Auteur:
Drs. F.M.J. Toben en dr. F.H. Krouwels
 
In samenwerking met :  



lettergrootte: A  A  A
De behandeling van COPD

Om een goede behandeling in te stellen, moet de patiŽnt eerst goed in kaart worden gebracht. Daartoe moet de ziektegeschiedenis (anamnese) worden opgetekend, gevolgd door lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek. Zo kan het stadium van de ziekte worden bepaald en kan de arts een behandelplan op maat maken. Afhankelijk van het beloop van de ziekte, en dan vooral het aantal en de ernst van de exacerbaties, de progressie van klachten in de tijd en het optreden van complicaties, wordt bepaald hoe dikwijls de patiŽnt moet worden gecontroleerd en door wie (huisarts en/of longarts).

Doel
De behandeling van patiŽnten met COPD is erop gericht om:
- de symptomen te verminderen;
- de inspanningstolerantie te verbeteren;
- de frequentie en de ernst van de exacerbaties te verminderen;
- complicaties te voorkomen en te behandelen;
- het ziekteproces af te remmen, en dan vooral de versnelde afname van de longfunctie.


Indeling van COPD naar ernst gebaseerd op de FEV1 gemeten bij spirometrie na toediening van een luchtwegverwijder (volgens de GOLD-richtlijnen).



Een behandelingsvoorstel voor COPD afhankelijk van het stadium van de ziekte.



De kwaliteit van het leven zal verbeteren als patiŽnten minder symptomen en minder ernstige exacerbaties hebben.
De enige therapeutische interventies die bewezen hebben dat ze de sterfte verminderen, zijn zuurstoftherapie bij patiŽnten met een tekort aan zuurstof in het bloed, en stoppen met roken. Nu we steeds beter begrijpen wat de oorzaak is van het ontstekingsproces dat aan de basis ligt van COPD, hopen we dat er nieuwe medicijnen worden ontwikkeld die daadwerkelijk het ziekteproces kunnen ombuigen. Maar zo ver is het nu nog niet en we moeten ons dan ook richten op het verminderen van symptomen en het verbeteren van de kwaliteit van leven. Daartoe staat ons een heel arsenaal aan mogelijkheden ter beschikking.

Algemene maatregelen
Het zal duidelijk zijn dat een gezonde levensstijl een eerste voorwaarde is voor de behandeling van mensen met COPD. Dat betekent dat men zal moeten zorgen voor een goede, uitgebalanceerde voeding, voldoende lichaamsbeweging, en dat we moeten voorkomen dat patiŽnten overmatig prikkelende stoffen inademen.
Voorlichting is niet alleen van belang om de motivatie om te stoppen met roken te bevorderen, maar het verbetert ook de therapietrouw. De patiŽnt kan bovendien bij exacerbaties eerder maatregelen nemen en zijn/haar leven beter inrichten met het oog op de beperkingen.
De longverpleegkundige wordt steeds vaker bij het managen van astma en COPD ingezet en is uitermate geschikt om de voorlichting naar de patiŽnt op zich te nemen.

Medicamenteuze behandeling
Voor algemene informatie over inhalatiemedicatie wordt verwezen naar de paragraaf 'Inhalatiemedicatie'.
Veel medicijnen bij COPD worden toegediend door middel van inhalatie. Voor een optimale werking van deze medicijnen is een goede inhalatietechniek en de juiste keuze van de inhalator uiterst belangrijk. In de paragraaf over de inhalatietechniek wordt hier nader op ingegaan.
De medicamenteuze therapie is helaas nog niet gericht op 'genezing'. Wel richt ze zich op vermindering van klachten, en vermindering van ernst en frequentie van exacerbaties en het verbeteren van de inspanningstolerantie. In tegenstelling tot astma bronchiale is het ontstekingsproces bij COPD niet of veel minder gevoelig voor steroÔden (zoals prednison). Er bestaan geen medicijnen die het versnelde verlies van de longfunctie doen afnemen. Achtereenvolgend zullen we de luchtwegverwijders, de ontstekingsremmende middelen en de slijmoplossende medicamenten (mucolytica) toelichten.

