Hartelijke dank voor uw bijdrage


Auteur:
Prof. Dr. Wouter W.A. Zuurmond
 
In samenwerking met :  

Stichting Pijn-Hoop


lettergrootte: A  A  A
Pijn bij kanker

Afhankelijk van de plek van de tumorgroei komt pijn bij 50-80% van volwassen patiënten met kanker voor. Leukemie en lymfeklierkanker gaan in het algemeen gepaard met minder pijnklachten: 5-20%.
Pijn is in de meeste gevallen te behandelen. Toch moeten arts en patiënt beseffen dat in 4-5% van de gevallen de pijn niet of nauwelijks reageert op pijnbestrijding. De uitspraak 'niemand hoeft pijn te lijden' is dan ook misleidend, maar om onnodige pijn te voorkomen, moet steeds een optimale pijnbestrijdingstechniek voor de patiënt uitgevoerd worden.
Naast het meten van de pijn is het belangrijk de kwaliteit van leven in kaart te brengen. Een belangrijke test is de wekelijks uit te voeren EORTC-QLQ-30-test. Deze bevat 30 korte en eenvoudig te beantwoorden vragen om een indruk te krijgen van het wel en wee van de patiënt in de afgelopen week. Bijvoorbeeld: Heeft u zich slap gevoeld? Heeft u moeite met slapen gehad?

Oorzaken
Pijn kan zijn oorsprong vinden in:
- Huid, spieren en botten: de zogenaamde somatische pijn. Het karakter is vaak stekend.
- Buik en buikorganen, viscerale pijn genoemd. De pijn is soms moeilijk te lokaliseren en is vaag en zeurend. Ze kan uitstralen naar delen van het lichaam waar men geen pijn zou verwachten, de zogenaamde 'referred pain'. Bij prikkeling van het middenrif kan bijvoorbeeld schouderpijn optreden. Bovendien kunnen hevige koliekpijnen ontstaan bij overrekking van de darmwand bij een afsluiting.
- Neuropathische of neuropathische pijn is afkomstig van aandoeningen van het zenuwstelsel zelf: door ingroei van zenuwen, zenuwbundels, het ruggenmerg of de hersenvliezen, of door beschadigingen als gevolg van de therapie (operatie of chemotherapie). Deze soort pijn is zeurend brandend; soms is de huid zelfs pijnlijk bij aanraking. Dit type pijn vereist andere medicatie en is soms moeilijk te behandelen.
- Psychische invloed op de pijn. Lichaam en geest zijn niet te ontkoppelen; de psychische gesteldheid van de patiënt kan pijn versterken en verzwakken.
- Pijn bij kanker hoeft niet altijd door kanker veroorzaakt te worden. Het kan zijn dat iemand vóór de diagnose kanker al aan pijn leed, bijvoorbeeld rugklachten had of klachten als gevolg van suikerziekte. De patiënt zal dan hiermee geconfronteerd blijven. Verder kan een medische ingreep op zich klachten veroorzaken: neuropathische pijnklachten na bestraling, operatie of chemotherapie en fantoompijn na amputatie.
- Een patiënt kan door de pijn dermate verkrampt zijn dat daardoor spierklachten kunnen optreden.

Wie behandelt de pijn?
Om te kunnen besluiten wie de patiënt wanneer voor de pijn gaat behandelen, is in de eerste plaats goed overleg nodig tussen patiënt, huisarts en specialisten. Effectieve Interdisciplinaire Samenwerking is daarin een EIS. Bij iemand die plotseling pijn krijgt op een andere plaats of bij wie de bestaande pijn heviger wordt, moet men zich steeds afvragen: waar komt de pijn vandaan? Is de ingestelde therapie wel de juiste of moeten andere specialisten worden ingeschakeld?
Bijvoorbeeld bij een uitzaaiing in de botten, die hevige pijn veroorzaakt, moet de radiotherapeut beoordelen of bestraling mogelijk is. Het voornaamste doel daarbij is dan de tumor kleiner te laten worden en daardoor de pijn te verminderen.
Het is belangrijk om op korte termijn de juiste behandelaar in te schakelen. Daarvoor moet zowel binnen als buiten het ziekenhuis een 'netwerk' worden opgebouwd, waarin iedereen snel de weg weet te vinden zonder dat er lange wachttijden ontstaan. Eén arts moet als 'manager' voor de patiënt optreden en dit zou bij voorkeur de huisarts kunnen zijn.

