Hartelijke dank voor uw bijdrage


Auteur:
Paul Wisman
 
In samenwerking met :  

Depressiecentrum


lettergrootte: A  A  A
Behandeling

Als een patiënt ernstig depressief is en bijvoorbeeld schuld- en zondewanen heeft, of als de depressie gepaard gaat met een verhoogd risico op zelfdoding, zal niemand eraan twijfelen dat professionele hulp geboden moet worden. Wanneer echter de stemming ‘licht’ gestoord is of als de patiënt nog niet zo lang somber is en er bovendien voor de sombere stemming een duidelijke reden aanwezig is, dan is de keuze tussen wel of geen hulp zoeken niet zo eenvoudig. Maar als de sombere stemming langer aanhoudt dan verwacht en het dagelijks functioneren eronder gaat lijden, is het verstandig om toch de huisarts te raadplegen.
Heel veel mensen aarzelen in dat stadium nog om hulp te zoeken. Ze vinden zichzelf bijvoorbeeld een aansteller, schamen zich en willen de huisarts niet lastig vallen.

Steun van de directe omgeving
Iemand met depressieve klachten die veel vrienden en/of familie om zich heen heeft, van wie hij veel steun en begrip krijgt, zal minder snel een huisarts raadplegen dan iemand die er alleen voorstaat. Als hij niet uit eigen beweging naar de huisarts wil gaan, heeft de omgeving de morele verplichting hem daartoe te bewegen. Dat zal niet gemakkelijk zijn, omdat immers apathie, zelfverwijt en schuldgevoel op de voorgrond kunnen staan. Zodra het vermoeden bestaat dat de patiënt aan zelfdoding denkt (suïcidegedachten) en zeker als hij hierover spreekt (suïcidale uitingen), is het noodzakelijk de huisarts te raadplegen. Die kan dan proberen te beoordelen hoe groot het risico van suïcide is. Eenvoudig is dit echter niet.
Het is natuurlijk veel beter wat eerder aan de bel te trekken: beter te vroeg dan te laat.

Wat kan de huisarts doen?
Net als bij lichamelijke klachten biedt de huisarts de eerste opvang voor patiënten die in psychische nood verkeren. Hiernaast heeft hij vanzelfsprekend de taak een eventuele depressie te herkennen en te behandelen. De huisarts kent de patiënt, het gezin en mogelijk ook de verdere familie. Iemand met depressieve klachten kan zich al wat beter voelen na een aantal gesprekken waarin hij verteld heeft hoe hij zich voelt en wat zijn problemen zijn. Uitleg en informatie over het ziektebeeld depressie kan ook een belangrijke bijdrage leveren. De patiënt krijgt erkenning, waardoor het gevoel dat hij een aansteller is kan verminderen. De gesprekken kunnen eventueel gecombineerd worden met een behandeling met medicijnen tegen de depressie. Het praten moet echter op de voorgrond staan: het is dus praten en eventueel pillen.
Veel depressieve patiënten hebben geen vertrouwen meer in zichzelf en de naaste omgeving, terwijl vertrouwen een belangrijke voorwaarde is voor behandeling. Het vertrouwen tussen arts en patiënt moet echter groeien. Meestal zal de huisarts de behandeling beginnen en ook afmaken.

Verwijzen
Soms is de depressie te ernstig en/of te langdurig om door de huisarts behandeld te worden. In dat geval zal de huisarts de patiënt verwijzen naar de zogeheten tweede lijns-gezondheidszorg, een RIAGG (Regionale Instelling voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg) of de polikliniek van een (psychiatrisch) ziekenhuis. Behalve naar zo’n groot instituut kan de huisarts verwijzen naar een zelfstandig gevestigd psychiater of psychotherapeut, meestal een psycholoog-psychotherapeut.
Een RIAGG houdt zich met de zorg voor patiënten met psychische problemen bezig. Vanaf 1983 zijn deze instellingen geleidelijk ontstaan. Ons land telde er een zestigtal, verspreid over evenveel regio’s. Elke RIAGG was verantwoordelijk voor de psychische zorg in dat bepaalde gebied. De laatste jaren zijn instellingen zoals RIAGGs, algemeen psychiatrische ziekenhuizen (APZen) en psychiatrische afdelingen van algemene ziekenhuizen (PAAZen) door de overheid verplicht meer met elkaar samen te werken. Dit heeft geleid tot het fusies en het ontstaan van samenwerkingsverbanden. De instellingen hebben daarbij meestal een andere naam gekregen. Het resultaat daarvan voor de patiënt, voor wie het uiteindelijk bedoeld is, kan positief zijn, doordat hulp en behandeling vaak dichter bij huis beschikbaar zijn gekomen. Ook kunnen patiënten bij verschillende vormen van behandeling (van polikliniek naar dagkliniek en vice versa) dezelfde behandelaar houden.
Belangrijk is te weten dat alle psychiatrische hulpverlening betaald wordt uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ), een soort volksverzekering. Iedereen heeft recht op deze hulpverlening.

