Auteur:
Paul Wisman
 


lettergrootte: A  A  A
Psychose en depressie

Bij een depressie zie je alles door een donkere bril, maar je ziet wel dezelfde dingen als de mensen om je heen. Bij een psychose is de waarneming gestoord. Delen van de werkelijkheid worden anders waargenomen. Er treden wanen op en hallucinaties. De patiënt is in de war en leeft in zijn eigen wereld.
Depressie en psychose worden in de psychiatrie van oudsher als twee volstrekt verschillende zaken gezien. Twee eilanden met een oceaan ertussen. Vanuit de veilige gedachte dat wij (de onderzoeker, de psychiater zelf) onder druk wel meer of minder depressief zouden kunnen worden, maar slechts in extreme omstandigheden psychotisch. Een depressie, daar hoef je je niet voor te schamen, dat kan de beste overkomen, maar een psychose: dan ben je echt gek. Een van de belangrijkste psychiaters in het Nederland van de vorige eeuw, professor Kuiper, baande de weg naar een rijper inzicht door zelf patiënt te worden. Hij kwam te lijden aan een zeer ernstig ziektebeeld met zowel depressieve als psychotische kenmerken. Hij beschreef dit alles helder in een indrukwekkend boek Ver heen. Zijn geschiedenis heeft ons geholpen om meer begrip te hebben voor psychiatrische ziekten. Het kan dus echt iedereen overkomen. En het samen voorkomen van depressie en psychose werd door hem onnavolgbaar, van binnenuit beschreven.
In theorie loopt iedere psychotische patiënt kans om ook depressief te worden. Alleen al als reactie op de gevolgen van het lijden aan een psychose. In de diagnostische hiërarchie staat psychose bovenaan. Dat wil zeggen dat we er zo van onder de indruk zijn wanneer iemand psychotisch is, dat we dan niet verder kijken maar direct de psychose willen aanpakken. De term depressieve psychose wordt niet gebruikt. Alle aandacht gaat naar de psychose en de behandeling daarvan. Depressieve klachten worden in een later stadium behandeld (of ten onrechte over het hoofd gezien). Overigens gebeurt het niet zelden dat dezelfde patiënt na herstel van een psychotische episode komt te lijden aan een depressieve stoornis. Dit kan bovendien extra in de hand gewerkt worden door de werking van verschillende antipsychotische geneesmiddelen.
Het begrip psychotische depressie is gereserveerd voor ziektebeelden, waarbij de depressie voorop staat en waarbij vanuit deze depressie waandenkbeelden of andere psychotische verschijnselen ontstaan. De emotionele inhoud van de psychose ligt in lijn met de depressie, en we spreken dan ook wel van een stemmingscongruente psychose. Het belang van dit beeld is, dat het in de praktijk vaak niet goed wordt onderkend. De patiënt begint met depressieve klachten, die volgens de regelen der kunst worden behandeld. Een bijkomende psychose wordt vaak gemist of te gemakkelijk opgevat als deel van de depressie, wat gevolgen heeft voor de behandeling. Wanneer herstel uitblijft, wordt niet zelden een onverwacht goed resultaat bereikt door aan de medicatie een antipsychoticum toe te voegen. Bij voorkeur één van de zogenoemde atypische middelen. Ter illustratie hieronder de gevalsbeschrijving van de heer Hussein (45 jaar), aan de hand van de brief die zijn behandelend psychiater schreef aan de huisarts.

Geachte collega,

Hierbij stuur ik u een verslag toe van mijn psychiatrische bevindingen betreffende dhr. Hussein.

Korte behandelgeschiedenis
Uw patiënt, dhr. Hussein, is op 10 maart 2005 wegens depressieve klachten door u verwezen naar collega Zantac, psychiater. Deze rapporteerde eerder over zijn bevindingen aan u in brieven d.d. 11 september 2005 en 10 november 2006. Vanaf januari 2008 heb ik de praktijk van hem overgenomen en heb ik patiënt inmiddels 3x gezien.

