Er zijn verschillende oorzaken voor depressie. Iemand die ziek is, wil altijd graag weten waar dat door komt. Want als je de oorzaak kent, weet je in welke richting je genezing moet gaan zoeken. Voor depressie ligt dat niet zo eenvoudig. Niemand wordt door een enkele oorzaak depressief. Het is altijd een optelsom van verschillende factoren, die grofweg liggen op drie gebieden (het ‘biopsychosociale model’) die overeenkomen met drie basiswetenschappen: de biologie, de psychologie en de sociologie:
• aanleg (biologisch: deels erfelijk bepaald, deels ‘gewoon’ aangeboren; wij spreken van genetische constitutie, biologische kwetsbaarheid);
• persoonlijkheid (psychologisch: hoe kijk je tegen problemen aan en welke manieren heb je in je ontwikkeling geleerd om jezelf te verdedigen tegen tegenslag);
• omstandigheden (sociaal: hier valt van alles onder: het soort werk dat je hebt, huisvesting en inkomen, vriendenkring).
Het biopsychosociale model doet net als ieder model nooit geheel recht aan de gecompliceerde werkelijkheid. Maar het is de eenvoudigste manier om ons een beeld te geven van de verschillende soorten oorzaken die een rol spelen. Het helpt ons ook om aanknopingspunten te vinden voor mogelijke behandelingen.

Vanaf de geboorte van een mens, en misschien al wel eerder, vanaf de conceptie, is in grote lijnen de kans bepaald dat deze mens bijvoorbeeld aan een depressieve stoornis zal gaan lijden. Mooie woorden hiervoor zijn ‘biologische kwetsbaarheid’ en ‘genetische constitutie’. Het genetisch materiaal ligt van het begin af aan vast, maar wat betekent dat nu?
Ergens in de vorige eeuw ontdekte men dat sommige erfelijke ziekten veroorzaakt worden door een afwijking op een van de chromosomen. Chromosomen vormen het erfelijk materiaal waarvan een nieuw individu wordt voorzien; voor de helft van de kant van moeder en voor de andere helft van vader. Deze chromosomen zijn opgebouwd uit genen. Geleidelijk werden alle genen van de mens in kaart gebracht. Bij ieder mens vormt dit een uniek patroon, het genotype. Het eerste idee was dat we in staat zouden zijn om een verband te vinden tussen fouten op een gen en bepaalde afwijkingen of ziekten bij de drager van dat gen. De volgende stap zou dan gentherapie zijn: het afwijkende gen repareren. Helaas blijkt de werkelijkheid weerbarstiger en veel gecompliceerder dan aanvankelijk werd gedacht. Stoornissen in de gezondheid worden slechts bij hoge uitzondering veroorzaakt door een enkel afwijkend gen. Het zijn allerlei combinaties van zwakten in een groot aantal genen die met elkaar de kans bepalen of een aanleg tot een of andere ziekte of stoornis zich zal uiten. Hoe meer potentiële zwakheden, hoe groter de biologische kwetsbaarheid. Tegenover de zwaktes staan echter ook weer genetische eigenschappen die deze zwakke punten geheel of gedeeltelijk kunnen opheffen. Het is een ingewikkeld samenspel van genetische krachten, waar we nog maar het allereerste begin van hebben ontdekt. De genen zijn zo belangrijk, omdat zij via de productie van bepaalde eiwitten (proteïnen) invloed hebben op bepaalde hersencircuits. De verschillende delen van ons zenuwstelsel zijn verantwoordelijk voor al ons denken, doen en voelen. Zij staan voortdurend met elkaar in verbinding en vormen zo circuits. Deze verbindingen worden onder andere onderhouden door een speciaal soort chemische boodschappers, waarvan serotonine en noradrenaline bekende voorbeelden zijn. Van deze twee boodschappereiwitten (neurotransmitters) is het meest aannemelijk gemaakt dat zij betrokken zijn bij het optreden van angst en depressie.