Luchtwegverwijdende therapie
Het effect van luchtwegverwijders is bij patiŽnten met COPD niet goed te bepalen door het meten van de longfunctie (spirometrie), omdat, anders dan voor astma bronchiale, het voor COPD juist zo typisch is dat de obstructieve longfunctiestoornis onomkeerbaar is. Dit betekent echter niet dat luchtwegverwijders niet zinvol zijn! Omdat de pathologie van COPD zich vooral in de kleinere luchtwegen afspeelt, is de FEV1 namelijk geen goede maat om het effect te meten. Door de vernauwing in de kleine luchtwegen hebben patiŽnten niet genoeg tijd om uit te ademen. Daardoor blijft er meer lucht in de longen achter en gaan patiŽnten op een hoger niveau ademen. Dit fenomeen heet airtrapping en treedt vooral bij inspanning op. Airtrapping veroorzaakt een gevoel van kortademigheid.
Door luchtwegverwijders (anticholinergica en b2-mimetica) te gebruiken, zal de vernauwing van de kleinere luchtwegen verminderen. Door het afnemen van de airtrapping zal zo de kortademigheid bij inspanning en rust verminderen, zonder dat de fev1 verbeterd hoeft te zijn. Het is voor de huisarts dan ook niet zinvol om bij patiŽnten met COPD het effect van luchtwegverwijders te beoordelen aan de hand van spirometrie. Beter en simpeler is het om de patiŽnt te vragen of de kortademigheid is afgenomen sinds hij de luchtwegverwijders gebruikt.
Het is verder niet goed te voorspellen of de ene groep luchtwegverwijders bij de individuele patiŽnt beter werkt dan de andere. Daarom is een proefbehandeling van enkele weken zinvol. Als het effect onvoldoende is, kan de patiŽnt het andere type luchtwegverwijder proberen. Als de klachten niet genoeg afgenomen zijn, kan men ook een combinatie van de twee soorten luchtwegverwijders proberen.
Luchtwegverwijders (anticholinergica zoals het nieuwe tiotropium en b2-mimetica zoals formoterol) staan centraal in de symptomatische behandeling van COPD en kunnen op vaste tijdstippen van de dag worden voorgeschreven of alleen als de patiŽnt klachten heeft.
Theofylline is een medicijn dat de luchtwegen verwijdt doordat het de spieren eromheen verslapt. Tegelijkertijd vergroot het ook de kracht van de hartspier en het middenrif, stimuleert dit medicijn het ademcentrum, en neemt door theofylline de weerstand in de longslagader af. Een nadeel van het middel is de zogenaamde smalle therapeutische breedte ervan. Dat houdt in dat het medicijn een bepaalde concentratie in het bloed moet hebben als het Łberhaupt wil werken, maar dat wat hogere concentraties al bijwerkingen geven. Bovendien wordt de afbraak van theofylline beÔnvloed door bepaalde medicijnen en door roken, en is de afbraak bovendien afhankelijk van de leeftijd. Om overdosering of onderdosering te voorkomen, moet daarom regelmatig de bloedspiegel van theofylline bepaald worden. Bijwerkingen zijn hartkloppingen, misselijkheid en zuurbranden. Bij te hoge doseringen kunnen hartritmestoornissen en epileptische aanvallen optreden. Theofylline wordt dus maar beperkt toegepast, en alleen in een bepaalde groep patiŽnten met ernstig COPD. Recent onderzoek heeft echter laten zien dat lage doseringen theofylline het ontstekingsproces bij patiŽnten met COPD tegengaan en dat het de gevoeligheid voor corticosteroÔden doet toenemen. Onderzoek hiernaar is nu in volle gang.

Ontstekingsremmende therapie
Het ontstekingsproces bij COPD is dus van een geheel ander karakter dan bij astma bronchiale. Bij de behandeling van astma zijn inhalatiecorticosteroÔden zeer effectief gebleken en daarom worden deze middelen ook dikwijls toegepast bij patiŽnten met COPD. Meer dan de helft van de patiŽnten met COPD in Nederland wordt behandeld met inhalatiesteroÔden. Bij dit ziektebeeld hebben deze middelen echter veel minder effect en is de wetenschappelijke onderbouwing niet sterk.
InhalatiesteroÔden kunnen overwogen worden bij die patiŽnten met ernstig COPD, die dikwijls exacerbaties hebben. Sommige COPD-richtlijnen adviseren een proefbehandeling met twee weken prednison om te beoordelen of inhalatiesteroÔden voor de lange termijn zinvol zijn. Een dergelijke proefbehandeling blijkt echter een slechte voorspeller en dient dan ook hiervoor niet meer te worden toegepast.
Er zijn twee combinatiepreparaten op de markt die inhalatiesteroÔden en langwerkende b2-mimetica bevatten: de combinatie fluticason + salmeterol en budesonide + formoterol. Deze combinaties lijken een meerwaarde te hebben boven de afzonderlijke medicijnen. Ze worden bij patiŽnten met astma gebruikt en zijn ook geregistreerd voor de behandeling van COPD.
Samenvattend dienen inhalatiesteroÔden bij patiŽnten met COPD weloverwogen te worden toegepast. PatiŽnten met een lichte COPD moeten niet met inhalatiesteroÔden worden behandeld. PatiŽnten met ernstige COPD kunnen gedurende 1 jaar een proefbehandeling met inhalatiesteroÔden krijgen, waarbij het effect wordt beoordeeld op de symptomen, en het aantal, de ernst en de duur van de exacerbaties. Een proefbehandeling moet zeker overwogen worden bij patiŽnten met astma of allergie in het verleden, bij patiŽnten waarbij de longfunctie na luchtwegverwijders duidelijk verbetert en bij patiŽnten met frequente exacerbaties.

