) hoge doseringen gegeven kunnen worden, waarbij ongewenste bijwerkingen optreden, die ervoor zorgen dat u afhaakt. Het instellen kan nogal lang duren omdat het hele schema afgewerkt moet worden.
* Dubbelblind betekent dat noch u, noch uw dokter weet hoeveel er gegeven is. Er worden weer lijsten bijgehouden met het effect en na het verbreken van de code wordt beslist wat achteraf het best beviel.
* De derde methode heeft in deze tijd van goede uitleg en mondigheid van de patiënt mijn voorkeur. Je stelt samen de dosis en de frequentie van de medicatie vast. Ritalin is een ander type medicijn dan vele andere, het lijkt hierin meer op insuline. Bij insuline moet u als patiënt optimaal ingesteld zijn en u controleert zelf of de bloedsuiker goed is. Is die te laag, dan moet u minder nemen, is die te hoog, dan moet u meer nemen.
In de praktijk gaat het instellen als volgt: 1 pil is 10 milligram, een halve is dus 5 mg, anderhalf is 15 mg, enzovoort. Soms is een nog preciezere dosis nodig, bijvoorbeeld 3 of 7,5 of 12,5 mg. In dat geval moet de apotheek capsules maken van de juiste sterkte. Is uw kind zes jaar of ouder, dan kun je starten met 5 mg, maar als volwassene kunt u ook met 10 mg beginnen. De werking begint na 15-30 minuten. Het gaat er nu om: merk je wat of niet? Als je effect voelt, moet je weten hoe lang dit aanhoudt. Effect kan zijn: rust in je hoofd, betere concentratie, afmaken van werkjes, minder ruzie. Als je niets merkt, zijn er twee mogelijkheden: of je zit nog te laag, of het werkt helemaal niet.
De volgende stap, als er geen bijwerkingen optreden, is dan ook een hogere dosis proberen, dus van 5 naar 10 mg. Dit alles kan bij goed opletten al na 1 dosis of na 1 dag gebeuren. Als Ritalin werkt, werkt het ook meteen, het effect hoeft niet opgebouwd te worden. Eigenlijk stop je elke dag een of meerdere malen, dus afbouwen heeft ook geen zin. Als je zo te weten bent gekomen hoeveel je per keer nodig hebt en hoelang de pil werkt, maak je een dagschema. Dat kan wisselen, afhankelijk van je behoefte en van de druk die je op een bepaald moment hebt. Soms heb je meer nodig, bijvoorbeeld bij intensief sporten. Bij een Sinterklaasfeest of een verjaardagspartijtje is meestal meer nodig (frequentie of dosis!), een volwassen ADHD'er gebruikt het alleen tijdens een moeilijke vergadering, een adolescent alleen nog bij een repetitie. Verder hebben (jonge) vrouwen vaak een grotere behoefte aan methylfenidaat kort voor de menstruatie en als de oude dosis wordt gehandhaafd, kan het dus in een bepaalde periode net te weinig zijn. De patiënt of zijn ouders moeten hierop alert reageren en zelf de dosis gedurende enkele uren of dagen verhogen. Omgekeerd: op een woensdagmiddag hebben veel kinderen geen school en ze nemen dan geen pil. Als je in het weekend of in de vakantie geen problemen hebt, neem je ook geen medicatie. Vergelijk het met een leesbril of een echte bril (of dagelijkse lenzen). Sommige kinderen willen graag 's morgens wat meer medicatie, omdat de school dan wat meer concentratie vereist. In het algemeen geldt: hoe minder medicatie hoe beter, maar het moet wel voldoende zijn.

