Depressie is een verzamelnaam voor verschillende vormen van depressieve stemmingsstoornissen. En omdat mensen zo sterk van elkaar verschillen in tal van persoonlijke eigenschappen (in vaktaal: de premorbide persoonlijkheid, dat wil zeggen de persoon zoals iemand was voordat hij ziek werd), en ook in de omstandigheden tijdens de ziekte (getrouwd, werkloos, arm, lichamelijk gezond, et cetera), mogen we verwachten dat een depressieve stoornis er bij verschillende mensen ook anders uitziet. Dit maakt dat het al niet altijd even eenvoudig is om de diagnose met zekerheid te stellen. Vervolgens is ook de behandeling ingewikkeld en in het ideale geval per patiënt een op maat gesneden kostuum.
De vele verschillende oorzaken voor een depressie hebben we eerder al ingedeeld in drie groepen, die overeenkomen met drie wetenschappen: de biologie, de psychologie en de sociologie. Dezelfde drie wetenschapsgebieden gebruiken we als ingangen om de meest gebruikte vormen van behandeling te beschrijven.

Zolang de mensheid bestaat, is depressie haar deel. In de oudste bronnen van schriftelijke geschiedschrijving vinden we al verhalen over mensen die volgens onze moderne maatstaven aan depressie lijden. En sinds mensenheugenis hebben zij grote hoeveelheden drankjes, zalven en pillen gekregen (om maar te zwijgen van aderlatingen, keisnijden, onderdompeling in kippenbloed of erger). Behandelingen met een biologische achtergrond, niet of nauwelijks gehinderd door wetenschappelijk onderzoek. En niet zonder succes.
Aandacht en suggestie zijn altijd krachtige instrumenten geweest. Niet dat wij het tegenwoordig zoveel beter doen. Wanneer in onze tijd een nieuw antidepressivum (middel tegen depressie) wordt getest bij een groep patiënten, mogen we verwachten dat de helft van hen gunstig zal reageren. Maar wanneer een vergelijkbare groep van depressieve patiënten een middel krijgt dat volkomen identiek is aan het echte middel, maar niet de werkzame stof bevat, een placebo, dan zal 30% van deze groep eveneens positief reageren. Dit resultaat is niet geheel toe te schrijven aan het feit dat depressie nu eenmaal een aandoening is, die regelmatig na een bepaalde tijd uit zichzelf overgaat. Als we namelijk nog een derde groep met vergelijkbare patiënten helemaal geen behandeling geven, de wachtlijstgroep, dan zal van die groep 15% opknappen. Het placebo-effect, dat wil zeggen alleen het idee dat iemand mogelijk met een werkzaam middel is behandeld, is krachtig genoeg om de therapiekans te verdubbelen. Bovendien heeft het medicijn dat 50% scoort bij dit soort testonderzoek, 70% kans van slagen, bij gebruik in de normale situatie van een dokter die zijn eigen patiënten behandelt. Het verschil (70 in plaats van 50% effect) berust op de eerdergenoemde aandacht en suggestie, tezamen met allerlei bekende en nog onbekende, zogenoemde aspecifieke factoren. Zie hierover verderop in dit hoofdstuk bij het bespreken van de persoonlijke eigenschappen van de behandelaar in de arts-patiëntrelatie.

Andere biologisch georiënteerde (onderdelen van) behandelingen liggen op het gebied van gezond eten en bewegen. Er zijn geen diëten bekend met een bewezen antidepressieve werking, maar dat een uitgekiend dieet een belangrijke bijdrage kan leveren, staat buiten kijf. Hetzelfde geldt voor lichamelijke activiteit. Wel bewezen is, dat iemand na een bepaalde periode (20 minuten) van matige lichamelijke inspanning (rustig dribbelen of stevig wandelen) begint met het aanmaken van stoffen, endorfinen, die een antidepressief effect hebben. Het lichaam maakt zijn eigen antidepressiva en bij een milde depressie kan regelmatig lopen of zwemmen zeker een alternatief vormen voor medicijnen. Een aparte plaats vormt de lichttherapie, die bij een speciale depressievorm, de winterdepressie, tamelijk goede resultaten kan opleveren door een kuur van licht. Uit wetenschappelijk onderzoek is de werkzaamheid bewezen bij gebruik van speciale lampen die de benodigde hoeveelheid lichtenergie op de juiste manier afgeven. Maar ook het eenvoudige advies om, ondanks de kou regelmatig de buitenlucht op te zoeken, de winterzon in het gezicht te laten schijnen, werkt bij velen positief.
Ten slotte, als alle middelen onvoldoende zijn, bestaat er voor de ernstige vormen van depressie nog de mogelijkheid van elektroconvulsietherapie (ect). Hierbij wordt onder algehele narcose, via elektroden die op de schedel zijn geplaatst, gedurende een aantal korte momenten, een kleine hoeveelheid elektrische stroom gevoerd. Het gaat in totaal om de hoeveelheid energie waarmee het achterlicht van een fiets een enkele seconde kan branden. Uit ouderwetse films zijn velen schrikwekkende beelden bijgebleven van angstig schreeuwende, vastgebonden patiënten die onder stroom worden gezet. Met schuim op de mond en heftig trekkend met armen en benen ondergaan zij de therapie. En na afloop zijn het afgestompte willoze dwazen geworden met geheugenverlies. Dit schrikbeeld is gelukkig volledig achterhaald. In feite is de ect een betrekkelijk schone methode die goede resultaten geeft, vergelijkbaar met die van medicatie, maar sneller en met minder bijwerkingen. Gezien de grote en ook wel begrijpelijke emotionele weerstand wordt ect relatief weinig toegepast, de werking is niettemin bewezen en de behandeling maakt deel uit van de officiële richtlijn.

