Het Fonds Psychische Gezondheid (fpg) was eerder bekend als nfgv (Nationaal Fonds Geestelijke Gezondheid). De Informatie- & Advieslijn van het fpg Depressie Centrum beschikt over een team van 30 medewerkers om antwoorden te geven aan een groeiend aantal bellers met vragen over depressie. In Nederland hebben tussen de 400.000 en 800.000 mensen een depressie. Deze mensen en hun omgeving hebben een grote behoefte aan een gespecialiseerde telefoonlijn. De Informatie- & Advieslijn: 0900 903 903 9 (20 ct/ min) is te bereiken van maandag tot en met vrijdag van 10:00 tot 16:00 uur.

De Top 5 van de belangrijkste vragen die bellers aan de telefoon stellen zijn:
• Heb ik wel de juiste medicijnen?
• Kom ik ooit nog van mijn depressie af?
• Is depressie te behandelen en waar kan ik terecht voor hulp?
• Heb ik wel een depressie?
• Hoe ga ik om met mijn partner/ouder/kind met een
depressie?

Deze vraag is niet met een simpel ja of nee te beantwoorden. Medicijnen zijn goed, wanneer zij de klachten merkbaar doen afnemen zonder dat daar ernstige bijwerkingen bij optreden. Van ieder medicijn, in dit geval een middel tegen depressie, een antidepressivum, onderscheiden wij een werkingsprofiel en een bijwerkingenprofiel. De antidepressiva die momenteel op de markt zijn, ontlopen elkaar niet noemenswaardig in werkingsprofiel. De kans dat een depressieve patiënt opknapt na het slikken van een willekeurig middel tegen depressie is nagenoeg gelijk, welk middel hij ook gebruikt. En wel rond de 50%. Dit is een opvallend gegeven, omdat verschillende middelen tot een aantal verschillende farmacologische families behoren, maar toch. Natuurlijk claimen de fabrikanten van de producten dat hun middel net iets effectiever is, net wat eerder begint te werken of net wat meer kans heeft om een vollediger herstel te bereiken. Deze claims zijn moeilijk te bewijzen met wetenschappelijk onderzoek. Bovendien, wat voor een statistisch bepaalde groep geldt, kan sterk variëren in individuele gevallen. De consequentie is dat bij de keuze voor een antidepressivum dikwijls beter gekeken kan worden naar de bijwerkingen. Ook hier zien wij weer grote verschillen tussen de gebruikers onderling. Als in het bijwerkingenprofiel van middel X staat dat er 40% kans is op gewichtstoename, dan kan het toch nog zo zijn dat mevrouw Y het hier geweldig op doet en helemaal niet aankomt. En omgekeerd worden wij in de praktijk steeds weer geconfronteerd met patiënten die een lastige klacht ontwikkelen nadat zij met een middel zijn gestart, terwijl dat volgens de bijsluiter ‘niet kan’. Want, hoeveel mogelijke bijwerkingen er tot schrik van de gebruiker ook vermeld staan bij ieder medicijn, er kunnen altijd nog symptomen komen waar niemand op gerekend had, die niet te verklaren zijn en die bij wetenschappelijk onderzoek nooit eerder zijn gebleken. Een eenvoudige stelregel is dan ook om als voorschrijvend arts een middel te kiezen dat op basis van onderzoek het beste effect belooft, en vervolgens samen met de patiënt te volgen wat de feitelijke resultaten zijn wat betreft werking en bijwerking. In gezamenlijk overleg wordt dan de medicatie voortgezet of aangepast. De arts is de deskundige op wetenschappelijk gebied, de patiënt is het meest deskundig wat betreft zijn eigen lichamelijk en psychisch functioneren en welzijn.

Arts en patiënt samen op zoek naar het beste medicijn
Het is de taak van de arts om een patiënt met klachten te laten ervaren wat medicatie voor hem kan doen. De patiënt beoordeelt het verschil, hoe het zonder medicatie was en met, en beslist wat er verder gebeurt.
Soms werkt een middel wel, maar slechts gedeeltelijk, of zijn de bijwerkingen niet onoverkomelijk, maar wel hinderlijk. In samenspraak met de behandelaar kan dan gezocht worden naar een medicijn dat een optimale werking heeft met zo min mogelijk bijwerkingen. Deze zoektocht kan lange tijd in beslag nemen, want het ene middel moet worden afgebouwd en het nieuwe ontplooit zijn kracht pas weer na enkele weken. Bij mensen met een chronische ziekte, die jarenlang medicatie nodig hebben, loont het meestal de moeite om te investeren in het zoeken naar het beste middel.
Terugkomend op de vraag: alleen de patiënt/consument kan ervaren of hij zich met deze medicijnen beter voelt: minder depressief en met aanvaardbare bijwerkingen. Wanneer hierover twijfel bestaat, is een overleg met de behandelend arts noodzakelijk om te bezien welke alternatieven in aanmerking komen. Verandering van de dosering, verandering van medicament, of iets tegen de andere klachten. Bij verandering van medicament hoort ook de mogelijkheid om het zonder medicijnen te stellen. Verschillende vormen van psychotherapie hebben hun waarde bewezen, zoals cognitieve therapie en interpersoonlijke psychotherapie. Of misschien valt de depressie meer toe te schrijven aan problemen op het werk of in de familie. In plaats van pillen is het dan zaak om daar wat aan te doen. Medicijnen kunnen (gelukkig maar) niet alles oplossen.

