Hartelijke dank voor uw bijdrage


Auteur:
Prof. Dr. Wouter W.A. Zuurmond
 
In samenwerking met :  

Stichting Pijn-Hoop


lettergrootte: A  A  A
Onderzoek, diagnose en het meten van pijn

Pijn is meer dan een eenvoudig neurofysiologisch gebeuren. Hoewel bijna iedereen het verschijnsel pijn kent, is het moeilijk te meten. Individuele interpretatie en expressie maken evaluatie en vergelijking lastig.

Verschillende soorten pijn
Voordat chronische pijn behandeld kan worden, moet de oorzaak van de pijn nauwkeurig onderzocht worden. Daarbij onderscheiden we verschillende soorten pijn:
1. Acute en subacute pijn
Hierbij bestaat een duidelijke oorzaak. Voorbeelden van deze soort zijn pijn na een trauma en pijn bij bevalling. Ook bij kanker of reuma kan acute pijn optreden. De pijn ontstaat overwegend aan de uiteinden van de A-deltavezels en C-vezels, die verantwoordelijk zijn voor het ontstaan van pijn.
2. Chronische pijn
Wanneer de pijn langer aanhoudt dan het oorspronkelijke lijden doet vermoeden, is er sprake van chronische pijn. Voor de behandeling van pijn heeft het maken van dit onderscheid tussen verschillende pijnsoorten consequenties voor de behandeling. Chronische pijn is onder te verdelen in drie soorten, die vaak tegelijk kunnen voorkomen (mengvormen): weefselpijn, zenuwpijn en pijn van psychologische oorsprong.

Weefselpijn
Weefselpijn, ook wel nociceptieve pijn genoemd, is pijn die ontstaat bij de zenuwuiteinden die voor het pijngevoel verantwoordelijk zijn: A-deltavezels en C-vezels, zie het hoofdstuk 'Hoe ontstaat pijn'. Deze pijn begint vaak acuut als waarschuwingssignaal, maar kan overgaan in chronische pijn. Voorbeelden, waarbij de weefselpijn de boventoon voert, zijn: pijn bij of na (chronische) ontstekingen, fracturen en artrose van de gewrichten. Het karakter van de pijn wordt aangegeven als dof, scherp, kloppend of stekend.

Zenuwpijn
Zenuwpijn, ook wel neuropathische pijn genoemd, is pijn die wordt veroorzaakt door beschadigingen of afwijkingen van het zenuwstelsel zelf, dat wil zeggen vanaf de zenuwuiteinden, zenuwen, zenuwknopen, ruggenmerg tot en met de hersenen. Volgens de definitie van de International Association for the Study of Pain is dit pijn die ontstaat of wordt veroorzaakt door schade aan het zenuwweefsel, of door een functiestoornis daarvan. De pijn ontstaat en wordt onderhouden binnen het zenuwstelsel, soms zelfs bij afwezigheid van prikkels. Deze pijn heeft, zoals bij chronische pijn vaak het geval is, geen waarschuwingsfunctie meer en is derhalve zinloos.
De symptomen van zenuwpijn die spontaan kunnen optreden, zijn te omschrijven als een brandende, schrijnende, schietende, stekende en/of tintelende pijn. Tevens kan er sprake zijn van een koudesensatie, jeuken en/of elektrische sensaties (paresthesieën). De pijn is niet afhankelijk van bewegingen of belasting en kan continu aanwezig zijn met een wisselende intensiteit of intermitterend (in aanvallen). De zenuwpijn kan ook optreden in het verloop van een zenuwbaan, zoals bij rug- en of nekklachten, tintelingen of pijnlijke sensaties in armen, handen, benen of voeten.
Een ander typisch kenmerk van zenuwpijn kan de pijn bij aanraking zijn. Zelfs wind en tocht kunnen pijn veroorzaken aan of in lichaamsdelen, en ook kledingstukken kunnen moeilijk verdragen worden. Dit wordt allodynie genoemd. Andere kenmerken zijn vermindering van gevoel, verhoogde gevoeligheid voor niet-pijnlijke prikkels (hyperesthesie), een abnormale pijnreactie op een geringe pijnprikkel (hyperalgesie) of een abnormale pijnlijke reactie op een herhaalde prikkel (hyperpathie).

Zenuwpijn kan vele oorzaken hebben:
- Infecties (na gordelroos, Lyme disease, AIDS).
- Letsels (amputatie, operatie, bevriezing, verbranding, dwarslaesie).
- Zenuwbeklemming, bijvoorbeeld ten gevolge van inzakking van de wervels bij osteoporose of trauma.
- Neurologische ziektebeelden (multiple sclerose, na een beroerte of hersenbloeding).
- Stofwisselingsstoornissen zoals suikerziekte, te geringe wer-king van de schildklier.
- Bijwerkingen van geneesmiddelen (cytostatica bij chemotherapie).
- Overmatig alcoholgebruik.
- Schadelijke stoffen, bijvoorbeeld bij langdurige inademing van afbijtmiddelen die schilders gebruiken, landbouwgiften, lood.
- Stress, 'erfelijke gevoeligheid', vermindering van weerstand van het 'zenuwimmuunsysteem'.