Farmacotherapie: een korte geschiedenis
De behandeling met farmaca, oftewel medicijnen, is de laatste decennia zo belangrijk geworden dat het goed is een moment stil te staan bij haar betrekkelijk korte, wetenschappelijke geschiedenis.
In 1945 probeerde men een aantal nieuw ontdekte biochemische verbindingen bij de behandeling van tuberculose, tbc. Met enig succes, maar bij nadere beschouwing bleek de vooruitgang die sommige patiënten toonden, vooral te berusten op een verbetering van hun stemming. Ze werden weer wat vitaler, minder moe en lusteloos, zonder dat de tbc zelf verbeterde. De gebruikte stoffen hadden met elkaar gemeen dat zij een remmende werking uitoefenden op een zeker enzym met een naam die zo ingewikkeld was dat we alleen de afkorting gebruiken: mao. Hiermee was de eerste familie van – moderne, wetenschappelijk onderzochte – antidepressiva geboren, de mao-remmers. Het wetenschappelijk onderzoek had vooral betrekking op het vaststellen van de werking van deze middelen, en van de groep patiënten en de soort depressieve klachten die er baat bij had. Waarom ze werken, is tot op de dag van vandaag slechts giswerk, want dat het remmen van het mao-enzym een oorzaak van depressie wegneemt, is nooit aangetoond.
De mao-remmers bleken vooral effectief bij de zeer ernstige, met psychose samengaande depressieve aandoeningen. Zij hebben vele levens gered en nog steeds. Echter, het zijn zware medicijnen met bijwerkingen die fataal kunnen zijn en ze worden nog slechts gebruikt wanneer alle andere antidepressiva het laten afweten.
In de jaren zestig van de vorige eeuw ontdekte men een nieuwe groep, de tricyclische antidepressiva, afgekort tca (de ‘klassieke antidepressiva’). Hier berust de naam op een gemeenschappelijk element in de chemische structuur. De tca’s betekenden een doorbraak in de behandeling van depressie. Veel meer patiënten dan daarvoor konden met meer succes behandeld worden. En bovendien veel veiliger. Bekende namen uit deze groep, die nog steeds regelmatig worden voorgeschreven, zijn Tryptizol (amitriptyline), Anafranil (clomipramine), Nortrilen (nortriptyline) en Imipramine (imipramine). Zoals gebruikelijk bij medicijnen hebben we eerst de merknaam vermeld en dan tussen haakjes de naam van de werkzame stof.
Het verband tussen de tricyclische structuur en de werkzaamheid van deze middelen werd nooit begrepen. Wel vond men een aantal biochemische systemen die duidelijk betrokken zijn bij depressie, zonder precies te begrijpen op welke manier. Twee daarvan zijn veruit het belangrijkste: dat rond serotonine en dat rond noradrenaline.
De volgende grote doorbraak vond plaats in de jaren tachtig van de vorige eeuw. De komst van de ssri’s, een afkorting van de Engelse term: Selective Serotonine Reuptake Inhibitors. De leden van deze geneesmiddelenfamilie bezitten de gezamenlijke deugd dat zij de heropname (reuptake) van serotonine selectief blokkeren (inhibit). En wel op een bepaalde plaats, in de ruimte tussen de twee uiteinden van zenuwvezels, waar deze contact met elkaar maken (de synaptische spleet). Dat contact maken verloopt via de afgifte door de ene en opname door de andere zenuw van stoffen zoals serotonine, die wij boodschappers noemen, ofwel neurotransmitters. Zonder serotonine blokkeert het contact tussen de zenuwen en met te veel serotonine gaat het contact op een andere manier mis. De serotonine dient in de juiste hoeveelheid vrijgelaten te worden in de synaptische spleet en door een vernuftig systeem weer op de juiste manier uit die spleet teruggehaald te worden, waarop het spel opnieuw kan beginnen.

Serotonine
De stof serotonine werd in 1957 ontdekt. Hoe deze stof precies verband houdt met depressie is nog onopgelost. In een onderzoek kan men bijvoorbeeld bij proefpersonen ervoor zorgen dat zij geen serotonine meer in hun bloed krijgen door stoffen die het lichaam nodig heeft om serotonine te maken uit het dieet weg te laten. Het gevolg is dat de proefpersonen niet – zoals verwacht – depressieve klachten ontwikkelen, maar wel agressief gedrag. We kunnen dus niet eenvoudig stellen dat een depressieve patiënt een tekort heeft aan serotonine in zijn hersenen en dat een medicijn ervoor zorgt dat dit tekort wordt aangezuiverd. We weten alleen dat bij depressie een of meer systemen gestoord zijn, waarbij het serotoninesysteem het belangrijkste is, samen met het noradrenalinesysteem. Iedere nieuwe ontdekking heeft tot nu toe onze kennis uitgebreid, maar tegelijk meer nieuwe vragen opgeleverd.
Proefondervindelijk is ruimschoots bewezen dat ssri’s werkzaam zijn bij depressie. Bekende middelen uit deze groep zijn, in volgorde van introductie op de markt: Fevarin (fluvoxamine), Prozac (fluoxetine), Seroxat (paroxetine), Zoloft (sertraline), Cipramil (citalopram) en Lexapro (escitalopram). De komst van deze groep antidepressiva heeft voor een nieuwe revolutie in de psychiatrie gezorgd. Omdat deze middelen nog veel veiliger zijn dan de tca’s, en geen gevaarlijke bijwerkingen hebben (soms wel hinderlijk), werden zij steeds meer voorgeschreven. Bij twijfel aan een mogelijke depressie gold al snel ‘baat het niet, dan schaadt het ook niet’ en het is langzamerhand behoorlijk lastig geworden om nog beschaafde mensen te vinden die nog nooit een ssri hebben geslikt.
Het grote voordeel van deze revolutie is geweest dat depressie goed op de kaart is gekomen. Algemeen wordt nu ingezien dat het een belangrijke ziekte betreft die meer schade veroorzaakt dan lange tijd werd aangenomen. De zeer ernstige vormen waren al bekend, maar de vele miljoenen wereldburgers die lijden aan milde of matig ernstige depressie zorgen gezamenlijk voor zeer veel menselijk leed, gekoppeld aan grote micro- en macro-economische gevolgen. En dankzij de nieuwe medicijnen kunnen we er iets tegen doen!
Vanaf de jaren negentig besteedde men ook meer aandacht aan het ontwikkelen van middelen die aangrijpen op het noradrenerge systeem. Deze bleken even effectief bij het bestrijden van depressie als de ssri’s. En bij nader inzien bleek het verschil met de tca’s ook minder groot: sommige tca’s reageren op het serotoninesysteem, sommige op het noradrenerge systeem en sommige op beide. De laatste, de duale remmers, zijn net iets effectiever gebleken. Ook van de nieuwe middelen is er sinds kort een aantal op de markt gekomen die het voordeel combineren van hun gunstige bijwerkingenprofiel met de effectiviteit van hun dubbele werking. Zij worden snri’s genoemd (correcter zou zijn ssnri: Selective Serotonine Noradrenaline Reuptake Inhibitors). Achtereenvolgens verschenen Remeron (mianserine), Efexor (venlafaxine) en Cymbalta (duloxetine). Deze laatste groep, met een dubbele trefkans, zou volgens onze huidige kennis en ervaring als eerste keuze voorgeschreven kunnen worden. Vervolgens wordt het medicatiebeleid zonodig bijgesteld op grond van de ervaringen met dit eerste middel.
Met het huidige arsenaal aan antidepressiva kunnen wij bij ruim 90% van de lijders de klachten terugbrengen tot een aanvaardbaar niveau. Daarmee is depressie beter te behandelen dan de meeste andere ernstige aandoeningen, maar voor velen betekent de ziekte nog steeds het leven met een handicap. Het grote wachten is op de volgende doorbraak.

