Hartelijke dank voor uw bijdrage


Auteur:
dr. F.H. Krouwels
 
In samenwerking met :  



lettergrootte: A  A  A
Wat is astma?

Astma is een ziekte die over de hele wereld voorkomt bij mensen van jong tot oud. Het is één van de meest voorkomende chronische aandoeningen. De ernst van astma kan sterk variëren: van af en toe piepende ademhaling tot ernstige invalidering door kortademigheid. De laatste decennia is er veel bekend geworden over astma. De behandeling is enorm verbeterd met de introductie van inhalatiemedicijnen. Maar deze chronische ziekte is niet te genezen en met de behandeling kunnen de klachten slechts worden verminderd. In Nederland hebben zeker 400.000 mensen in meer of mindere mate last van astma. De verwachting is dat dit aantal alleen nog maar zal toenemen.
De term 'astma' werd al 3000 jaar geleden gebruikt door de Griekse geneesheer Hippocrates. Astma betekent: moeilijk ademen. Er zijn veel definities van astma geformuleerd, maar nu wordt er vooral gerefereerd aan de internationale standaard Global Strategy for Asthma Management and Prevention (GINA). In 1995 hebben de belangrijkste wetenschappers op het gebied van astma de huidige inzichten samengevat in deze gezamenlijke publicatie.
De belangrijkste kenmerken van astma zijn:
- klachten van piepen, kortademigheid, drukkend gevoel op de borst en hoesten, in het bijzonder 's nachts en in de vroege ochtend;
- klachten kunnen sterk wisselen in ernst, er kunnen zelfs perioden zijn waarin er nauwelijks of geen klachten zijn;
- de luchtwegen zijn hierbij ook in wisselende mate vernauwd;
- de luchtwegvernauwing kan vaak verminderen, spontaan of na therapie;
- het onderliggend lijden is een chronische ontstekingsziekte van de luchtwegen, waarbij veel typen cellen en ontstekingsfactoren een rol spelen;
- de chronische ontsteking veroorzaakt overgevoeligheid van de luchtwegen.

Vóórkomen (epidemiologie)
Het percentage van de bevolking met astma wisselt per land. Schattingen in West-Europa variëren tussen de 2 en 12%. Nederlandse tellingen van het percentage mensen met astma dat bij de huisarts bekend is, kwamen in 2000 op 2,7%. Daarmee behoort astma tot de tien meest voorkomende chronische ziekten.


Astmatische klachten bij kinderen in de leeftijd van 9 tot 26 jaar.



Waarschijnlijk is het percentage mensen met astma in werkelijkheid nog hoger, want andere onderzoeken laten zien dat ruim twee keer zoveel mensen regelmatig astmatische klachten hebben, zoals piepen, hoesten en/of kortademigheid. In een onderzoek uit 2003 zijn ruim 600 kinderen gedurende 25 jaar gevolgd en op meerdere momenten onderzocht met vragenlijsten en longfunctieapparatuur. Bijna 15% van de kinderen had regelmatig astmaverschijnselen, en nog eens 12% had behalve klachten op de kinderleeftijd ook als volwassene regelmatig een piepende ademhaling. Deze mensen hadden vaak ook aanwijzingen voor luchtwegvernauwing en overgevoelige luchtwegen.
Door het ziekteverzuim, de arbeidsongeschiktheid, het medicijngebruik en ziekenhuisopnamen heeft astma belangrijke economische gevolgen. Vanzelfsprekend heeft het ook enorme gevolgen voor de kwaliteit van leven van de bevolking, maar die effecten zijn niet eenvoudig meetbaar.
Er komen steeds meer verontrustende berichten dat het aantal mensen met astma de laatste decennia sterk is toegenomen. Metingen in ons land en in de meeste landen om ons heen laten een verdubbeling zien in de laatste tien jaar. In Nederland is het aantal nieuwe patiënten met astma in de laatste decennia meer dan verdubbeld, zoals in figuur 11 te zien is. In 2000 bedroeg het aantal nieuwe gevallen per 1000 mensen 6,1.
De oorzaken voor deze enorme toename worden gezocht in de toegenomen welvaart in de westerse wereld. Er zijn aanwijzingen dat een schone omgeving, kleinere gezinnen en het afgenomen aantal infecties bij kinderen verband houden met een toegenomen kans op het krijgen van allergie en/of astma. Of de stijgende incidentie zich zal voortzetten, is de vraag. Een Engelse studie uit 2004 liet zien dat het aantal nieuwe gevallen van astma de laatste jaren weer afnam.


Toename van het voorkomen van astma ten opzichte van 1972 (=100).