Een voorbeeld van een genetisch risico
Laten we naar het zogenoemde slc6a4-gen kijken. Dit gen is nodig bij de vervaardiging van serotonine. Het bestaat uit twee delen die men allelen noemt en die voorkomen in een korte en een lange variant. Bij onderzoek is gebleken dat het korte ‘serotonine-gen’ abnormaal sterke reacties oproept in de amygdala (een belangrijk centrum in onze hersenen) wanneer proefpersonen worden blootgesteld aan provocerende visuele beelden (waarmee stress wordt opgewekt). De twee allelen van hetzelfde gen werken verschillend: het ‘lange’ serotonine-gen zorgt voor minder activering van de amygdala waardoor er minder kans is op affectieve stoornissen (dat wil zeggen klachten en symptomen die wij associëren met angst en depressie) en het ‘korte’ serotonine-gen zorgt voor meer activering van de amygdala waardoor er meer kans is op affectieve stoornissen. Stel dat een kind van beide ouders het bewuste gen erft met van ieder de variant met de korte allel. Hierdoor is vanuit een genetische constitutie de kans vergroot dat het kind bij stress meer zal reageren met bijvoorbeeld angst en depressie. Als het kind letterlijk is gezegend met van beide ouders de lange variant, dan zal dit kind relatief beter opgewassen zijn tegen dezelfde hoeveelheid stress. Met zowel een kort als een lang allel ligt het risico ertussenin. Zoals gezegd, één zwakte in ons genotype heeft nauwelijks betekenis. Maar hoe zit dat met een groter aantal zwakke schakels?
Het risico is te vergelijken met de Golden Gate brug in San Francisco. Als van de brug een aantal ophangkabels ontbreekt, is de brug nog niet ‘ziek’ in de zin dat er niets meer overheen kan rijden. Een Fiat Panda zal met gemak de andere kant halen en zelfs nog een zware vrachtwagen. Ter vergelijking: een patiënt met een paar afwijkende circuits zal nog niets merken, ook niet bij toenemende stress. Wanneer er echter meer genetische afwijkingen zijn, dus meer ‘slechte’ genen, dan ontbreken er steeds meer ophangkabels aan de brug en zal de Panda nog steeds de overkant halen, maar belandt de zware vrachtwagen in het water. Bij meer slechte genen is de patiënt dus toenemend kwetsbaar. Bovendien bepalen de circuits die beschadigd zijn het soort klachten of afwijkingen dat optreedt. Ter illustratie noemen we hieronder een aantal hersengebieden die bij depressie een rol spelen.

‘Emotionele’ hersengebieden
Vooral de prefrontale cortex, de amygdala, de nucleus accumbens en de hypothalamus spelen een belangrijke rol in onze emotionele leefwereld. Als een depressie zich aandient, dan zijn deze hersenkernen verantwoordelijk voor de gevoelens die we in onderstaand schema kunnen zien.

Prefrontale cortex	Depressieve stemming, schuldgevoel, zich waardeloos voelen, suïcidegedachten, angst
Amygdala	Schuldgevoel, zich waardeloos voelen, suïcidegedachten, angst
Nucleus accumbens	Schuldgevoel, zich waardeloos voelen, suïcidegedachten, nergens meer zin in hebben
Hypothalamus	Nergens meer zin in hebben, geen plezier meer hebben

 
Dit model verklaart dat de ene persoon bij blootstelling aan stressvolle gebeurtenissen sneller klachten ontwikkelt dan de ander; en dat de aard van de klachten varieert. Dit heeft geen praktische gevolgen voor de depressieve patiënt die zich vandaag met klachten meldt, maar het biedt wel perspectief aan volgende generaties. De wetenschappelijke ontwikkeling is niet te stuiten en uiteindelijk leiden nieuwe inzichten tot betere behandelingen.

Serotonine en noradrenaline
Er bestaan diverse neurotransmitters en ongetwijfeld worden er nog meer ontdekt. Voor depressie (en angst) zijn serotonine en noradrenaline – volgens onze huidige wetenschappelijke kennis – het belangrijkste. En het best onderzocht. Onderstaande illustratie toont het verband met de gebieden waarop zij het ontstaan van klachten kunnen beïnvloeden.