De verschillende behandelmethoden
Bij de behandeling van depressies kunnen verschillende methoden worden toegepast. Er kan gekozen worden voor een behandeling met medicijnen, voor therapie die bestaat uit gesprekken met een steunend en begeleidend karakter of voor een 'echte' psychotherapie. Vaak wordt er gebruikgemaakt van een combinatie van deze mogelijkheden. Uit onderzoek blijkt dat zo'n combinatiebehandeling van pillen en praten tot de beste resultaten leidt.
Naast deze belangrijkste behandelmogelijkheden kan nog een viertal aanvullende therapieën worden genoemd: de lichttherapie, slaaponthouding en de runningtherapy. Ten slotte zijn elektroconvulsieve behandeling en transcranial magnetic stimulation (TMS) mogelijk. Alleen patiënten met een zeer ernstige depressie, die op geen enkele andere behandeling reageren, kunnen hiermee goed behandeld worden.

Begin van de behandeling
Een depressieve patiënt kan niet zomaar naar een instelling stappen en vragen om psychotherapie. Hier moet een fase aan voorafgaan. We kunnen deze fase de voorbereidende fase of intakefase noemen.
Tijdens de eerste gesprekken wordt aandacht besteed aan de aard van de klachten, de ernst ervan, hoelang ze bestaan en of er mogelijk een directe aanleiding voor de depressie te vinden is. Of misschien zijn er factoren die de depressie laten voortbestaan. De voorgeschiedenis wordt doorgenomen: zijn deze klachten en/of depressieve perioden eerder voorgekomen? Zit het in de familie? Hoe is de jeugd verlopen? Is er sprake van medicijngebruik? Bepaalde medicijnen kunnen immers een depressie veroorzaken of uitlokken. Is er sprake van alcohol- en druggebruik?
Er zal eventueel lichamelijk onderzoek gedaan worden, eventueel aangevuld met hulponderzoek, om een lichamelijke ziekte als oorzaak uit te sluiten.

Eerste gesprekken
Tijdens het eerste gesprek krijgt de psychiater (gemakshalve wordt hier over een psychiater gesproken, maar het kan ook een andere hulpverlener zijn) een eerste indruk, die in de loop van het gesprek duidelijker kan worden. Zorgvuldig observeren, goed en geduldig luisteren is daarbij uiteraard noodzakelijk. Een geremde depressieve patiënt ziet er bijvoorbeeld slecht verzorgd uit, met ongekamde en misschien ongewassen haren. De ogen kunnen wat dof staan in een vaalbleek gelaat. De patiënt spreekt zacht en monotoon. De vragen worden met ja of nee beantwoord. Het duurt lang voordat er antwoord gegeven wordt, de woorden moeten er haast uitgetrokken worden. De patiënt verroert zich nauwelijks.
Dit is in het kort een voorbeeld van wat men zoal te weten kan komen, zonder dat er veel gesproken is. Zo zijn er nog veel meer aspecten waar men op moet letten bij een psychiatrisch onderzoek.
Het interview (anamnese) gecombineerd met een psychiatrisch onderzoek kan al een redelijk compleet beeld geven. Misschien kan er zelfs al een diagnose gesteld worden. Het is in deze beginfase meestal niet mogelijk om al een compleet beeld te krijgen van de persoonlijkheidsstructuur. De vraag in hoeverre er sprake is van een persoonlijkheidsstoornis kan dus niet meteen worden beantwoord. Dit wordt meestal in de loop van de behandeling duidelijk. Een psychologisch onderzoek kan meer duidelijkheid verschaffen over iemands persoonlijkheidsstructuur.

Steunende gesprekstherapie
Aan het begin van de behandeling van een ernstig depressieve patiënt die niet of nauwelijks kan praten, moet eerst het effect van medicijnen afgewacht worden voordat men met psychotherapie kan beginnen. Dit betekent niet dat zo’n patiënt aan z’n lot moet worden overgelaten. Integendeel, aandacht geven op een non-verbale manier (bijvoorbeeld naast de patiënt gaan zitten en een hand vasthouden) kan heel waardevol zijn.
Maar een hand vasthouden, een troostend woord spreken, begrip tonen is nog geen psychotherapie, net zomin als uitleggen hoe de medicijnen hopelijk gaan werken en wat de eventuele bijwerkingen kunnen zijn. De gesprekken daarna, waarin de psychiater vraagt hoe het met de patiënt gaat en of er nog klachten zijn, hebben een steunend karakter. We noemen dit officieus wel steunende gesprekstherapie.
In zo’n steunende gesprekstherapie kunnen ook eenvoudige ondersteunende adviezen gegeven worden. Het is voor de depressieve patiënt bijvoorbeeld van groot belang dat hij op tijd opstaat en overdag wordt beziggehouden. Afleiding vermindert hopelijk het piekeren wat. Vervolgens kan de patiënt het beste ‘s avonds weer op tijd naar bed gaan. Om dit te bereiken is, als de patiënt thuis verblijft, overleg met de familie noodzakelijk. Die moet erop toezien dat de patiënt niet langer dan nodig in bed blijft en zij zullen hem overdag wat lichte bezigheden moeten verschaffen. Als de patiënt opgenomen is, behoort dit tot de taak van de verpleegkundigen en behandelaars. Op de afdeling creatieve therapie zal men proberen de zelfwerkzaamheid en creativiteit te stimuleren.
Samenvattend: de patiënt moet vooral structuur geboden worden.

