Hartelijke dank voor uw bijdrage


Auteur:
Prof. Dr. Wouter W.A. Zuurmond
 
In samenwerking met :  

Stichting Pijn-Hoop


lettergrootte: A  A  A
Specifieke pijnbestrijding met medicijnen in drie stappen

Bij de behandeling van pijn kan men gebruikmaken van het 'stappensysteem' dat door de Wereld Gezondheidsorganisatie (WHO) is opgesteld voor de behandeling van pijn bij kanker, maar dat ook gebruikt kan worden bij andere aandoeningen die pijn kunnen veroorzaken.





Stap 1
In de eerste fase van pijnbestrijding wordt begonnen met de zogenaamde perifere pijnstillende geneesmiddelen. Ze hebben hun aangrijpingspunt op de plaats van de pijnreceptoren (nocicepsis). Daar oefenen de pijnstillende geneesmiddelen een remmende werking uit via de chemische stoffen ofwel 'mediatoren', die uit de beschadigde cellen vrijkomen. Naast een direct pijnstillend effect hebben ze vaak een ontstekingsremmend effect, waardoor oedeemvorming en druk op het omringende weefsel worden geremd. Tot de perifere pijnstillende geneesmiddelen behoren de NSAID's (waaronder aspirine) en paracetamol.
Als de maximale dosering (3 gram = 3000 mg) niet wordt overschreden, heeft paracetamol nauwelijks bijwerkingen. Het ontstekingsremmende effect is bij paracetamol niet of nauwelijks aanwezig. Het kan via de mond en als zetpil toegediend worden.

De aspirine-achtigen of ook wel de Non Steroidal Anti Inflammatory Drugs (NSAID's) genoemd, kunnen een belangrijk aandeel in de pijnbestrijding voor allerlei soorten pijn hebben. Ze hebben een mogelijk centraal pijnstillend effect en remmen daarnaast de perifere prostaglandinesynthese.
De arts moet ervaring opbouwen met slechts een beperkt aantal middelen, waarbij hij een keuze moet maken aan de hand van de werking en de werkingsduur.
Naproxen, ibuprofen, diclofenac en paracetamol zijn de meest voorgeschreven pijnstillende geneesmiddelen uit de groep van perifeer werkende pijnstillende geneesmiddelen. Paracetamol, naproxen en ibuprofen zijn zonder recept verkrijgbaar onder de merknamen van respectievelijk Panadol/Finimal, Aleve en Advil.
De belangrijkste mogelijke bijwerkingen van de NSAID's zijn maag-darmbezwaren, maagbloeding, stollingsstoornissen, nierfunctiestoornissen en allergische reacties. Die laatste kunnen optreden bij personen met astmatische aandoeningen. Andere minder vaak voorkomende bijwerkingen zijn oedeemvorming, vaatverwijding, leverfunctiestoornissen, en uitscheiding van urinezuur via de urine. Bij het voorschrijven moet een afweging gemaakt worden tussen het te verwachten effect en de mogelijke complicaties. De bijwerkingen van de NSAID's worden vaak onderschat.

Er wordt uitvoerig onderzoek gedaan naar NSAID's met een veiliger werkingsprofiel. Nieuwe NSAID's, die minder bijwerkingen kunnen vertonen, zijn: dexibuprofen (Seractil, een zuiverder vorm van ibuprofen) en de 'nieuwe generatie' NSAID's, de zogenaamde COX-2-remmers.
NSAID's remmen de productie van prostaglandine via het enzym cyclo-oxygenase. In de jaren negentig van de vorige eeuw heeft men ontdekt dat dit enzym te verdelen is in twee soorten: cyclo-oxygenase-1 (COX-1) en cyclo-oxygenase-2 (COX-2). Het COX-1-enzym produceert onder andere enzymen die betrokken zijn bij de bescherming van het maagslijmvlies. COX-2-enzymen zouden meer specifiek op pijn- en ontstekingsreacties inwerken.
De klassieke NSAID's behoren tot de COX-1- en COX-2-remmers. De selectieve COX-2-remmers remmen vooral COX-2 en laten het COX-1-enzym ongemoeid, waardoor er minder maagklachten kunnen optreden.
Tot de coxib-groep behoren de middelen: celecoxib (Celebrex), etoricoxib (Arcoxia), Valdecoxib (Bextra) en paracoxib (Dynastat). De middelen van de coxib-groep moeten nader onderzocht worden op het optreden van risico's voor hart en vaten. Celecoxib mag niet worden voorgeschreven bij ischaemisch hartlijden en/of aandoeningen van de hersenvaten. Rofecoxib werd om die reden uit de handel genomen.