Bestrijding van pijn
Voor de bestrijding van pijn bij patiënten met kanker bestaan diverse mogelijkheden:
- Chirurgische behandeling. Deze bestaat meestal uit het geheel of gedeeltelijk verwijderen van de tumor, waardoor genezing plaatsvindt. Bij gedeeltelijke verwijdering van tumorweefsel kan pijnvermindering optreden door verminderde druk op de omgeving. Pijn kan ook het gevolg zijn van obstructie, zoals bij een afsluiting van de darmen. Door in dat geval een overloop of 'bypass' aan te leggen, kan de pijn afnemen. Ook bij botbreuk door een kwaadaardig proces kunnen orthopedische ingrepen de breuk fixeren, waardoor de pijn kan afnemen.
- Toediening van cytostatica en/of hormonen bij tumoren die daarvoor gevoelig zijn.
- Radiotherapie bij daarvoor gevoelige tumoren.
- Behandeling met geneesmiddelen: al dan niet orale toediening van pijnstillende geneesmiddelen.
- Het inbrengen van opiaten direct in het centrale zenuwstelsel.
- Zenuwblokkades.
- Psychotherapie.
- Fysiotherapie/ergotherapie.
- Maatschappelijk werk.
- Overige mogelijkheden, waaronder TENS.

Behandeling met geneesmiddelen
Geneesmiddelen kunnen worden toegediend via de mond (oraal), onder de tong (sublinguaal), door de huid heen (transcutaan), via het neusslijmvlies (intranasaal), via zetpillen (rectaal), met behulp van een naald of katheter, onder de huid (subcutaan), in de spier (intramusculair), via aderen (intraveneus), via de ruimte om het ruggenmerg (epiduraal) of via de hersen- en ruggenmergsvloeistof (intrathecaal).
Op welke manier de pijnstillende geneesmiddelen en/of adjuvantia worden toegediend, bepaalt elke patiënt individueel, afhankelijk van de omstandigheden. Alle verschillende toedieningswegen moeten hierbij aandacht krijgen om tot een goede afweging te komen (zie voor een verdere toelichting het hoofdstuk 'Algemene behandelingsmethoden van pijn').
Bij beschadiging van zenuwen, zenuwknopen, zenuwplexus, ruggenmerg of hersenen door tumor-ingroei of door de beschadigende werking van chemotherapeutica of operaties, is er sprake van neuropathische pijn die vrijwel niet reageert op paracetamol of NSAID's. Hiervan is sprake bij 33% van de patiënten die pijn bij kanker hebben. In dat geval kunnen neuropathische (zenuw)pijnbehandelingsmiddelen uit stap 1 worden gegeven, zoals het specifiek hiervoor geregistreerde pregabaline, anti-epileptica (gabapentine, carbamazepine, dekapine) en tricyclische antidepressiva (amitriptyline, clomipramine. Deze werken via de neurotransmittersystemen: ze remmen de opname van serotonine en noradrenaline of hebben invloed op de membranen. De arts moet patiënten dan wel duidelijk maken dat hij deze middelen niet voorschrijft tegen depressiviteit of epilepsie, maar dat deze middelen tot de pijnbehandelingsmiddelen voor zenuwpijn behoren. Ook een aantal opiaten uit stap 2 en 3 kunnen op zenuwpijn werken.
Het is belangrijk om voortdurend na te gaan waar de pijnklachten mogelijk vandaan komen. Pijnbehandeling bestaat niet alleen uit het voorschrijven van medicijnen of het verrichten van een ingreep. Er moet aandacht zijn voor de patiënt. Lijdt deze geen ernstige pijn, onder andere door een adequate behandeling, dan kunnen zich andere problemen voordoen, zoals depressiviteit, moeheid en angst. Bij het behandelen van pijn is daarom allereerst een goede arts-patiëntrelatie vereist. Behandeling van pijn is meer dan alleen het toedienen van geneesmiddelen. Geneesmiddelengebruik kan intermenselijk contact met herkenbare personen vaak niet vervangen.
Wereldwijd is men tot de overtuiging gekomen dat de pijnbestrijding bij kanker vaak te wensen overlaat.