Farmacotherapie: de stand van zaken
Met de medicijnen die ons vandaag de dag ter beschikking staan, kunnen wij de meeste patiënten redelijk tot goed, soms uitstekend, helpen. De keuze voor een middel berust enerzijds op de trefkans, op hoe groot de kans op succes wordt ingeschat. Maar zeker zo belangrijk zijn de bijwerkingen die kunnen optreden: het bijwerkingenprofiel van het geneesmiddel. Weinig bijwerkingen zijn tegenwoordig nog zo gevaarlijk dat we het middel moeten stoppen. Maar daarentegen vertonen juist de nieuwe middelen ook een aantal bijwerkingen die als uiterst ongewenst worden ervaren. Gewichtstoename door een onbedwingbare eetlust, sterke afname van het seksuele functioneren, vermoeidheid gedurende een te groot deel van de dag en ongewenste afvlakking van het gevoelsleven zijn de belangrijkste redenen voor patiënten om maar liever met het middel te stoppen. Daarnaast zijn er nog vele andere bijwerkingen mogelijk: verhoogde (nachtelijke) transpiratie, obstipatie of juist diarree, huiduitslag, et cetera. Het vervelende is dat de dokters per patiënt en per medicament niet vooraf kunnen voorspellen of deze persoon a) zal profiteren van de antidepressieve werking en b) last zal hebben van bijwerkingen. Soms moeten bij een behandeling vele mogelijkheden onderzocht worden, voordat het geneesmiddel gevonden is waarbij voor de patiënt het evenwicht tussen kosten en baten optimaal is. In de regel schrijft de huisarts als eerste een antidepressief middel voor, eventueel nog een tweede. Tachtig procent van de patiënten met depressie wordt door de huisarts behandeld. Bij onvoldoende resultaat kan een verwijzing volgen naar de psychiater. Deze heeft ervaring met een groter aantal verschillende antidepressiva. Hij kan tevens overgaan tot combinaties van middelen, waarbij vooral de toevoeging van Lithium effectief kan zijn.
Tot slot: het succes van de antidepressiva blijkt uit het gebruik, dit nam in Nederland gedurende de laatste 5 jaar toe met 33%. In het laatste halfjaar van 2004 kregen 760.000 Nederlanders een antidepressivum, wat over heel 2004 bij elkaar 167 miljoen euro kostte. De ssri’s namen 56% van alle recepten voor hun rekening. Grote getallen, dat zeker, maar een verdere stijging lijkt onvermijdelijk. En misschien is dat ook wel hard nodig, zolang de ziektelast van depressie nog zo hoog is.

Er is de laatste jaren niet alleen grote vooruitgang geboekt op het gebied van de medicamenteuze behandelingen, maar ook op dat van de verschillende vormen van gesprekstherapie (psychotherapie). Goede resultaten worden geboekt met moderne vormen van gesprekstherapie, in het bijzonder met psychotherapie die gericht is op cognitieve herstructurering. Cognities zijn de veelal onbewuste ideeën en oordelen die mensen hebben over zichzelf, over hoe zij zich horen te gedragen, over hoe anderen tegen hen aankijken, et cetera. Depressie blijkt vaak te berusten op foutieve of gewoon ‘onhandige’ cognities en in therapie probeert de behandelaar deze bij te stellen, te herstructureren. De cognitieve therapie is vergelijkbaar succesvol met farmacotherapie, waarbij het enerzijds wat langer kan duren voor de behandeling ‘aanslaat’, terwijl anderzijds het effect duurzamer blijkt te zijn dan wanneer alleen medicijnen zijn verstrekt. Bovendien ontwikkelt de cognitieve therapie zich steeds verder, waarbij vooral de inzichten vanuit de schematheorie zeer veel nieuwe mogelijkheden bieden.
De combinatie van deze hoofdvormen van therapie verdient de meeste aanbeveling (‘pillen en praten’). Regelmatig wordt de behandeling nog uitgebreid met vormen van groepstherapie, waarin bijvoorbeeld gewerkt kan worden aan assertiviteit (het vermogen om goed voor jezelf op te komen) en sociale vaardigheden. Soms wordt de aanpak van de depressie zelf aangevuld of opgevolgd door andere behandelingen, zoals prt (Partner Relatie Therapie) of gezinstherapie. Er wordt naar gestreefd om iedere patiënt die zich bij de ggz (Geestelijke Gezondheidszorg) met depressieve klachten aandient, een zorgprogramma te bieden dat op maat gesneden is.

Ten slotte nog dit. Het socialistische ideaal van de verzorgingsstaat heeft onbedoeld als neveneffect gehad dat velen wat achterover zijn gaan leunen: de staat zorgt wel voor hen. Goed werk en inkomen, en als het tegenzit, een uitkering. En op dezelfde manier zorgt de overheid er wel voor dat iedereen goed gezond is en als dat tegenzit, heeft iedereen recht op geneeskundige hulp. In deze tijd vinden we nog steeds dat de zwakken recht hebben op onze bescherming; maar dat ieder mens binnen zijn of haar mogelijkheden zelf verantwoordelijk is voor zijn lot, voor wat hij van zijn leven maakt. Het geeft uiteindelijk ook meer voldoening om op eigen kracht nieuw werk te vinden, om een gewaardeerd lid van de samenleving te zijn in een systeem van geven en ontvangen. En de moderne mens is eigenaar van zijn eigen lichaam, van zijn eigen gezondheid.
In een goede arts-patiëntrelatie geeft de arts informatie en adviezen, maar beslist de patiënt wat hij ermee doet. In dit kader heeft een behandeling een meerwaarde wanneer de patiënt het gevoel heeft dat hij zelf actief en bewust aan zijn herstel heeft bijgedragen. Zelfs als hij alleen met medicatie is hersteld, dan nog kunnen wij hem erop wijzen dat hij zelf ingezien heeft dat een professioneel advies nodig was; hij heeft zelf besloten om dat advies op te volgen; hij is (weer) meester over zijn eigen lot. Juist depressieve mensen gaan gebukt onder gevoelens van onvolwaardigheid, schuldgevoelens, schaamte en gebrek aan zelfvertrouwen. En juist deze mensen moeten wij helpen om wat positiever, wat realistischer over zichzelf te gaan denken en voelen.

