Hartelijke dank voor uw bijdrage


Auteur:
Prof. dr. John Kastelein en dr. Joep Defesche
 


lettergrootte: A  A  A
Behandeling

Vrij snel na verlaging van het cholesterolgehalte (1-2 jaar) neemt het risico op hart- en vaatziekten af. De allereerste maatregel bij iedere vorm van een afwijkend vetgehalte in het bloed is een wijziging in de voedingswijze. Daarnaast kan met medicijnen behandeld worden.

Dieet
Een dieet helpt reeds na korte tijd. Bij veel personen met een matig verhoogd cholesterol- en/of triglyceridengehalte zullen dieetmaatregelen afdoende zijn. Wanneer door de arts besloten wordt tot een behandeling met geneesmiddelen, verandert dit niets aan de noodzaak om met het vet- en cholesterolarme dieet door te gaan.
Het voedingsadvies bij een hypercholesterolemie is sterk afhankelijk van de soort hypercholesterolemie, het lipidenprofiel en de `offers' die men bereid is te brengen. Grofweg komt het op het volgende neer:
- Kies zoveel mogelijk magere of halfvolle producten.
- Bak en braad in een goede olie of een margarine met veel meervoudig onverzadigd vet.
- Besmeer de boterham met een dieetmargarine of dieethalvarine.
- Maak sla of rauwkost aan met olijfolie of arachideolie.
- Gebruik niet te veel snacks en andere hartige tussendoortjes, gebak, cake en dergelijke.

Medicijnen
Bij de behandeling van een verhoogd cholesterolgehalte kunnen vier soorten geneesmiddelen worden gebruikt. Het verschilt per aandoening welk middel het best gebruikt kan worden.
De HMG-COA-reductaseremmers (ook wel cholesterolsyntheseremmers of statines genoemd) zijn breed inzetbaar bij de behandeling van een verhoogd cholesterolgehalte en een verhoogd triglyceridengehalte. Fibraten worden meestal gebruikt bij een verhoogd triglyceridengehalte of een verlaagd HDL-cholesterolgehalte en ook wel wanneer gebruik van een statine alleen niet voldoende is. Dit geldt ook voor acipimox. De galzuurbindende harsen worden minder vaak voorgeschreven vanwege hun onplezierige eigenschappen.
Voor mensen met een erfelijke stoornis van de vetstofwisseling geldt dat de medicatie in principe levenslang moet worden gebruikt.

Een dieet is de allereerste maatregel
Vrij snel na verlaging van het cholesterolgehalte (1-2 jaar) neemt het risico op hart- en vaatziekten af. Hoe groter de verlaging (in procenten), hoe sneller het risico terugloopt. Bij gelijktijdige verhoging van het HDL-cholesterol neemt het risico nog sneller af. Verlaging van het cholesterolgehalte stopt het proces van aderverkalking of kan het zelfs doen omkeren.
De allereerste maatregel bij iedere vorm van een afwijkend vetgehalte van het bloed is een wijziging in de voedingswijze. Bij veel personen met een matig verhoogd cholesterol- en/of triglyceridengehalte zullen dieetmaatregelen voldoende zijn om het afwijkende vetgehalte te normaliseren. Wanneer door de arts besloten wordt tot een behandeling met geneesmiddelen, verandert dit niets aan de noodzaak om met het vet- en cholesterolarme dieet door te gaan. Mensen die problemen hebben met het volhouden van een dieet kunnen zich door een diëtiste laten begeleiden. In dit verband is het regelmatig laten bepalen van het lipidenprofiel van belang. Bij een te hoog cholesterolgehalte van het bloed als gevolg van één of andere ziekte (secundaire vetstofwisselingsstoornis) kan het best de desbetreffende onderliggende ziekte behandeld worden. Dit zal in vrijwel alle gevallen leiden tot een normaal lipidenprofiel. Wanneer de behandeling niet of onvoldoende aanslaat en daarmee afwijkingen blijven bestaan, kan het verhoogde cholesterolgehalte alsnog met geneesmiddelen en dieet behandeld worden. Ook in die situatie zijn dieetmaatregelen de eerst aangewezen therapie.

Een dieet helpt reeds na korte tijd
In het algemeen zal een vet- en cholesterolarm dieet na korte tijd een daling van het totale cholesterolgehalte geven van 10 tot 15%. Verschillende onderzoeken met patiënten met een verhoogd cholesterolgehalte hebben laten zien dat aanpassing van voeding in de zin van een cholesterolverlagend dieet een gunstige invloed kan hebben op het risico voor hart- en vaatziekten. Ten aanzien van de voedingsmaatregelen bij een hypercholesterolemie zijn landelijke afspraken gemaakt die losstaan van de Cholesterol Consensus. Indien het cholesterolgehalte onder de 6,5 mmol/l ligt, wordt het voedingsadvies gebaseerd op de Richtlijnen Goede Voeding. Bij een waarde hoger dan 6,5 mmol/l zal het voedingsadvies aangescherpt moeten worden en wordt dan ook een cholesterolverlagend dieet voorgeschreven, eventueel in combinatie met medicijnen. Bij de samenstelling van het dieet wordt altijd rekening gehouden met de persoonlijke situatie en voedingsvoorkeur van de patiënt.

Overgewicht
Overgewicht is een risicofactor die voornamelijk het gevolg is van iemands levenswijze. Immers, overgewicht is meestal te wijten aan te veel en te vet eten en aan te weinig beweging. Ook overmatig alcoholgebruik kan overgewicht veroorzaken. Te veel eten en drinken kan ook samenhangen met spanningen en emoties.
Men kan twee soorten overgewicht onderscheiden: het `peer-dik' en het `appel-dik'. Bij peer-dik vindt de afzetting van het overtollige vet vooral plaats op de heupen en bovenbenen. Dit vet is moeilijk kwijt te raken, maar draagt nauwelijks bij aan een verhoging van het risico op hart- en vaatziekten. Peer-dik komt vooral bij vrouwen voor en hangt samen met de oestrogene hormonen. Bij mannen komt vaker het appel-dik-type voor, waarbij overtollig vet zich op de romp en bovenbuik concentreert. Dit vet is meestal eenvoudiger kwijt te raken omdat het makkelijker `mobiliseerbaar' is. Het vet uit deze vetweefsels is snel beschikbaar en kan nadat het in de bloedsomloop terechtgekomen is zijn schadelijke werking uitoefenen. Juist daarom verhoogt appel-dikzijn het risico voor hart en vaten aanzienlijk, zoals de laatste tijd uit onderzoek blijkt. Ook overgewicht is een vermijdbare risicofactor.

