Hartelijke dank voor uw bijdrage


Auteur:
Paul Wisman
 


lettergrootte: A  A  A
Angst en psychose

 
Dit boek gaat in de eerste plaats over depressie, maar depressie staat niet op zichzelf. Het belang van Pijn hebben we in dat verband hiervoor al besproken. Twee andere topattracties in het psychiatrische bedrijf, veelgevraagde gasten in Circus Depressie, zijn Angst en Psychose. Bij elkaar vormen zij een viertal onontkoombare hoofdrolspelers in het menselijk drama en juist deze onontkoombaarheid hebben zij met elkaar gemeen. Een leven zonder somberheid en pijn is even ondenkbaar als een bestaan zonder angst en dit geldt zelfs voor psychose (letterlijk: een ziekelijke stoornis in het denken of waarnemen). Want de grens tussen objectieve, accurate waarnemingen en bedrieglijke schijn, tussen bewezen feiten en goedgelovige aannames is allesbehalve waterdicht. Op het gebied van ieder van deze fenomenen kan het mis gaan. Met als gevolg een psychiatrische stoornis.

Angst
‘De fortuin bespaart menigeen de straf, doch niemand de angst.’
Seneca (Romeins wijsgeer en leermeester van keizer Nero)

Vrij vertaald komt de uitspraak van Seneca erop neer dat er altijd wel mensen zijn die iets uithalen en vervolgens met een beetje geluk ontkomen aan hun gerechte straf; maar dat geen mens een volwassen leven volmaakt zonder aangeraakt te zijn door de koude vinger van de angst.
Angst behoort tot de meest fundamentele gevoelens van de mens, en hij treedt op wanneer de mens in zijn voortbestaan wordt bedreigd. Dat geldt niet alleen voor het letterlijke, lijfelijke voortbestaan, maar ook bij dreigend verlies van verschillende belangrijke zaken in het leven van een mens. Materieel zoals een huis, werk en inkomen, en immaterieel in de vorm van de gezondheid van een kind of andere naaste, de maatschappelijke positie, verlies van eer of respect.
Angst is onze vriend/vijand. Als vriend helpt hij ons om de energie en daadkracht te leveren om bij dreigend gevaar verandering te brengen in onze omstandigheden. Dat is de angst die vleugels geeft wanneer ons huis in brand staat en we met onvermoede krachten onze kinderen in veiligheid brengen. Of de angst voor ontslag die ons stimuleert tot meelopen in een protestmars naar het Binnenhof (met meer of minder resultaat, maar daar gaat het nu niet om). Echter, angst is geen gemakkelijke vriend. Als er niet goed naar hem geluisterd wordt, kan hij verworden tot een vijand die ons gezonde handelen meer belemmert dan helpt. Dan krijgen we te maken met de angst die ons verlamd van schrik achterlaat in het brandende huis, of de angst die ons met buikklachten in de ziektewet houdt bij hetzelfde dreigende ontslag.
Wanneer wij onze angst niet goed begrijpen, niet goed omgaan met zijn aanwijzingen en de vrijkomende angst-energie niet in goede banen leiden, dan kan er met recht gesproken worden van een gestoorde relatie tussen ons en onze angst. Het gevolg kan een vorm van angststoornis zijn. Daar moet wel bij gezegd worden dat het ook wel eens aan die angst zelf ligt dat we hem niet begrijpen. Angst loopt wat achter in het menselijke evolutieproces. Ons bestaan wordt nog wel voortdurend bedreigd, maar niet meer door op hol geslagen mammoeten of naburige grotbewoners. Vandaar dat angst ons af en toe in de war maakt met impulsen tot een verdedigingstechniek die letterlijk niet meer van deze tijd is. Bij een conflict met de werkgever is iemand niet echt geholpen met een versnelde, zuurstofrijke ademhaling en een verhoogde bloedtoevoer naar zijn spieren (fight or flight reaction; vechten of vluchten). De energie is juist hard nodig om lichamelijk en geestelijk kalm te kunnen blijven en daarna een goede brief op te stellen in samenwerking met de vakbond of een advocaat. Ook kan er bij een individu een interne stoornis zitten (aangeboren of verworven) die ervoor zorgt dat angst te veel, te weinig of een verkeerde invloed op het gedrag krijgt. Kortom, angst is een nuttige menselijke krachtbron die bij verkeerd gebruik een boel last kan geven.