In de jaren vijftig van de vorige eeuw, kort na de wederopbouw na de tweede wereldoorlog, dacht men in onze westerse wereld met groot enthousiasme over maatschappelijke mogelijkheden. Het socialistisch ideaal dat in die dagen de boventoon voerde, ging ervan uit dat de mens onder gezonde omstandigheden zelf ook gezond zou zijn en gezond gedrag zou vertonen. Dus niet asociaal of misdadig gedrag. Psychiatrische patiënten werden gezien als product van een onderdrukkende, psychisch uiterst ongezonde samenleving. De sociale psychiatrie kwam tot bloei, psychiatrie voor iedereen met het doel om de maatschappij zo gezond te maken dat psychiatrische klachten vanzelf zouden uitsterven. Helaas, dit ideaal werd wreed om zeep geholpen door de harde realiteit. Een periode van cynische wetenschap brak aan, waarin men meende dat de (psychische) gezondheid van de mens van voor zijn geboorte af al bepaald was door het erfelijke materiaal, de genetische constitutie. De biologische psychiatrie vierde hoogtij en alle heil werd verwacht van medicijnen, in de toekomst te volgen door gentherapie en dergelijke.
Inmiddels zijn wij met ons allen weer wat ouder en wijzer geworden. De waarheid is niet zo absoluut. De psychische gezondheid wordt ongeveer voor de helft bepaald door onze aangeboren eigenschappen, maar voor de andere helft door onze levensomstandigheden en aan dat laatste is eenvoudiger iets te doen dan aan het eerste. In plaats van sociale psychiatrie spreken we ook wel van contextuele psychiatrie. De context is dan het raamwerk waarbinnen het gedrag van de patiënt zich afspeelt, inclusief zijn zieke gedrag. Vertaald naar het eenvoudige hier en nu van een depressieve patiënt: je aanleg om depressief te worden staat vast, daar kan niemand iets aan doen. Die aanleg kan tot uiting komen als je pech hebt, als je de enige van je klas bent die is blijven zitten, of de enige uit de straat die geen werk kan vinden of de enige van je familie die gescheiden is. Allerlei negatieve omstandigheden zijn denkbaar, die des te zwaarder drukken als mensen uit je directe omgeving, waar je je mee vergelijkt, het beter doen. Omgekeerd kan een positieve context natuurlijk bescherming bieden en ervoor zorgen dat een depressieve aanleg niet tot uiting komt.
Wat doen wij met dit soort ideeën? Het volgende: bij een (dreigende) depressieve stoornis maken wij een inventarisatie van alle mogelijke probleemgebieden in het leven van de betrokkene. Dat noemen we ook wel een sterkte/zwakte-analyse: wat zijn helpende factoren bij deze persoon en wat werkt er negatief. Als deel van de behandeling proberen we vervolgens oplossingen te vinden voor de problemen en daarbij gebruik te maken van de sterke punten. Gezond-verstand-adviezen, zoals ‘meld je aan bij bureau schuldsanering’, ‘ga niet elke dag bij je ouders eten, maar leer zelf koken’, ‘zeg niet “ja” tegen elk rotklusje dat je baas je opdraagt, maar zorg dat je plezier in je werk houdt’. Wanneer een arts of psycholoog dergelijke adviezen geeft, komt het soms nog wat steviger aan. En de overgang naar therapie is naadloos. ‘Waarom blijf je elke dag bij je moeder eten, ook al woon je sinds 1962 zelfstandig, zullen we het daar eens wat uitgebreider over hebben?’

Samenvattend: de sociale ingang richt zich op de context. Voor een gezonde geest zijn naast een gezond lichaam, gezonde omstandigheden minstens zo belangrijk. Ieder van ons kan zijn medemens helpen met gezond-verstand-adviezen, maar soms is het gezag van een professionele behandelaar nodig om de boodschap thuis te brengen. En dat lukt vaak pas wanneer de betrokkene inmiddels aardig vastgelopen is.
Ten slotte nog twee extra onderwerpen die in het kader van behandeling onze aandacht verdienen. Therapietrouw en het aandeel van de therapeut/ behandelaar binnen de arts-patiënt-relatie.

Onder therapietrouw verstaan we de mate waarin de patiënt de medische en andere adviezen opvolgt, die hem door de behandelaar zijn gegeven. Het is een betrekkelijk nieuw begrip dat past bij het groeiende inzicht dat patiënt en arts (of een andere behandelaar) een samenwerkingsrelatie hebben. Hierin hebben zij beiden een eigen rol, een eigen verantwoordelijkheid met eigen rechten en plichten. Vroeger werd gemakshalve maar aangenomen dat de patiënt wel braaf de voorschriften van zijn dokter zou opvolgen. Maar uit onderzoek bleek dat dit behoorlijk tegenvalt. Een voorbeeld: iedereen weet dat hoge bloeddruk (hypertensie) op den duur zeer slecht is voor het lichaam, zelfs levensbedreigend. Er bestaat goede medicatie tegen, die redelijk goed wordt verdragen. En toch blijkt 50% van de patiënten al na een halfjaar deze medicijnen niet meer volgens voorschrift, of zelfs helemaal niet meer in te nemen.
Tegenwoordig hoort het tot goed vakmanschap wanneer de behandelend arts samen met zijn patiënt een zogenoemd behandelplan opstelt. Daarin liggen de afspraken vast over de aard van de behandeling, de duur, de te verwachten effecten et cetera. De patiënt zet (letterlijk of figuurlijk) samen met de behandelaar zijn handtekening onder dit plan. Dat betekent dat de patiënt medeverantwoordelijk is voor de uitvoering ervan. Wanneer hij tabletten vergeet in te nemen of bepaalde adviezen niet kan of wil opvolgen, moet hij dat bespreken en eventueel samen met de arts het behandelplan bijstellen.

Wat mogen wij, alles bij elkaar, verwachten van de verschillende partijen die betrokken zijn bij een moderne behandeling van een depressieve stoornis?
• De overheid dient de randvoorwaarden te (doen) scheppen die nodig zijn voor een goede algemene gezondheidszorg, waarbinnen de ggz en de huisarts een speciale positie innemen.
• De arts (specialist, huisarts) dient uiteraard zijn vak te verstaan, nieuwe ontwikkelingen te volgen en een goede werkrelatie op te bouwen met zijn patiënt. Zonodig verwijst hij naar een collega, een ander soort hulpverlener of zet hij zijn patiënt op het spoor van bijvoorbeeld het arbeidsbureau of een atletiekvereniging.
• De patiënt moet bereid zijn zich te laten onderzoeken en adviseren; hij moet beter willen worden en daar zijn eigen bijdrage aan willen leveren, in overleg met zijn behandelaar en alle andere betrokkenen.
• De omgeving moet de patiënt een eerlijke kans geven om te herstellen en de draad van het leven weer op te pakken; dit geldt voor de werkgever, evenals voor de eventuele partner en andere intimi.
• Wij met ons allen moeten nog wat meer ons best doen om af te rekenen met onterechte vooroordelen over psychische (psychiatrische) aandoeningen in het algemeen en over depressie in het bijzonder.

Hoe meer de therapeut de angst van het niet weten kan verdragen, hoe minder behoefte hij heeft een orthodoxe school te omarmen. De creatieve aanhangers van welke orthodoxe school dan ook, ontgroeien er uiteindelijk altijd aan (Yalom 1989).