Astma kan dodelijk zijn. Klachten van kortademigheid kunnen ernstig zijn en zo snel optreden dat een adequate behandeling soms te laat wordt gegeven. Ook kan astma bij ouderen zo ernstig zijn dat het fataal is. Gelukkig is de sterfte aan een acute astma-aanval in Nederland heel laag. In de jaren negentig nam de sterfte af met de verbetering van de behandeling met medicijnen. In 2000 was de sterfte minder dan 1 per 100.000 mensen. Dit aantal is lager dan in de meeste andere westerse landen. De reden hiervoor is waarschijnlijk de goede bereikbaarheid van de gezondheidszorg in ons land.

Klachten en verschijnselen
Klachten ontstaan meestal op de kinderleeftijd, maar kunnen in principe op elke leeftijd beginnen. Eén van de genoemde klachten in de definitie is: kortademigheid, met piepen en hoesten. De klachten kunnen van dag tot dag, en zelfs per uur variëren. Patiënten reageren meestal goed op inhalatie met luchtwegverwijders, zoals salbutamol of terbutaline.
Vaak is er sprake van aspecifieke overgevoeligheid van de luchtwegen. Dat zijn klachten van benauwdheid en hoesten bij prikkeling van de luchtwegen, zoals bij inhalatie van rook, koude lucht, mist of parfum. Vooral bij kinderen kunnen klachten ook ontstaan bij lachen of huilen, of bij spanning in het algemeen.
Een andere uiting van overgevoeligheid is benauwdheid bij of na inspanning (inspanningsastma). Waarschijnlijk wordt dat vooral veroorzaakt door afkoeling en uitdroging van de luchtwegen vanwege de hyperventilatie die daarbij optreedt. Ook luchtweginfecties kunnen klachten uitlokken of verergeren. Dergelijke aspecifieke prikkels kunnen, als ze sterk genoeg zijn, bij iedereen leiden tot vernauwing van de luchtwegen. Maar bij mensen met astma is de reactie veel sterker en treedt die al op bij een nog relatief geringe sterkte doordat zij een chronische ontsteking in de luchtwegen hebben.
Dat is anders bij een allergische reactie in de luchtwegen. Allergie is een afwijkende reactie die wordt veroorzaakt door antistoffen (IgE) tegen een onschadelijke stof, zoals huisstof of gras (het allergeen). Iemand die niet allergisch is, heeft die antistoffen niet. Hij kan intensief contact hebben met het allergeen, zonder dat er enige reactie optreedt. Iemand met allergisch astma kan bijvoorbeeld hevig benauwd worden door het inhaleren van stof. Andere veelvoorkomende allergenen zijn gras (pollen), dieren zoals honden, katten en knaagdieren, schimmel, voedingsstoffen (vooral bij kleine kinderen), medicijnen of beroepsgebonden stoffen (zoals meel bij bakkers).

Hyperventilatie
Versnelde ademhaling kan leiden tot prikkeling van de luchtwegen en zo tot astmatische klachten. Hyperventilatie is in feite te veel en te diepe ademhaling. Het kan worden veroorzaakt door stress, maar dergelijke stress kan ook astmatische klachten verergeren. Veel mensen met astma hebben soms de neiging tot hyperventileren. Dat is een lastig fenomeen omdat de klachten moeilijk van astma te onderscheiden zijn. Anderzijds kan hyperventilatie leiden tot een astma-aanval. Het gebruik van een piekstroommeter kan helpen om deze twee fenomenen van elkaar te onderscheiden.

Astma-exacerbatie
De ernst van de klachten bij astma kan sterk variëren. Er is sprake van een exacerbatie als de klachten zo verergerd zijn dat er meer medicijnen moeten worden genomen gedurende minstens 24 uur. Soms moeten er dan alleen meer of vaker luchtwegverwijdende inhalatiemedicijnen genomen worden. Maar die werken niet altijd voldoende. In dat geval wordt een kuur met prednisolontabletten voorgeschreven; thuis, of bij meer klachten, in het ziekenhuis.