Slijmoplossende therapie
Slijmverdunnende middelen, de zogenaamde mucolytica worden van oudsher veel toegepast bij patiŽnten met COPD. Overtuigende bewijzen voor de mucolytische activiteit zijn in de literatuur moeilijk te vinden. AcetylcysteÔne is, naast broomhexine een veel gebruikt middel om het slijm wat dunner te maken, maar werkt waarschijnlijk alleen als het in hoge dosering ingeademd wordt, iets dat zeer omslachtig is en maar zelden wordt geadviseerd. Het blijkt echter dat acetylcysteÔne ook een anti-oxidatieve werking heeft. Omdat oxidatieve stress een belangrijke rol speelt in het ontstekingsproces bij COPD zou het om die reden een veelbelovend medicijn kunnen zijn. Een belangrijk onderzoek dat in 2003 is afgerond, laat in de praktijk inderdaad gunstige effecten zien.
Er lijkt op dit moment een plaats voor dit middel in de behandeling van mensen met ernstig COPD, vooral in die groep patiŽnten die frequente exacerbaties hebben.
AcetylcysteÔne wordt in Nederland alleen door de ziektekostenverzekeraars vergoed als patiŽnten met COPD aan bepaalde voorwaarden voldoen (longfunctiewaarden, enz.).

Vaccinaties
Alle patiŽnten met COPD komen in aanmerking voor de griepprik (influenza vaccinatie).

Hoestmiddelen
Eťn van de manieren waarmee de long wordt beschermd tegen kwalijke zaken van buitenaf is hoesten. Kleine deeltjes die we inademen, worden door het hoesten effectief verwijderd. Hetzelfde gebeurt met afvalproducten van bijvoorbeeld een infectie met bacteriŽn of virussen, en ook met grotere deeltjes zoals pinda's of andere zaken in het geval we ons bijvoorbeeld verslikken. Hoesten treedt op na verslikken waardoor de kans op schade, in het bijzonder ontsteking van de long, wordt verminderd. Maar hoesten is ook een vervelend symptoom bij COPD en het wordt veroorzaakt door overmatige prikkeling van de hoestreceptoren in de luchtwegen die op zijn beurt weer veroorzaakt wordt door het chronische ontstekingsproces dat zo typisch is voor COPD.
CodeÔne is een medicijn dat het hoesten vermindert doordat het in de hersenstam het hoestcentrum remt. Het is dus een centraal werkend middel met als belangrijke bijwerking darmverstopping (obstipatie). Het doet dus niets aan de oorzaak van het hoesten en men moet daarom terughoudend zijn in het gebruik. Beter is het de oorzaak aan te pakken (stoppen met roken, enz.). Jaarlijks gaan voor vele miljoenen euro's aan hoestdranken over de toonbank van drogist en apotheek. Het is de vraag of deze middelen zinvol zijn.

Niet-medicamenteuze behandeling
Stoppen met roken, voedingsinterventie, bewegen en educatie zijn behandelingsopties die gelukkig steeds meer aandacht krijgen.
Al in 1977 liet onderzoek op een fraaie manier zien dat door te stoppen met roken het versnelde longfunctieverlies bij rokers verdween en de levensverwachting toenam. Het is dan ook niet te begrijpen dat tot nu toe zo weinig energie in het stoppen met roken is gestoken, ondanks vele bemoedigende initiatieven op vele plekken in Nederland ('stop rook'-poliklinieken, enz.).