Co-analgetica
Bij pijn bij kanker is ook een rol weggelegd voor de adjuvante pijnstillende geneesmiddelen die we ook wel co-analgetica noemen. Dat zijn geneesmiddelen die geen specifieke pijnbestrijdingsactiviteit vertonen, maar wel de pijn kunnen verminderen.
Angst, slapeloosheid en depressiviteit kunnen de pijnbeleving groter maken en het voorschrijven van slaapmiddelen en antidepressiva kan een gunstig effect hebben op de pijn. Bij onrust kan halopedol worden voorgeschreven; echter allereerst dient de oorzaak van de onrust nagezocht te worden. Slaapmiddelen en geneesmiddelen die angst en onrust verminderen, kunnen de slapeloze en/of angstige patiënt een verbeterde nachtrust en/of geestelijke rust geven. Corticosteroïden kunnen pijn verminderen, onder andere doordat oedeemvorming (vochtophoping) in de omgeving van tumoren afneemt. Ook zorgen ze ervoor dat de patiënt zich in het algemeen beter gaat voelen. Een direct pijnstillend effect is te verwachten omdat de membraanstabiliserende werking voorkomt dat er neurotransmitters vrijkomen, die pijn kunnen veroorzaken.
Bij het optreden van mondschimmel of ernstige oedemen moet de corticosteroïdentherapie gestopt of onderbroken worden. Corticosteroïden kunnen agitatie, slapeloosheid of psychiatrische afwijkingen veroorzaken.
Andere co-analgetica zijn anti-spasmemiddelen bij darm- en blaaskrampen.
Bij misselijkheid of braken kunnen anti-emetica worden toegediend. Bij ernstig brakende patiënten is toediening via de mond natuurlijk ongeschikt. Metoclopramide, alizapride en ondansetron zijn belangrijke anti-emetica.

Opiaten via naald of katheter
Na stap 3 van de pijnbestrijding wordt wel een vierde stap genoemd: het inbrengen van opiaten direct in het centrale zenuwstelsel. Stap 4 treedt in als de orale morfinomimetica of de pijnpleister niet meer het gewenste effect hebben. Opiaten kunnen dan met behulp van een ingebrachte naald of katheter onderhuids, via de bloedvaten of via de rug worden toegediend.
Voor toediening van opiaten in het ruggenmerg wordt gekozen als zeer hoge doseringen opiaten te weinig effect opleveren of lagere doseringen ernstige bijwerkingen geven. Deze zogenaamde spinale pijnbestrijding kunnen we onderverdelen in epidurale en intrathecale toediening van opiaten.
Om het ruggenmerg zitten drie vliezen met daartussen twee ruimten: de epidurale en de intrathecale ruimte. De epidurale ruimte bestaat uit bindweefsel en vet dat de zenuwen omgeeft, die uit de rug treden. Bij toediening van pijnstillers in deze ruimte worden deze middelen opgeslagen in het vetweefsel, waarna een geleidelijke afgifte plaatsvindt aan het lichaam. De intrathecale ruimte bevat de vloeistof die onze hersenen en ruggenmerg omgeeft. Toediening van pijnstillers in deze ruimte geeft een directe vermenging van deze hersenvloeistof met de toegediende stoffen, waardoor de pijnstillers de receptoren heel gemakkelijk kunnen bereiken. Epidurale of intrathecale toediening van een opiaat geeft een sterk en langdurig effect met minder bijwerkingen dan andere technieken.