Relevante biografische gegevens
Patiënt is geboren in een klein dorp in het binnenland van Marokko, als oudste van vier kinderen. Toen hij 12 jaar oud was, kwam zijn vader om het leven ten gevolge van een ongeluk op de fabriek. Patiënt kwam kort daarna op een internaat terecht. Enerzijds heeft hij vanaf zijn 12de jaar een normale jeugd moeten ontberen, anderzijds kreeg hij vanaf die leeftijd wel de last op zich van verantwoordelijkheid voor moeder en de drie jongere kinderen. Hij vertrok op 18-jarige leeftijd naar Nederland om financieel voor het gezin te kunnen zorgen. Om een verblijfsvergunning te kunnen krijgen, trouwde hij met een familielid, een vrouw die al langer in Nederland woonde. Tot de dag van vandaag heeft hij steeds veel gedaan voor zijn familie in Marokko, in zijn eigen beleving zonder dat daar veel dank of waardering tegenover stond.
Binnen de huwelijksrelatie is het eigenlijk nooit goed gegaan. Zijn vrouw wordt beschreven als overdreven religieus. Zij heeft nooit van haar man gehouden en richt al haar energie op het geloof en op haar kinderen. Patiënt heeft steeds hard gewerkt, in ploegendienst, en zag de vier kinderen die in het huwelijk werden geboren relatief weinig. Het echtpaar heeft drie zonen, waarvan de jongste thans 8 jaar oud is, en een dochter, die gehuwd is.
De laatste jaren zijn er toenemend conflicten tussen patiënt en zijn zonen, vooral de oudste (thans 20 jaar oud). Zij accepteren zijn gezag niet en vertonen opstandig gedrag. Patiënt weet volgens hen niets van de moderne Nederlandse maatschappij en is niet in staat om hen te begrijpen, raad te geven, laat staan gedragsregels op te leggen. Moeder staat, ondanks haar conservatieve religieuze achtergrond, geheel achter haar kinderen.
Patiënt heeft sinds zijn komst in Nederland steeds bij één en hetzelfde bedrijf gewerkt. Er zijn af en toe kleine problemen op de werkvloer geweest, in verband met agressieve uitbarstingen van zijn kant, die samenhingen met de druk die hij vooral in de thuissituatie ervoer. De laatste tijd zijn deze uitbarstingen zowel op het werk als thuis sterk toegenomen. Patiënt voelt zich zowel op het werk als thuis geïsoleerd staan. Hij geeft aan van niemand steun te ontvangen; noch van zijn gezin, noch van verdere familieleden, vrienden of collega’s.

Psychiatrisch onderzoek
Patiënt maakt een wat teruggetrokken indruk, maar biedt verder redelijk adequaat contact. Hij beklaagt zich niet, maar straalt mistroostigheid uit en een diepe teleurstelling in het leven. Zijn onlustgevoelens en gebrek aan vertrouwen in anderen hebben de laatste maanden geleidelijk de vorm aangenomen van een waanstoornis. Eerst had hij alleen het gevoel dat hij overal alleen voor stond en dat niemand hem waardeerde, maar nu voelt hij zich echt bedreigd. Onbekende mensen spannen samen om hem te gronde te richten. Hij denkt dat men ‘voodoo’ tegen hem bedrijft. Een dergelijk idee is ook binnen zijn cultuur tamelijk absurd. Het gevoel dat iedereen tegen hem is, leidt tot de gedachte dat ‘hij dood wil of iemand anders dood moet maken’.
Verder zijn er al sinds 3 of 4 jaar depressieve klachten: slecht doorslapen, voortdurende vermoeidheid, sufheid, overal pijn. Eten smaakt hem niet en ook verder valt er niets te genieten voor hem. Deze depressieve klachten hebben tot op heden nauwelijks gereageerd op diverse antidepressiva.