Voor alle duidelijkheid. Er wordt in de psychiatrie veel psychotherapie bedreven, de psychiater heet dan psychotherapeut of kortweg therapeut (of gewoon behandelaar). Dit beroep van therapeut kan ook door een psycholoog uitgeoefend worden die daarvoor heeft doorgeleerd, maar deze mist de medische achtergrond. De psychiater is immers eerst gewoon dokter geworden en vandaar gespecialiseerd in de psychiatrie, een medisch specialisme zoals bijvoorbeeld ook neurologie, chirurgie, et cetera.
De therapeuten hebben zich van oudsher groepsgewijs verzameld in verschillende stromingen of scholen. Bekend zijn onder andere de analytische school (gesticht door Sigmund Freud), de gedragstherapeutische school, de cognitieve school en nog veel meer. Een nieuwe school wordt in de regel gesticht door een inspirerende voorganger, als reactie op vorige scholen. De volgelingen volgen de uitgangspunten die door hun leider zijn neergezet, maar meestal minder flexibel en minder creatief. Zij zijn volgens het bekende gezegde ‘Roomser dan de Paus’. Veel behandelingen volgens een van de genoemde scholen zijn succesvol en men probeert natuurlijk uit te vinden welke methode bij welke patiënt de meeste kans van slagen biedt. Bij dit onderzoek is men op een probleem gestuit: niet alleen de methode, maar misschien nog wel meer de persoon van de therapeut bepaalt de uitkomst.

Uit allerlei onderzoek blijkt dat de persoonlijke eigenschappen van therapeuten beslissender zijn dan de technieken die zij gebruiken of tot welke stroming zij behoren. Sommige therapeuten zijn succesvol bij elke therapeutische benadering, terwijl anderen steeds negatieve resultaten bereiken, ongeacht de technieken die ze toepassen. Verder is uit ander onderzoek al eerder gebleken dat bij het welslagen van een behandeling de zogenoemde aspecifieke factoren van doorslaggevend belang zijn.
Aspecifieke factoren zijn onderdelen van de behandeling, vaak binnen de relatie tussen behandelaar en patiënt, die ongemerkt aanwezig zijn, zonder speciaal voorschrift. Deze factoren zorgen ervoor dat de patiënt zijn behandelaar deskundig vindt, betrouwbaar en betrokken. Dat hij het gevoel heeft dat de behandelaar echt geïnteresseerd is in hem of haar als mens, en bereid is om daar tijd voor uit te trekken. Een ander voorbeeld van een aspecifieke factor is het feit dat uit onderzoek is gebleken dat de werking van een medicijn toeneemt, naarmate de voorschrijvende arts zelf meer ervan overtuigd is dat het ook echt zal werken. Suggestie werkt kennelijk niet alleen naar de patiënt toe maar ook naar de behandelaar.
Welke eigenschappen van de behandelaar of therapeut bevorderen de resultaten van de behandeling? Veel objectieve kenmerken, zoals leeftijd, geslacht, maatschappelijke achtergrond, bleken geen duidelijk verschil te maken. Wel subjectieve eigenschappen. Allereerst is dat de basishouding van een onvoorwaardelijk positieve aanvaarding van de patiënt zoals die is (Yalom geeft in een van zijn boeken aan dat je ‘eerst een beetje moet houden van je patiënt, voor je hem of haar goed kunt helpen’. Dat ‘houden van’ klinkt in onze nuchtere oren tamelijk overdreven, maar het wil zeggen dat je van ieder mens met enige moeite wel een aantal aardige punten kunt ontdekken, waar je als behandelaar plezier aan beleeft. De therapeut wordt hierdoor meer gemotiveerd om zijn best te doen voor de patiënt, die op zijn beurt een weldadig gevoel van betrokkenheid ervaart, waarop hij reageert door de adviezen van de therapeut extra zorgvuldig te overwegen). De effectieve therapeuten gedragen zich vriendelijk, bevestigend, begrijpend, beschermend en hartelijk. Zij schromen niet om toe te geven wanneer ze iets zelf niet weten, om dingen uit hun persoonlijk leven te delen, om fouten toe te geven. Ze zijn toleranter op het vlak van waarden en normen dan de gemiddelde burger, hechten meer aan persoonlijke groei en het uiten van gevoelens, en kennen minder autoriteit toe aan gezagsdragers, geloven minder op dogmatische wijze in het bestaan van een God. Vertrouwen geeft een evenwicht tussen uitersten: spontaniteit naast zelfdiscipline, ernst naast speelsheid en humor, openheid naast terughoudendheid, creativiteit naast voorspelbaarheid.
Helaas, geen enkele patiënt zal de volmaakte therapeut treffen. Maar dit grotere belang dat we hechten aan de arts-patiënt-relatie zorgt voor verbeteringen in de selectie van en de opleiding tot professional. Het relativeert tevens het belang dat we hechten aan het beantwoorden van de vraag of iemand wel precies de goede therapie gekregen heeft.
(Deels ontleend aan artikel ‘De Therapeut’, door prof. dr. Mia Leijssen.)

De officiële geneeskunde staat op gespannen voet met allen die zonder de vereiste diploma’s en los van algemeen geldende principes op hun eigen manier een vorm van geneeskunde bedrijven. Het negatieve sentiment van de ‘echte‘ dokters valt deels te begrijpen uit oprechte bezorgdheid over de vele valse hoop die over de hoofden van onschuldige patiënten wordt uitgestort, en vaak tegen aanzienlijke geldbedragen. Er is momenteel in de medische wetenschap geen enkele aanwijzing dat een alternatieve geneeswijze of een alternatief geneesmiddel werkzaam zou kunnen zijn tegen depressie. Een mogelijke uitzondering vormt het sint-janskruid. Hieronder een kort verslag naar aanleiding van een krantenartikel met een reactie, die vooral mijn persoonlijke visie weergeeft op deze materie.

Sint-janskruid toch heilzaam bij depressie
In tegenstelling tot eerdere onderzoeken blijkt sint-janskruid werkzaam tegen een zware depressie. Duitse onderzoekers schrijven dit vandaag in het British Medical Journal.
De helft van 250 patiënten met een matige tot zware depressie moest gedurende het onderzoek dagelijks capsules met een hoge dosis, soms bijna 2 gram, kruidenextract slikken. De anderen kregen een normale dosis van het populaire antidepressivum Seroxat. Artsen en patiënten wisten niet wie welk middel kreeg. Na zes weken waren beide groepen patiënten er even goed aan toe. Sint-janskruid is ten minste even effectief als Seroxat, concluderen de onderzoekers. Het aantal bijwerkingen in de kruidengroep was minder.
(Bron: De Volkskrant, maandag 14 februari 2005)