Angststoornissen volgens de dsm
Angst is een veelvoorkomende menselijke emotie en de overgang van normale naar ziekelijke angst verloopt vaak verraderlijk en geleidelijk. Soms is de angst normaal, maar de situatie niet: (dreigende) verkeersongelukken, vliegtuigkapingen en roofovervallen, wie zou er niet van schrikken. In andere gevallen is de angst niet normaal. In zo’n geval spreken we van een angststoornis: de angst die een patiënt ervaart, staat niet in verhouding tot wat er feitelijk aan de hand is. Deze angst belemmert de patiënt ernstig in zijn normale doen en laten. Sluiten we vervolgens de angst uit die verklaard kan worden door bijvoorbeeld drugsgebruik of een andere ziekte, dan blijft er een grote groep patiënten over die aan de criteria van de dsm voldoet voor een of andere vorm van angststoornis. Nadere diagnostiek bij deze patiënten is zinvol om tot een afgewogen therapieplan te komen.
Het is hier niet de plaats om uitgebreid in te gaan op de inmiddels 11 subcategorieën van angststoornis die in de laatste versie van de dsm worden onderscheiden. Het is daarin bijvoorbeeld van belang of de angst zich manifesteert in de vorm van paniekaanvallen, met of zonder het vermijden van ‘kritieke’ situaties als gevolg. De angst kan ook een meer fobisch karakter hebben, dat wil zeggen dat de angst gekoppeld is aan iets specifieks: bepaalde dieren, nauwe ruimtes, drukke winkels en dergelijke. Sommige mensen zijn zo’n beetje overal bang voor (gegeneraliseerde angststoornis) en anderen kennen alleen een bijzondere angst (enkelvoudige fobie, bijvoorbeeld vliegangst). Van een andere orde zijn de klachten die veel mensen overhouden aan het meemaken van een echt levensbedreigende situatie. Slachtoffers van geweld of van een ramp kunnen vaak nog jaren later last hebben van de gevolgen in de vorm van bijvoorbeeld angstaanjagende herbelevingen (flashbacks). Men spreekt dan van een Posttraumatische Stressstoornis (ptss). Ten slotte worden onder de angststoornissen ook de dwangstoornissen gerekend. Dit betreft patiënten die te lijden hebben van ongewenste en steeds terugkerende gedachten (dwanggedachten of obsessies) met of zonder eveneens steeds terugkerende en ongewenste handelingen (dwanghandelingen of compulsies). Bekend zijn onder andere controledwang en wasdwang. Deze onderafdeling van de angststoornissen staat bekend onder de naam obsessief-compulsieve stoornis (afgekort ocd naar het Engelse Obsessive-Compulsive Disorder).