Dagschema
Het dagschema voor het gebruik van Ritalin kan dus worden: 5 mg, 5+5 mg, 5+5+5 mg, 10 mg, 10+5 mg, 10+5+5 mg,
10+ 10+5 mg, 10+10+10 mg of alles hiertussen. Het schema wordt vastgesteld naar uw eigen inzicht. Maar het kan ook zijn 25+20+20+20+20 mg als u of uw kind veel nodig heeft in
hoge frequentie. In de praktijk blijkt dat het zelf instellen nooit problemen oplevert, er wordt geen misbruik van gemaakt (hoewel alertheid altijd op zijn plaats is; Ritalin wordt in zeldzame gevallen misbruikt en verkocht als 'drug').
Als de dosis is vastgesteld, gaat het er vervolgens om te bekijken of de voordelen opwegen tegen de eventuele nadelen of bijwerkingen. Zijn er belangrijke bijverschijnselen, dan moet de dosis omlaag, of moet het middel worden gestopt en moet worden gekeken of een ander middel beter is. Zonodig moet verder onderzoek uitwijzen of de diagnose volledig en juist was.
In de eerste weken, maar soms ook later, kan het nodig zijn de dosis of de frequentie bij te stellen. U moet dit zelf regelen! Als u er niet uitkomt of als u deze verandering wil meedelen aan de arts moet u contact kunnen opnemen, telefonisch of op het spreekuur (eventueel per e-mail als dit door beide partijen gewenst is). De instelling van het Ritalin-gebruik bij uw kind geschiedt meestal door een (kinder)psychiater of een kinderarts, soms door een (kinder)neuroloog. Meestal stelt de huisarts niet de eerste behandeling in, maar is die eerste behandeling ingezet, dan heeft hij zeker wel een functie bij het verlengen van de medicatie of bij medicatiecontroles.
De maximale hoeveelheid methylfenidaat is bij kinderen volgens de bijsluiter 60 mg per dag, maar bij individuele kinderen kan dit gemakkelijk meer zijn. Bij volwassenen is de gemiddelde dosis ongeveer 80 mg per dag en dit kan oplopen tot meer dan 100 mg.
Overigens wordt Ritalin in de zwangerschap afgeraden.

Op tijd innemen
Net als kinderen hebben volwassenen ook moeite met de compliance (het op de afgesproken manier en op tijd nemen van de medicijnen). Er zijn hulpmiddelen om dit te bevorderen: u kunt een doosje of een horloge gebruiken dat afgesteld kan worden op drie of meer keer piepen per dag, u kunt u laten bellen op een mobieltje met trilfunctie, of de computer instellen (thuis of op school) die met een icoontje kan waarschuwen.

Bijwerkingen
Waarom is er nu zoveel onrust over het gebruik van Ritalin? Zijn er aanwijzingen voor verslaving, groeiproblemen, karakterveranderingen? Net als bij veel andere medicijnen belooft de bijsluiter van Ritalin niet veel goeds op het gebied van bijwerkingen. Belangrijk om te bedenken hierbij is, dat veel van deze bijwerkingen - net als bij andere middelen - vaker optreden bij foutief gebruik (dit kan aan een onvoldoende uitleg van de arts liggen, of aan onoplettendheid van de ouder) maar ook bij correcte toediening kan er sprake zijn van bijwerkingen; ze komen daarom hieronder kort aan de orde.

Verslaving
Het is inderdaad zo dat mensen met ernstige ADHD meer kans lopen om verslaafd te raken, zowel aan roken en alcohol, als aan cannabis en harddrugs. Zij zoeken rust in hun chaotische hoofd en vinden dat soms zelf door drugs te nemen (die toevallig helaas verslavend zijn, zoals cocaïne). We noemen dit verschijnsel automedicatie en het komt vooral voor bij mensen die niet weten dat zij een ziekte hebben, dus bij wie de diagnose ADHD is gemist. Zo blijkt ruim twintig procent van de verslaafden ook ADHD te hebben zonder dat dit in hun jeugd is gediagnosticeerd! Toen Ritalin meer en meer gebruikt ging worden in de jaren vijftig van de vorige eeuw en wel juist bij mensen met ernstige ADHD, kregen sommigen de 'maximale dosering' van 60 mg die echter te laag was! Zij gingen hierna op zoek naar meer 'medicatie' die hun rust kon geven, en kwamen zo uit op drugs. Dit betekent niet dat de Ritalin heeft geleid tot verslaving, maar juist het tekort hieraan. In de laatste jaren is wetenschappelijk aangetoond dat Ritalin juist beschermt tegen verslaving.