Andere organen
De bronchiën zijn vaak niet de enige aangedane organen bij mensen met astma. Veel patiënten hebben ook last van een chronisch verstopte neus of van een loopneus. De hogere luchtwegen zijn sterk verwant aan de lagere luchtwegen, en ook hier kunnen aspecifieke en allergische (over)gevoeligheidsreacties optreden. Een duidelijk voorbeeld daarvan is hooikoorts bij graspollenallergie.
Door langdurige zwelling van de slijmvliezen van de neus en keel kunnen ook de bijholten (sinussen) worden aangedaan. De bijholten zijn ook bekleed met hetzelfde, overgevoelige slijmvlies. Een zwelling van het slijmvlies veroorzaakt verstopping en onvoldoende drainage, waardoor vocht en slijm niet meer kan worden afgevoerd. Zo kan een (chronische) sinusitis ontstaan. Astmatische klachten kunnen verergeren door een ontsteking in de hogere luchtwegen. Daarom wordt ernaar gestreefd om de ontsteking in zowel de lagere als de hogere luchtwegen doeltreffend te behandelen.
Ten slotte hebben mensen met allergie vaak eczeem. Door allergie of overgevoeligheid kan er jeuk, roodheid en verdikking van de huid optreden, vooral aan de handen, elleboog- of knieholtes.

Chronische ontsteking bij astma
De luchtwegen van patiënten met astma vertonen een chronische ontsteking met een aantal karakteristieke kenmerken. Het slijmvlies is verdikt, er is meer slijmproductie en in het slijmvlies zijn meer witte bloedcellen aanwezig dan normaal.
Mensen met allergisch astma produceren antistoffen (IgE) tegen de stof waar ze allergisch voor zijn (het allergeen). Dit IgE bindt aan de mestcellen in het slijmvlies van de luchtwegen. Wanneer de patiënt het allergeen inademt, bindt dat aan het allergeenspecifieke IgE op de mestcel. Deze scheidt hierdoor een aantal stoffen uit die een ontstekingsreactie veroorzaken. Sommige van die stoffen (zoals histamine) zullen onmiddellijk leiden tot vernauwing van de luchtwegen door zwelling van het slijmvlies en spasme van de spiercellen om de luchtwegen. Andere ontstekingsfactoren (cytokinen) kunnen aan de chronische ontsteking bijdragen.


De ontstekingsreactie bij astma.



Het vóórkomen van eosinofiele granulocyten (eosinofielen) in de luchtwegen is kenmerkend voor astma. Eosinofielen kunnen een aantal agressieve stoffen uitscheiden die tot beschadiging van het epitheel en slijmvlieszwelling leiden.
Sommige mensen met astma hebben geen allergie (niet-allergisch of intrinsiek astma). Deze vorm van astma ontstaat vooral op latere leeftijd en gaat vaak gepaard met meer of ernstigere klachten. Bij deze mensen vind je in grote lijnen dezelfde ontstekingsprocessen in de luchtwegen, in het bijzonder de aanwezigheid van T-lymfocyten en eosinofielen. De uitlokkende factor is hierbij niet duidelijk. Mogelijk spelen lokale allergische processen mee die niet in het bloed aan te tonen zijn.
Behalve deze immunologische processen dragen ook een toegenomen slijmproductie en een veranderde regulatie van de zenuwen van de spiercellen bij tot vernauwde luchtwegen. Beide zijn waarschijnlijk een gevolg van de toegenomen ontsteking in de luchtwegen. Slijmproductie en lokale zenuwen kunnen namelijk gestimuleerd worden door ontstekingsmediatoren.

Oorzaken
Allergie
Zoals hierboven al is genoemd, zijn de meeste mensen met astma allergisch en kunnen allergische reacties leiden tot chronische luchtwegontsteking.
Eén van de meest voorkomende vormen van allergie is die voor huisstofmijt. Dit is een klein, spinachtig beestje, dat je nauwelijks kunt zien. Het voedt zich met menselijke huidschilfers en houdt van een warme omgeving. Het voelt zich prima in stof en kleden van huizen met centrale verwarming. Het contact met de huisstofmijt en zijn uitwerpselen kan beduidend worden verminderd door ervoor te zorgen dat het huis schoon is, dat er gladde vloerbedekking ligt en dat er geen zware gordijnen of stoffen meubels zijn. Een belangrijke bron is ook het bed. Verreweg het beste zijn een synthetisch kussen en dekbed, en een latex matras. Speciale allergeendichte hoezen verminderen de blootstelling aan het allergeen. Het is echter niet zeker dat dit leidt tot vermindering van de klachten.

Erfelijkheid
Astma is erfelijk. Dat wil niet zeggen dat het kind van iemand met astma ook astma zal krijgen, maar in bepaalde families komt meer astma voor. Hieruit blijkt dat het een complexe vorm van erfelijkheid is waarbij ook omgevingsfactoren een rol spelen. Een onderzoek met tweelingen leidde tot schattingen dat de bijdrage van erfelijke factoren ongeveer 35 tot 70% is. Er is nog niet één locatie op een chromosoom of gen gevonden dat verantwoordelijk is voor astma of allergie. Wel is er in 2002 een gen gevonden dat heel sterk gekoppeld is aan bronchiale overgevoeligheid; het ADAM-33. De functie van dit gen is nog niet helemaal duidelijk, mogelijk is het betrokken bij eiwitafbraak en cel-celinteracties. Dat zijn processen die van belang zijn bij lokale ontstekingsprocessen in de luchtwegen.