Werkwijze: 1. Zoek uw lengte op de linkerlijn. Zet daarbij een punt. 2. Zoek uw lichaamsgewicht op de middelste lijn. Zet daarbij ook een punt. 3. Verbind beide punten met een liniaal en trek een streep zoals in het voorbeeld is gebeurd. 4. Lees op de rechterbalk af hoe u uw lichaamsgewicht kunt beoordelen.


Gezonde voeding
Het samenstellen van een gezonde voeding lijkt eenvoudiger dan het in werkelijkheid is. Uit onderzoek blijkt telkens weer dat men in Nederland minder gezond eet dan men denkt. De Nederlandse Voedingsraad heeft daarom een aantal `spelregels' opgesteld waarmee het eenvoudiger wordt een goede voeding samen te stellen.

Spelregels goede voeding

1. Eet gevarieerd
Gebruik niet steeds dezelfde producten. Zorg voor afwisseling om zodoende alle voedingsstoffen voldoende binnen te krijgen. Goede voeding is nooit gegarandeerd wanneer de voeding eenzijdig is.

2. Wees matig met vet
Te veel vet, en met name verzadigd vet, verhoogt het cholesterolgehalte. Het vervangen van verzadigd vet door onverzadigd vet heeft een gunstige werking op het cholesterolgehalte. Dit kan door bijvoorbeeld roomboter te vervangen door dieetmargarine, dieethalvarine of olie. Magere producten zijn natuurlijk altijd beter dan vette of volle producten. Achterham en rosbief zijn minder vet dan schouderham en cervelaatworst.

3. Eet volop zetmeel en voedingsvezels
Brood, aardappelen en pasta's bevatten veel zetmeel en zijn energierijk. Het is beter de energie uit zetmeel te halen dan uit vet. Voedingsvezels geven snel een verzadigd gevoel, verteren niet en zorgen voor een goede werking van de darmen. In peulvruchten, groente en fruit zitten veel vezels.

4. Vermijd te veel suiker
Neem liever geen suiker in koffie en thee en beperk het gebruik van suikerrijke producten zoals frisdrank, koek, gebak en snoep. Neem naast de gewone maaltijden maximaal vier keer iets tussendoor.

5. Wees zuinig met zout
Gebruik minder zout bij het koken. Gebruik minder kant-en-klare soepen, sauzen, ketjap, bouillonblokjes enz. Met kruiden kunt u het eten op smaak brengen. Eet minder zoutjes en snacks. Zout komt van nature voor in bijna alle voedingsmiddelen. Ook bij warm weer is extra zout overbodig.

6. Gebruik dagelijks minimaal 1,5 liter vocht
Voldoende vocht (koffie, thee, water, soep en dergelijke) is een belangrijk onderdeel van een goede voeding. Goed drinken is ook belangrijk voor het verkrijgen van een goede stoelgang. Alcoholgebruik dient beperkt te worden tot 1 à 2 glazen per dag. Een glas bier, wijn of jenever bevat ongeveer dezelfde hoeveelheid alcohol.

7. Zorg voor een goed lichaamsgewicht
Het belang van een goed lichaamsgewicht is al ter sprake gekomen. Dus: minder eten, minder vet eten, meer bewegen.

8. Voorkom voedselvergiftiging door een goede hygiëne
De grootste onveiligheid met betrekking tot de voeding wordt op dit moment gevormd door ziekteverwekkende bacteriën, die bij de bereiding in het voedsel terechtkomen. Hygiënisch bereiden en bewaren van voedsel is dus belangrijk.

9. Houd rekening met de aanwezigheid van schadelijke stoffen
Nitraatrijke bladgroenten zoals spinazie, andijvie en postelein kan men beter niet dagelijks gebruiken. Hetzelfde geldt voor orgaanvlees en zoetwatervis, waarin vaak verontreinigende stoffen (nitriet, nitraat, zware metalen en giftige koolwaterstoffen) zitten. Daarnaast kunnen toevoegingen aan voedsel, zoals kleur- en smaakstoffen, overgevoeligheidsreacties veroorzaken.

10. Lees wat er op de verpakking staat
Het etiket bevat vaak belangrijke informatie voor het maken van een bewuste voedselkeuze. Op het etiket zijn de ingrediënten in volgorde van belangrijkheid vermeld. Ook geeft het etiket informatie over het bewaren en de houdbaarheid en over allerlei toevoegingen aan het product.

Richtlijnen Goede Voeding
De 'Richtlijnen Goede Voeding' zijn bestemd voor iedereen boven de leeftijd van 30 jaar. Deze richtlijnen zijn bedoeld voor een grote groep mensen, maar individuele verschillen kunnen natuurlijk altijd optreden. Iedereen met een verhoogd cholesterolgehalte zal extra gemotiveerd moeten worden deze adviezen op te volgen.

Vetten in de voeding
Vet in de voeding heeft een aantal functies. Naast smaakmaker is vet een belangrijke energieleverancier, een leverancier van essentiële vetzuren (vetzuren die we alleen via de voeding kunnen opnemen en die het lichaam niet zelf kan maken) en een oplosmiddel voor de vitaminen A, D, E en K. Lichaamsvet is een efficiënte energiereserve, isoleert warmte en beschermt kwetsbare organen. Vet is dus nodig.
Bij een dieet bij hypercholesterolemie ligt de nadruk op het beperken van vet en cholesterol in de voeding. Het weglaten van alle vet uit de voeding is niet aan te raden, gezien de bovengenoemde functies van vet. Erg belangrijk in dit verband is dat niet het totale vetgehalte maar veel meer het soort vet in de voeding het cholesterolgehalte van het bloed bepaalt. Voor een cholesterolverlagende voeding is het belangrijk een aantal vetten te onderscheiden: cholesterol, verzadigde vetten, enkelvoudig onverzadigde vetten en meervoudig onverzadigde vetten.