Existentiële angst, wat is dat eigenlijk?
Angst komt tot ons in vele gedaanten. Professionals zijn er steeds meer aan gewend geraakt de verschillende vormen van angst in te delen volgens de aanwijzingen van diagnostische handboeken. Het laatste nieuwe in de reeks is de vierde editie van de vermaarde dsm. Maar al vele millennia voor het verschijnen van de dsm wist Angst haar weg te vinden naar het hart van de mens. In feite danken wij vanaf onze vroegste voorouders ons voortbestaan aan Angst. Hij was een goede raadgever die ons op tijd liet vluchten voor vijanden die te groot waren om te bevechten. En in de huidige tijd bestaan er nog steeds dergelijke vijanden en bestaat gelukkig ook nog steeds de angst. Velen menen dat iedere ‘moderne’ angst een afgeleide is van die oerangst; de meest primitieve angst die wij als levend organisme kennen en die in direct verband staat tot ons bestaan, ons zijn, onze existentie.
Existentie is zo’n woord dat alles zegt en tegelijk ook niets. De letterlijke betekenis is: het bestaan, het werkelijk-zijn. Binnen de psychiatrie/psychotherapie doelt men meestal op de existentiefilosofie: volgens van Dale een samenvattende naam voor enige moderne wijsgerige stelsels en stromingen waarin de nadruk valt op het individu en zijn existentie, zijn bestaan in de telkens aanwezige situatie, de spanning tussen het zijn en het niets, en de dood. Men leze verder bij filosofen zoals Heidegger, Jaspers, Sartre. Hun gezamenlijke oeuvre maakt vooral duidelijk hoe moeilijk het is om in klare taal uiteen te zetten wat met existentie en existentieel precies bedoeld wordt. Toch baseren veel psychiaters en psychologen zich bij hun werk op deze filosofische achtergrond. Een basis die meer intuïtief gekozen en gecommuniceerd wordt, dan geëxpliciteerd. Het zij zo.
De Amerikaanse psychiater Irvin D. Yalom heeft ons allen een grote dienst bewezen door een brug te slaan tussen filosofie en psychiatrie. Hij schreef een baanbrekend leerboek over existentiële psychotherapie. Dit boek is nog steeds geen eenvoudige leesstof, maar Yalom slaagt erin om het werk van eerdergenoemde filosofen te vertalen naar de dagelijkse praktijk van de psychotherapie. Hij beschrijft vier fundamentele existentiële gegevenheden:
1. De onvermijdelijkheid van de dood voor onszelf en voor degenen die wij liefhebben.
2. De vrijheid die we hebben om ons leven de vorm te geven die wij willen.
3. Onze essentiële eenzaamheid.
4. En ten slotte de afwezigheid van een duidelijke zin of betekenis van het leven.
Volgens hem speelt het lijden van al zijn cliënten/patiënten zich af op een of meer van deze vier gebieden. De gepresenteerde klachten en symptomen kunnen velerlei zijn, afhankelijk onder andere van temperament, aanleg en culturele omstandigheden. Er is niet veel voorstellingsvermogen voor nodig om ons te realiseren dat angst in veel gevallen een grote rol speelt. Deze beschouwen wij dan als vormen van existentiële angst. Ter verdere verduidelijking een voorbeeld uit eigen ervaring.

Simon en Anna
Simon is een stevige man van midden veertig, die al jaren een winkel in tweedehands en antiquarische boeken drijft. Hij is een rots in de branding voor velen uit zijn omgeving en zeer zeker voor zijn vrouw Anna. Zij is tien jaar jonger; een wat magere, onopvallende en enigszins timide persoonlijkheid. Samen runnen zij behalve de winkel ook een gezin met twee kinderen. Sinds enkele jaren is bekend dat Simon aan een aangeboren ziekte lijdt waarbij het stollingsvermogen van het bloed onvoldoende is. Hij heeft enkele spontane bloedingen overleefd, maar de doktoren hebben hem
erop voorbereid dat een calamiteit vroeg of laat niet kan worden voorkomen. Simon draagt deze last met een uiterlijke onverstoorbaarheid, waarbij de houding van Anna schril afsteekt. Zij ontwikkelt merkwaardige angsten. Regelmatig blijft zij, in huis of in de winkel, stokstijf zitten op haar stoel en durft er dan niet vanaf te komen. Hoe meer men aan haar trekt, haar met woord of daad beweegt om op te staan, hoe angstiger zij wordt. De huisarts wordt geconsulteerd, pillen worden verstrekt, het mag niet baten. Dan wordt raad gevraagd aan een bevriende klant van het antiquariaat, die toevallig ook psychiater is. Deze is terughoudend met zijn bemoeienis; je weet nooit wat er achter de bizarre klachten schuil kan gaan en beerputten openen bij vrienden is geen dankbaar werk. Hij durft het wel aan om een eenvoudig, licht paradoxaal gekleurd advies te geven: als Anna weer niet van haar stoel te branden is, moet men dat ook zeker niet proberen. Men moet haar innerlijke drang om te blijven zitten respecteren en haar daarbij helpen. Reik haar een glaasje water aan en vraag haar nadrukkelijk en oprecht om toch alle tijd te nemen die zij kennelijk – gedreven vanuit haar onbewuste – nodig heeft. Laat haar pas opstaan, op eigen kracht, wanneer zij zelf het gevoel heeft gekregen dat het genoeg is geweest en geen seconde eerder. Dit advies wordt door alle betrokkenen trouw ter harte genomen, en geleidelijk verdwijnt er spanning en nemen de angstaanvallen af. Enige jaren later overlijdt Simon inderdaad aan een fatale bloeding. En nog weer enige jaren later blijkt Anna erin geslaagd om haar eigen krachten te mobiliseren. Zij drijft de winkel en haar gezin op een sterke wijze die voorheen niemand van haar verwacht had.