Anatomische weergave van de wervelkolom en de omringende structuren: de epidurale en intrathecale ruimte.



Effectiviteit
De keuze voor epiduraal of intrathecaal wordt bepaald door effectiviteit en bijwerkingen.
Er is meestal weinig verschil in effectiviteit, maar bij epidurale toediening wordt de morfine voor een groot deel in de algemene circulatie opgenomen. Daar komt bij dat plasmaconcentraties vergelijkbaar worden met een injectie in de spier. Hierdoor is de kans op bijwerkingen groter dan na intrathecale toediening, waarbij de dosering lager kan zijn. Daarnaast is een voordeel van intrathecale toediening dat het opiaat direct in de buurt van de receptor wordt toegediend. Bovendien kan men beter anticiperen op eventueel optredende gewenning bij intrathecale toediening, gezien de lagere doseringen.
De reactie van het lichaam op de katheter speelt voornamelijk een rol bij de epidurale toedieningsvorm. Binnen de epidurale ruimte kan bindweefselvorming leiden tot verstopping van de katheter en bij toenemende vermagering kan het epidurale vet in volume afnemen. Deze overwegingen hebben geleid tot een voorkeur voor de intrathecale methode. Het nadeel van intrathecale toediening is evenwel dat cerebrospinale vloeistof via het insteekgat van de katheter naar buiten kan lekken en aanleiding kan geven tot hoofdpijn die afhankelijk is van de houding van het lichaam. Deze klachten verdwijnen meestal spontaan binnen vier dagen. Eventueel kan een epidurale injectie met afgenomen bloed de insteekopening dichten, de zogenaamde 'epidurale bloodpatch'. Het infectiegevaar is voor beide technieken even hoog, maar vormt een aanvaardbaar risico gezien de aanmerkelijke resultaten van deze vorm van pijnbestrijding.





'Aanprikken' of direct naar buiten leiden?
Nadat de katheter epiduraal of intrathecaal is ingebracht, wordt deze onder de huid inwendig naar de flank geleid. Voordat de katheter naar buiten wordt geleid, zijn er twee mogelijkheden:
- het inbrengen van een 'aanprik' (portale) systeem;
- het direct naar buiten afleiden van de katheter.
Het voordeel van het portale systeem is de kleinere kans op verplaatsing van de katheter door druk of trek. Een nadeel is dat het portale systeem iedere keer opnieuw moet worden aangeprikt, wat de kans op infectie verhoogt. Bovendien kan dit aanprikken problemen opleveren omdat het moet worden gedaan door een deskundige of ervaren persoon. Bij het direct naar buiten leiden van de katheter blijft het hele systeem gesloten, zodat theoretisch de infectiekans kleiner is.
Langdurige epidurale en in mindere mate ook intrathecale katheterisatie bij patiënten met kanker is tegenwoordig gewone praktijk. Infecties blijken hierbij opvallend weinig voor te komen. Een operatie zoals voor het inbrengen van het portale systeem nodig is, is bij het direct naar buiten afleiden van de katheter niet nodig.
Het inbrengen van het kathetersysteem thuis moet worden afgeraden. Er wordt immers een niet-lichaamseigen systeem ingebracht en net als bij heupoperaties wordt de kans op infectie mede bepaald door de steriele omstandigheden tijdens het inbrengen. In de thuissituatie levert dit problemen op.