Groeiproblemen
In grote studies zijn geen aanwijzingen gevonden voor de gedachte dat de lengtegroei wordt geremd. De eindlengte van behandelde ADHD'ers is niet minder dan van niet-ADHD'ers. Wel lijken sommige ADHD'ers iets later in de puberteit te komen, zodat zij bij het begin van de puberteit iets achter lijken te blijven in hun groei ten opzichte van leeftijdsgenoten.

Inslaapproblemen
De meest voorkomende bijwerking wordt gevormd door inslaapproblemen. Dit heeft te maken met het vaak toch al niet optimale dag-en-nachtritme van de ADHD'er. Ongeveer een kwart van de kinderen met ADHD heeft al in de babytijd last van inslaapproblemen. Ook oudere kinderen en volwassenen hebben nog inslaapproblemen. Sommigen hebben een goed ritme.
Er zijn ook ADHD'ers die geen inslaapprobleem hebben, maar weinig slaap nodig hebben en vroeg wakker zijn. Zij hebben de hele dag (meer dan) voldoende energie. Het dag-en-nachtritme wordt hoofdzakelijk bepaald door het melatonineritme. Melatonine is een hormoon dat elke avond, onder invloed van het wegvallen van licht, wordt gemaakt in de pijnappelklier. Dit hormoon wordt onderdrukt door stoffen als cafeïne en Ritalin (en versterkt door cannabis, het roken van een stickie voor het slapen gaan). Als uw kind geen last heeft van inslaapstoornissen krijgt het bij normaal gebruik van Ritalin meestal ook geen belangrijke inslaapproblemen. Als hij dit wel krijgt, is het toedienen van melatonine vaak genoeg om hem snel in te laten slapen (op een natuurlijke manier, het is geen gewoon slaapmiddel, maar een middel dat het inslaapritme herstelt).
In het algemeen is een slaapprobleem te verbeteren door te letten op een goed dagritme, een bedritueel, niet te drukke films kijken voor het slapen, 's avonds geen koffie, thee of cola drinken (eventueel wel warme melk, dit stimuleert de melatonineproductie). Vaak is het inslaapprobleem overigens van tijdelijke aard, het is slechts zelden een reden om de Ritalin te stoppen. Zonodig kan de laatste dosis wel iets naar voren geschoven worden, maar dit moet niet ten koste gaan van een positief effect.

Verminderde eetlust
Verminderde eetlust is meestal een relatief onbelangrijke bijwerking van Ritalin die vaak ook nog vanzelf verdwijnt. Eigenlijk is het voor veel Nederlandse kinderen een positieve bijwerking, omdat wij in ons land ook niet ontsnappen aan de 'obesitas-epidemie'(!). Zeer zelden moet de behandeling met Ritalin worden gestaakt. Wel is het bij sommige kinderen nuttig om het veranderde dagschema van het kind te volgen. Dat wil zeggen dat als uw kind 's morgens en 's middags niet veel zin heeft om te eten, dat u hem dan niet het eten moet opdringen. Geef hem wanneer hij honger heeft (vaak voor het naar bed gaan, na het avondeten) nog gewoon wat boterhammen. Dit is weliswaar tegen de normale huisregels in veel gezinnen, maar voor kinderen met Ritalin moet een uitzondering gemaakt worden. Sommige kinderen eten bij in het weekend. Het is niet nodig voortdurend uw kinderen op de weegschaal te zetten, bij ongerustheid is een enkele maal wegen voldoende. Dwang en bijvoeden zijn vaak contraproductief en bederven de sfeer in huis. Het antwoord op de vraag of uw kind genoeg calorieën binnenkrijgt, krijgt u door het stellen van de volgende vragen: Hoe is de lengtegroei? Is hij vaak ziek? Heeft hij voldoende energie? Als het goed is zijn de antwoorden: goed, nee, ja.