Tabel 6. Functionele gebieden van serotonine en noradrenaline
 
Deze twee stoffen kunnen overal invloed uitoefenen waar zich geschikte plaatsen bevinden, receptoren genoemd, waar zij zich aan kunnen hechten. Deze receptoren (‘ontvangers’) bevinden zich niet alleen binnen de hersenen, maar op veel meer plaatsen in het lichaam, met gevolgen voor allerlei processen. In veel gevallen van depressiviteit is aangetoond dat er een stoornis, een disregulatie (‘ontregeling’), bestaat van het serotonine- en/of het noradrenalinesysteem. Het ligt voor de hand dat deze disregulatie dan ook gevolgen zal hebben voor andere gebieden die onder invloed staan van deze neurotransmitters. Receptoren in het spijsverteringskanaal kunnen dan bijvoorbeeld maagdarmklachten veroorzaken.

Een aanvullende theorie die het veelvuldig samengaan van depressie en pijnklachten verklaart, heeft betrekking op de manier waarop signalen reizen langs de zenuwverbindingen tussen onze hersenen en de ontelbaar vele receptoren overal in ons lichaam, in twee richtingen. De eerste richting is van boven naar beneden: onze hersenen bedenken dat we onze rechterhand moeten uitsteken en de daartoe benodigde signalen worden uitgezonden langs de zenuwbanen in de wervelkolom en verder. De tweede loopt van beneden naar boven: onze rechterhand stuit af op een muur en langs opstijgende zenuwbanen wordt het brein daarvan op de hoogte gebracht, in afwachting van verdere orders. Deze opstijgende banen geven ook informatie over allerlei onvolkomenheden die onze hersenen voelen als pijn. De muur kan hard zijn, of gloeiend heet. Bij een disregulatie van de zenuwbanen die onder invloed staan van de twee eerdergenoemde belangrijke neurotransmitters – die ook informatie naar boven sturen over de toestand ter plaatse – zou heel goed een gevolg van de ontregeling kunnen zijn dat de hersenen meer pijnsignalen ontvangen dan onder normale, gezonde omstandigheden. Of dat ze meer signalen als pijn interpreteren, dan ze eigenlijk zouden moeten.
NB Naast serotonine en noradrenaline zijn momenteel zo’n 60 verschillende neurotransmitters bekend. Van sommige andere is ook al antidepressieve medicatie afgeleid (dopamine, melatonine), van andere kan dat mogelijk nog volgen; terwijl ook naar effectieve stoffen op andere basis druk onderzoek wordt gedaan.

De Serotonine Code - een persoonlijk verhaal
Het zal rond 1982 zijn geweest, dat in Wenen Het Grote Wereldcongres van de Psychiatrie werd georganiseerd. Als pas beginnend psychiater, nog nat achter de oren, was ik daar vol enthousiasme op afgekomen. Samen met twee jonge collega’s reden wij gedrieën in een oude volkswagen naar het Stadspark. Daar kampeerden wij, low budget. Wij hadden nog nooit van sponsoring door de industrie gehoord en in die tijd kwamen werkgevers in de ggz maar mondjesmaat over de brug. Dat mocht de pret niet drukken; het was een adembenemende ervaring, een eerste marathon langs een puur psychiatrisch parcours.