Verzadigde en onverzadigde vetten
De begrippen 'onverzadigde' vetten en 'verzadigde' vetten worden vaak gebruikt om bepaalde vetbevattende producten aan te prijzen dan wel af te raden. Maar wat dat wel of niet `verzadigd' inhoudt, wordt er niet bij verteld. Dat zal wellicht te maken hebben met het feit dat dit een vrij ingewikkelde uitleg vergt waarbij enige kennis van scheikunde is vereist. Vetten bestaan uit vetzuren die weer zijn opgebouwd uit koolstofatomen. Ruwweg komt het erop neer dat bij 'onverzadigde' vetzuren tussen de koolstofatomen op één of meer plaatsen dubbele bindingen voorkomen. Daarom is er op een van de twee bindingsplaatsen nog ruimte om een andere stof te binden (vandaar de term onverzadigd). Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen 'enkelvoudig' onverzadigde (indien er één dubbele binding is) en 'meervoudig' onverzadigde (indien er meerdere dubbele bindingen zijn) vetzuren.
Bij verzadigde vetzuren zijn er tussen de koolstofatomen alleen maar enkele bindingen, zodat er geen ruimte meer is om een andere stof te binden (vandaar de naam 'verzadigd').
Verzadigde vetten worden vooral gevonden in dierlijke producten als roomboter, kaas en andere vette melkproducten; rundvet en reuzel. Enkele plantaardige bronnen voor verzadigde vetten zijn palmolie, cacaovet en kokosvet. Onverzadigde vetten komen voornamelijk uit plantaardige bronnen. Enkelvoudig onverzadigde vetten bevinden zich in pinda's, olijfolie en raapzaadolie. Meervoudig onverzadigde vetten (zoals linolzuur en linoleenzuur) zitten voornamelijk in sojabonen, noten, sojaolie, zonnebloemolie en in diverse speciale dieetproducten.
Vetten met een hoog gehalte aan enkelvoudig of meervoudig onverzadigde vetzuren zijn meestal zacht of vloeibaar van consistentie. Vetten met een hoog gehalte aan verzadigde vetzuren zijn meestal hard. Als vuistregel geldt: 'Vetten die stollen in de koelkast, stollen ook in de bloedvaten'.
Verzadigde vetten hebben een cholesterolverhogend effect. Wanneer verzadigde vetten vervangen worden door eenzelfde hoeveelheid onverzadigde vetten daalt het cholesterolgehalte van het bloed. Toch moet men streven naar een evenredige verdeling van verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverzadigde vetten. Diëten met te grote hoeveelheden meervoudig onverzadigde vetten verlagen het HDL-cholesterolgehalte en dat zou weer ongunstig zijn voor het risico op hart- en vaatziekten. Er zijn zeker geen aanwijzingen dat een voeding waarin de hoeveelheid meervoudig onverzadigde vetten verhoogd is het risico op kanker doet toenemen.

Linolzuur
Linolzuur is een meervoudig onverzadigd vet dat het lichaam niet zelf kan maken. Het bevat wel een essentieel vetzuur en moet daarom, net als vitaminen, met de voeding worden opgenomen. Bij gebrek aan linolzuur kunnen huidafwijkingen ontstaan en bij kinderen kan groeiachterstand optreden. Linolzuur bevat, net als een aantal andere onverzadigde vetzuren, zogenoemde omega-6-vetzuren. Een teveel aan omega-6-vetzuren kan het HDL-cholesterolgehalte laten dalen, wat ongunstig is. De hoeveelheid linolzuur die men dagelijks moet binnenkrijgen om geen tekort of overschot te krijgen, is nog niet precies bekend. Linolzuur zit in dieetmargarines en -halvarines, maïsolie, zonnebloemolie, noten en pinda's. Deze kan men echter niet onbeperkt gebruiken. Noten en pinda's zijn als borrelhapje natuurlijk wel beter dan chips en dergelijke. Eerstgenoemde producten bevatten wel veel vet (dus ook veel calorieën), maar van een gunstige soort.

Visolie
Visolie is een meervoudig onverzadigd vet. Het bevat de zogenoemde omega-3-vetzuren, die een cholesterol- en triglyceridenverlagende werking hebben. Visolie komt voor in vette vissoorten zoals haring, makreel, paling en zalm. Vette vis bevat evenveel vet als vet vlees en Franse kaas, maar van een veel betere soort. Een toastje met haring of zalm is daarom beter dan een toastje met Franse kaas of paté. Gezien het aantal calorieën is onbeperkt gebruik echter af te raden. Magere vissoorten zoals kabeljauw, schelvis, schol en tong bevatten nauwelijks vet en visolie. Gepaneerde vis neemt veel vet op tijdens de bereiding. Algemeen is aan te raden 1 à 2 maal per week vis te eten en 1 à 2 maal per week vlees noch vis.

Het cholesterolverlagend dieet
Bij een cholesterolverlagend dieet staat de beperking van verzadigd vet centraal. De hoeveelheid verzadigd vet in de voeding heeft meer invloed op het cholesterolgehalte van het bloed dan de hoeveelheid cholesterol in de voeding.
Het dieet is gebaseerd op de volgende richtlijnen:
* maximaal 30% van de totale hoeveelheid energie mag door vet geleverd worden;
* maximaal 10% van de totale hoeveelheid energie mag door verzadigd vet worden geleverd;
* per dag mag maximaal 140 mg cholesterol per 1.000 kcal worden opgenomen, met een maximum van 250 mg cholesterol per dag.
De gemiddelde Nederlandse voeding bevat te veel vet en te veel verzadigd vet. Bij een cholesterolverlagend dieet dient er een verhouding tussen onverzadigd en verzadigd vet te bestaan van 2:1. Dit wordt de P/S-ratio genoemd. Overigens wijkt deze P/S-ratio af van die uit de Richtlijnen Goede Voeding (P/S-ratio is daar 1:1) omdat in een cholesterolverlagend dieet het belang dat de hoeveelheid verzadigd vet omlaag gaat, extra groot is. Door de hoeveelheid verzadigd vet te verminderen wordt niet alleen deze verhouding gunstiger, ook de totale hoeveelheid vet neemt af. Vervanging van verzadigd vet door zetmeelrijke producten heeft daarom een gunstig effect op het gehalte aan LDL-cholesterol en triglyceriden. Meervoudig onverzadigde vetten verlagen ook het LDL-cholesterolgehalte en tevens in geringe mate het HDL-cholesterolgehalte. Dat laatste is ongunstig. Indien het HDL-cholesterolgehalte al laag is, is het daarom aan te raden niet veel meervoudig onverzadigde vetten maar wat meer enkelvoudig onverzadigde vetten te gebruiken. Een dieetvoorschrift op maat houdt rekening met dit soort omstandigheden.