Het aantal beschikbare NSAID's is groot:
acetylsalicylzuur - Aspirine, Aspro, Alka-Seltzer, Rhonal
azapropazon - Prolixan
carbasalaatcalcium - Ascal
diclofenac - Cataflam, Voltaren
diclofenac/misoprostol - Athrotec
diflunisal - Dolocid
fenoprofen - Feprom
fenylbutazon - Butazolidine
flurbiprofen - Froben
ibuprofen - Brufen, Ibumetin, Nurofen, Advil, Femapirin, Relian
indomethacine - Dometin, Indocid
ketoprofen - Orudis
meloxicam - Movicox
metamizol - Novalgin
nabumeton - Mebutan
naproxen - Femex, Naprocoat, Naprosyne, Naprovite, Nycopren, Alleve
piroxicam - Brexine, Feldene
sulindac - Clinoril
tenoxicam - Ticotil
tiaprofeenzuur - Surgam
tolfenaminezuur - Rociclyn
tolmetine - Tolectin

De neuropathische (zenuw-) pijnbehandelingsmiddelen
Bij neuropathische pijn of zenuwpijn zijn paracetamol en NSAID's vrijwel niet werkzaam. Bij het bestaan van deze pijn dient in stap 1 direct overgegaan te worden naar de middelen die daarvoor het meest werkzaam zijn. Zoals vermeld in het vorige hoofdstuk geldt dit in het bijzonder voor de zenuwpijn (neuropathische pijn), zoals:
- Neuromen, pijnklachten bijvoorbeeld in een operatielitteken, als gevolg van de vorming van nieuw zenuwweefsel (neuroomvorming).
- Pijn na gordelroos.
- Zenuwpijn van de aangezichtszenuw (trigeminusneuralgie).
- Fantoompijn.
- Zenuwpijn bij suikerziekte (mono-polyneuropathie).
- Zenuwbeklemming van de handzenuwen (carpaletunnelsyndroom).
- Zenuwbeklemming van de voetzenuwen (tarsaletunnelsyndroom).
(Zie ook vorige hoofdstuk, Onderzoek, diagnose en het meten van pijn.)

Middelen die een pijnstillend effect op de zenuwpijn kunnen hebben doordat ze ingrijpen op de boodschapperstoffen (neurotransmitterstoffen) en ontvangers (receptoren) of op de celmembranen, zijn bepaalde antidepressiva en middelen tegen epilepsie. Zij worden specifiek tegen zenuwpijn voorgeschreven. Kortgeleden is pregabaline (Lyrica) geregistreerd als middel dat specifiek tegen de pijn kan worden toegediend en als primaire pijnstiller voor zenuwpijn beschouwd moet worden. Uit klinisch onderzoek is gebleken dat dit middel goed verdragen wordt.
Verder zijn veelgebruikte middelen: gabapentine (Neurontin), carbamazepine (Tegretol), oxcarbamazepine (Trileptal), natriumvalproaat (Depakine), lamotrigine (Lamicatal), topiramaat (Topamax) en clonazepam (Rivotril). Daarnaast zijn er de tricyclische antidepressiva, waartoe we amitriptyline (Tryptizol), clomipramine (Anafranil), imipramine (Tofranil) rekenen. Het antidepressivum venlafaxine (Efexor) kan ook voor neuropathische pijn worden voorgeschreven.

Co-analgetica
Co-analgetica zijn geneesmiddelen die niet specifiek op pijnbestrijding gericht zijn, maar toch een rol kunnen spelen bij het verlichten van de pijn. Slaapmiddelen en middelen die angst kunnen verminderen (anxiolytica), kunnen slapeloze en/of angstige patiënten een verbeterde nachtrust of geestelijke rust geven waardoor de pijn kan afnemen.
Corticosteroïden kunnen pijn verminderen doordat oedeemvorming in de omgeving van tumoren afneemt en doordat de patiënt zich bij het gebruik ervan algemeen beter gaat voelen.
Andere co-analgetica zijn anti-spasmemiddelen bij darm- en blaaskrampen.
Bij misselijkheid of braken kunnen middelen tegen de misselijkheid worden toegediend, zoals metoclopramide, alizapride en ondansetron.
Als co-analgeticum wordt tegenwoordig ook marihuana (cannabis) genoemd. Ons lichaam is net als in het geval van de 'ontvangers' bij de opiaten ook uitgerust met cannabinoïdreceptoren, de zogenaamde CB1- en CB2-receptoren. De marihuana die wordt gerookt of per thee wordt toegediend bevat zestig tot zeventig verschillende cannabinoïden en is derhalve geen zuivere stof. Een van de werkzame stoffen, tetra(di) hydrocannabinol, zou een pijnstillende werking kunnen hebben. Ook hier geldt dat onderzoek moet uitwijzen waar en wanneer marihuana actief kan zijn in de pijnbestrijding. Wel kan marihuana effectief zijn bij het optreden van misselijkheid en braken bij chemotherapie en bij spierkrampen bij multiple sclerose. Onderzoek vindt plaats naar stimulerende en/of remmende, cannabinoïdachtige middelen op de 'ontvangers' (receptoren) die specifiek op pijn van invloed kunnen zijn.
Op welke manier de nu verkrijgbare medicinale marihuana op pijn werkt, is nog niet goed onderzocht. Het gebruik ervan moet nader bekeken worden tot de zuivere stof met pijnstillende werking beschikbaar komt, anders kunnen de bijwerkingen zoals beneveldheid, duizeligheid en sufheid meer nadelen hebben dan voordelen. Als genotmiddel kan het verbetering van algemeen welbehagen geven, net als alcohol.