Ik herinner mij de schitterende zalen van de Hofburg, waar wij ons vergaapten aan reusachtige modellen van moleculen of zoiets. Deze hingen als moderne sculpturen in schitterende kleuren, hoog vanuit het dak en vulden een groot deel van de toch al imposante ruimte. Deze modellen representeerden de wetenschappelijke stand van zaken. Eindelijk was het wezen van depressie ontrafeld. De Serotonine Code was gebroken. Waarschijnlijk werd een gigantische synaptische spleet bedoeld, met uitwisseling van een mysterieuze stof die serotonine heette en waar van alles mee uitgehaald werd. Uitgestoten in de ruimte, weer teruggehaald en dat terughalen werd weer door onverlaten in de war gestuurd en die onverlaten werden op hun beurt weer stevig aangepakt. Zoiets. Wij begrepen er niet veel van, maar onthielden dat nu duidelijk was hoe depressie werd veroorzaakt. Het had met serotonine te maken en Wij (dat wil zeggen de farmaceutische industrie) gingen er iets aan doen. De oplossing was in zicht. Overigens was ik in die tijd veel meer geïnteresseerd in de psychotherapeutische technieken om depressie en andere klachten te behandelen. In dit opzicht kwam ik in Wenen ook wel aan mijn trekken, maar het was flink zoeken naar de afgetrapte kleine klaslokaaltjes waar dit soort wetenschap bleek te zijn ondergebracht.
Nu, honderd jaar later, is er veel veranderd. De rol van serotonine bij het veroorzaken en in stand houden van depressie is volledig duidelijk geworden en iedere sufkop die gemachtigd is om recepten uit te schrijven, kan eenvoudigweg overgaan tot genezing van de patiënt. Binnenkort zal het fenomeen depressie dezelfde weg gaan als pest, pokken, rode hond, malaria. Uitgeroeid, behalve in sommige achtergebleven gebieden. Gelukkig hebben we steeds minder psychiaters nodig. De minister heeft het aantal opleidingsplaatsen voor de tot 6 maanden verkorte opleiding al drastisch beperkt.
En dan ineens slaat de twijfel toe. Hebben we wel alles goed onderzocht? Begrijpen we echt al wel alles van depressie? En draait het werkelijk om de serotonine? Het getuigt van grote moed om in deze tijd openlijk vraagtekens te zetten bij de erkende biologische etiologie van depressie. Het zou mogelijk toch nog wel eens anders kunnen zitten. Misschien zijn verstoringen in het serotonine-evenwicht niet direct verantwoordelijk voor het ontstaan van depressie, maar een gevolg van een ander soort oorzaken die … op hun beurt weer veroorzaakt worden door … en daarom dus helemaal niet … of misschien juist wel …
Moraal: wat zullen ze over 500 jaar lachen om onze onnozelheid, ons stupide tasten in het duister, onze infantiele manier van wetenschap bedrijven. Zoals wij ons nauwelijks nog kunnen voorstellen dat het 500 jaar geleden al een hele stap was om te bewijzen dat de aarde bolvormig was en niet plat; en dat het je leven kon kosten om te beweren dat niet de zon om de aarde draaide, maar andersom.

