Hartelijke dank voor uw bijdrage


Auteur:
Prof. Dr. Wouter W.A. Zuurmond
 
In samenwerking met :  

Stichting Pijn-Hoop


lettergrootte: A  A  A
CRP-syndromen (Posttraumatische Dystrofie)

Voor wat tegenwoordig Complex Regional Pain Syndrome heet, gebruikte men vroeger uiteenlopende namen. Die verwezen dan meestal naar het pathofysiologische mechanisme waarvan men veronderstelde dat het aan de basis van de klacht lag. De International Association for the Study of Pain (IASP) heeft al deze vormen van posttraumatische dystrofieën volgens een duidelijk schema ingedeeld:
1. Causalgie.
2. Sympathische Reflex Dystrofie (SRD).
In Nederland wordt de naam Posttraumatische Dystrofie (PD) gebruikt in plaats van Sympathische Reflex Dystrofie. Om de verwarring rond dit ziektebeeld kleiner te maken, heeft de IASP verder naamgeving, indeling en afbakening van de klacht ten opzichte van andere aandoeningen gekoppeld aan heersende wetenschappelijke en klinische inzichten. Alle verwijzingen naar mogelijk onderliggende mechanismen zijn losgelaten en de verschillende benamingen zijn vervangen door de overkoepelende naam Complex Regional Pain Syndrome (CRPS).
Er zijn twee typen CRPS. CRPS type I staat voor Posttraumatische Dystrofie, terwijl er van CRPS type II wordt gesproken bij duidelijk zenuwletsel (causalgie).

Causalgie (Complex Regional Pain Syndrome Type II)
Causalgie is afgeleid van het Griekse kausos (hitte) en algos (pijn). Het is een veelvoorkomend syndroom dat we kennen uit de oorlogen van de 19e en begin 20e eeuw en dat zonder behandeling tot de dood kon leiden.
Van causalgie spreken we bij een aantoonbaar, gedeeltelijk of compleet zenuwletsel, meestal van de grote zenuwen in de arm of het been (N ischiadicus, N medianus of plexus brachialis), als gevolg van de inslag van een kogel of granaatscherf. De pijn die onmiddellijk daarna optreedt, is brandend van karakter, ligt oppervlakkig en is continu aanwezig. Daarbij treden naast de continue spontane pijn ook abnormale pijnreacties op bij het aanraken van het getroffen ledemaat. Het pijnlijke gebied kan zich over het hele getroffen ledemaat uitbreiden.
De pijn heeft invloed op de psychische en emotionele gesteldheid van de patiënt en omgekeerd. Er treden dezelfde stoornissen op als bij Posttraumatische Dystrofie met dit verschil dat niet alle klachten worden veroorzaakt door Posttraumatische Dystrofie. Ook de doorgesneden zenuw kan tot ernstige klachten leiden, afhankelijk van het ledemaat dat deze bediende.

Na perifere zenuwlaesies ontstaat dit syndroom in 1 tot 5% van de gevallen.
Causalgie wordt behandeld als Posttraumatische Dystrofie.

Posttraumatische Dystrofie (PD)
Posttraumatische Dystrofie is klinisch veel belangrijker dan causalgie omdat het veel vaker voorkomt en op grote schaal mensen invalide maakt! Anders dan bij causalgie is er bij Posttraumatische Dystrofie geen sprake van aantoonbaar zenuwletsel. Daarnaast kan Posttraumatische Dystrofie langer na het trauma optreden, zelfs pas na enkele dagen of weken.
De symptomen kunnen langzaam maar voortdurend verergeren, dit in tegenstelling tot het meer heftige beloop bij causalgie.
Herkenning en behandeling zijn essentieel en bepalen de prognose voor de patiënt.
Het klinisch beeld manifesteert zich meestal aan het uiteinde van het ledemaat en kan daarna 'opkruipen' naar de romp toe. Dit laatste kan men waarnemen bij Posttraumatische Dystrofie aan de hand of pols, waarbij zich in een aantal gevallen, na verloop van tijd schouderklachten ontwikkelen (schouder-handsyndroom). De symptomen verergeren vaak na inspanning, vooral als de pijndrempel wordt overschreden. Dit geeft de patiënt de neiging om het aangedane ledemaat minder vaak te bewegen en het te ontzien.