Infecties
De klachten bij astma kunnen sterk variëren. Infecties aan de luchtwegen, zoals verkoudheidsvirussen, zorgen voor een toename van de klachten. Dit kan komen doordat de allergische ontsteking zorgt voor onvoldoende afweer tegen het virus. Hierdoor neemt de lokale ontsteking in de luchtwegen toe en worden de virussen niet snel genoeg uitgeschakeld. Anderzijds kan de virusinfectie ook leiden tot een verhoogde gevoeligheid voor allergische en aspecifieke prikkels.
Infecties spelen waarschijnlijk ook een belangrijke rol bij het krijgen van een allergie en astma op zeer jonge leeftijd. Grote epidemiologische onderzoeken hebben laten zien dat allergie en astma de laatste decennia veel meer voorkomen in de westerse wereld. Er lijkt een relatie te bestaan met de veranderingen in hygiëne en de leef- en woonomstandigheden. Frequente luchtweginfecties en opgroeien in grote gezinnen is geassocieerd met het minder voorkomen van astma. Ook bij kinderen die opgroeien op het platteland, vooral in een omgeving met veel dieren, wordt minder astma en allergie gevonden. De hierop gebaseerde hygiënetheorie suggereert dat infecties en een minder schone omgeving beschermen tegen de ontwikkeling van een allergie. Dit kan worden verklaard doordat infecties leiden tot activatie van Th1-lymfocyten die de bacteriën en virussen elimineren. Dit type witte bloedcellen beschermt tegen de ontwikkeling van allergie.

Overige omgevingsfactoren
Er zijn veel onderzoeken gedaan naar een eventueel beschermend effect van borstvoeding voor de ontwikkeling van allergie of astma. Waarschijnlijk beschermt borstvoeding wel tegen het ontstaan van eczeem, maar voor astma zijn de resultaten tegenstrijdig.
Het sterk toegenomen voorkomen van astma heeft tot het idee geleid dat veranderde voeding daar medeverantwoordelijk voor zou kunnen zijn. Tot nu toe hebben onderzoeken dat niet duidelijk kunnen bevestigen. Bij moeders met aanleg voor allergie bleek dat het vermijden van inhalatie- en voedingsallergenen tijdens de zwangerschap en het eerste levensjaar van het kind leidde tot minder eczeem en voedingsmiddelenallergie bij het kind. Astma en (inhalatie)allergie werden echter niet voorkomen. Grote populatiestudies laten zien dat het eten van vette vis samenhangt met het minder voorkomen van astma en overgevoeligheid. Maar het toevoegen van vette vis aan de voeding bleek niet te leiden tot verbetering van astmasymptomen. Bij mensen die weinig fruit of vitamine C gebruiken, wordt meer astma gezien. Toch geeft het verrijken van de voeding met extra vitamine C geen duidelijke verbetering. Mogelijk hebben dergelijke supplementen wel gunstige effecten bij kleine kinderen om de ontwikkeling van klachten te voorkomen. Maar hier zijn geen goede gegevens over.
Voedingsmiddelenallergie komt voor bij 8 tot 10% van de jonge kinderen. Hierdoor kunnen klachten van de darmen, huid en neus ontstaan, maar kunnen ook astmatische klachten optreden. De meest voorkomende voedselallergenen zijn koemelkeiwit, kip en pinda. Soms betreft het ook groenten en fruit, waardoor ingrijpende aanpassingen van het dieet noodzakelijk zijn. Gelukkig is deze vorm van allergie meestal tijdelijk en verdwijnt deze op of na de peuterleeftijd.
Vaccinaties tegen (kinder)ziekten zijn niet geassocieerd met de ontwikkeling van astma of allergie. Wel is er ooit een beschermend effect van het tuberculosevaccin bcg gevonden, maar dat is nog niet voldoende bevestigd. Antibioticagebruik is wel gerelateerd aan astma, maar dat is waarschijnlijk meer het gevolg van de klachten dan dat het de oorzaak van astma is.
Er zijn geen duidelijke aanwijzingen dat luchtverontreiniging een rol speelt bij de ontwikkeling van astma. Vergelijkende onderzoeken tussen gebieden in het oosten van Duitsland die door zware industrie sterk verontreinigd zijn en 'schonere' gebieden in het westen van Duitsland lieten zelfs minder astma, overgevoeligheid en atopie zien in oostelijk Duitsland.
Roken is zeer schadelijk voor mensen met astma. Niet alleen kunnen meer klachten ontstaan door de irritatie van de luchtwegen, ook leidt roken tot versnelde en onherstelbare schade aan de luchtwegen. Hierdoor zal de ziekte op lange termijn verslechteren en zullen de klachten continu aanwezig blijven. Ook is er een sterke relatie tussen het vóórkomen en de ernst van astma op kinderleeftijd en roken door de ouders, vooral de moeder. Er is berekend dat rook in de leefomgeving de kans op het krijgen van astma met 37% verhoogt.