Het psychologische deel van het biopsychosociale model heeft zich sinds de psychoanalytische theorieën van Sigmund Freud (1856-1939) sterk ontwikkeld. Vanuit de psychoanalyse werd het heil verwacht van divansessies waarbij men de patiënt vrijwel ongelimiteerd over vroege ervaringen laat praten. Daarbij koestert men het idee dat hij de opgelopen trauma’s onbewust zal overbrengen op de persoon van de therapeut, een fenomeen dat overdracht heet. Dit op volwassen en gezonde manier doorwerken van de overdrachtsrelatie in de behandelkamer zou louterend werken en de macht van de oude trauma’s doen verbleken.
In de praktijk is de theorie nog steeds zeer bruikbaar, maar leidt hij slechts zelden tot voldoende therapeutisch resultaat binnen een redelijke termijn. De belangrijkste nieuwe therapievormen werden achtereenvolgens de gedragstherapie, cognitieve therapie en interpersoonlijke therapie. Een recente en veelbelovende therapievorm, genoemd schematherapie, verenigt in zich het beste van veel voorgaande theorieën en therapieën. Voldoende redenen om er hier wat meer aandacht aan te besteden, als voorbeeld van de ontwikkeling die de psychotherapeutische wereld heeft gemaakt.

Schematheorie
De schematheorie (ontwikkeld door Jeffrey E. Young) gaat ervan uit dat mensen in hun ontwikkeling allerlei patronen (schema’s) aanleren van denken en doen. Een simpel voorbeeld: als iemand u ter begroeting tegemoetkomt met uitgestoken hand is de kans groot dat u ook uw hand uitsteekt en dat u samen de handen schudt. U denkt daar niet bij na, het is een automatische handeling. Ergens in de loop van uw opvoeding heeft u geleerd dat dit gepast gedrag is bij een ontmoeting. Maar als u onverwacht terecht zou komen in een primitieve indianenstam, dan zou uw uitgestoken hand wel eens als een agressieve actie kunnen worden uitgelegd met onaangename gevolgen.
Voor ingewikkelder aangeleerd gedrag geldt hetzelfde: in onze cultuur is het positief om uw collega’s en buren met vertrouwen tegemoet te treden, terwijl u in veel andere samenlevingen hardhandig leert, dat u alleen op uw directe familieleden (soms) kunt vertrouwen. Achterdocht is daar normaal en gezond, mogelijk levensreddend, en wordt als een deugd gezien.
Nog ingewikkelder schema’s beslaan de combinatie van gedachten (cognities), gevoelens (emoties) en daaruit voortvloeiend gedrag. Als iemand als kind veel verdriet ervoer vanwege pesten, zou hij of zij daaruit de gedachte (opvatting, cognitie) kunnen ontwikkelen dat er iets niet deugt aan hem of haar; dat de anderen kennelijk een goede reden hebben voor hun negatieve gedrag. Het slachtoffer gaat zich schamen voor zijn veronderstelde tekortkomingen en ontwikkelt een minderwaardigheidscomplex, faalangst, een depressie of iets van dien aard. In therapie wordt onderzocht welke schema’s een negatieve invloed hebben op het gezonde functioneren en die schema’s noemen we onaangepaste of disfunctionele schema’s. Zij zijn disfunctioneel, omdat zij de persoon niet helpen, maar in de weg staan. Vervolgens is het zaak om hiervoor in de plaats functionele, gezonde schema’s te ontwikkelen. Een proces van herprogrammeren. Let wel, zonder schema’s kunnen we niet. Het overgrote deel van ons dagelijkse denken en doen is geautomatiseerd. Anders zouden we al onze tijd en energie moeten besteden aan basale, steeds terugkerende dingen. Een computer die niet geprogrammeerd is, werkt evenmin als een mens die niet opgevoed is.

Basisbehoeften
Ieder mens heeft vanaf zijn geboorte van alles nodig om goed te gedijen. Sommige zaken zijn mooi meegenomen, zoals steenrijke ouders of een wiegje in een veilig welvaartsland als Nederland. Andere zaken daarentegen zijn onmisbaar: de basisbehoeften, en tekorten op dit gebied leiden tot schade voor de gezondheid op korte of lange termijn. Veel ouders denken dat ze het helemaal goed doen als ze maar zorgen voor voldoende eten en drinken, onderdak en andere materiële dingen – van een warme winterjas tot een eigen spelcomputer. En kinderen die dit alles genoten hebben, menen in de regel ook dat zij niets te klagen hebben. Maar het ligt wat ingewikkelder. Uit onderzoek is gebleken dat dit de vijf belangrijkste basisbehoeften zijn:
• veilige hechting aan anderen (inclusief veiligheid, stabiliteit, koestering en acceptatie);
• autonomie, competentie en identiteitsgevoel;
• de vrijheid om uitdrukking te geven aan gerechtvaardigde behoeften en emoties;
• spontaniteit en spel, speelplezier;
• realistische beperkingen en zelfbeheersing.