Stap 2
Geeft fase 1 onvoldoende resultaat, dan gaat men over tot fase 2 van de behandeling. Soms wordt stap 2 overgeslagen en gaat men direct over naar stap 3. In fase 2 wordt een preparaat uit fase 1 gecombineerd met een zwakwerkend opiaat.
Op het gebruik van opiaten berust vaak een zeker taboe. Zowel bij artsen als patiënten bestaat een grote angst voor verslaving, maar dit is niet terecht, zolang men rekening houdt met de volgende punten:
- De oorzaak van de pijn moet duidelijk aan te geven zijn.
- De pijn moet op bevredigende wijze reageren op het innemen van opiaten. Wanneer in korte tijd de doseringen almaar opgevoerd moeten worden, is dat meestal geen teken van gewenning, maar het gevolg van het niet reageren van de pijn op de toegediende opiaten.
- Opiaten moeten langzaam worden 'afgebouwd', omdat het lichaam weer moet omschakelen. Dit is geen teken van verslaafdheid, maar van afhankelijkheid. De omschakeling, en dus de 'afbouw' kan binnen een relatief korte tijd worden gerealiseerd.
Ons lichaam produceert zelf een aantal (endogene) opiaten: de enkefalinen, endorfinen en dynorfinen, die niet alleen in het centrale zenuwstelsel voorkomen, maar ook in perifere weefsels zoals het spijsverteringskanaal. Om tot activiteit te komen, moeten de opiaten een receptor bezetten.
Nog kortgeleden dacht men dat voor opiaten gevoelige receptoren uitsluitend in het centraal zenuwstelsel en het spijsverteringskanaal voorkwamen. De definitie van een opiaatreceptor is, dat deze een specifieke affiniteit (binding) voor de opiaatantagonist naloxone heeft zonder intrinsieke (eigen) activiteit.
Recente onderzoeken hebben uitgewezen dat ze ook in andere organen kunnen voorkomen, in het bijzonder op perifere zenuwuiteinden die in eerste instantie verantwoordelijk zijn voor de pijngeleiding (nociceptoren).
Voor opiaten zijn vier hoofdgroepen van receptoren belangrijk: de mu-, delta-, kappa- en sigma-receptoren. Alle sterkwerkende opiaten werken voornamelijk via de mu-receptoren. Bezetting van de sigma-receptoren geeft een verhoogde kans op veranderde psychische activiteit zoals hallucinaties of een nare stemming. Het middel Pentazocine is dan ook af te raden. Afgezien van het geringe pijnstillende effect kunnen hierbij psychische bijwerkingen voorkomen door de activiteit op de sigma-receptoren.
Zwakwerkende opiaten hebben een zwakke binding met de mu-receptoren, of hun werking is bij bezetting van de mu-receptor niet volledig.
Tramadol (Tramal, Theradol, Tramagetic) oefent activiteit uit via de mu-receptor, maar omdat de binding zwak is, rekent men deze pijnstiller tot de zwakwerkende opiaten. Het geneesmiddel beïnvloedt ook de opname van serotonine en noradrenaline en kan bij neuropathische pijn worden voorgeschreven. Het is aan te bevelen om te starten met 25 mg en per dag op te klimmen met 25 mg tot 100 mg, waarna de dosering eventueel met 50 mg per dag verhoogd kan worden. De aanbevolen dosis is 150 mg per dag; hogere doses kunnen echter overwogen worden. Tramadol is in verschillende toedieningsvormen te verkrijgen (druppels, capsules, bruis- en 'slow release'-tabletten). Slow release-tabletten geven de werkzame stof langzaam en geleidelijk af. De werking van tramadol op de zenuwpijn is een van de redenen om stap 2 niet over te slaan.
Codeïne is ook een zwakwerkend opiaat, maar omdat de geringe pijnstillende werking (het lichaam moet het middel eerst omzetten in een werkzaam bestanddeel) gepaard gaat met obstipatie, wordt het minder voorgeschreven. Bij langdurige toediening is het innemen van een laxerend middel gewenst. Door de geringe pijnstillende werking en de relatief grote kans op obstipatie is het verstandig codeïne niet meer te gebruiken. Wel werkt het positief tegen hardnekkige prikkelhoest.