Zuurstof
Wanneer het COPD ver gevorderd is, ontstaan er ook stoornissen in de gaswisseling. Daardoor daalt het zuurstofgehalte in het bloed en komt de zuurstofvoorziening van het lichaam in gevaar. Als nu de weefsels te weinig zuurstof krijgen, gaan de functies van de diverse organen achteruit. In de long ontstaat als reactie op het te lage zuurstofgehalte een verhoogde druk in de bloedvaten (de zogenaamde 'pulmonale hypertensie'). Wanneer die verhoogde druk blijft aanhouden, raken de bloedvaten beschadigd en ontstaan er veranderingen in de wand van deze bloedvaten, die niet te herstellen zijn.


De effecten van roken op de longfunctie.



Het hart (de rechter harthelft) kan door de verhoogde druk in de longvaten het bloed moeilijker door de longen pompen en past zich aan, doordat de spieren van de rechter harthelft dikker worden. Deze aanpassing is op den duur onvoldoende en patiŽnten ontwikkelen dan als uiting van het falende hart steeds meer klachten van kortademigheid, terwijl zich tegelijkertijd vocht in de benen verzamelt. Dit hele proces wordt nog versterkt doordat zuurstoftekort voor het lichaam een sterke prikkel is om rode bloedcellen aan te maken. Rode bloedcellen verzorgen het transport van zuurstof door het lichaam en in theorie lijkt een toename van rode bloedcellen wel gunstig, maar in de praktijk is het dat niet. Het te lage zuurstofgehalte in het bloed wordt namelijk bij patiŽnten met COPD niet veroorzaakt door te weinig transportcapaciteit, maar door de slechte longfunctie. Bovendien wordt het bloed door de overmaat aan rode bloedcellen stroperig, waardoor het moeilijker door de kleine bloedvaatjes kan stromen en de rechter harthelft nog meer wordt belast.
Niet alleen voor het longweefsel, maar ook voor de rest van het lichaam heeft het te lage zuurstofgehalte gevolgen. Vooral het hart, de nieren en de hersenen zijn kritische organen. Zuurstoftherapie lijkt daarom aangewezen.
Bij patiŽnten met COPD die chronisch te weinig zuurstof in het bloed hebben, heeft men aangetoond dat zuurstoftherapie de overleving verbetert. Dat komt waarschijnlijk doordat zuurstof pulmonale hypertensie voorkomt, dan wel de ontwikkeling ervan afremt. De zuurstoftherapie moet dan wel ten minste 15 uur per dag worden toegediend.
Zuurstof verbetert ook het vermogen bij sommige patiŽnten om zich in te spannen en het lijkt de kwaliteit van het leven daarom te verbeteren. Er zijn vaste criteria geformuleerd voor het moment waarop patiŽnten in aanmerking komen voor zuurstoftherapie. Het is belangrijk dat artsen zich door deze criteria laten leiden, omdat we het hier toch over een zeer kostbare en voor de patiŽnt ook belastende therapie hebben! Kortademigheid vormt op zichzelf geen aanleiding voor het geven van zuurstof. Het is een wijdverbreid misverstand dat kortademigheid altijd berust op zuurstoftekort en dus ook altijd met zuurstof moet worden behandeld.
Wanneer een arts zuurstof voorschrijft, moet hij niet alleen de duur van de therapie bepalen, maar moet hij ook de hoeveelheid zuurstof in rust vaststellen, de hoeveelheid tijdens inspanning en tijdens de slaap.
Verder is het van belang dat er een keuze wordt gemaakt voor de manier waarop de patiŽnt zuurstof krijgt aangeleverd. Dat kan in vloeibare vorm met een moedervat thuis en een licht draagbaar tankje, in de vorm van stalen cylinders met gas, of in de vorm van een concentrator (dit is een kastje dat ongeveer zo groot is als een koelkast dat, aangesloten op het stroomnet, lucht aanzuigt en stikstof en koolzuur hieruit verwijdert).
De zuurstofconcentrator is het meest kosteneffectief, maar hij heeft als nadeel dat hij niet geruisloos is en bovendien niet meer dan 4 liter zuurstof per minuut kan afleveren. Als zuurstof met een concentrator of in stalen cilinders wordt voorgeschreven, worden er ook draagbare cilinders bijgeleverd. Deze worden gebruikt om toch mobiel te zijn. Het nadeel van deze cilinders is echter hun hoge gewicht en hun beperkte bereik: de cilinder weegt ruim 5 kilogram en levert maar voor enkele uren zuurstof bij een gebruik van 1 liter zuurstof per minuut. Het grote voordeel van vloeibare zuurstof is dat patiŽnten meer mobiel kunnen zijn doordat het draagvat (dat ze zelf aan het moedervat kunnen bijvullen) licht is en toch een grote capaciteit heeft, waardoor het bereik groter wordt (bij een zuurstofverbruik van 2 liter per minuut kan een draagvat van 3 kilogram 7 uur gebruikt worden).
In een verkeersvliegtuig op tien kilometer hoogte is de zuurstofspanning lager dan op zeeniveau. Voor patiŽnten met COPD met een te laag zuurstofgehalte in het bloed kan dat een probleem zijn. Als ze op zeeniveau nog zoveel zuurstof hebben dat ze geen zuurstoftherapie nodig hebben, dan lopen ze in het vliegtuig gevaar omdat het zuurstofgehalte in hun bloed daalt. In de diverse longfunctielaboratoria wordt bij twijfel (wel of geen zuurstof nodig) de situatie in het vliegtuig nagebootst door de patiŽnt een half uur lang een mengsel met een laag zuurstofgehalte te laten inademen. Daarna wordt het zuurstofgehalte in het bloed gemeten, waarmee men kan bepalen of en zo ja hoeveel zuurstof de patiŽnt gedurende de vlucht nodig heeft.
Als patiŽnten tijdens de vlucht zuurstof nodig hebben, dienen zij dit bij het boeken van de vlucht aan te geven. De procedures en kosten voor de voorzieningen die de diverse vliegtuigmaatschappijen daarvoor hebben, verschillen van elkaar. Bovendien is dikwijls een medische verklaring noodzakelijk. Het zal duidelijk zijn dat patiŽnten met COPD en andere ziekten zoals hartziekten tijdens vliegen een groter risico lopen.