Psychosociale factoren aanpakken
Er kunnen omstandigheden zijn (psychosociale factoren) die een depressie mede veroorzaakt hebben maar ook langer laten voortduren. Voorbeelden hiervan zijn conflicten op het werk, een zeer benarde woonsituatie, grote financiële schulden, toenemende vereenzaming of heimwee. De maatschappelijk werker of sociaal-psychiatrisch verpleegkundige (SPV) kan in dergelijke gevallen proberen een verandering te bewerkstelligen in de schijnbaar vastzittende omstandigheden. Het is in ieder geval de moeite waard dit te proberen. De patiënt ziet toch alles donker in. ‘Het zal wel niets helpen.’
Dit wordt wel maatschappelijke ondersteuning genoemd. Patiënten voelen zich al een stuk beter als de mogelijkheid tot een oplossing gevonden kan worden.

Psychotherapie
Over psychotherapie zijn boeken vol geschreven. Het begrip is dan ook niet in enkele zinnen uit te leggen. Grofweg kan gezegd worden dat psychotherapie een methode of techniek is om bij iemand met bepaalde emotionele of gedragsmatige stoornissen, die klachten te verlichten. Daarmee is nog niets gezegd over de verschillende theoretische achtergronden van de therapie of over het grote aantal manieren en methoden waarop en waarmee de behandeling wordt gegeven.
Psychotherapeutische gesprekken moeten volgens een bepaalde methode gevoerd worden. Het is een professionele behandelingsmethode. Na jarenlange opleiding mogen psychotherapeuten hun vak pas uitoefenen. Alvorens een psychotherapie te beginnen, moet onderzocht worden of de patiënt er wel geschikt voor is.
Er bestaan verschillende vormen van psychotherapie, die bijna allemaal bij de behandeling van depressies toegepast worden. De belangrijkste vormen zijn: psychoanalytische psychotherapie, gedragstherapie, cognitieve therapie, interpersoonlijke therapie, partnerrelatie-therapie, gezinstherapie en groepstherapie.
Uit goed uitgevoerd en betrouwbaar wetenschappelijk onderzoek is gebleken, dat zowel de cognitieve therapie als de interpersoonlijke therapie goed werken bij de behandeling van depressies. Als voordeel hebben deze vormen van psychotherapie dat ze in een beperkt aantal zittingen plaats vinden. Het kostenbesparend aspect is dan 'mooi meegenomen'. Psychotherapie speelt sowieso een belangrijke rol bij het voorkomen van een depressie.

Gemotiveerd zijn is belangrijk
Voorop staat dat de patiënt in ieder geval geholpen wil worden, hij moet gemotiveerd zijn. Verder moet hij in staat zijn om zijn klachten en gevoelens goed onder woorden te brengen, een redelijke intelligentie bezitten en inzicht in zijn ziekte hebben. Hij moet, en dat is het allerbelangrijkste, bereid zijn naar zijn eigen psychisch functioneren te kijken. Hij moet er als het ware meer controle over krijgen en leren welke psychische factoren de depressie hebben veroorzaakt.

Gedragstherapie
De gedragstherapie is ontstaan uit inzichten uit de zogeheten leertheorie, die zegt dat menselijk gedrag aangeleerd gedrag is. Ook neurotisch gedrag, gedrag dat voortkomt uit iemands persoonlijkheid, zou aangeleerd gedrag zijn. Dit gedrag kan, zo luidt de theorie, ook weer afgeleerd worden. De problemen worden direct in het hier en nu aangepakt, waarbij niet alleen gedrag afgeleerd wordt maar ook nieuw gedrag aangeleerd kan worden. Dat ‘nieuwe gedrag’ moet vervolgens, door middel van een ‘beloning’, bekrachtigd worden. De eerste tijd moet die beloning het liefst zo consequent en zo vaak mogelijk gegeven worden, om het nieuwe, betere gedrag een plaats in iemands persoonlijkheid te laten krijgen.
Deze principes zijn eenvoudig toe te passen bij depressieve patiënten. Aan hen worden dan eerst eenvoudige en later wat moeilijker opdrachten gegeven. Als die vervuld zijn wacht de beloning, liefst een beloning die ze zelf uitgekozen hebben. Zo kunnen bijvoorbeeld eenvoudige huishoudelijke taken weer verricht worden. Het zelfvertrouwen krijgt weer een kans om te groeien, waarna de patiënt hopelijk snel in een opwaartse spiraal terechtkomt.