Alternatieven voor verzadigd vet
De hoeveelheid verzadigd vet in de Nederlandse voeding wordt voor een groot deel geleverd door boter, margarine, halvarine, vlees en vleeswaren, melk, kaas en andere zuivelproducten. Bij een cholesterolverlagend dieet is het vaak al voldoende om alternatieven voor deze producten te zoeken, of om grenzen te stellen aan het gebruik ervan.
Alternatieven kunnen vaak het best gezocht worden in de categorie magere producten. In plaats van roomboter kan men een dieetmargarine gaan gebruiken. Wanneer men zeer veel brood eet, is een dieethalvarine beter. Volle melk kan het best vervangen worden door halfvolle melk. Drinkt iemand meer dan 1 liter melk per dag, dan is het beter wat minder melk te gaan drinken of magere melk of karnemelk te nemen.
Andere voorbeelden zijn magere runderlappen in plaats van doorregen runderlappen, achterham in plaats van schouderham, 20+-kaas in plaats van 40+-kaas. Kaassoorten met plantaardig vet bevatten evenveel vet als de gewone kaas, alleen is de samenstelling beter: meer onverzadigd vet. Varkensvlees heeft een slechte naam. De magere soorten varkensvlees zoals varkenshaas, varkensfilet en fricandeau bevatten echter, evenals mager rundvlees, weinig vet. Ook gevogelte als kip, kalkoen, en wild bevatten weinig vet.

Cholesterolrijke producten
Producten die veel verzadigd vet bevatten, bevatten ook veel cholesterol. Roomboter bevat veel verzadigd vet én veel cholesterol. Orgaanvlees, zoals hart, niertjes en lever, is erg mager, maar bevat wel grote hoeveelheden cholesterol. Leverworst en paté bevatten naast veel cholesterol veel verzadigd vet. Een cholesterolrijk product hoeft echter niet altijd volledig vermeden te worden: het gebruik ervan moet hoogstens beperkt worden. Eidooiers zijn cholesterolrijk, maar twee tot drie keer per week een ei eten, leidt niet tot levensbedreigende cholesterolwaarden. Wel moet men oppassen met producten waarin veel eieren verwerkt zijn. Het cholesterol dat zich in mosselen en oesters bevindt, is niet helemaal hetzelfde als het cholesterol in bijvoorbeeld eidooiers of vet vlees. Daarom is het wat overdreven om in het kader van een cholesterolverlagend dieet een incidentele krabcocktail, een broodje garnalen of een portie mosselen te verbieden. Wat betreft het eten van vlees, kan men stellen dat alles wat rent (wild), vliegt (gevogelte) of zwemt (vis), mits met mate, beter is dan wat ligt of staat (varken en koe).

Roomboter, margarine, halvarine en olie
Roomboter, gewone margarine en dieetmargarine bevatten 70-80% vet, halvarine 40% vet en olie 100% vet. Deze soorten zijn echter ook weer onder te verdelen. Dieetmargarine en halvarine bevatten 60-65% meervoudig onverzadigd vet. Margarine en halvarine met 40-60% meervoudig onverzadigd vet staan bekend onder de naam plantaardige margarine en halvarine. Deze bevatten wat meer enkelvoudig onverzadigd vet dan de dieetmargarines. Margarine en halvarine met minder dan 40% meervoudig onverzadigd vet bevatten, net als roomboter, veel verzadigd vet.
Oliesoorten zijn in het algemeen rijk aan enkel- en meervoudig onverzadigde vetten. Olijfolie en arachideolie (uit pinda's) bevatten meer meervoudig dan enkelvoudig onverzadigd vet. Olie is niet altijd onverzadigd. Kokosolie en palmolie, producten die vaak in oliën en gebak worden verwerkt, bevatten voornamelijk verzadigd vet. Plantaardig is dus niet altijd beter.

Verborgen vet
Op het eerste gezicht kan een voedingsmiddel er niet vet uitzien, maar toch een verborgen vetbron zijn. In een croissantje zit bijvoorbeeld 11 gr vet en in een saucijzenbroodje 28 gr. Vooral bladerdeeghapjes, hartige snacks, chips en zoutjes bevatten veel verborgen vet, net als roomboterkoekjes, gebak en bonbons.

'Light-producten'
Het aanbod van voedingsmiddelen die 'lekker licht', 'light' of 'fijn voor de lijn' zijn, wordt steeds groter. Deze producten zijn niet altijd vetarm. Volgens de Warenwet moeten deze producten 30% minder calorieën bevatten dan de gangbare vergelijkbare producten. Deze vermindering wordt niet altijd gehaald uit de vermindering van vet, maar soms ook uit de vermindering van suiker, zetmeel of alcohol. Lees daarom de samenstelling op de verpakking. Deze gegevens zijn betrouwbaar.

Koolhydraten hebben ook invloed
De koolhydraten in de voeding (zoals in suiker en brood) hebben verschillende effecten op vetstofwisseling. Vervanging van verzadigde vetten door koolhydraten kan een aanzienlijke cholesterolverlaging bewerkstelligen. Er kan daarbij echter eveneens een geringe daling van het HDL-cholesterolgehalte optreden, en dat lijkt weer ongunstig. Er is echter niet aangetoond dat deze daling van het HDL-cholesterolgehalte bijdraagt aan een meetbare verhoging van het risico op hart- en vaatziekten. De extra koolhydraten in de voeding zullen vooral afkomstig moeten zijn van volkoren producten. Voedingsstoffen met veel mono- en disachariden (geraffineerde suikers) hebben een hoge energiedichtheid en zijn arm aan essentiële voedingsstoffen.

Voedingsmiddelen die het cholesterolgehalte verlagen
Er wordt ook gesproken over of geadverteerd met voedingsmiddelen die het cholesterolgehalte van het bloed zouden kunnen verlagen, zoals pectine (zit veel in appels en peren), knoflook, uien, algen, zuivelproducten met bepaalde bacteriën en zelfs koolstof. Jammer genoeg is er weinig bekend of bewezen over de wijze waarop dat gebeurt. Men weet ook nog niet precies hoe waardevol deze voedingsmiddelen zijn voor cholesterolverlaging en hoeveel men ervan moet eten om een meetbare verlaging te zien. Gebruik van deze producten in een cholesterolverlagend dieet wordt daarom niet sterk aanbevolen noch afgekeurd.