Rebound
Een vervelende bijwerking is rebound, het plotseling in hevige mate terugkeren van verschijnselen zoals boosheid of druk gedrag op het moment dat de Ritalin is uitgewerkt. Dit gebeurt meestal net als uw kind pauze heeft of 's middags thuiskomt. Het lijkt dan net of het aan de moeder ligt: op school ging het goed, maar thuis niet! Deze rebound moet opgelost worden door Ritalin met kortere tussenpozen te geven of door vlak voordat de laatste dagdosis is uitgewerkt nog een klein
'extraatje' te geven, bijvoorbeeld van 5 of van 2,5 mg.

Bloeddrukverhoging en hartkloppingen
Zeer zeldzame bijwerkingen zijn bloeddrukverhoging en hartkloppingen. Uitgebreide onderzoeken hebben aangetoond dat er een minimale, voor de praktijk onbelangrijke, bloeddrukstijging kan ontstaan. Bij de start van de behandeling kan een keer de bloeddruk gemeten worden, vooral als er klachten zijn over hoofdpijn of als hoge bloeddruk en hartkloppingen in de familie voorkomen. Het is niet zinvol bij elke medicatiecontrole de bloeddruk te meten. Ook hartkloppingen zijn zeer zeldzaam, ze moeten wel bekeken worden. Hartkloppingen komen ook voor bij mensen die geen medicatie gebruiken.

Karakterveranderingen
Veranderingen in het karakter komen vrijwel niet voor, behalve als de dosis Ritalin langdurig te hoog is. Uw kind kan dan te stil en initiatiefloos worden. Als er niets gedaan wordt, kan het zelfs zombieachtig gedrag vertonen, wat wil zeggen dat het zich gedraagt als een robot, en met weinig contact in een hoekje gaat zitten. Dit is een niet te accepteren bijwerking. De dosis moet omlaag of de gedragsproblemen moeten nog eens nader worden bekeken. In geen geval moet u doorgaan met dezelfde hoeveelheid Ritalin 'omdat de dokter het heeft gezegd'. Het hoort dan ook bij de psycho-educatie om te bespreken dat als deze bijwerking optreedt, de medicatie verlaagd of gestopt moet worden. Wanneer uw kind somber wordt of angstig als hij een goede hoeveelheid medicatie lijkt te hebben, dan moet hij ook weer door een arts gezien worden. Er wordt vervolgens gekeken of de medicatie voldoende is en of er een co-morbiditeit naar boven is gekomen die verder onderzoek of een andere behandeling nodig maakt.

Wat er niet in de bijsluiter staat
De bijwerkingen van het niet geven van methylfenidaat aan ernstige ADHD'ers staan niet vermeld in de bijsluiter. Deze zijn goed bekend en zijn veel reëler dan de fantasieën over de mogelijke, na ruim zestig jaar gebruik, nog niet ontdekte bijwerkingen van Ritalin. Het zijn bijwerkingen op sociaal en cognitief gebied zoals het ontwikkelen van faalangst en een negatief zelfbeeld, relatieproblemen, vertonen van risicovol gedrag, falen op school, drugsgebruik en nog vele andere.



terug verder




ADHD en nu

Auteur(s)
Rob Rodrigues Pereira

Prijs: € 19,95
ISBN: 9789021550404

ADHD en nu


Een duidelijk, informatief boek over de dagelijkse praktijk van ADHD. Van het de verschijnselen en oorzaken tot de behandeling.

Auteur(s) : Rob Rodrigues Pereira
Prijs : € 19,95
ISBN : 9789021550404