Dieet en bijvoeding
Bij patiŽnten met COPD kunnen we vaak een verstoorde energiebalans vaststellen. Daardoor kan er een voedingstekort ontstaan dat niet altijd in een te laag lichaamsgewicht tot uitdrukking komt. Ook met een normaal gewicht kan er immers een tekort zijn aan spiermassa. Eťn van de gevolgen van het voedingstekort is zwakte van de ademhalingsspieren en van de spieren van armen en benen. Het gevolg daarvan is een verminderde inspanningscapaciteit die weer niet afhangt van de ernst van de longfunctiestoornis.
Zo'n 20% van de patiŽnten met stabiel matig tot ernstig COPD die een polikliniek longziekten bezoeken, heeft een tekort aan vetvrije massa die zich al dan niet uit in ondergewicht. Om dat ondergewicht te bepalen, gebruiken we de Body Mass Index (BMI = {gewicht} : {lengte}2).
Er is sprake van ondergewicht als de BMI kleiner is dan 21 of als er een onvrijwillig gewichtsverlies is opgetreden van meer dan 5% in de afgelopen maand of 10% in het afgelopen jaar. Deze patiŽnten lopen een groter risico om voortijdig te overlijden en komen in aanmerking voor een voedingstherapie. PatiŽnten met een ernstig COPD en een BMI lager dan 20 hebben zelfs een 19 maal grotere kans om te overlijden dan dezelfde groep in een goede voedingstoestand.
De oorzaken van gewichtsverlies en spierverval bij patiŽnten met COPD zijn talrijk:
- een tekort aan zuurstof tijdens het eten;
- kortademigheid door een gevulde maag;
- een verhoogde verbranding door de typische COPD-ontsteking;
- een niet efficiŽnte ademhaling.
PatiŽnten krijgen dus minder eten binnen en zij verbruiken meer energie, ook in rust. Het mag duidelijk zijn dat het belangrijk is dat we een voedingstekort bij patiŽnten met COPD herkennen. Is dat tekort eenmaal vastgesteld, dan zal die situatie veranderd moeten worden door eerst te proberen de patiŽnt vaker kleine maaltijden op de dag te laten eten. Belangrijk daarbij is dat de patiŽnt dan niet alleen maar voedsel tot zich neemt, omdat dan alleen de vetmassa toeneemt (het 'vetmesten'). Er dient ook een zogenoemde anabole prikkel te worden gegeven, waarmee de voeding daadwerkelijk in spiermassa wordt omgezet. Bewegen is zo'n anabole stimulus. Helaas zijn de bewegingsmogelijkheden van patiŽnten met ernstig COPD vaak te beperkt om voldoende anabole prikkel op te leveren. Wetenschappelijk onderzoek suggereert dat in deze groep patiŽnten anabole steroÔden (ook gebruikt in de sport!) samen met voeding de spiermassa doet toenemen. Of dat in de praktijk ook zo is, moet nog bewezen worden.