Veranderende uiting door de jaren
Astma kan veel verschillende uitingsvormen hebben. Als astma op jonge leeftijd begint, is dat vaak anders dan de eerste astmatische klachten bij ouderen. De klachten van een patiënt kunnen ook veranderen in de loop van de jaren.
Meestal beginnen de klachten op kinderleeftijd. Zuigelingen kunnen perioden hebben met piepende en zagende ademhaling ('wheezing infants'). In het eerste levensjaar kunnen luchtweginfecties snel tot deze verschijnselen leiden, mogelijk omdat de longen en luchtwegen nog klein zijn. Deze klachten zijn niet geassocieerd aan astma. Bij iets oudere kinderen kunnen frequente luchtweginfecties ook leiden tot hoesten en piepen. Dit kan voorbijgaan, al komt in deze groep later wel vaker bronchiale hyperreactviteit voor. Een deel van deze kinderen blijft aanhoudende klachten hebben na de eerste levensjaren. De meeste van deze kinderen zijn atopisch, bij hen wordt later meestal astma geconstateerd. Exacerbaties worden vaak veroorzaakt door contact met een allergeen, virusinfecties, of spanning.
Vaak wordt gesuggereerd dat een astmatisch kind er wel 'overheen zal groeien'. Dat gebeurt echter ook heel vaak niet. Vooral kinderen met allergie en een ernstige vorm van astma blijven klachten houden. Epidemiologische onderzoeken laten zien dat slechts eenderde deel van de astmatische kinderen in de puberteit geen klachten meer heeft. Bovendien kunnen de klachten later weer terugkeren in deze groep. Ook hebben deze mensen meer bronchiale overgevoeligheid en hoestklachten. Dat zijn uitingen van een voortdurende, sluimerende luchtwegontsteking.
Als astma op volwassen leeftijd ontstaat, kan er ook sprake zijn van een allergie. Maar op deze leeftijd komt ook vaak niet-allergisch (of intrinsiek) astma voor. Dat leidt vaak tot ernstige en moeilijk te behandelen klachten, vaak ook met neus- en bijholteproblemen. Virusinfecties kunnen de klachten verergeren, maar zijn waarschijnlijk niet (meer) de oorzaak van het astma. Verder kan astma ontstaan door beroepsmatig contact met prikkelende stoffen of stoffen die mogelijk een allergie kunnen veroorzaken.
Ten slotte kan er een blijvende luchtwegvernauwing ontstaan, in het bijzonder bij mensen met langdurig, ernstig astma of bij rokers. De klachten zijn dan voortdurend aanwezig en tonen geen of een mindere reactie op luchtwegverwijders. De klachten zijn niet te onderscheiden van copd-klachten, maar de oorzaken zijn heel verschillend. Je spreekt dan van astma met een persisterende luchtwegobstructie. De oorzaak hiervan is de verandering van de eigenschappen van de luchtwegen door een voortdurende ontsteking. Hierdoor worden de luchtwegen stijver, de gladde spiercellen worden dikker (hypertrofie) en de slijmproductie neemt toe.

Diagnose
Vaak kan de huisarts naar aanleiding van de klachten, het lichamelijk onderzoek en bijvoorbeeld piekstroommetingen de diagnose astma stellen. De huisarts kan de patiënt ook doorsturen naar de longarts voor een aantal diagnostische tests. Naast zijn specifieke expertise heeft de longarts de beschikking over ondersteunende middelen, zoals longfunctie- en röntgenapparatuur. Zo kan hij de diagnose beter onderbouwen en eventueel kwantificeren. Ook als de huisarts de klachten van een astmapatiënt onvoldoende onder controle kan houden met de gebruikelijk middelen, is een verwijzing naar de longarts verstandig. De longarts kan na de verdere diagnostiek en het bijstellen van de behandeling de patiënt weer terugverwijzen naar de huisarts. Bij aanhoudende problemen kan hij de patiënt langer onder controle houden.




terug verder