'Patient controlled analgesia'
Na het inbrengen van de katheter wordt deze gekoppeld aan een draagbare infusiepomp die de morfine continu kan toedienen. Bovendien kan de patiënt bij verergering van de pijn zichzelf een extra dosis geven. Dit wordt PCA, 'patient controlled analgesia', genoemd. Zo is de patiënt zelf in staat de dosering aan te passen. Dit kan echter niet onbeperkt. De pompen zijn voorzien van een tijdblok, een afgebakende periode waarin de patiënt om een extra dosering kan vragen.
Het vinden van de juiste dosering voor de patiënt na het inbrengen van de katheter vergt de nodige aandacht. Meestal gebeurt dit in het ziekenhuis tijdens de eerste drie dagen. Is dit gelukt, dan wordt de patiënt ontslagen.
Voor het slagen van deze vorm van pijnbehandeling is goede communicatie vereist tussen patiënt, huisarts, anesthesioloog, wijkverpleegkundige en 24-uurs-servicebedrijf. De huisarts moet in de behandeling van patiënten in de thuissituatie de sleutelfiguur zijn in goed overleg met de anesthesioloog. Daarbij moeten de drempels tussen eerste en tweedelijns geneeskunde makkelijk gepasseerd kunnen worden. Een aantal taken kan aan de wijkverpleegkundige en de transferverpleegkundige worden overgelaten. Wel moeten hierover duidelijke afspraken gemaakt zijn.
Voor technische aspecten en problemen is het verstandig een 24-uurs-servicebedrijf in te schakelen. Op voorschrift van de behandelende arts vult de apotheker het reservoir van de pomp. Hij moet hiervan op de hoogte zijn gesteld voordat de patiënt uit het ziekenhuis is ontslagen.
Van het opiaat morfine zijn de veiligheid en effectiviteit bij spinale toediening goed gedocumenteerd. Bij epidurale of intrathecale toediening wordt het uiteindelijke effect bepaald door de fysisch-chemische eigenschappen van het opiaat zelf en de plaats van de receptoren in relatie tot de plaats van toediening. Morfine, nicomorfine en sufentanil zijn de meest gebruikte pijnstillers.

Bijwerkingen
De bijwerkingen van de continue epidurale en intrathecale toediening van opiaten bij kankerpatiënten zijn veel geringer dan bij toepassing in de postoperatieve pijnbestrijding. Zo komt ademhalingsdepressie bij het adequaat instellen van de patiënten niet voor. Waarschijnlijk houdt dit verband met het voorafgaand opiaatgebruik. De meeste bijwerkingen treden op aan het begin van de behandeling tijdens het instellen: jeuk, onverwachte misselijkheid en braken, en moeilijk plassen. Het laatstgenoemde kan gecompenseerd worden door buikpersen. Bovendien is deze blaasontledigingsstoornis vaak tijdelijk en zelden totaal.
Bij het gebruik van opiaten komt jeuk vaak voor, en misschien nog vaker na intrathecale toediening. Bij continue infusie verdwijnt de jeuk echter na enkele dagen.
Misselijkheid en braken komt voor bij 15-35% van de patiënten bij wie af en toe de katheter wordt ingespoten. Bij continue infusie komt dit minder voor en als dit het geval is, dan meestal aan het begin van de behandeling. Bij het optreden van misselijkheid en braken in de loop van de behandeling moet altijd gedacht worden aan een andere oorzaak en zal onderzoek moeten plaatsvinden.
Wat betreft obstipatie: maag-darmverschijnselen zijn niet beschreven na toediening van opiaten via de rug.
Bij zeer hoge doseringen spinale opiaten kunnen spiertrekkingen optreden. Behandeling hiervan bestaat uit het toedienen van benzodiazepinen.
Is er geen portaalsysteem ingebracht, dan moet de uittredeplaats van de katheter regelmatig gecontroleerd worden op het optreden van ontsteking of roodheid. Aanstippen met een wattenstokje met alcohol 70% kan een beginnende ontsteking terugdringen. Bij duidelijke roodheid moet men overleggen met de anesthesioloog. Hoewel infecties kunnen voorkomen, is bij snel diagnosticeren deze complicatie snel te behandelen. Via de katheter kan een antibioticum worden toegediend, waarna de katheter wordt verwijderd. De patiënt kan dan intraveneus antibiotica en opiaten toegediend krijgen en binnen tien dagen kan de katheter opnieuw ingebracht worden.