Diagnose volgens dsm-iv
As I 296.24 Depressieve stoornis, eenmalige episode, ernstig met stemmingscongruente psychotische verschijnselen
As II geen diagnose; passief agressieve trekken; niet goed in staat om emoties te uiten
As III geen diagnose
As IV slechte huwelijks- en gezinsrelaties
GAFscore 50











Conclusie

Patiënt is een vanuit zijn jeugd zwaar belaste man, die steeds zijn plicht heeft gedaan en daar weinig voor terug heeft ontvangen. Mede door gebrekkige sociale vaardigheden is hij steeds verder geïsoleerd komen te staan. In zijn geest heeft dit geleidelijk aan geleid tot een paranoidpsychotisch ‘verklaringsmodel’, samenhangend met een depressieve stoornis. De prognose is matig, mede gezien de geringe steun die vanuit zijn maatschappelijk netwerk mag worden verwacht. Bovenal is de prognose sterk afhankelijk van hoe patiënt zal reageren op medicatie (in het bijzonder de toevoeging van antipsychotica) en of het hem lukt zich te bevrijden van de grote druk vanuit zijn gezin en familie.

Beleid
Ik zet de door collega Zantac begonnen farmacotherapie voort, waarbij patiënt nu voor het eerst is begonnen met antipsychotica naast zijn antidepressieve medicatie. Ik zal trachten hem in een zo goed mogelijke conditie te brengen als met medicatie te bereiken valt. Mogelijk dat vanuit mijn bovenstaand onderzoek verdere aanknopingspunten te halen zijn voor een meer steunend structurerende, op de gezinsproblematiek gerichte behandelingsvorm.

Huidige medicatie
Olanzepine 10 mg 1dd1 a.n.
Mirtazepine 30 mg 1dd1 a.n.
Escitalopram 20 mg 1dd1 a.n.
Alprazolam Retard 0,5 mg 3dd1

Vertrouwend u hiermede voldoende te hebben geïnformeerd,
met vriendelijke groet,

W. Weismuller,
psychiater

Bespreking
De toestand van dhr. Hussein verbeterde zienderogen in de weken tot maanden nadat de antipsychotische medicatie aan zijn behandeling was toegevoegd. Hij oogde gezonder, bood meer contact en had nauwelijks nog een tolk nodig bij het gesprek in tegenstelling tot voorheen. Hij gaf al snel te kennen dat hij zich wat betreft de voodoo vergist had. Het verdriet rond zijn ongelukkige gezinssituatie bleef, maar nam een realistischer vorm aan. In plaats van in zichzelf teruggetrokken te blijven wanhopen, besloot hij om er iets aan te gaan doen. Hij zal binnenkort met zijn vrouw bespreken dat het beter is dat hij apart gaat wonen. Op dit moment is er weliswaar nog sprake van psychosociale problematiek, zoals dat zo mooi heet, maar zowel de psychotische als de depressieve klachten zijn verbleekt.
NB. De genoemde medicijnen zijn maar een voorbeeld en berusten niet op dwingende keuzecriteria; het gaat om het idee.

Ik heb de professionele indruk, dat dhr. Hussein geen uitzonderlijke casus vormt.
Veel hardnekkige depressies gaan gepaard met (rand)psychotische pathologie, vaak in de vorm van paranoïde betrekkingsideeën.
Een grotere alertheid hierop kan niet zelden leiden tot een effectievere behandeling.
Overigens worden tot op heden in veel landen, waar de psychiatrie wat minder ‘sophisticated’ wordt uitgeoefend, grote groepen patiënten behandeld met een eenheidspil, die zowel een degelijk antidepressivum van de tca groep bevat als een aan Haldol verwant antipsychoticum. ‘One medication suits all’.



terug




Circus depressie


e-book

Auteur(s) : Paul Wisman
Prijs : € 14,99
ISBN : 9789491549281