Cholesterolverlagende halvarines
De nieuwe producten Benecol en Proactief bevatten een hoog gehalte aan plantensterolen, stoffen die lijken op cholesterol, maar niet worden opgenomen door de darm. Het effect van plantensterolen in de voeding is een verminderde opname van cholesterol. Benecol en Proactief kunnen het cholesterolgehalte in het bloed tot 10% verlagen en passen dus uitstekend in een cholesterolverlagend dieet. Bij mensen met een sterk verhoogd (erfelijk) cholesterolgehalte is het gebruik van deze producten alleen niet afdoende.

Bakken en braden
Naast het kopen van vetarme voedingsmiddelen is het natuurlijk belangrijk dat deze op de juiste wijze worden bereid. Gebruik bij bakken en braden van vlees en vis een goede olie of margarine en gebruik daar zo weinig mogelijk van. Bakken in olie heeft het voordeel dat de temperatuur hoger is, zodat het product sneller dichtschroeit en minder vet opneemt. Voeg bij het maken van jus ruim water of bouillon toe en laat de jus afkoelen. Schep dan voor het gebruik het gestolde vetlaagje (dit is verzadigd vet) van de jus af. Het meebakken van paprika of ui kan de jus smakelijker maken. Verder zijn er veel mogelijkheden met grillen, stoven, pocheren en de römertopf. Door wat te experimenteren met ingrediënten (halfvolle koffiemelk in plaats van room) kan een maaltijd met weinig vet toch smakelijk zijn.

Behandeling met medicijnen
Bij de behandeling van een afwijkend lipidengehalte van het bloed komen geneesmiddelen pas in aanmerking wanneer het effect van het dieet op het lipidengehalte onvoldoende is. Dat betekent echter niet dat de medicijnen de plaats van het dieet innemen. Het dieet dient tijdens het gebruik van deze middelen dus gewoon te worden voortgezet. Het dieet vormt in feite een goede en noodzakelijke basis voor de juiste werking van de medicijnen. Uit ervaring weten we dat de reactie op een dieet bij mensen met een erfelijke vetstofwisselingsstoornis meestal onvoldoende is. Een daling van het cholesterolgehalte met ongeveer 15% is bij deze patiënten veelal het maximum. Aan hen bij wie een erfelijk cholesterolprobleem is geconstateerd, of mensen die reeds hart- en vaatziekten hebben, worden direct geneesmiddelen voorgeschreven.
Tot nu toe is er nog geen permanente genezing van ernstige hypercholesterolemie mogelijk. Aderverkalking is echter een langzaam proces, eerder een kwestie van tientallen jaren dan van maanden of enkele jaren. Daarom is het mogelijk het een en ander te proberen om erachter te komen wat het meest effectieve en bestverdragen geneesmiddel is. Het verlagen van de dosis of het tijdelijk stoppen van de medicatie levert geen enkel gevaar op. De beslissing voor medicamenteuze behandeling wordt onder meer gebaseerd op richtlijnen volgens de Cholesterol Consensus 1998.
Er bestaan vier verschillende typen lipidenverlagende middelen. Sommige hebben voornamelijk invloed op het cholesterolgehalte, andere hebben meer invloed op het triglyceridengehalte en weer andere op beide gehaltes. Hieronder volgt een beschrijving van de geneesmiddelen die op dit moment kunnen worden voorgeschreven, hun werking en het gebruik ervan.

Galzuurbindende harsen
De galzuurbindende harsen, zoals colestyramine (Questran) en colestipol (Colestid) binden in de darm de gal, zodat deze niet meer opnieuw door de darmwand kan worden opgenomen. De gal wordt hierdoor, samen met de hars, in de ontlasting uitgescheiden. De lever reageert op het verlies van gal door een toename van de productie van nieuwe galzuren uit cholesterol, waardoor de hoeveelheid cholesterol in de levercellen daalt. Om dit te compenseren, onttrekt de lever via de LDL-receptoren cholesterol aan de bloedbaan, waardoor het LDL-cholesterolgehalte van het bloed daalt. Met hoge doseringen galzuurbindende harsen kan een daling van het cholesterolgehalte van 25% worden bereikt.

Gebruik
Veel mensen vinden het innemen van harsen onprettig. Dit vanwege de grote hoeveelheid die moet worden ingenomen, de visachtige smaak en de zanderige structuur van deze middelen. Het is dan ook begrijpelijk dat de harsen niet langdurig gebruikt worden. De gebruikelijke dosering is 3 tot 6 zakjes per dag. Colestyramine en colestipol neemt men verspreid over de dag in, opgelost in een glas sinaasappelsap of in een bakje magere yoghurt. Men kan de dosis het best langzaam opvoeren, om de kans op maagklachten zo klein mogelijk te maken. Begin met eenmaal daags een zakje. Ook verkrijgbaar is een vorm waarbij de suiker vervangen is door de zoetstof aspartaam (Questran A). Dit kan van belang zijn wanneer men probeert af te vallen of wanneer men suikerziekte heeft.
De harsen binden niet alleen galzouten, maar kunnen ook een aantal andere geneesmiddelen aan zich binden, zodat deze niet goed in het bloed worden opgenomen. Dit geldt met name voor de volgende medicijnen: antistollingspreparaten (als Sintrommitis en Marcoumar), plaspillen, schildklierpreparaten, digoxine en enkele antibiotica. Tussen het innemen van een hars en andere geneesmiddelen moet derhalve een periode van minstens 4-6 uur ingelast worden.

Bijwerkingen
Het innemen van de harsen is volledig veilig, ook na langdurig gebruik en tijdens de zwangerschap. Ook kinderen kunnen harsen gebruiken. Dit geneesmiddel wordt namelijk niet in het bloed opgenomen maar blijft in de darm, waar het zijn werking doet. Toch kunnen er een aantal hinderlijke bijwerkingen optreden. Zo kunnen zuurbranden, maagklachten, winderigheid, buikpijn en diarree voorkomen.

Wanneer liever niet gebruiken
Tijdens behandeling met harsen kan er een stijging van het triglyceridengehalte optreden. Deze geneesmiddelen kunnen daarom beter niet gebruikt worden bij patiënten die, naast het verhoogde cholesterolgehalte, ook een verhoogd triglyceridengehalte hebben, zoals bij FCHL en diabetes type 2.