Cognitieve therapie
Cognitieve therapie is niet gericht op wat iemand doet, maar op wat iemand denkt. Ook gedachten kunnen verkeerd aangeleerd zijn. Zo kan iemand bijvoorbeeld in de loop der tijd geleerd hebben pessimistisch over zichzelf en de toekomst te denken. Hij ziet zichzelf, de wereld en de toekomst op een geheel eigen, negatieve manier.
Iedere keer zal hij een bevestiging vinden: ‘Zie je wel, ze vinden me een waardeloze vent’. Het ontstaan van depressie zou volgens bepaalde onderzoekers met deze ‘denkfouten’ kunnen samenhangen. De laatste jaren is op grond van deze theorie een cognitieve therapie ontwikkeld, één van de best onderzochte psychotherapieën.
De therapeut leert de patiënt om de ‘verkeerde gedachten’ te relativeren en te nuanceren. Vervolgens kan aangeleerd worden hoe op een betere, gezondere en prettiger manier tegen dingen aangekeken kan worden.

Interpersoonlijke therapie
Problemen zoals bijvoorbeeld het verbreken van een relatie, kunnen oorzaak maar ook gevolg zijn van een depressie. Om de vicieuze cirkel van oorzaak en gevolg te doorbreken wordt in dit geval het gespreksthema gericht op relaties in het algemeen en de recente relatiebreuk in het bijzonder. Dit wordt de focus genoemd. Afhankelijk van de problematiek kan ook voor een ander focus gekozen worden: rouw, rolverandering (bijvoorbeeld het uit huis gaan, het krijgen van een kind of het krijgen van een andere baan) of eventueel een interpersoonlijk conflict. Deze thema's of foci worden gedetailleerd besproken, waarbij, zoals dat heet, tevens oplossingsgericht wordt gewerkt. Diverse alternatieven worden bedacht en besproken. Over de depressieve klachten zelf wordt dan niet of nauwelijks gepraat.

Psychoanalytische psychotherapie
Het doel van deze therapie is de patiënt een dieper inzicht te geven in onbewuste conflicten uit de vroege jeugd, die mede hebben geleid tot vorming van de latere persoonlijkheid. Door gesprekken waarin de patiënt vrijelijk moet praten en associëren, wordt zowel voor de therapeut als voor de patiënt duidelijk wat die conflicten geweest moeten zijn. Dromen helpen ook om op het spoor te komen van die conflicten. De patiënt krijgt er in de loop der tijd meer inzicht in waarom hij tot dusver op een bepaalde manier gedacht, gevoeld en gehandeld heeft. Dit gaat echter niet zo eenvoudig. Het vergt heel veel van de patiënt, die vaak door diepe dalen moet, waarin allerlei emoties (angst, woede, boosheid) weer gevoeld en beleefd worden.
De patiënt wordt zich meer bewust van de verschillende zwakke en sterke kanten van zijn persoonlijkheid en leert die beter te accepteren. Daarna zou hij in staat moeten zijn om bijvoorbeeld met conflicten en behoeften beter om te gaan.
Deze therapievorm, die de laatste tijd steeds minder wordt toegepast, duurt meestal lang: twintig tot dertig of zelfs een paar honderd gesprekken. Er zijn ook kortdurende vormen van deze therapie, waarbij de noodzaak des te groter is om zich op bepaalde problemen te concentreren. Die moeten dan wel in die korte tijd toegankelijk zijn. De vroegste jeugdervaringen blijven dan onbesproken, maar problemen uit het recente verleden en heden komen wel aan bod.
De psychoanalytische psychotherapie is niet geschikt voor patiënten met een ernstige depressie, maar kan wel worden gebruikt als de depressie geweken is en er sprake is van een persoonlijkheidsstoornis waar de patiënt sterk onder lijdt en die zeer waarschijnlijk de depressie mede veroorzaakt heeft.
Overigens is de effectiviteit van deze therapievorm bij depressies niet wetenschappelijk bewezen.




terug verder




Doorgaan met depressie


Doorgaan met depressie maakt het onderwerp 'depressie' toegankelijk voor een breed publiek. Het boek behandelt de laatste stand van zaken. Feiten worden aangevuld met vragen en de antwoorden erop. Verder bevat het heel veel voorbeelden en ervaringsverhalen.

Auteur(s) : Paul Wisman
Prijs : € 19,95
ISBN : 9789491549007