Drie perioden
Bij het PD-syndroom kunnen drie perioden worden onderscheiden, maar ze hoeven niet altijd alledrie doorlopen te worden. Bovendien kunnen de fasen vloeiend in elkaar overlopen.
In de eerste, de acute fase, staan ontstekingsachtige verschijnselen op de voorgrond:
- brandende pijn (dolor);
- toegenomen doorbloeding van de extremiteit, die tot een hogere temperatuur leidt (calor);
- kleurverandering, meestal roodheid (rubor);
- versnelde haar- en nagelgroei;
- droge, klamme huid;
- bewegingsbeperking (functio laesa);
- aderen op de extremiteit zijn niet meer zichtbaar;
- lokaal, zacht, sponsachtig oedeem (tumor).
Na twee tot drie maanden nemen de symptomen van de acute fase af en gaat het beeld over in de subacute fase. Naast de nog aanwezige brandende pijn treden op:
- verminderde doorbloeding die tot een lagere temperatuur leidt;
- verminderde haargroei, brokkelige nagels;
- verhoogde zweetvorming aan het aangedane ledemaat (hyperhidrose);
- bleekblauwe kleur;
- oedeem;
- bewegingsbeperking van het hele ledemaat;
- extra gevoeligheid of pijn na aanraken, spontane pijn in rust, of opwekbaar (toename van pijn tijdens en na belasten).
De chronische fase is de derde fase. Meestal begint deze zes tot negen maanden na het letsel. De symptomen van de acute fase zijn dan praktisch verdwenen. Het eindstadium wordt bereikt:
- minder brandende pijn dan in de voorafgaande fasen;
- minder temperatuurverschil dan in de voorafgaande fasen;
- dunner worden van de spieren (atrofie);
- gladde, droge glanzende huid met afname van het onderhuidse vetweefsel;
- plaatselijke tot meer uitgebreide botontkalking van het aangedane lichaamsdeel (osteoporose).

De diagnose Posttraumatische Dystrofie
De diagnose Posttraumatische Dystrofie (PD) wordt gesteld op basis van het navragen van de klachten en de voorgeschiedenis van de patiënt, gevolgd door onderzoek in de spreekkamer. Er bestaat geen klinische test waarmee men de diagnose kan stellen. De diagnose kan gesteld worden als vier van de vijf volgende symptomen aanwezig zijn:
1. Onverklaarbare diffuse pijn.
2. Kleurveranderingen ten opzichte van het andere ledemaat.
3. Zwelling.
4. Temperatuursveranderingen ten opzichte van het andere ledemaat.
5. Verminderde actieve bewegingsmogelijkheden (active range of motion).

Op het moment dat we het aangedane ledemaat gebruiken of daarna, treden bovenstaande symptomen op of nemen ze toe. De symptomen verspreiden zich over een groter gebied dan men van het oorspronkelijke trauma verwachtte. Er kan aanvullende diagnostiek uitgevoerd worden, maar deze is niet in staat om de diagnose PD te bevestigen of te ontkrachten. Aanvullende diagnostiek kan onder andere bestaan uit het maken van röntgenfoto's, EMG of MRI.
Bij het bestaan van PD moet worden nagegaan of er geen factoren aanwezig zijn die PD in stand houden, zoals een niet-genezen botbreuk.
Posttraumatische Dystrofie komt in 77-85% van de gevallen voor na een trauma. De ernst van het letsel staat niet in verhouding tot de incidentie, de ernst en het verloop van dit syndroom: fracturen, kneuzingen, snijwonden en zelfs speldenprikken kunnen tot PD leiden. De frequentie waarin PD na fracturen voorkomt, wordt geschat op 1 à 2%. Vooral de polsfractuur is berucht (7%).
Ook medische ingrepen kunnen aanleiding geven tot het ontstaan van een PD: het inbrengen van een infuus, het aanprikken van een grote zenuw, de pijn die een injectie met een irriterende vloeistof kan teweegbrengen.
Verschillende ziekten en aandoeningen zoals hartinfarct, hersenbloeding (cerebrovasculair accident), of multiple sclerosis kunnen bijdragen tot de ontwikkeling van het PD-beeld.

De oorzaken van Posttraumatische Dystrofie
Vele onderzoekers hebben geprobeerd een eenduidige theorie op te stellen waarmee de PD-verschijnselen verklaard kunnen worden. De meeste verklaringen zijn echter onvolledig en richten zich vooral op deelaspecten van de klacht. Er zijn vier belangrijke theorieën:

1. Theorie van de verhoogde sympathische activiteit.
Deze theorie veronderstelt dat het sympathisch zenuwstelsel een verhoogde activiteit vertoont als gevolg van zenuwbeschadiging. Ook zouden bij lokale beschadiging van zenuwtakjes 'kortsluitingen' tussen verschillende soorten zenuwvezels ontstaan. Hierdoor zouden onder andere pijn en ontregeling van de doorbloeding kunnen ontstaan.
Deze theorie leverde de benaming Sympathische Reflex Dystrofie en vindt internationaal gezien veel aanhang. Recentelijk is deze theorie echter ter discussie komen te staan vanwege onderzoeksresultaten die eerder wijzen op een verlaagde activiteit van het sympathisch zenuwstelsel.