Commentaar: wat moet je als praktiserend psychiater met een dergelijk krantenartikel?
Ik begin automatisch de informatie te vergelijken met de professionele kennis die ik over dit onderwerp paraat heb:
• het is al langer bekend dat sint-janskruid een stof bevat die een vergelijkbare biochemische werking beeft als een ssri, de categorie antidepressiva waar ook Seroxat (stofnaam: paroxetine) toe behoort;
• sint-janskruid wordt verkocht met een aanbevolen dosis die theoretisch te laag is om effect te kunnen hebben;
• met het kruid in hoge, potentieel werkzame dosering, zijn mij tot dusver geen serieuze wetenschappelijke studies bekend;
• sommige mensen ervaren baat bij het gebruik van sint-janskruid; dat kan kloppen omdat een kleine minderheid van de depressieve patiënten ook al reageert op een zeer lage dosis van een ssri. Anderzijds kan suggestie ook een grote rol spelen. Uit onderzoek met officiële antidepressieve middelen blijkt steeds weer dat waar ruim 50% van de patiënten goed reageert op het echte middel, 20 à 30% eveneens baat ervaart bij een placebo. Dit effect is overigens de eerste weken het sterkste. Een goed onderzoek met placebo dient daarom gedurende langere tijd te worden voortgezet; bij voorkeur een half jaar of langer;
• veel mensen geven de voorkeur aan een niet-medicamenteuze behandeling. Een middel uit de homeopathische hoek, zoals dit kruid, beschouwen zij als minder chemisch dan een officieel geneesmiddel. Zij gaan gemakshalve voorbij aan het feit dat beide middelen hetzelfde werkzame bestanddeel bevatten. De discussie over wat ‘chemisch‘ is en wat ‘natuurlijk’ acht ik tamelijk onzinnig. Ik beperk mij tot de vaststelling dat het gehele menselijke organisme een grote (bio)chemische werkplaats is. Chemie is de basis van alles wat bestaat; met biochemie wordt gedoeld op alle chemische structuren van levende organismen. Zonder biochemie is er eenvoudigweg geen leven. Maar niet iedereen vindt dat een aantrekkelijk idee;
• een ander voordeel dat mensen ervaren bij het kopen van sint-janskruid, is dat zij daarbij autonoom blijven, eigen baas. Ze hebben geen recept nodig, geen doktersbezoek, geen professioneel advies. Ze halen hun kennis van kennissen, van internet of van de kruidenwinkelier en daar voelen zij zich goed bij. Als professional moeten wij dat respecteren. Mij bekruipt soms wel een lichte jaloezie, gemengd met verbazing over de enorme hoeveelheid tijd, geld en energie die velen besteden in het alternatieve circuit. De jaarlijkse omzet aan magische armbanden, dubieuze consulten bij vage pseudobehandelaars en dergelijke zou ruim voldoende zijn om alle wachtlijsten in de psychiatrie weg te werken. Maar, zoals gezegd, autonomie is een groot goed en wij moeten blij zijn dat iedereen zijn eigen weg kan kiezen;
• het is bekend dat sint-janskruid in combinatie met een ‘echt’ ssri gevaarlijk kan zijn. Het zogenoemde serotonerge syndroom kan optreden door een overdosis van de werkzame stof. Wie een dergelijk kruid gebruikt, moet dit dus altijd aan de arts melden.

Samenvattend: op grond van mijn aanwezige kennis kan ik mij voorstellen dat uit het genoemde Duitse onderzoek blijkt dat sint-janskruid even goed werkt tegen depressie als paroxetine. Tenminste, bij sommige depressieve patiënten en gedurende de duur van het onderzoek.
Wetenschappelijk gezien zijn de conclusies mij te kort door de bocht. Ik zou het oorspronkelijke onderzoek tot in detail moeten bestuderen om de uitkomsten op hun waarde te kunnen schatten. Mijn advies aan mogelijke gebruikers zou zijn om, wanneer zij daaraan behoefte hebben, voorzichtig te experimenteren met het sint-janskruid. Uiteraard niet samen met andere psychofarmaca en in overleg met hun behandelaar, voorzover die er al is. Reageren de depressieve klachten onvoldoende, dan is het zaak om advies te vragen aan de huisarts of een andere professional. In veel gevallen zal dan een behandeling volgen met een modern antidepressief geneesmiddel, een vorm van gesprekstherapie of een combinatie.

‘Als ik besluit om psychotherapie te gaan doen, zal ik dan met mijn medicijnen stoppen?’
Medicijnen en psychotherapie zijn twee manieren om uw klachten te helpen verminderen. Bijna altijd verdient een gecombineerde behandeling de voorkeur. Medicijnen slikken is op zichzelf gemakkelijk. Zij doen hun werk zonder dat u zich daarmee hoeft te bemoeien. Psychotherapie daarentegen kan zeker in het begin behoorlijk zwaar zijn. Allerlei vervelende zaken uit uw leven worden opgehaald en na zo’n gesprek kunt u zich behoorlijk aangeslagen voelen. De medicijnen werken dan als een buffer. Doordat zij het biochemische evenwicht herstellen dat uw stemming stabiliseert, verbeteren zij uw ‘psychische conditie’. Het gevolg is dat u de psychotherapie beter aankunt en dat u er meer van kunt leren.
In de praktijk begint men tegenwoordig meestal met medicatie. Als het resultaat onvoldoende is, zoekt men naar een geschikte vorm van psychotherapie. Bijvoorbeeld cognitieve therapie. Soms begint men juist met alleen psychotherapie, zoals bij een vrouw die in verwachting is, of bij personen die om andere redenen liever geen medicatie gebruiken.

‘Mijn dokter heeft me aangeraden met een maatschappelijk werker te praten. Maar zo’n gesprek is toch hetzelfde als praten met een vriend en dat doe ik al voortdurend!’
Het is fijn voor u dat u iemand heeft waar u goed mee kunt praten. Ieder mens heeft dat nodig, maar zeker iemand wiens gevoelsleven in de war is geraakt. Zoals iemand die aan een depressie lijdt. Vrienden kunnen heel goede luisteraars zijn, maar bij een depressie worden er extra zware eisen aan hen gesteld. U moet erop kunnen vertrouwen dat ze niets doorvertellen en bovendien moeten ze kunnen luisteren zonder te (ver)oordelen of te dicteren wat u behoort te doen. Dit is geen eenvoudige opgave: een vriend is immers niet onpartijdig en objectief en zal zeker een eigen beeld hebben van het soort persoon dat u bent. Ook zal een vriend een eigen opvatting hebben over hoe u zich dient te voelen en te gedragen. Juist voor een vriend kan het extra moeilijk zijn om te accepteren hoe de depressie u veranderd heeft. Zelfs al zou hij over genoeg professionele kennis beschikken over wat je bij een depressieve ziekte allemaal kunt verwachten.
U zult zelf waarschijnlijk ook merken dat u uw gedachten en gevoelens beter aan een onafhankelijk iemand kwijt kunt. Een professionele buitenstaander, zoals een maatschappelijk werker, een SPV (sociaal-psychiatrisch verpleegkundige), een psycholoog of een dokter. U zult de professionele hulpverleners niet schokken en hun gevoelens ook niet bezeren zoals u bij vrienden kunt doen. Zij zijn er bovendien in geoefend om de juiste vragen te stellen op de juiste manier; om u een beter inzicht te kunnen geven in wat aan uw depressie bijdraagt en hoe u dingen kunt veranderen.
Samenvattend is het zeker de moeite waard om het advies van uw arts serieus te overwegen en een maatschappelijk werker of een andere professionele gesprekspartner te zoeken.