Cholesterolsyntheseremmers
Het grootste deel van het cholesterol in het lichaam wordt door het lichaam zelf, vooral in de lever, gemaakt. Cholesterolsyntheseremmers, ook wel HMG-COA-reductaseremmers genoemd, remmen deze aanmaak. Bij de vorming van cholesterol in de lever is het enzym HMG-CoA-reductase nodig. Door de werking van dit eiwit tegen te gaan, wordt er in de lever minder cholesterol gemaakt. Het tekort aan cholesterol dat hierdoor ontstaat, stimuleert de lever tot een grotere opname van cholesterol uit het bloed, zodat het cholesterolgehalte van het bloed daalt. Hierbij treedt tevens een lichte stijging op van het HDL-cholesterolgehalte en in sommige gevallen een daling van het triglyceridengehalte door een nog grotendeels onbekend mechanisme.
Tot de cholesterolsyntheseremmers behoren: simvastatine (Zocor), pravastatine (Selektine en Pravasine), fluvastatine (Lescol en Canef), atorvastatine (Lipitor) en rosovastatine (Crestor).
Hoewel deze cholesterolsyntheseremmers of 'statines' op vergelijkbare wijze werken, lopen de individuele eigenschappen en doseringen enigszins uiteen. De statines zijn hierdoor vrij breed inzetbaar. De gemiddelde daling van het totaal-cholesterolgehalte is bij maximale dosering van een cholesterolsyntheseremmer 20 tot 45%. Het LDL-cholesterolgehalte kan met 25-60% dalen.
De laatste jaren is er intensief onderzoek gedaan met cholesterolsyntheseremmers. De aanvankelijke terughoudendheid met het voorschrijven van deze middelen lijkt te verdwijnen, omdat ze hun effectiviteit bewezen hebben en inmiddels veilig worden geacht. Er is een streven ontstaan om het cholesterolgehalte zo sterk mogelijk te verlagen, zeker bij mensen die reeds een of andere vorm van hart- en vaatziekten hebben. Daarbij ontstaat ook de tendens steeds hogere doses te gebruiken. De cholesterolsyntheseremmers sluiten goed aan op deze ontwikkelingen. Uit onderzoek is inmiddels naar voren gekomen dat behalve de cholesterolverlaging, nog een aantal andere gunstige effecten aan de statines kunnen worden toegeschreven. Ze verbeteren ook de conditie van het endotheel en werken gunstig op de bloeddruk en de natuurlijke afweer van het lichaam. Ze lijken ook aderverkalking tegen te gaan. De combinatie van een cholesterolsyntheseremmer met een galzuurbindende hars is heel goed mogelijk, aangezien zij elkaars werking aanvullen. Hierbij kunnen zeer forse dalingen van het cholesterolgehalte worden bereikt, hoewel men soms een lichte stijging van de triglyceriden ziet.

Gebruik
De meeste cholesterolsyntheseremmers kunnen het beste in de avonduren ingenomen worden, gezien het feit dat de cholesterolproductie in de lever in de vroege morgen het hoogst is. Atorvastatine kan op ieder gewenst moment worden ingenomen. Begonnen wordt met de laagste dosering. Deze kan geleidelijk worden verhoogd tot de streefwaarde voor het cholesterolgehalte is bereikt. Ongeacht het aantal tabletten dient de totale dosis in één keer te worden ingenomen.

Bijwerkingen
Bij het gebruik van cholesterolsyntheseremmers komen bijwerkingen betrekkelijk weinig voor. Het gaat dan om onschuldige klachten zoals buikpijn, misselijkheid, obstipatie en winderigheid. In zeldzame gevallen kan er sprake zijn van lichte leverfunctiestoornissen of spieraantasting. Dit is bij bloedonderzoek vast te stellen, doordat er in dat geval een stijging van de hoeveelheid lever- en spierenzymen in het bloed optreedt. Deze stijging is tijdelijk en verdwijnt na stoppen van de behandeling. De leverfuncties moeten tijdens het eerste jaar regelmatig gecontroleerd worden, waarbij de bepaling van de hoeveelheid spierenzymen alleen plaats hoeft te vinden als over spierpijn wordt geklaagd. Er zijn nog onvoldoende gegevens voorhanden voor uitspraken over de veiligheid van cholesterolsyntheseremmers op een hele lange termijn, maar bijwerkingen lijken zeldzaam en onschuldig.

Invloed op andere medicijnen
Cholesterolsyntheseremmers kunnen de werking van antistollingspreparaten (als Sintrommitis en Marcoumar) ietwat versterken. Daarom kan het tijdens het begin van de behandeling nodig zijn om de dosering van het antistollingspreparaat te verlagen en de controle van de trombosedienst iets vaker te laten plaatsvinden. De statines kunnen ook de werking van sommige antibiotica beïnvloeden. Galzuurbindende harsen (Questran en Colestid) kunnen de opname van cholesterolsyntheseremmers afremmen. Galzuurbindende harsen dienen daarom ten minste vier uur vóór de cholesterolsyntheseremmer te worden ingenomen.

Wanneer liever niet gebruiken
Aangezien cholesterolsyntheseremmers soms tot lichte leverfunctiestoornissen kunnen leiden, is het beter dat mensen met een leverziekte deze middelen niet gebruiken. Cholesterolsyntheseremmers mogen niet worden gebruikt tijdens de zwangerschap, de borstvoedingsperiode en, als er geen goede anticonceptie wordt toegepast, liever ook niet door vrouwen in de vruchtbare leeftijd. Ook kinderen mogen deze middelen niet gebruiken, aangezien de veiligheid nog niet helemaal bewezen is.

Resultaten van onderzoek met cholesterolsyntheseremmers
Vanaf 1994 zijn jaarlijks de resultaten van een aantal zeer grote geneesmiddelenonderzoeken bekend geworden. Hierbij ging het om het gebruik van de moderne cholesterolsyntheseremmers gedurende lange tijd (5 jaar of langer) bij tienduizenden mensen met een normaal, mild of matig verhoogd cholesterolgehalte. In alle onderzoeken werd vastgesteld dat het risico op het krijgen van hart- en vaatziekten (hartinfarct, overlijden aan hart- en vaatziekten en behandelingen als een bypassoperatie en dotteren) sterk afnam door verlaging van het cholesterolgehalte. De afname van dit risico was groter naarmate de daling van het cholesterolgehalte groter was, en onafhankelijk van de uitgangswaarde van het cholesterol. Bovendien gold de risicodaling zowel voor patiënten die al hart- en vaatziekten hadden, als voor hen die nog geen tekenen van hart- en vaatziekten hadden. Bij personen met een hoog risico bleek een veel grotere verlaging van dit risico mogelijk.
Recent geneesmiddelenonderzoek bij patiënten met FH wees uit dat, na twee jaar behandeling met een hoge dosering van een cholesterolsynthese remmer, bij meer dan 60% van de patiënten een afname van de atherosclerose te meten was. Dit werd vastgesteld aan de hand van echometingen aan de halsslagader.