2. Theorie van de abnormale steriele ontstekingsreactie.
Posttraumatische Dystrofie wordt mogelijk veroorzaakt door een uit de hand gelopen niet-bacteriële ontstekingsreactie. Tijdens een ontstekingsreactie komen vrije zuurstofradicalen vrij. Door nog onbekende oorzaak zou de ontstekingsreactie na een trauma bij PD-patiënten uit de hand lopen, waardoor een verstoring van het evenwicht tussen de hoeveelheid geproduceerde vrije radicalen en de afbraak ervan zou ontstaan. Daardoor zou dan gezond weefsel worden aangetast, wat de ontstekingsverschijnselen weer in stand houdt. Deze theorie werd al aangestipt door Paul Sudeck aan het einde van de 19e eeuw. Vooral de verschijnselen in het beginstadium van de aandoening doen aan een ontstekingsreactie denken: roodheid, zwelling, pijn, warmte en gestoorde functie.

3. Theorie van het 'activiteitsgerelateerde' ontstaan.
Men vermoedt dat zowel te sterke als te lage belasting Posttraumatische Dystrofie in de hand zou kunnen werken. Te sterke belasting zou pijn en weefselschade kunnen veroorzaken, waardoor Posttraumatische Dystrofie ontstaat of in stand wordt gehouden. Anderzijds zou (relatieve) inactiviteit kunnen leiden tot verschijnselen als atrofie. Dit laatste openbaart zich echter vaak pas in een verder gevorderd stadium van de klacht. Voor beide geldt dat belastbaarheidsgrenzen veelal individueel bepaald zijn, en afhankelijk zijn van de ernst van de aandoening. Er zijn geen gegevens uit de literatuur bekend waaruit blijkt dat inactiviteit of overactiviteit Posttraumatische Dystrofie zouden kunnen veroorzaken.


4. Theorie van de psychologische oorsprong.
Er is geen directe aanduiding dat Posttraumatische Dystrofie een psychologische oorsprong zou hebben.

Therapie
Omdat er geen overeenkomst bestaat tussen de ernst van het letsel en de mate waarin Posttraumatische Dystrofie zich kan ontwikkelen, moet men goed op de symptomen letten die aan het syndroom ten grondslag liggen. Een diagnose is essentieel en dat is dan ook de reden waarom artsen in zowel de eerste als de tweede lijn van de gezondheidszorg goed op de hoogte moeten zijn van dit syndroom.
Preventief helpt mogelijk een goede en adequate pijnbestrijding bij letsels, een snelle en juiste wondbehandeling en het innemen van 500 mg vitamine C gedurende 30 dagen na een trauma of operatie.

Verhoogde sympathische activiteit
De theorie dat Posttraumatische Dystrofie wordt veroorzaakt door verhoogde sympathische activiteit leidt tot de volgende behandelstrategie:
1. Met medicijnen: die de sympathische activiteit remmen zoals propanolol (Inderal).
2. Blokkadetechnieken: het onderbreken van de sympathicus- activiteit door zenuwblokkade:
- Het regionale intraveneuze sympathicus blok of RIS-blok met behulp van guanethidine.
- Het ganglion stellatum sympathische blok (bovenste ledematen) of het lumbale sympathicus blok (onderste ledematen) met plaatselijke verdoving. Dit moet een aantal keren herhaald worden.
- Definitieve sympathicusblokkade (sympathectomie): het ganglion stellatum of het lumbale sympathicus blok met behulp van alcohol, fenol of thermocoagulatie. Ook chirurgisch uitgevoerde sympathectomie is mogelijk. De sympathectomie wordt voornamelijk uitgevoerd bij causalgie of bij langdurig bestaande koude-dystrofie.


Plaatsing van de injectienaald voor zenuwblokkade, het "lumbale sympathicus blok".



Plaatsing van de injectienaald voor zenuwblokkade van "het ganglion stellatum sympathische blok (bovenste extremiteiten)"



De resultaten van deze behandelingen zijn wisselend. Tegenover bijna elk onderzoek met positieve resultaten staat wel een studie die het tegendeel aangeeft. Verder laat de methodologische kwaliteit van de studies te wensen over. Recente analyses geven aan dat sympathicusonderdrukkende middelen in het algemeen, en vooral de regionale guanethidine (RIS) blokkades niet effectief zijn in het bestrijden van de pijn bij Posttraumatische Dystrofie.