Bespreking
De angst van Anna kunnen wij zeer wel begrijpen als een existentiële angst. Zij zag zich heel reëel bedreigd in haar voortbestaan. Haar man kon ieder moment wegvallen en daarmee zou de grond verdwijnen onder haar voeten, onder de winkel, onder het gezin. Met de interventie werd beoogd om haar angst voor deze onzekere toekomst ruimte te geven, te respecteren. Het heeft haar mogelijk geholpen om toen het moment daar was, de kracht op te brengen om de fakkel van haar man over te nemen.

Psychose en depressie
Bij een depressie zie je alles door een donkere bril, maar je ziet wel dezelfde dingen als de mensen om je heen. Bij een psychose is de waarneming gestoord. Delen van de werkelijkheid worden anders waargenomen. Er treden wanen op en hallucinaties. De patiënt is in de war en leeft in zijn eigen wereld.
Depressie en psychose worden in de psychiatrie van oudsher als twee volstrekt verschillende zaken gezien. Twee eilanden met een oceaan ertussen. Vanuit de veilige gedachte dat wij (de onderzoeker, de psychiater zelf) onder druk wel meer of minder depressief zouden kunnen worden, maar slechts in extreme omstandigheden psychotisch. Een depressie, daar hoef je je niet voor te schamen, dat kan de beste overkomen, maar een psychose: dan ben je echt gek. Een van de belangrijkste psychiaters in het Nederland van de vorige eeuw, professor Kuiper, baande de weg naar een rijper inzicht door zelf patiënt te worden. Hij kwam te lijden aan een zeer ernstig ziektebeeld met zowel depressieve als psychotische kenmerken. Hij beschreef dit alles helder in een indrukwekkend boek Ver heen. Zijn geschiedenis heeft ons geholpen om meer begrip te hebben voor psychiatrische ziekten. Het kan dus echt iedereen overkomen. En het samen voorkomen van depressie en psychose werd door hem onnavolgbaar, van binnenuit beschreven.
In theorie loopt iedere psychotische patiënt kans om ook depressief te worden. Alleen al als reactie op de gevolgen van het lijden aan een psychose. In de diagnostische hiërarchie staat psychose bovenaan. Dat wil zeggen dat we er zo van onder de indruk zijn wanneer iemand psychotisch is, dat we dan niet verder kijken maar direct de psychose willen aanpakken. De term depressieve psychose wordt niet gebruikt. Alle aandacht gaat naar de psychose en de behandeling daarvan. Depressieve klachten worden in een later stadium behandeld (of ten onrechte over het hoofd gezien). Overigens gebeurt het niet zelden dat dezelfde patiënt na herstel van een psychotische episode komt te lijden aan een depressieve stoornis. Dit kan bovendien extra in de hand gewerkt worden door de werking van verschillende antipsychotische geneesmiddelen.
Het begrip psychotische depressie is gereserveerd voor ziektebeelden, waarbij de depressie voorop staat en waarbij vanuit deze depressie waandenkbeelden of andere psychotische verschijnselen ontstaan. De emotionele inhoud van de psychose ligt in lijn met de depressie, en we spreken dan ook wel van een stemmingscongruente psychose. Het belang van dit beeld is, dat het in de praktijk vaak niet goed wordt onderkend. De patiënt begint met depressieve klachten, die volgens de regelen der kunst worden behandeld. Een bijkomende psychose wordt vaak gemist of te gemakkelijk opgevat als deel van de depressie, wat gevolgen heeft voor de behandeling. Wanneer herstel uitblijft, wordt niet zelden een onverwacht goed resultaat bereikt door aan de medicatie een antipsychoticum toe te voegen. Bij voorkeur één van de zogenoemde atypische middelen. Ter illustratie hieronder de gevalsbeschrijving van de heer Hussein (45 jaar), aan de hand van de brief die zijn behandelend psychiater schreef aan de huisarts.

Geachte collega,

Hierbij stuur ik u een verslag toe van mijn psychiatrische bevindingen betreffende dhr. Hussein.