Toenemende behoefte aan morfine
Bij een aantal patiënten neemt de behoefte aan morfine toe. Dit zou enerzijds veroorzaakt kunnen worden door tolerantie, anderzijds door uitbreiding van het ziekteproces. Men probeert de werking van de morfine te versterken door aan de morfine andere medicijnen toe te voegen, zoals plaatselijk verdovende vloeistoffen. Dat zou ook de pijn die minder reageert op opiaten, zoals neuropathische pijn, verlichten. Tot nu toe werd onderzoek gedaan naar de effecten van bupivacaine, clonidine, D-Ala-D-Leu-enkepheline (DADL), somatostatine en baclofen op de spinale pijnbestrijding en tolerantie.
Een gouden regel, die overigens niet alleen voor spinale pijnbestrijding geldt, is: bij verandering of verergering van de pijn is grondig onderzoek noodzakelijk. Neuropathische pijnen die worden veroorzaakt door samendrukken van het ruggenmerg, reageren minder op spinale opiaten en vereisen een andere behandeling. Hetzelfde geldt voor pijn door darmobstructie.
Bijna alle patiënten ondervinden baat bij de spinale pijnbestrijding. Onderzoek naar de veiligheid is op dit moment nog gaande. Is er sprake van een veilige en effectieve methode, dan kan men overwegen om in een vroeger stadium over te gaan op deze vorm van pijnbestrijding.
Pijnstillende geneesmiddelen kunnen ook in de vierde fase van belang zijn, vooral bij de behandeling van neuropathische pijn door ingroei van zenuwen.
Met behulp van spinale pijnbestrijding is het voor terminale kankerpatiënten met pijn nu mogelijk om met behulp van een adequate medisch-technische en psychosociale begeleiding de laatste fase van het leven thuis door te brengen.

Zenuwblokkades
Het toepassen van zenuwblokkades bij kankerpijn kan slechts beperkt plaatsvinden. Dit komt omdat de tumor zich niet houdt aan anatomische grenzen van zenuwbanen die geblokkeerd moeten worden.
Zenuwblokkades kunnen tijdelijk en definitief worden uitgevoerd. Bij tijdelijke blokkades kan men gebruikmaken van een plaatselijke verdoving, al of niet gemengd met corticosteroïden. Soms kan een tijdelijke blokkade, hoe paradoxaal dit ook klinkt, een blijvend effect hebben doordat een 'vicieuze pijncirkel' wordt onderbroken: pijn, vaatvernauwing, minder circulatie, vertraagde afvoer van afvalstoffen en daardoor pijn.

Definitieve blokkades
Een definitieve blokkade moet, op een enkele uitzondering na, worden voorafgegaan door een tijdelijke blokkade. Enerzijds als diagnostische blokkade: 'Is de pijn werkelijk weg na het inspuiten van het lokaalanestheticum? Zijn er geen nadelige effecten?' Anderzijds als prognostische blokkade: 'Is de patiënt met het resultaat tevreden, zodat tot een definitieve blokkade kan worden overgegaan?'
De definitieve blokkades kunnen worden uitgevoerd met behulp van een neurolytische (zenuwdodende) vloeistof, zoals alcohol of fenol, of met behulp van bevriezing (cryocoagulatie) of verhitting (thermocoagulatie) en radiofrequente (Rf) laesies.
Met het uitschakelen van eindzenuwen moet men terughoudend zijn. Hierbij kan namelijk neuropathische pijn optreden die niet voor de oorspronkelijke pijn onderdoet. Bij de tussenribzenuwen wordt wel een zenuwblokkade van de desbetreffende zenuw uitgevoerd met behulp van bevriezing of ontwikkeling van hitte via radiofrequente golven. De zenuw kan ook op een hoger niveau uitgeschakeld worden met een Rf-beschadiging: de thoracale percutane rhizotomie.
Zenuwblokkades bij patiënten met kanker worden voornamelijk uitgevoerd bij een grote zenuwplexus of bij zenuwbanen. De belangrijkste zijn: plexus coeliacus-blokkade, plexus hypogastricus superior-blokkade, 'lower end block' en percutane laterale chordotomie.