Abnormale steriele ontstekingsreactie
De theorie dat Posttraumatische Dystrofie wordt veroorzaakt door een abnormale steriele ontstekingsreactie leidt tot de volgende behandelstrategie:
1. Met medicijnen:
- Corticosteroïden worden gebruikt om de ontstekingscomponent van Posttraumatische Dystrofie te bestrijden.
- Vooral in Nederland maakt men gebruik van 'scavengers', ofwel zuurstofradicaalvangers. Bij ontstekingsreacties zouden vrije zuurstofradicalen vrijkomen om het ontstekingsproces te remmen, maar een te hoge productie leidt tot vernietiging van gezond weefsel. Hierop berust de behandeling met de zogeheten 'scavengers' in de acute (warme) fase: Desoxymethylsulfoxide (DMSO) zalf en N-acetylcysteine (Fluimucil) tabletten. Calcium influx blockers als verapamil (Isoptin), nifedipine (Adalat) en nicardipine (Cardene), waarvan gemeld wordt dat zij scavenger-capaciteiten bezitten, worden gebruikt om de doorbloeding in het aangedane ledemaat te normaliseren.
- Om de doorbloeding te verbeteren kan men ook gebruikmaken van ketanserine (Ketensin).
2. Invasief:
- Injecties in spierweefsel met bijnierschorshormonen (intramusculaire corticosteroïden).
- Infusies met mannitol; de werking hiervan is niet onomstotelijk aangetoond.
- Lokale injectie met corticosteroïden om lokale ontstekingsverschijnselen op pijnpunten en triggerpoints te verminderen, in het bijzonder als men vermoedt dat dergelijke pijnpunten de PD-klachten versterken of in stand houden.

Fysiotherapie
Fysiotherapie moet 'binnen de pijngrens' gegeven worden. Dit is gunstig voor de doorbloeding en voorkomt dat het lichaamsdeel immobiel en stijf wordt. Methoden als ijspakkingen, wisselbaden, bindweefselmassage, oefentherapie en manuele therapie kunnen worden toegepast. Ook de ergotherapeutische benadering van Posttraumatische Dystrofie kan van belang zijn omdat de behandeling gericht is op de dagelijkse aanpassing van activiteiten: het nemen van belastingbeperkende maatregelen (hulpmiddelen en aanpassingen) en oefeningen gericht op het functioneren in het Algemeen Dagelijks Leven (ADL). Onderzoek heeft aangetoond dat gedoseerde fysio- en ergotherapie als aanvulling op scavenger-therapie positieve effecten heeft op het herstel bij Posttraumatische Dystrofie.
Sinds kort is een methode ontwikkeld waarbij fysiotherapie wordt uitgevoerd waarbij pijn kan optreden: de zogenaamde 'Macedonische therapie'. Wetenschappelijk zal moeten worden onderzocht in hoeverre deze therapie effectief is op korte en lange termijn en bij wie de aandoening de klachten doet toenemen.

TENS
Speciaal voor de pijnklachten kan TENS enig effect hebben, maar het is zeker niet de therapie van de eerste keuze. Bij de chronische vormen van Posttraumatische Dystrofie viel de effectiviteit (33%) tegen.

Psychologische ondersteuning
PD-patiënten zijn ernstig beperkt in hun bestaan en psychologische ondersteuning bij de behandeling van de klachten moet dan ook zeker overwogen worden. De psyche beïnvloedt de pijnklachten en omgekeerd.
Bij chronische Posttraumatische Dystrofie moet de medische zorg zich toespitsen op adequate begeleiding van de patiënt. Neuromodulatie, het inbrengen van elektroden in de rug en elektrische stimulatie met behulp van een in het lichaam ingebrachte stimulator kunnen bij ernstige pijnklachten effectief zijn. Bij veranderingen van de stand van het lichaamsdeel door spierspanningsveranderingen kan een positief effect uitgaan van een in de rug geïmplanteerde katheter waardoor baclofen (Lioresal) wordt toegediend.

Pijnbestrijding
Patiënten met Posttraumatische Dystrofie lijden vaak aan hevige pijn. Behalve de vermindering van de kwaliteit van leven die dit teweeg kan brengen, kan de pijnprikkel op zichzelf PD onderhouden en verergeren. Daarom moet aan de pijnbestrijding ruime aandacht besteed worden.
Het verdient aanbeveling om de ernst van pijn en de eventuele effectiviteit van de (pijn)behandeling te objectiveren door middel van pijnmeting.
De toegepaste therapieën kunnen op zich pijnstillend werken. Specifieke pijnbehandeling kan daarnaast bestaan uit het voorschrijven van pijnstillende geneesmiddelen, of uit het toedienen van TENS of zenuwblokkades.




terug verder