Bewegen, fysiotherapie en revalidatie
PatiŽnten met COPD ervaren in de loop van hun ziekte dat zij zich minder goed kunnen inspannen omdat zij zich kortademig voelen. Ze kunnen hun werk steeds moeilijker doen en hetzelfde geldt voor hun hobby. Ook huishoudelijke taken zoals stofzuigen lukken niet meer en uiteindelijk wordt het ook steeds moeilijker zich uit huis te begeven. Doordat patiŽnten met COPD minder actief zijn, wordt hun conditie minder, waardoor inspannen nog weer moeilijker wordt. PatiŽnten komen in een vicieuze cirkel van beperking en inactiviteit terecht. Hun conditie neemt af, waardoor bij geringere inspanning al het gevoel van kortademigheid optreedt. Dat lijdt tot angst om te bewegen, waardoor de patiŽnt zich nog minder gaat inspannen en die cirkel gaat zo maar door. Het gevolg is dat deze mensen steeds meer in een isolement raken omdat zij steeds minder contact hebben met collegae, vrienden en familie. Somberheid is vaak het gevolg en depressie komt bij patiŽnten met COPD dan ook veel voor. De oorzaken van de inspanningsbeperking bij patiŽnten met COPD zijn talrijk: een toegenomen luchtwegweerstand door de vernauwing in de luchtwegen, hyperinflatie, stoornissen in de gaswisseling en minder optimaal functioneren van de ademhalingsspieren. Bovendien is de spiervezelsamenstelling van de spieren van armen en benen veranderd, waardoor de spieren minder krachtig zijn en de inspanningscapaciteit is verminderd.
Het is van groot belang om te weten dat de inspanningstolerantie kan verbeteren, ook al zijn de structurele veranderingen die in de longen zijn ontstaan (door de ontsteking die zo kenmerkend is voor COPD) blijvend. De maximaal haalbare inspanning en de duur van die inspanning kan toenemen door training, al dan niet met behulp van een revalidatieprogramma. Het is daarom heel belangrijk dat patiŽnten met COPD, die beperkt zijn in hun inspanningsvermogen, gestimuleerd worden om te gaan bewegen. Vaak kunnen ze dit echter niet alleen en zijn ze op begeleiding aangewezen. Dit kan bijvoorbeeld door verwijzing naar een fysiotherapeut (sommigen zijn gespecialiseerd in de begeleiding van patiŽnten met COPD). PatiŽnten kunnen ook terecht bij Recreatieve CARA-Sport, een initiatief van het Nederlands Astma Fonds. Op veel plaatsen in Nederland bestaat de mogelijkheid deel te nemen aan de Recreatieve CARA-Sport. Door aangepaste sport en spelactiviteiten, ontspanningsoefeningen en vaak ook zwemmen, kan een patiŽnt weer een goede conditie krijgen. Tijdens de sportactiviteiten is een deskundig fysiotherapeut aanwezig. Het Nederlands Astma Fonds verleent subsidie aan deze recreatieve CARA-Sport.

Longrevalidatie
Soms is nog meer begeleiding nodig en dan ligt longrevalidatie voor de hand. Longrevalidatie is een vorm van medisch handelen waarbij meerdere specialisten, waaronder longarts, diŽtist, longverpleegkundige, en fysiotherapeut, de vicieuze cirkel van inactiviteit en afnemende conditie doorbreken. Door longrevalidatie nemen de symptomen (moeheid, kortademigheid) af, verbetert de inspanningscapaciteit en de algemene gezondheidstoestand, en neemt de vraag naar medische zorg af (ziekenhuisopnamen, bezoeken aan dokters). Als gevolg daarvan neemt de kwaliteit van leven toe.
Longrevalidatie kan zowel klinisch als poliklinisch worden toegepast en in sommige situaties kan het zelfs bij de patiŽnten thuis plaatsvinden. Meestal wordt er getraind in groepen van 6 tot 8 mensen, 2 of 5 keer in de week, gedurende 4 tot 12 weken. Hoe intensiever het programma en hoe langer de duur, hoe groter de winst die de patiŽnt boekt. Van belang is dat het programma wordt aangepast aan de symptomen en de beperkingen van de patiŽnt. In wezen zijn alle patiŽnten met COPD die beperkt zijn in hun dagelijkse leven, geschikt voor een dergelijke therapie en moet er niet geselecteerd worden op leeftijd of beperking. De belangrijkste voorwaarde om mee te doen, is de motivatie van de patiŽnt. Ook moeten de patiŽnten trainbaar zijn: rolstoelgebonden patiŽnten hebben geen baat bij longrevalidatie. Rokers doen het in een revalidatieprogramma overigens niet slechter dan niet-rokers. Sommige programma's sluiten rokers uit. Andere doen dat niet, maar stellen dan als voorwaarde dat een 'stop rook'-programma wordt gevolgd.
De drie belangrijke pijlers van een revalidatieprogramma zijn inspanning, voeding en voorlichting. Na een longrevalidatieprogramma houdt de toegenomen inspanningstolerantie enige jaren aan, maar het is wel belangrijk dat de patiŽnt na het revalidatieprogramma ťťn of andere vorm van inspanning blijft doen (CARA-sport, sportschool, enz.).