Schema
De definitie van een schema luidt: een schema is een algemeen organiserend principe om een levenservaring te kunnen begrijpen.
Bij die definitie hoort een toelichting.
Wat gebeurt er bijvoorbeeld als een kind op het gebied van een van zijn basisbehoeften tekortkomt? Soms is dat gemakkelijk. Zonder eten ga je dood of kom je in een pleeggezin; omdat je ouders uit hun ouderlijke macht zijn ontzet. Maar een kind dat onvoldoende liefde krijgt, waardoor het zich onvoldoende geaccepteerd voelt zoals het is en geremd wordt in zijn spontaniteit, hoe gaat dat? Mogelijk houden de ouders wel van hun kind, maar kunnen ze dat niet tonen. Zij hebben dat in hun jeugd nooit goed geleerd, of zijn te veel met zichzelf bezig, met problemen of zorgen, met hun werk of hobby’s. Of al hun aandacht gaat naar het chronisch zieke broertje. Hoe dan ook, een kind dat een dergelijk tekort ervaart in iets dat het fundamenteel nodig heeft, gaat altijd zoeken naar een verklaring om te begrijpen wat hem overkomt. Want het ergste dat ons mensen kan gebeuren, is dat wij geen idee hebben van wat ons te wachten staat, de zogenaamde ‘existentiële onzekerheid’. Zoals onze voorouders liever goden bedachten voor bliksem en ander onheil dan een onweer te accepteren als iets dat volledig buiten hun controle stond. Goden kun je in elk geval nog proberen gunstig te stemmen of je kunt je er actief aan onderwerpen. In onze moderne ogen voorbeelden van disfunctioneel gedrag.
Een mogelijke verklaring die het kind bedenkt, kan zijn dat hij niet de moeite waard is om aardig gevonden te worden. Deze primitieve gedachte of cognitie kan tot een uitgangspunt worden, een principe van waaruit het als het ware zijn toekomstig gedrag gaat organiseren. Het kind kan daardoor bijvoorbeeld opstandig worden: ‘ik zal laten zien hoe onaardig ik ben, ik zal mij als een kleine etterbak gedragen’. Of juist het tegenovergestelde: ‘ik zal laten zien dat ze het verkeerd hebben, ik zal een foutloos kind zijn waarop nooit iets aan te merken valt’. Op deze manier ontstaan schema’s die, wanneer ze niet ontkracht worden, steeds dieper inslijten en in belangrijke mate de persoonlijkheid vormen van het kind en de volwassene die hij zal worden.
Inmiddels heeft men een aantal regelmatig terugkerende schema’s gevonden. Deze hebben met elkaar gemeen dat zij:
• een breed, algemeen verbreid thema of patroon vormen;
• bestaande uit herinneringen, emoties, cognities en lichamelijke sensaties;
• met betrekking tot zichzelf en de relaties met anderen;
• dat ontstaan is tijdens de kindertijd of adolescentie, gebaseerd op vroege levenservaringen;
• in de loop van de tijd verder is uitgebreid.
De schema’s ontstaan als reactie op de omgeving, wanneer op de een of andere manier een of meer basisbehoeften te lang of te grondig genegeerd zijn. Aangeboren eigenschappen van het kind, zoals intelligentie en het emotionele temperament (het genetisch materiaal!) bepalen de aard van het schema dat gevormd wordt. In eerste instantie is het schema een noodzakelijk kwaad dat dient om erger – namelijk niet begrijpen wat er aan de hand is – te voorkomen. Het schema wordt disfunctioneel, wanneer het blijft voortbestaan in latere levensfasen, wanneer het kind al lang niet meer gepest wordt of zou kunnen inzien dat het tekort aan vader of moeder ligt en niet aan hem.

Schemaherstellend of -bevestigend
Kinderen nemen de schema’s uit hun jeugd met zich mee. Ervaringen die zij vervolgens opdoen, kunnen een schema bevestigen. Iemand die perfectionisme heeft aangeleerd om een gevoel van onvolwaardigheid te compenseren, zal mogelijk ieder mislukt examen interpreteren als een bevestiging van zijn onvermogen. En daardoor zelf de ene na de andere mislukking in de hand werken. Dit noemen we dan ook schemabevestigend, overeenkomstig met de Engelse uitdrukking: ‘self fullfilling prophecy’. Een andere persoon, behept met de rotsvaste overtuiging dat er niets goeds aan hem is, dat hij totaal onaantrekkelijk is, loopt tot zijn stomme verwondering in de armen van een fantastische vrouw. Misschien wel zo’n middelbareschoolvamp die ziek is geworden van alle kwijlende aanbidders met hun opgeklopte ego’s. Soms vinden zulke mensen elkaar en de liefdevolle relatie werkt bij hem dan in elk geval schemaherstellend. Het kan weliswaar even duren (schema’s zijn hardnekkig), maar op zeker moment moet hij haast wel gaan geloven dat hij toch niet zo’n verkeerd persoon is als hij altijd had gedacht.
In het echte leven zoeken mensen helaas – onbewust – veelvuldig situaties waarin hun slechte schema’s bewaarheid worden. Liever een onaantrekkelijke zekerheid, dan het risico om na een korte periode van hoop des te dieper in de afgrond te belanden.