Fibraten
Fibraten beïnvloeden vooral het triglyceriden- en het HDL-cholesterolgehalte. De voornaamste effecten zijn een afname van de productie van triglyceriden in de lever en een toename van de afbraak van deze vetten. Fibraten veroorzaken een snelle en meetbare afname van het triglyceridengehalte van het bloed van veelal tot 50% van de uitgangswaarde. Voorts is er een stijging van het HDL-cholesterolgehalte te zien met 20 tot 30%, ook weer afhankelijk van de uitgangswaarde. Daarnaast is er sprake van een lichte afname van het LDL-cholesterolgehalte. Soms echter ontstaat een stijging van het LDL-cholesterolgehalte, vooral bij mensen met een sterk verhoogd triglyceridengehalte. De samenstelling van dit LDL is dan wel weer gunstiger (minder agressief). De in Nederland en België op dit moment (medio 1998) beschikbare fibraten zijn gemfibrozil (Lopid), ciprofibraat (Hyperlipen, Modalim), bezafibraat (Bezalip, Bezalip Retard, Cedur en Eulitop) en fenofibraat (Lipanthyl, alleen in België). Het gebruik
van fibraten kan overwogen worden bij patiënten met een matig verhoogd cholesterolgehalte, een verlaagd HDL-cholesterolgehalte

Gebruik
Ciprofibraat, bezafibraat en gemfibrozil kunnen alle eenmaal daags worden ingenomen.

Bijwerkingen
Buikklachten zoals diarree, misselijkheid, gasvorming in de darmen en buikkrampen kunnen voorkomen. De kans op het ontstaan van galstenen neemt bij het gebruik van fibraten toe. In de vele onderzoeken die met fibraten zijn uitgevoerd, is de veiligheid en de lage frequentie van bijwerkingen duidelijk naar voren gekomen. Afgezien van maag- en darmklachten, die overigens van voorbijgaande aard zijn, komen andere bijwerkingen zelden voor.

Invloed op andere medicijnen
Voor de fibraten geldt hetzelfde als voor de cholesterolsyntheseremmers. De versterking van de werking van antistollingspreparaten verdient speciale aandacht.

Wanneer liever niet gebruiken
Mensen die aan een ernstige nier- of leverziekte lijden of galstenen hebben, kunnen beter geen fibraat gebruiken. Over gebruik tijdens de zwangerschap en het geven van borstvoeding is te weinig bekend, om met zekerheid te zeggen dat dit veilig is.

Nicotinezuur
Nicotinezuur was het eerste middel waarmee het triglyceriden- en het LDL-cholesterolgehalte kon worden verlaagd en het HDL-cholesterolgehalte verhoogd. Gezien de vele en onplezierige bijwerkingen, wordt deze `klassieke' behandeling met nicotinezuur in Nederland nauwelijks meer toegepast. Recent is er echter een derivaat (afgeleide) van nicotinezuur ontwikkeld, acipimox (Nedios), dat minder bijwerkingen heeft dan nicotinezuur.

Gebruik
De begindosis bij acipimox is twee capsules van 250 mg per dag. Eventueel kan de dosis verhoogd worden naar drie capsules per dag.

Bijwerkingen
De belangrijkste bijwerkingen van acipimox zijn `flushing' (opvliegers), hoofdpijn en misselijkheid. Deze bijwerkingen treden alleen aan het begin van de behandeling op bij betrekkelijk weinig gebruikers. De bijwerkingen zijn afhankelijk van de dosis en zijn meestal van voorbijgaande aard. Het `flushen' kan voorkomen worden door een halfuur voor inname van acipimox een Sinaspril (een aspirientje voor kinderen met 80 mg acetylsalicylzuur) in te nemen. Een enkele keer kan het urinezuurgehalte van het bloed stijgen. Ook kan de leverwerking worden beïnvloed. Daarom is regelmatig bloedonderzoek (controle van de leverfuncties en het urinezuurgehalte) noodzakelijk. Bij mensen met jicht (gewrichtsziekte door stoornis in de urinezuurstofwisseling) of een leverziekte dient tijdens het gebruik van acipimox het bloed regelmatig gecontroleerd te worden. Acipimox heeft bij mensen die aan suikerziekte lijden, een gering maar gunstig effect op de bloedglucosespiegel.

Invloed op andere medicijnen
Acipimox heeft geen invloed op andere medicijnen.

Wanneer liever niet gebruiken
Mensen die aan een ernstige nierziekte lijden of die een maagzweer hebben, kunnen beter geen acipimox gebruiken. Over het gebruik tijdens de zwangerschap en het geven van borstvoeding is te weinig bekend, om met zekerheid te zeggen dat dit veilig is.

Vetabsorptieremmers
Recentelijk is de vetabsorptieremmer orlistat (Xenical) verkrijgbaar. Dit middel gaat de opname van vetten door de darm tegen. Door remming van vetsplitsende enzymen in maag en darm worden vetten niet afgebroken tot triglyceriden, die dus ook niet opgenomen kunnen worden.
Het middel wordt in eerste instantie gebruikt voor de behandeling van overgewicht, maar kan indirect ook het cholesterolgehalte verlagen omdat er minder vet (of triglyceriden) aan de lever worden aangeboden (zie pag. 16). Orlistat moet gebruikt worden in combinatie met een caloriearm dieet.

Gebruik
Een capsule gebruiken direct voor, tijdens of na de maaltijd, indien de maaltijd vet bevat.

Bijwerkingen
Zeker in het begin kan er een vetachtige ontlasting optreden of zelfs een olieachtige lekkage. Ook ziet men een frequentere stoelgang of gasvorming. Klachten nemen toe naar mate de voeding meer vet bevat. Minder dan 30% van de calorieën mag door vet worden geleverd.
Door verminderde opname van vet bestaat de mogelijkheid dat er een tekort aan vetoplosbare vitamines ontstaat.