Chirurgie
Chirurgische ingrepen nemen een minder prominente plaats in bij de behandeling van COPD. Het verwijderen van grote longblazen, de zogenaamde bullae wordt al langer toegepast, maar longvolumereductiechirurgie (LVRS) is een nieuwere behandelingsvorm bij patiŽnten met ernstig emfyseem. Hierbij wordt van beide longen longweefsel van slechte kwaliteit weggenomen, waardoor het ademhalingssysteem beter kan functioneren.
Sommige patiŽnten met COPD hebben grote blazen in de long, bullae genoemd. Door die blazen kan het longweefsel dat nog goed is, minder goed functioneren. Bij een bepaalde groep patiŽnten is het zinvol om deze blazen te verwijderen (bullectomie), waardoor de longfunctie verbetert en de kortademigheid vermindert. In het algemeen kan deze operatie overwogen worden als de blaas meer dan de helft van het volume van de betreffende kant van de borstkast inneemt. Bullectomie kan worden uitgevoerd door een thoracotomie (de borstkas wordt opengemaakt) of een VATS (Video Assisted Thoracoscopic Surgery; de operatie, waarbij gebruik wordt gemaakt van een videocamera als kijkinstrument, vindt plaats via kleine openingen in de borstkas) te verrichten. Beide ingrepen worden onder narcose gedaan.
De laatste jaren wordt longvolumereductiechirurgie toegepast bij een kleine groep patiŽnten met emfyseem. Bij deze ingreep wordt longweefsel weggehaald dat weinig functie meer heeft (meestal delen van de bovenkwabben). De long wordt door de ingreep kleiner waardoor de hyperinflatie afneemt. De borstkas is dan niet meer maximaal uitgezet, waardoor de ademhalingsspieren weer efficiŽnter kunnen werken. Het uitademen gaat gemakkelijker, de ademarbeid wordt minder en de patiŽnt ervaart minder kortademigheid.
De kwaliteit van leven en de longfunctie verbeteren door de ingreep, maar het succes ervan is enorm afhankelijk van een goede selectie en voorbereiding van patiŽnten. Bovendien doet deze ingreep niets aan het onderliggende probleem, de ziekte COPD.
Longvolumereductiechirurgie kan net als bij bullectomie door middel van een vats of een standaard thoracotomie worden gedaan. De ingreep is een fraaie behandeling voor slechts een heel kleine groep goed geselecteerde patiŽnten met emfyseem en zeker niet een routinebehandeling bij COPD. Nader onderzoek moet een antwoord geven op de vraag naar de meest optimale chirurgische behandeling, de veiligheid ervan en naar de resultaten op de langere termijn.