Drie methoden om met schema’s om te gaan
(coping styles)
Hoe gaan mensen om met die erfenis uit hun jeugd, de onaangepaste schema’s? Dat doen ze grofweg op drie manieren, namelijk door:
• overgave,
• vermijding,
• of overcompensatie.
De eerste manier zien we bijvoorbeeld in het geval van het onterechte minderwaardigheidsgevoel. Overgave betekent dan dat het slachtoffer zich niet verzet tegen het schema. Hij of zij berust in het gevoel van minder waard zijn dan anderen en stemt zijn gedrag daar op af. Plezierige, bescheiden collega’s, zichzelf wegcijferende vrienden, wie kent ze niet? Men neemt hen niet erg serieus, maar we zijn blij met hun onopvallende en dienende aanwezigheid.
De vermijders zorgen ervoor dat ze niet in situaties terechtkomen, waar hun minderwaardigheid een rol speelt. Ze leven als kluizenaars, kiezen een solistisch beroep en houden hun sociale contacten beperkt.
Ten slotte is er het overcompenseren. Onzekere mensen roepen het hardst en mensen die niet al te gunstig over zichzelf denken, verhullen dat dikwijls, voor zichzelf en voor anderen, door juist hoog op te geven van hun kwaliteiten. Soms op het irritante af, maar soms op een dermate bekwame wijze, dat ze zomaar lijsttrekker kunnen worden van een politieke partij. Nogmaals, wie kent ze niet?

Schema en psychische klachten
Schema’s ontstaan niet voor niets. Zelfs het meest onaangepaste schema heeft ooit gediend om erger te voorkomen. Maar de prijs die wij betalen, kan hoog zijn. Niet leven volgens de eisen die uit een schema voortvloeien, leidt tot stress die zich vaak laat voelen als angst of depressie. Als het schema vraagt om zelfopofferend gedrag, terwijl het gezonde, volwassen deel van de persoon zich steeds meer verzet tegen dat wegcijferen of wanneer het schema meer zelfopoffering vraagt dan door de persoon op te brengen is; wanneer het disfunctionele schema voorbijschiet in zijn doel om spanning weg te halen, nogmaals, dan zijn angst en depressie vanzelfsprekende gevolgen.
Bij mensen die op deze gebieden klachten hebben, volstaat het niet om een nette diagnose volgens de dsm-iv te stellen, de onderzoeker moet zich ook verdiepen in het patroon van schema’s die ten grondslag liggen aan het gedrag van de persoon in kwestie. Ingrijpen op dit gebied kan minstens zo belangrijk zijn als het voorschrijven van antidepressiva.

Met sociaal doelen we op alles wat zich in de omgeving van een persoon afspeelt, op de omstandigheden waarin hij of zij verkeert. Met een mooi woord noemen we dit de context. Sommige factoren hebben een meer blijvend karakter: iemand is man of vrouw, iemand woont in Nederland, in België of in Maleisië, iemand is de zoon of dochter van de plaatselijke vishandelaar, iemand is getrouwd met een andere vishandelaar, iemand heeft twee kinderen. Andere factoren zijn in principe niet blijvend, maar kunnen wel te lang duren en daardoor stress veroorzaken: een slechte huwelijksrelatie, gedwongen werkeloosheid, gebrek aan financiële middelen. Ten slotte zijn er de factoren met een acuut, incidenteel karakter: het overlijden van een dierbare, een ernstig auto-ongeluk, het mislukken van een examen.
Contextuele psychiatrie, een belangrijk onderdeel van wat vroeger de sociale psychiatrie werd genoemd, richt zich op het buitengebeuren. Externe factoren die onze psychische gezondheid ondermijnen. Alles wat stress veroorzaakt, kan een depressie in de hand werken. Bij veel vormen van depressie is duidelijk dat de stoornis mede is ontstaan (losgemaakt of geluxeerd) door voorvallen in het leven van de betrokkene. In vaktaal heet dat een reactieve depressie, situationeel bepaald.
In de jaren voor de dsm onderscheidde men de exogene van de endogene depressie. Van de eerste soort kan men zich meestal wel voorstellen dat de betrokken persoon vanuit zijn achtergrond of aanleg en onder druk van die bepaalde gebeurtenissen is bezweken, en een depressie heeft ontwikkeld. Voor de endogene (van binnenuit komende) depressie is kenmerkend dat de patiënt ontmoedigd vertelt dat alles in zijn of haar leven goed gaat, dat er nergens problemen zijn, integendeel, er is sprake van een lieve echtgenoot, gezonde kinderen, enzovoorts, maar met de verzuchting: ‘ik kan er niet van genieten’.
Op deze plaats weiden we relatief kort uit over de invloed van omstandigheden. Deels omdat deze invloed erg voor de hand ligt. Ieder van ons heeft er immers wel ervaring mee en kan zich het verband tussen negatieve gebeurtenissen en het ontstaan van depressie voorstellen. Niettemin verheugt de contextuele psychiatrie als onderzoeksgebied zich in een steeds grotere belangstelling. Recent werd bijvoorbeeld uitgezocht dat werkloosheid op zichzelf niet zozeer de kans op depressiviteit doet vergroten. Maar dat het een heel groot verschil maakt of iemand geïsoleerd werkloos is, als enige in de straat, in zijn of haar vakgebied, in de familie en dergelijke (zeer negatief), of dat er sprake is van een grote fabriek die in zijn geheel wordt opgedoekt. In dat geval is er sprake van collega-slachtoffers, gedeeld leed, mogelijkheden tot massaal protest en uitzicht op collectieve hulpregelingen en als dat allemaal niet baat, ontbreekt in elk geval de schuld, het gevoel van persoonlijk falen. Dit soort onderzoek heeft gevolgen voor de praktijk. Het onderbouwt bijvoorbeeld het belang van lotgenotengroepen als onderdeel van een behandeling.