Korte behandelgeschiedenis
Uw patiënt, dhr. Hussein, is op 10 maart 2005 wegens depressieve klachten door u verwezen naar collega Zantac, psychiater. Deze rapporteerde eerder over zijn bevindingen aan u in brieven d.d. 11 september 2005 en 10 november 2006. Vanaf januari 2008 heb ik de praktijk van hem overgenomen en heb ik patiënt inmiddels 3x gezien.

Relevante biografische gegevens
Patiënt is geboren in een klein dorp in het binnenland van Marokko, als oudste van vier kinderen. Toen hij 12 jaar oud was, kwam zijn vader om het leven ten gevolge van een ongeluk op de fabriek. Patiënt kwam kort daarna op een internaat terecht. Enerzijds heeft hij vanaf zijn 12de jaar een normale jeugd moeten ontberen, anderzijds kreeg hij vanaf die leeftijd wel de last op zich van verantwoordelijkheid voor moeder en de drie jongere kinderen. Hij vertrok op 18-jarige leeftijd naar Nederland om financieel voor het gezin te kunnen zorgen. Om een verblijfsvergunning te kunnen krijgen, trouwde hij met een familielid, een vrouw die al langer in Nederland woonde. Tot de dag van vandaag heeft hij steeds veel gedaan voor zijn familie in Marokko, in zijn eigen beleving zonder dat daar veel dank of waardering tegenover stond.
Binnen de huwelijksrelatie is het eigenlijk nooit goed gegaan. Zijn vrouw wordt beschreven als overdreven religieus. Zij heeft nooit van haar man gehouden en richt al haar energie op het geloof en op haar kinderen. Patiënt heeft steeds hard gewerkt, in ploegendienst, en zag de vier kinderen die in het huwelijk werden geboren relatief weinig. Het echtpaar heeft drie zonen, waarvan de jongste thans 8 jaar oud is, en een dochter, die gehuwd is.
De laatste jaren zijn er toenemend conflicten tussen patiënt en zijn zonen, vooral de oudste (thans 20 jaar oud). Zij accepteren zijn gezag niet en vertonen opstandig gedrag. Patiënt weet volgens hen niets van de moderne Nederlandse maatschappij en is niet in staat om hen te begrijpen, raad te geven, laat staan gedragsregels op te leggen. Moeder staat, ondanks haar conservatieve religieuze achtergrond, geheel achter haar kinderen.
Patiënt heeft sinds zijn komst in Nederland steeds bij één en hetzelfde bedrijf gewerkt. Er zijn af en toe kleine problemen op de werkvloer geweest, in verband met agressieve uitbarstingen van zijn kant, die samenhingen met de druk die hij vooral in de thuissituatie ervoer. De laatste tijd zijn deze uitbarstingen zowel op het werk als thuis sterk toegenomen. Patiënt voelt zich zowel op het werk als thuis geïsoleerd staan. Hij geeft aan van niemand steun te ontvangen; noch van zijn gezin, noch van verdere familieleden, vrienden of collega’s.

Psychiatrisch onderzoek
Patiënt maakt een wat teruggetrokken indruk, maar biedt verder redelijk adequaat contact. Hij beklaagt zich niet, maar straalt mistroostigheid uit en een diepe teleurstelling in het leven. Zijn onlustgevoelens en gebrek aan vertrouwen in anderen hebben de laatste maanden geleidelijk de vorm aangenomen van een waanstoornis. Eerst had hij alleen het gevoel dat hij overal alleen voor stond en dat niemand hem waardeerde, maar nu voelt hij zich echt bedreigd. Onbekende mensen spannen samen om hem te gronde te richten. Hij denkt dat men ‘voodoo’ tegen hem bedrijft. Een dergelijk idee is ook binnen zijn cultuur tamelijk absurd. Het gevoel dat iedereen tegen hem is, leidt tot de gedachte dat ‘hij dood wil of iemand anders dood moet maken’.
Verder zijn er al sinds 3 of 4 jaar depressieve klachten: slecht doorslapen, voortdurende vermoeidheid, sufheid, overal pijn. Eten smaakt hem niet en ook verder valt er niets te genieten voor hem. Deze depressieve klachten hebben tot op heden nauwelijks gereageerd op diverse antidepressiva.