Invloed op andere medicijnen.
Gelijktijdig gebruik van orlistat met fibraten, pravastatine en antistollingspreparaten wordt afgeraden.
Indien orlistat samen met middelen tegen suikerziekte wordt gebruikt, dient het bloedsuikergehalte nauwgezet gecontroleerd te worden.

Wanneer liever niet gebruiken
Met orlistat bestaat nog geen ervaring bij de behandeling van kinderen en ouderen. Ook over het gebruik tijdens de zwangerschap en het geven van borstvoeding is te weinig bekend om met zekerheid te zeggen dat dit veilig is.

Gentherapie
Met het bekend worden van de onderliggende oorzaak van een erfelijke aandoening, ofwel de identificatie van een mutatie in een gen, ontstaat in principe de mogelijkheid om een erfelijke ziekte te genezen met behulp van gentherapie. In eerste instantie richt gentherapie zich op het vervangen van een defect of gemuteerd gen door een goed functionerend gen. In het ideale geval zou een eenmalige toepassing van gentherapie tot een permanente correctie van het gendefect moeten leiden. Hierbij doen zich echter een aantal problemen voor die nog niet zijn opgelost.
Allereerst moet het goede gen op de juiste plaats terechtkomen, bijvoorbeeld in de lever of in het beenmerg. In de praktijk betekent dit dat voor elk doelorgaan een aparte gentherapie ontwikkeld moet worden. Vervolgens moet in het doelorgaan het defecte gen permanent vervangen worden door het goede gen dat stabiel in het erfelijke materiaal geïntegreerd moet worden. Bovendien moet het nieuwe gen continu blijven functioneren.
Een nieuwe en andere invalshoek bij gentherapie is het activeren of uitschakelen van andere genen dan het defecte gen, die op een of andere manier betrokken zijn bij het ziekteproces. Hierdoor kan het effect van een defect gen via een omweg of indirect worden gecorrigeerd. Een goed voorbeeld is de Familiaire Hypercholesterolemie. Men kan via gentherapie de opname van LDL-cholesterol door de lever proberen te herstellen, maar anderzijds is het (theoretisch) mogelijk met gentherapie de productie van LDL-cholesterol te verlagen.
Er wordt intensief onderzoek gedaan met gentherapie, maar tot op heden is er nog geen toepasbare vorm van gentherapie ontwikkeld. Experimenten uitgevoerd met patiënten resulteerden in de meest gunstige gevallen tot een verbetering die slechts enkele weken aanhield, waarna de situatie snel weer verslechterde.
Gentherapie ligt voorlopig niet in het verschiet, maar met de huidige ontwikkeling van de wetenschap mogen we verwachten dat over een aantal jaren gentherapie voor een aantal erfelijke ziekten toepasbaar wordt.

Risico's en behandeling van laag cholesterolgehalte
Regelmatig is er in de pers melding gemaakt van mogelijk kwalijke effecten van een laag of verlaagd cholesterolgehalte van het bloed. Zo zou dit de kans verhogen om aan kanker of ten gevolge van een onnatuurlijke oorzaak, zoals dodelijke verwondingen, verkeersongelukken, zelfmoord of moord, te overlijden. Dit is allemaal onjuist! Zet men de individuele sterfgevallen die zijn waargenomen op een rijtje, dan valt op dat er geen enkel verband bestaat tussen het lage cholesterolgehalte/het gebruikte cholesterolgeneesmiddel enerzijds en de doodsoorzaak/het tijdstip van overlijden anderzijds. Er zijn ook niet meer sterfgevallen door kanker als gevolg van een laag cholesterolgehalte. Het is natuurlijk wel zo dat met het voorkomen of uitstellen van hart- en vaatziekten de gemiddelde leeftijd hoger wordt. Hierdoor stijgt de kans om alsnog kanker te krijgen. Mensen met kanker hebben daarnaast vaak een laag cholesterolgehalte ten gevolge van hun ziekte. Bij de snelle groei van kankercellen is erg veel cholesterol nodig, dat uit het bloed wordt gehaald. Het cholesterolgehalte daalt dan. Een laag cholesterolgehalte bij kankerpatiënten is het gevolg van kanker en zeker niet de oorzaak.
`Vreemde' sterfgevallen zijn bij het gebruik van de moderne cholesterolverlagende geneesmiddelen tot nu toe niet waargenomen. Sterker nog, uit onderzoek blijkt dat door verlaging van het cholesterolgehalte de aderverkalking tot staan kan worden gebracht en zelfs langzaam kan verdwijnen. Het staat nu zeker vast dat behandeling met medicijnen van mensen met een ernstig verhoogd cholesterolgehalte (de erfelijke vormen bijvoorbeeld), alleen maar gunstig is.
Tot nu toe is er nog nooit een verband aangetoond tussen de hoogte van het cholesterolgehalte of het gebruik van cholesterolverlagende medicijnen en kanker, depressie, geweld of verwonding. Er is dan ook geen enkele reden om de maatregelen, die hart- en vaatziekten kunnen voorkomen, te veranderen. Het AMC voert wetenschappelijk onderzoek uit bij een aantal grote families waarin een erfelijke vorm van een laag cholesterolgehalte voorkomt. In deze families zijn een aantal personen die hun leven lang een extreem laag cholesterolgehalte hebben; waarden van 0.5 mmol/l voor het LDL-cholesterol zijn geen uitzondering. Het doel van dit onderzoek is te achterhalen wat de oorzaken, en vooral, wat de gevolgen van een laag cholesterolgehalte voor de gezondheid zijn. In een aantal gevallen is de oorzaak bekend: specifieke mutaties in het gen dat codeert voor het eiwit apolipoproteine B (zie pag. 44). In andere gevallen is het duidelijk dat er andere, nog onbekende, genen een rol spelen.
Zodra deze genen bekend zijn, kan de farmacogenomics ook weer uikomst bieden. Indien we begrijpen hoe een erfelijk laag cholesterolgehalte ontstaat, kunnen gericht op zoek gaan naar stoffen die de onderliggende processen beïnvloeden.
Hoewel het onderzoek nog niet is afgesloten is het duidelijk dat dit lage cholesterolgehalte in deze families geen nadelige gevolgen voor de lichamelijke of geestelijke gezondheid heeft.




terug verder




Cholesterol, zorg dat je goed zit

Auteur(s)
John J.P. Kastelein en Joep Defesche

Prijs: € 14,99
ISBN: 9789491549199