Postpartum depressie en life-events
Een bijzondere plaats neemt de postpartum depressie in: de jonge moeder die kort na de bevalling depressief wordt. Tegenwoordig worden mensen beter gewaarschuwd voor de roze wolk: baby’s zijn niet alleen maar schattig, er is werk aan de winkel en je hele leven wordt op zijn kop gezet. In wetenschappelijke kringen neemt men aan dat iedere ingrijpende gebeurtenis in een mensenleven (life-events in goed Engels) de kans op het ontstaan van een depressie vergroot. Niet alleen negatieve life-events, faillissementen en ander verlies, heel invoelbaar op zichzelf, maar vreemd genoeg ook positieve gebeurtenissen. Misschien omdat een jonge moeder (of vader) zich niet hoort te beklagen over de stress die er ook bij hoort. En iemand die promotie heeft gekregen of naar een groter huis is verhuisd, wordt alleen maar gefeliciteerd. Dan is het lastig om je verdriet te delen over de gezellige collega’s die je moet missen of de leuke buurt waar je eerst woonde.

De oer-oorzaak of de heerschappij van de genen

Waarom worden mensen depressief; waarom hebben zij in hun organisme de mogelijkheid ingebouwd om depressief te worden? Een theorie zegt hierover dat wij door onze genen geregeerd worden. Onze genen rusten ons zo goed mogelijk uit voor de strijd om het bestaan, maar zij hebben niet ons persoonlijke belang op het oog. De genen offeren graag ons individuele welbevinden op aan de beste overlevingskansen voor de menselijke soort. Vanuit dit gezichtspunt moet depressie een nuttige reactie zijn op zekere omstandigheden. Mogelijk te vergelijken met de winterslaap bij diverse diersoorten. In tijden van schaarste, gebrek aan voedsel en aan warmte, is het beter om maar zo stil mogelijk op je plaats te blijven en zo min mogelijk energie te gebruiken. Wachten tot het voorjaar aanbreekt. Veel mensen reageren op de hoeveelheid licht die samenhangt met de tijd van het jaar. En veel van hen vertonen in de donkere maanden verschijnselen die bij depressie passen: de winterdepressie. Een vorm van depressie die overigens goed reageert op lichttherapie.
Meer in het algemeen bepalen onze genen, dat, wanneer iemand er onvoldoende in slaagt om aan voldoende voedsel en andere krachtbronnen te komen, het maar beter is als hij zich heel rustig houdt. Het gedrag dat hierbij past, noemen wij depressief. Het zal duidelijk zijn dat in een primitieve samenleving de depressievelingen minder kans maken op een lange levensduur en op nakomelingschap. Op deze manier vergroten onze genen de kans op een sterkere volgende generatie, ten koste van hen die het om de een of andere reden minder goed gedaan hebben. Gelukkig is de mensheid tegenwoordig beschaafd. En de zwakke broeders onder ons, waaronder ook de depressieven, krijgen evenveel kans op een behoorlijk leven en evenveel kans om zich voort te planten als ieder ander. Zou depressie dan toch een welvaartsziekte zijn?