Wanneer het beschadigde zenuwweefsel zich in de ledematen of het lichaam bevindt, spreken we wel van perifere neuropathische pijn; wanneer ruggenmerg of hersenen zijn aangedaan, spreken we wel van centrale zenuwpijn. Deze indeling is in feite kunstmatig omdat het zenuwstelsel een 'totaalsysteem' is waarbij het soms niet mogelijk is om een onderscheid in delen te maken.
Zenuwpijn treedt veelal op in combinatie met weefselpijn. Er is echter een aantal specifieke ziektebeelden waarbij neuropathische pijn de boventoon voert, zie het hoofdstuk 'Neuropathische pijn of zenuwpijn'.
Zenuwpijn kun je moeilijk behandelen omdat een aantal soorten pijnstillers zoals paracetamol en aspirineachtigen (NSAID's) er minder vat op krijgen. Het is van belang om er snel achter te komen of er sprake is van zenuwpijn zodat een passende therapie ingesteld kan worden. Zie ook het hoofdstuk 'Algemene behandelingsmethoden van pijn'.

Pijn van psychologische oorsprong
Natuurlijk spelen psychologische factoren een rol bij pijn. Hoe je het ook wendt of keert, pijn heeft invloed op de psyche van de mens en omgekeerd kunnen psychologische factoren de pijn verminderen of verergeren. Depressiviteit kan zich uiten via pijn, en depressiviteit kan pijn en moeheid tot gevolg hebben. De behandeling van pijn zonder dat er aandacht is voor psychologische factoren is niet verstandig. Als iemand een schop krijgt, treden er immers al psychische veranderingen op. Je kunt bijvoorbeeld verdrietig of inwendig boos worden, of agressief gedrag gaan vertonen. Een patiënt kan dan ook terecht boos worden als hij iemand hoort beweren 'dat het allemaal wel tussen zijn oren zal zitten'. En in diezelfde categorie valt ook een opmerking als 'het zal allemaal wel meevallen omdat deze patiënt die aan chronische pijn lijdt er zo goed uitziet'. Het is onjuist om iemand die aan pijn lijdt waarvoor geen directe oorzaak gevonden is, als simulant te bestempelen.
Om pijn goed te kunnen behandelen, moet eerst duidelijk zijn hoe ernstig de pijn is. Pijn is meer dan een eenvoudig neurofysiologisch gebeuren. Hoewel bijna iedereen het verschijnsel pijn kent, is het moeilijk te meten. Individuele interpretatie en expressie maken evaluatie en vergelijking lastig.
De drie-eenheid van somatische, psychologische en sociale factoren bepalen pijn en pijngedrag.

De Visuele Analoge Schaal (VAS)
De Visuele Analoge Schaal bestaat uit een 10 cm lange horizontale lijn die loopt van 'Geen pijn' (0) tot 'Ondraaglijke pijn' (10). De patiënt wordt gevraagd hierop een markering aan te brengen. De score wordt dan gemeten en uitgedrukt in mm of cm. Deze schaal wordt waarschijnlijk het meest gebruikt bij de meting van pijn. Het is een eenvoudige methode om pijn in een getal te laten uitdrukken. Nadelen van het gebruik van de VAS-schaal kunnen zijn dat de bepaling van de ernst van de pijn op een te simpele, ééndimensionale manier plaatsvindt en dat er altijd patiënten zullen zijn die de test niet (kunnen) begrijpen.
Bij kinderen maakt men gebruik van een plaatje met 'gezichtjes' met verschillende gelaatsuitdrukkingen, waaruit het kind dan het meest toepasselijke kiest.

Meetvariabelen
Pijngedragingen kunnen op verschillende manieren worden gemeten. Een aantal meetparameters zijn:
- Aantal uren dat de patiënt per etmaal op bed doorbrengt.
- Geneesmiddelengebruik, welke en hoeveel.
- A(ctiviteiten) D(agelijks) L(even)-niveau.
Bij chronische-pijnpatiënten kan het bijhouden van een pijndagboek veel informatie over pijnbeleving en pijngedrag opleveren. Op voorgedrukte bladen kan de patiënt per dag opschrijven wat hij of zij deed (slapen, liggen, zitten, lopen), en kan hij of zij de pijnscore en het geneesmiddelengebruik noteren. De voordelen hiervan zijn dat bij bezoek aan de behandelende arts het verslag van de pijn niet beïnvloed wordt door de pijn die de patiënt onlangs leed. Verder geeft het een beeld van het activiteitenpatroon van de patiënt en de invloed van pijn hierop. Het bijhouden van het dagboek is eenvoudig en geeft een indruk van het gedrag van de patiënt thuis.
Een nadeel kan zijn dat door het bijhouden van het dagboek de patiënt te veel geconfronteerd wordt met zijn pijn en pijnbeleving. Bovendien vult de ene patiënt het dagboek waarschijnlijk trouwer en preciezer in dan een andere.




Om de gelaatsuitdrukking van de patiënt weer te geven maakt men wel gebruik "gezichtjes". Voor meting van pijn bij kinderen worden de zogenaamde "smiley-zonnetjes" gebruikt.


Meting van de kwaliteit van het leven
Pijnmeting geeft op zich onvoldoende informatie over de toestand van degene die aan pijn lijdt. De vraag is wat voor gevolgen de pijn heeft op het leven van de patiënt. Hoe gaat het op het werk, met het gezinsleven, hoe zijn de sociale contacten? Om 'de kwaliteit van leven' te meten, heeft men vele testen ontwikkeld. De bekendste is de schaal volgens McGill, waarin aandacht wordt besteed aan de verschillende dimensies van het leven: het puur lichamelijke, het sociale gebeuren en de psychologie.
De mening van de familieleden en bekenden die in nauw contact staan met de patiënt en de mening van de behandelende artsen en paramedici moeten eveneens betrokken worden bij de meting van kwaliteit van leven. Een vermindering van pijn volgens de VAS heeft slechts geringe betekenis als dit weinig of geen invloed heeft op de algemene kwaliteit van leven. Zowel arts als patiënt kunnen dan niet tevreden zijn. Andere mogelijkheden tot verbetering van de levenskwaliteit moeten dan worden nagegaan.




terug verder