Stap 3
Sterkwerkende opiaten die veel worden voorgeschreven zijn buprenorfine, morfine, fentanyl en methadon.
Buprenorfine (Temgesic) werkt relatief minder sterk dan morfine, fentanyl en methadon, maar door de sterke receptorbinding wordt het tot de sterkwerkende opiaten gerekend. Door de toedieningsvorm (tabletje onder de tong) kan het mogelijk een rol spelen in de behandeling van pijn bij kanker. Als de patiënt de tablet per ongeluk inslikt, is de opname gering; de maagwand en de lever breken de stof snel af. Combinatie met morfine geeft theoretisch een niet te voorspellen effect door de competitie die optreedt om de mu-receptoren te bezetten.
Morfine is verkrijgbaar in een kortwerkende vorm (Sevredol) en in zogenaamde 'slow release'-preparaten (MS Contin, Kapanol, Noceptin): de werkende stof komt over een langere periode vrij, waardoor de patiënt per dag slechts een of twee keer een pilletje hoeft te slikken.
Oxycodone is een sterkwerkend opiaat dat zowel in de 'slow release'-vorm (OxyContin) als in de kortwerkende vorm beschikbaar is (OxyNorm).
Een ander sterkwerkend opiaat dat nu geregistreerd is in Nederland is het hydromorfon dat in de 'slow release'-vorm Palladon verkrijgbaar is.
De fentanylpleister (Durogesic), ook wel 'pijnpleister' genoemd, is een andere, veel toegepaste sterke pijnstiller. De fentanyl komt vanuit de pleister via de huid in het lichaam terecht. De pijnpleister werkt 72 uur; de patiënt hoeft de pleister dus slechts elke drie dagen te verwisselen. Een ander belangrijk voordeel van de pijnpleister is dat moeilijke stoelgang, die bij gebruik van opiaten veelvuldig voorkomt, in mindere mate optreedt. De pijnpleister is in een lage dosering beschikbaar, die ook bij kinderen toegepast kan worden.


Dwarsdoorsnede van de pijnpleister en de onderliggende huid. Fentanyl wordt langzaam afgegeven door de huid heen, waarna het wordt opgenomen door de haarvaten en zo in de bloedbaan komt.



Methadon (Symoron) is een effectieve pijnstiller en kan als alternatief voor de 'slow release'-morfines of voor de fentanylpleister worden voorgeschreven. Methadon en de fentanylpleister zijn als sterkwerkende opiaten ook werkzaam bij zenuwpijn door werking op de boodschapperstoffen en ontvangers in het ruggenmerg. Oxycodone lijkt ook deze werking te hebben.
Zowel bij de 'slow release'-morfine als bij de pijnpleister kan plotselinge pijn die door de medicatie heen breekt, bestreden worden met 'normale' kortwerkende morfine.
Bij het voorschrijven van opiaten moet een aantal misverstanden weerlegd worden.
- Opiaten werken bij pijn met een duidelijke oorzaak niet verslavend, geven bij langdurig gebruik geen ademstilstand en kunnen in hoge doseringen worden voorgeschreven zonder dat de patiënt daar hinder van hoeft te ondervinden.
- Gewenning komt veel minder voor dan wordt aangenomen: als de pijn niet reageert op opiaten wordt soms steeds een hogere dosis voorgeschreven, maar in dat geval is er geen sprake van gewenning, maar van het niet werkzaam zijn van het opiaat.
De enige bijwerking waarop gelet moet worden is obstipatie, zodat tegelijkertijd met een opiaat een laxerend middel moet worden voorgeschreven.
Bij toename van pijn ondanks de toediening van hoge doses opiaten kan verandering van opiaten (bijvoorbeeld methadon in plaats van morfine) soms verbetering geven.
Opiaten zoals methadon en fentanyl kunnen neuropathische pijn verminderen, maar werken niet bij iedereen. Bij het bestaan van zenuwpijn dient eerst met stap 1, de neuropathische pijnbehandelingsmiddelen gestart te worden.



terug verder