Plexus-coeliacusblokkade
Bij kwaadaardige processen in organen in de bovenbuik, zoals pancreas, maag en dunne darm, kan een plexus-coeliacusblokkade worden uitgevoerd. De belangrijkste zenuwbanen die pijnimpulsen vanuit de bovenbuik naar het centrale zenuwstelsel kunnen vervoeren, verlopen via de plexus coeliacus, die aan de voorkant van de wervelkolom ligt, ter hoogte van de eerste lumbale wervel. Deze plexus coeliacus kan met een neurolytische agens geïnfiltreerd worden via twee injectienaalden die vanuit de rug, onder röntgencontrole, zijn ingebracht.


Anatomische weergave van de wervelkolom (dwarsdoorsnede) ter hoogte van de eerste lumbale wervel met plaatsing van de injectienaald voor de plexus coeliacus zenuwblokkade.



De infiltratie kan uitgevoerd worden na een proefblokkade met lidocaïne waarna bij positief resultaat - het verdwijnen van de pijn - 50 ml alcohol 70% of fenol 2% kan worden toegediend. De bijwerkingen, lage bloeddruk, misselijkheid en braken, en diarree zijn van korte duur. Wel zijn er complicaties beschreven bij deze blokkade, maar de meeste zijn te voorkomen door gebruik van röntgenapparatuur en het toedienen van een proefblokkade. Voor organen in de onderbuik en het perineum geldt hetzelfde als bij de plexus-coeliacusblokkade: de plexus hypogastricus superior ligt ter hoogte van de laatste lendenwervelpromotorium en kan op dezelfde manier uitgeschakeld worden als de plexus coeliacus.

'Lower end block'
Bij pijnklachten als gevolg van een kwaadaardig gezwel bij heiligbeen, einddarm en anus kan een 'lower end block' overwogen worden. Ter hoogte van de vijfde lendenwervel wordt de intrathecale (met hersenvocht gevulde) ruimte aangeprikt, waarna een zenuwweefsel-dodend middel wordt toegediend (0,5-1 ml fenol 6% in glycerine). De belangrijkste complicaties van deze methode zijn de kans op blaasfunctie-uitval en, ondanks alle voorzorgsmaatregelen, soms krachtverlies in het been.

Chordotomie
Bij ernstige pijn aan één kant van het lichaam bij patiënten in de terminale fase kan een chordotomie de pijn bestrijden: een directe aanpak van bepaalde zenuwbanen in het ruggenmerg. Dit kan de aangewezen behandeling zijn bij patiënten die bij stilliggen geen klachten hebben, maar bij bewegen een hevige pijn voelen, de zogenaamde 'incident pain'.
Bij chordotomie wordt onder röntgendoorlichting de naaldpunt van een Rf-elektrode in het ruggenmerg geplaatst ter hoogte van de eerste en tweede halswervel. Daarna wordt in de zenuwbaan een Rf-beschadiging gemaakt die belangrijk is voor pijngeleiding. De bijwerkingen en complicaties op korte termijn kunnen zijn: tijdelijke zwakte in het been, moeilijk plassen, hoofd- en nekpijn, en koorts. Na deze blokkade bestaat er een kans op halfzijdige verlamming, blijvende plasproblemen of pijn in het andere gedeelte van het lichaam. Dubbelzijdige chordotomie is af te raden, omdat het een lager succespercentage heeft en een hoog complicatiepercentage.




terug verder