‘Mijn dokter heeft me cognitieve therapie aangeraden ter
behandeling van mijn depressie. Wat is dit voor therapie?’
Het advies van uw dokter is gemakkelijker om te geven dan om uit te leggen. Ieder mens heeft bepaalde gedachten (ideeën, meningen, opvattingen) over zichzelf, over de wereld om zich heen, over de toekomst en over de verbanden hiertussen. Dit soort opvattingen noemen we cognities. Veel van die ideeën kloppen, ze berusten op gezond verstand en op wat we meegemaakt en geleerd hebben. In vaktaal spreken we van reële of realistische cognities. Nu voelt u natuurlijk al aankomen dat wij mensen ook uitgerust zijn met allerlei irreële, niet-realistische cognities. Misvattingen, vooroordelen of waangedachten. Meestal is dat niet zo erg. Niet iedereen hoeft alles tenslotte precies te weten, maar sommige verkeerde cognities kunnen grote schade berokkenen. Iemand kan bijvoorbeeld het idee hebben dat hij niet zoveel waard is en dat andere mensen hem alleen maar in hun midden accepteren als hij hen eerst iets geeft. Hij neemt altijd een cadeautje mee als hij op bezoek komt en geeft op de club de meeste rondjes. Een heel wat prettiger gezelschap dan zijn collega die juist het idee heeft dat hij geweldig is en dat iedereen blij zou moeten zijn met zijn aanwezigheid. Hij geeft nooit een rondje. Beiden kunnen last krijgen van hun misplaatste opvattingen over zichzelf en over hoe ze zich in gezelschap moeten gedragen. Dit kan leiden tot conflicten met anderen, die maken dat ze zich onbegrepen voelen en die ook depressieve gevoelens bij hen in de hand kunnen werken.
Bij cognitieve therapie probeert de therapeut om samen met u de niet-realistische cognities op te sporen. En vervolgens volgen er gesprekken en oefeningen om deze slechte cognities te corrigeren. Dat heet ‘cognitieve reconstructie’. Een dergelijke cognitieve reconstructie is vaak een belangrijk doel van psychotherapie en een uitstekende methode om depressie te bestrijden, dikwijls in combinatie met een behandeling met medicijnen. In de regel zijn hiervoor 5 tot 20 zittingen (‘sessies’) van ongeveer 45 minuten nodig. U raakt niet al uw irreële gedachten kwijt, we blijven mensen en worden geen robots, maar u mag verwachten dat u uw depressie met veel meer succes zult kunnen bestrijden.

‘Ik moet binnenkort naar een specialist voor mijn heup.
Moet ik vertellen dat ik antidepressiva slik en kan ik ze blijven gebruiken als ik geopereerd moet worden?’
Als het tegenzit, kan een mens in zijn leven bij heel wat artsen terechtkomen. En iedere arts heeft de neiging om zijn eigen medicijnen voor te schrijven. Het hoort bij het werk van een arts om collega’s hierover in te lichten, maar in de praktijk kan hij niet zonder uw hulp. U moet aan iedere arts die u bezoekt goed vertellen welke medicijnen u heeft voorgeschreven gekregen, maar ook welke daarvan u nu werkelijk ook gebruikt en welke effecten u ervan heeft. Deze informatie is nodig om uw klachten goed te kunnen begrijpen en behandelen. Bovendien kunnen sommige medicijnen elkaars werking beïnvloeden, met soms behoorlijke risico’s voor uzelf. U hoeft zich overigens niet te schamen om te vertellen dat u middelen tegen depressie gebruikt. Tenslotte is depressie de ziekte die van alle aandoeningen, lichamelijke en geestelijke, het meeste voorkomt. Uw nieuwe specialist heeft er dus al heel wat keren eerder mee te maken gehad en hij kan ook uitstekend beoordelen of u met deze medicijnen tijdens zijn behandeling door moet gaan of niet. Overigens is een andere medische behandeling bij de nieuwe antidepressiva bijna nooit een aanleiding om gebruik van deze middelen te staken.

‘Vindt de zorgverzekeraar antidepressiva niet te kostbaar voor de behandeling van depressie, als je bedenkt dat er nog zoveel andere ziektes op de wereld zijn?’
Het is een gelukkig feit dat wij in een land leven dat zich kan permitteren om een heleboel mensen medische zorg te geven zonder erop te letten of dat een goede financiële investering is. Aan de andere kant wordt steeds vaker met een economische blik gekeken naar de kosten van de gezondheidszorg. Het blijkt dat depressie een van de duurste ziektes is. Wie aan een depressie lijdt, levert minder goede werkprestaties en zit vaak in de ziektewet. Gezinnen raken ontwricht. Kinderen worden niet goed opgevoed. Heel veel onderzoek op lichamelijk gebied tot aan ziekenhuisopnamen en operaties toe vinden ten onrechte plaats omdat een depressie vaak (in eerste instantie) voor een andere ziekte wordt aangezien. En dan hebben we het nog niet gehad over onmeetbare grootheden, zoals menselijk geluk en kwaliteit van leven, die door een depressie aangetast worden.
Voor een effectieve behandeling van depressie zijn dus economisch gezien alle gangbare middelen gerechtvaardigd. Medicijnen zijn relatief goedkoop, al is het ontwikkelen van nieuwe medicijnen een uiterst kostbare zaak. Zij zijn hun geld bovendien ook nog eens dubbel en dwars waard, omdat door hun gebruik een groot aantal ziekenhuisopnamen voorkomen kan worden. Datzelfde geldt overigens ook voor de ambulante (= niet in een ziekenhuis gegeven) vormen van psychotherapie.