Diagnose volgens dsm-iv
As I 296.24 Depressieve stoornis, eenmalige episode, ernstig met stemmingscongruente psychotische verschijnselen
As II geen diagnose; passief agressieve trekken; niet goed in staat om emoties te uiten
As III geen diagnose
As IV slechte huwelijks- en gezinsrelaties
GAFscore 50











Conclusie

Patiënt is een vanuit zijn jeugd zwaar belaste man, die steeds zijn plicht heeft gedaan en daar weinig voor terug heeft ontvangen. Mede door gebrekkige sociale vaardigheden is hij steeds verder geïsoleerd komen te staan. In zijn geest heeft dit geleidelijk aan geleid tot een paranoidpsychotisch ‘verklaringsmodel’, samenhangend met een depressieve stoornis. De prognose is matig, mede gezien de geringe steun die vanuit zijn maatschappelijk netwerk mag worden verwacht. Bovenal is de prognose sterk afhankelijk van hoe patiënt zal reageren op medicatie (in het bijzonder de toevoeging van antipsychotica) en of het hem lukt zich te bevrijden van de grote druk vanuit zijn gezin en familie.

Beleid
Ik zet de door collega Zantac begonnen farmacotherapie voort, waarbij patiënt nu voor het eerst is begonnen met antipsychotica naast zijn antidepressieve medicatie. Ik zal trachten hem in een zo goed mogelijke conditie te brengen als met medicatie te bereiken valt. Mogelijk dat vanuit mijn bovenstaand onderzoek verdere aanknopingspunten te halen zijn voor een meer steunend structurerende, op de gezinsproblematiek gerichte behandelingsvorm.

Huidige medicatie
Olanzepine 10 mg 1dd1 a.n.
Mirtazepine 30 mg 1dd1 a.n.
Escitalopram 20 mg 1dd1 a.n.
Alprazolam Retard 0,5 mg 3dd1

Vertrouwend u hiermede voldoende te hebben geïnformeerd,
met vriendelijke groet,

W. Weismuller,
psychiater

Bespreking
De toestand van dhr. Hussein verbeterde zienderogen in de weken tot maanden nadat de antipsychotische medicatie aan zijn behandeling was toegevoegd. Hij oogde gezonder, bood meer contact en had nauwelijks nog een tolk nodig bij het gesprek in tegenstelling tot voorheen. Hij gaf al snel te kennen dat hij zich wat betreft de voodoo vergist had. Het verdriet rond zijn ongelukkige gezinssituatie bleef, maar nam een realistischer vorm aan. In plaats van in zichzelf teruggetrokken te blijven wanhopen, besloot hij om er iets aan te gaan doen. Hij zal binnenkort met zijn vrouw bespreken dat het beter is dat hij apart gaat wonen. Op dit moment is er weliswaar nog sprake van psychosociale problematiek, zoals dat zo mooi heet, maar zowel de psychotische als de depressieve klachten zijn verbleekt.
NB. De genoemde medicijnen zijn maar een voorbeeld en berusten niet op dwingende keuzecriteria; het gaat om het idee.

Ik heb de professionele indruk, dat dhr. Hussein geen uitzonderlijke casus vormt.
Veel hardnekkige depressies gaan gepaard met (rand)psychotische pathologie, vaak in de vorm van paranoïde betrekkingsideeën.
Een grotere alertheid hierop kan niet zelden leiden tot een effectievere behandeling.
Overigens worden tot op heden in veel landen, waar de psychiatrie wat minder ‘sophisticated’ wordt uitgeoefend, grote groepen patiënten behandeld met een eenheidspil, die zowel een degelijk antidepressivum van de tca groep bevat als een aan Haldol verwant antipsychoticum. ‘One medication suits all’.




terug verder




Doorgaan met depressie


Doorgaan met depressie maakt het onderwerp 'depressie' toegankelijk voor een breed publiek. Het boek behandelt de laatste stand van zaken. Feiten worden aangevuld met vragen en de antwoorden erop. Verder bevat het heel veel voorbeelden en ervaringsverhalen.

Auteur(s) : Paul Wisman
Prijs : € 19,95
ISBN : 9789491549007