Longtransplantatie
Een klein gedeelte van de patiŽnten met een eindstadium COPD komt uiteindelijk in aanmerking voor longtransplantatie. PatiŽnten mogen niet te oud zijn (jonger dan 60 jaar) en moeten in goede conditie zijn, niet meer roken, geen hartproblemen hebben, enzovoort. De sterfte na een longtransplantatie wordt vooral veroorzaakt door de operatie zelf, door afstotingsreacties en infecties. Ongeveer 40% van de longtransplantaties wordt verricht bij mensen met eindstadium emfyseem.
Na een longtransplantatie verbeteren de longfunctie en de inspanningscapaciteit enorm en dus ook de kwaliteit van leven. Een groot probleem is het tekort aan donoren. In Nederland zijn in 2002 41 longtransplantaties uitgevoerd (in Groningen, Utrecht en Rotterdam).
Een longtransplantatie is een dure behandeling. In 1999 kostte een longtransplantatie in de VS 108.000 dollar en 1000 dollar per maand aan medicatie. In die zin is longvolumereductiechirurgie goedkoper: 31.000 dollar en na de operatie meestal een afname van medicatiebehoefte.
Longtransplantaties kunnen enkel- en dubbelzijdig worden uitgevoerd. Beide ingrepen hebben hun voor- en nadelen. Steeds vaker wordt bij longemfyseem gekozen voor dubbelzijdige transplantaties, zeker als er ook nog sprake is van pulmonale hypertensie. Nog altijd is het niet zeker of de overleving na longtransplantatie beter is en is het ook nog niet geheel duidelijk op welk moment men tot deze ingreep moet overgaan. In de toekomst zullen er meer donoren moeten komen, zal de peroperatieve sterfte verder moeten dalen en zullen er hopelijk nieuwe medicijnen komen om de afstotingsreactie van het lichaam tegen de nieuwe long te onderdrukken, zonder al te veel bijwerkingen.

Behandeling van exarbaties
Exacerbaties worden behandeld door de dosis en de frequentie van luchtwegverwijders te verhogen. Bij onvoldoende effect kunnen steroÔden worden toegevoegd. Meestal wordt gekozen voor een kuur van 7-10 dagen met prednison in een dosering van 20-30 mg per dag.
Het inzicht dat exacerbaties door meerdere factoren veroorzaakt worden en dus niet altijd door bacteriŽle infecties, zal het overmatig gebruik van antibiotica moeten doen afnemen. Vooral wanneer er een toename is van kortademigheid met meer hoesten en opgeven van purulent sputum, zullen antibiotica worden voorgeschreven, zeker als er sprake is van ernstig COPD. Dikwijls komt het tot een ziekenhuisopname, zeker als het ademhalingssysteem van de patiŽnt ontoereikend wordt.
Zuurstoftherapie en soms niet-invasieve beademing of invasieve beademing op de intensive care is dan aangewezen. Bij invasieve beademing wordt een buisje in de luchtpijp geplaatst, waarop een machine wordt aangesloten die de ademhaling van de patiŽnt overneemt. Bij niet-invasieve beademing krijgt de patiŽnt een neusmond-masker. Daardoor wordt lucht met een bepaalde druk ingebracht, aangepast aan de in- en uitademing. Dergelijke beademing wordt toegepast bij patiŽnten met een ernstige exacerbatie van COPD. Dit is een behandeling die in het ziekenhuis plaatsvindt. Bij een kleine groep patiŽnten met COPD, die met zuurstof wordt behandeld en een te hoog koolzuurgehalte in het bloed heeft, is het waarschijnlijk zinvol deze vorm van beademing ook permanent te geven, bijvoorbeeld gedurende de nacht. In onderzoeken is tot op vandaag nog geen betere overleving aangetoond en ook nog geen langdurige functieverbetering. In de toekomst zullen de apparaten voor deze vorm van niet-invasieve beademing verder moeten worden ontwikkeld en moeten de maskers worden verbeterd. De patiŽntengroep die voor deze therapie in aanmerking komt, moet ook beter worden afgebakend.

Samenwerking eerste en tweede lijn
Uit het voorgaande mag duidelijk zijn dat COPD een belangrijk probleem is in de gezondheidszorg. Om COPD in een vroeg stadium op te sporen en adequaat te behandelen is een goede samenwerking tussen de eerste lijn en de tweede lijn noodzakelijk. Temeer omdat er een flinke toename in incidentie wordt verwacht. Deze betere samenwerking zal leiden tot een meer efficiŽnte en optimale zorg. Op meerdere plaatsen in Nederland is deze samenwerking al goed van de grond gekomen, elders zijn veelbelovende initiatieven.

Tot slot
COPD is een heterogeen ziektebeeld dat in de nabije toekomst een steeds grotere druk op de gezondheidszorg zal leggen. Vroege opsporing is belangrijk en daarom dient bij iedere patiŽnt die een verhoogd risico heeft (vooral roken) en hoest of kortademig is, spirometrie te worden toegepast. Als de diagnose COPD duidelijk is, moet een behandelplan worden opgesteld, waarin ook de niet-medicamenteuze opties zijn opgenomen. Pas dan zal de morbiditeit en mortaliteit worden teruggedrongen en misschien dat dan ook het nihilisme dat aan dit ziektebeeld kleeft, zal verdwijnen.




terug verder