‘Mijn dokter zegt dat ik minstens zes maanden antidepressiva nodig zal hebben. Ik voel me er best bij, maar is langdurig gebruik niet schadelijk?’
Een depressieve aandoening ontstaat in de regel geleidelijk en gaat ook weer geleidelijk weg. Het natuurlijke beloop van een depressieve periode varieert van 2 maanden tot 2 jaar. Er is veel onderzoek gedaan naar de werking van antidepressieve medicijnen. Het duurt enige weken voordat zij vat krijgen op de ziekte, waarna het in de regel ook nodig is om langere tijd met het gebruik door te gaan. Hoe lang precies is in een individueel geval niet te zeggen.
Je merkt pas na het staken van de medicatie of de depressie al over is of dat de klachten weer in volle hevigheid terugkomen. Een mogelijk gevolg van stoppen is dus een terugval van de depressie.
Uiteraard is ook onderzoek gedaan naar de risico’s van te lang doorgaan met medicijnen. Voor de groep van moderne antidepressieve middelen (de ssri’s) geldt dat wanneer iemand ze eenmaal goed verdraagt, hij ze ook in de loop van vele maanden tot jaren goed zal blijven verdragen. Met minimale risico’s voor de gezondheid. De enige redenen om er niet mee door te gaan liggen in feite op het gebied van de bijwerkingen. Het betreft meer hinderlijke dan gevaarlijke bijwerkingen, zoals een verminderd seksueel gevoel. En verder speelt het psychologische effect een rol. Sommige mensen vinden het een negatief idee om medicijnen te slikken: alsof ze het niet zonder hulp kunnen. Anderen voelen zich juist prettig wanneer ze blijven gebruiken: ze zien medicijngebruik als een veilige wandelstok.
Hoewel ieder individueel geval anders is, hebben wetenschappers op basis van vele jaren onderzoek en ervaring met miljoenen patiënten gekozen voor het algemene advies om het gebruik van antidepressieve medicatie, na een eerste herstel van de symptomen, nog gedurende een halfjaar voort te zetten. Dit advies is officieel overgenomen door een zeer vooraanstaande internationale organisatie op het gebied van gezondheidszorg, de who (World Health Organization). Hopelijk is uw vraag hiermee voldoende beantwoord.

‘Ik ben een aantal keren eerder depressief geweest en ik vond
het verschrikkelijk om de medicijnen in te nemen. Ik kreeg er een droge mond van en een heel naar gevoel. Hebben alle antidepressiva deze effecten?’
Alle geneesmiddelen – zelfs hele gewone zoals aspirine – kunnen naast gewenste ook ongewenste effecten teweegbrengen, de zogenoemde bijwerkingen. Dit geldt ook voor antidepressiva. Het is belangrijk dat u zich hiervan bewust bent zodat u weet wat u te wachten kan staan. Bespreek met uw dokter welke bijwerkingen veel voorkomen en lees, als u over sterke zenuwen beschikt, de bijsluiter. In deze bijsluiter, die wettelijk verplicht is, staan alle mogelijke bijwerkingen vermeld die bij het gebruik van een bepaald medicijn bekend zijn. Ook wanneer zo’n bijwerking maar in één op de honderd gevallen voorkomt, of nog minder vaak. Voor sommige mensen is het een hele opgave om al die zaken te lezen: voor je het weet ga je dingen voelen alleen al omdat je erover leest. Het advies is om kritisch te zijn en het hoofd koel te houden. En bedenk dat in de geneeskunde niets onmogelijk is. Als u tijdens het medicijngebruik last heeft van verschijnselen die niet vermeld staan op de bijsluiter, kunnen die toch een gevolg zijn van het medicijngebruik. Het is belangrijk om hierover goed te overleggen met degene die het middel heeft voorgeschreven. Moderne geneeskunde betekent steeds meer samenwerken tussen arts en patiënt en geen eenrichtingsverkeer.
Als het al een tijdje geleden is dat u antidepressiva gebruikte, dan waren het mogelijk medicijnen die tot de zogenoemde tricyclische antidepressiva (tca’s) behoren. Dit zijn de eerste effectieve geneesmiddelen die tegen depressie ontwikkeld zijn. Hun ontdekking, nog niet eens zo lang terug, ruim 4 jaar geleden, bracht een enorme vooruitgang teweeg op het gebied van de behandeling van depressieve aandoeningen. Helaas geven de middelen uit deze groep wel een aantal forse bijwerkingen. Het gevoel van een droge mond is algemeen bekend, maar daarnaast komen er vele andere bijwerkingen voor. Sommige daarvan brengen gezondheidsrisico’s met zich mee, zodat af en toe het middel erger dan de kwaal dreigt te worden.
De nieuwe antidepressiva, de zogenoemde selectieve serotonine heropnameremmers (ssri’s), vertonen bij de meeste mensen minder bijwerkingen. En wat vooral van belang is: de bijwerkingen van de ssri’s kunnen wel onaangenaam zijn, maar zijn vrijwel nooit gevaarlijk voor de gezondheid.
Als u deze nieuwe antidepressiva gaat gebruiken, dan kunt u redelijkerwijs verwachten dat u behoort tot de mensen die weinig of geen last van bijwerkingen zullen krijgen. Maar het is wel zaak om goed op te letten. Alle mogelijke klachten die u niet helemaal vertrouwt, moet u onder de aandacht brengen van de dokter die u behandelt. In onderling overleg moet dan besloten worden om af te wachten of de klachten zullen verminderen, of dat u een ander middel of een andere hoeveelheid van dit middel nodig heeft.

‘Heeft het gevolgen als ik mijn antidepressivum een keer vergeet?’
Vergeten is menselijk. Maak van dat vergeten liever geen gewoonte, maar ook geen halszaak; af en toe een tablet overslaan kan voor de depressie niet zoveel kwaad. Het is goed om de volgende richtlijn te volgen. ‘Als er niet meer dan drie uur zijn verstreken sinds het tijdstip waarop u uw tabletten moest innemen, slik ze dan alsnog. Als er meer dan drie uur zijn verstreken, sla deze dosering dan over en neem de volgende dosering op het normale tijdstip’.
Als u vaak een dosering mist, werkt het middel natuurlijk niet zo goed als het zou kunnen werken, met nadelige gevolgen voor uw klachten. Probeer een vast tijdstip op de dag te kiezen waarop u de medicijnen inneemt, zodat u er gemakkelijker aan herinnerd wordt. Bijvoorbeeld vlak na het (avond)eten, bij het tandenpoetsen of bij het naar bed gaan.

‘Ik heb gehoord dat je verslaafd kunt raken aan kalmeringsmiddelen. Geldt dit ook voor antidepressiva?’
Mensen kunnen aan de vreemdste dingen verslaafd raken, maar bij medicijnen tegen depressie komt dat gelukkig niet of nauwelijks voor, onafhankelijk van of iemand ze al jarenlang of pas enkele weken gebruikt. Dat komt omdat antidepressiva geen ‘kick’ geven. Ze werken tegen depressie, maar wanneer de klachten over zijn, merkt iemand niet of hij ze nog wel of niet meer slikt. Hoogstens zou iemand zo bang kunnen zijn dat de klachten terugkomen, dat hij niet durft te stoppen met de medicijnen. Dat is meer een psychologisch probleem, waar samen met de behandelaar wel uit te komen is. In het verleden kregen sommige mensen die aan een depressie leden kalmeringsmiddelen – geen antidepressiva – voorgeschreven om de symptomen van angst en spanning tegen te gaan. Gebruik van kalmeringsmiddelen kan wel een verslavende werking hebben. Kalmeringsmiddelen (ook wel tranquillizers genoemd) kunnen nog steeds af en toe van waarde zijn, maar zij worden tegenwoordig met grotere zorgvuldigheid voorgeschreven en zijn minder vaak nodig. De nieuwe antidepressiva werken namelijk zowel gunstig op de symptomen van depressie als op de symptomen van angst.