Wij gaan er vanuit dat u inderdaad lijdt aan een depressie (officieel: een depressieve stemmingsstoornis). De diagnostiek is niet altijd even gemakkelijk, maar daar gaan wij later, bij de beantwoording van de vierde vraag (‘Heb ik wel een depressie?’), nader op in.
Voor een objectief antwoord doen wij hieronder een beroep op de wetenschap. Daarna volgt het verhaal van een patiënt om te illustreren dat ieder mens uniek is en dat de subjectieve werkelijkheid de waarde overstijgt van statistische uitkomsten.

Epidemiologie en statistiek
(Medische) epidemiologie is de wetenschap die zich bezighoudt met het onderzoek naar het vóórkomen en het beloop van ziekten in de samenleving. Onder de diagnose ‘depressie’ vinden we heel diverse ziektebeelden met verschillend beloop: een eenmalige periode van depressiviteit, die korter of langer kan duren, of een chronische ziekte die steeds weer terugkomt. Ruim 50% is binnen 6 maanden hersteld en 70% na een jaar. Na 5 jaar heeft 10% nog aanzienlijke klachten. De meeste depressies zijn recidiverend, dat wil zeggen dat de patiënt in zijn of haar leven terugkerende perioden meemaakt met depressieve klachten. Gemiddeld vier tot vijf aanvallen of episoden die elk gemiddeld 5 tot 6 maanden duren. Per individueel geval is niet goed te voorspellen hoe de ziekte zich zal ontwikkelen. Evenmin is te voorspellen hoe de patiënt op medicatie of andere behandeling zal reageren. Ook de ernst van de stoornis is per geval en per episode wisselend. Sommigen lijden aan een korte maar zeer hevige depressieve aanval, terwijl anderen jarenlang wat mildere klachten verdragen. Deze onvoorspelbaarheid, die overigens voor zeer veel medische aandoeningen geldt, maakt het lijden aan en het behandelen van een depressie extra onaangenaam. De 6 maanden wachten op herstel na een ingrijpende knieoperatie voelen heel anders aan dan de 6 maanden wachten tot de depressie voorbijtrekt.

Mevrouw De Boer vraagt om euthanasie
Na vele jaren van ellende, aanhoudende somberheid en andere klachten die bij depressie horen, neemt mevrouw De Boer het niet langer. Zij is op dat moment 56 jaar oud, voelt zich lichamelijk en geestelijk een wrak en zij wil niet verder. Alle mogelijke medicijnen hebben niets geholpen en van gespreksgroepen wordt ze alleen nog maar akeliger. Haar echtgenoot is al tien jaar eerder aan een nare ziekte overleden en met haar twee volwassen dochters heeft ze geen contact. Na de dood van haar man is het gezin uit elkaar gespat, ondanks alle pogingen van haar kant om de vrede te bewaren. Nu hoeft het niet meer en wegens uitzichtloos lijden heeft ze zich aangemeld bij de vereniging voor euthanasie. Zij zoekt de hulp van haar psychiater en haar huisarts om op een nette manier uit het leven te stappen. Deze professionals weten zich niet goed raad met haar verzoek. De psychiater verschuilt zich achter allerlei formaliteiten en vermijdt een duidelijk antwoord op haar vraag. Zijn beleid is mogelijk dat van uitstel wel afstel zal komen en dat hem in ieder geval niets te verwijten zal zijn. Hij verliest haar uit het oog. Zijn opvolger vindt vijf jaar later haar status (zo heet in vaktaal het medische dossier, het verslag van haar ziektegeschiedenis). Het is hem niet duidelijk wat er in die tijd met haar is gebeurd en hij nodigt haar uit voor een gesprek. Het rapport van de eerste psychiater heeft hem niet vrolijk gemaakt en hij vreest het ergste. Tot zijn verbazing treft hij een geheel andere mevrouw de Boer: zij maakt een vlotte indruk, bijna levenslustig, en vertelt met trots over haar kleinzoon die zij bijna dagelijks ziet en waar zij intens van geniet. Desgevraagd zijn de depressieve klachten eigenlijk verdwenen, ze weet niet wanneer, ze heeft er niet meer zo op gelet. Natuurlijk heeft zij nog wel last van divers ongemak, slecht slapen, reumatische pijnen, maar haar zware depressie lijkt verleden tijd en de gedachte dat deze vrouw nog niet zo lang geleden met een serieuze doodswens kwam, lijkt nu geheel ongerijmd.

Depressie is een aandoening die in principe goed te behandelen is, meestal door de huisarts. De helft van alle depressieve patiënten knapt op binnen een half jaar, merkwaardig genoeg met of zonder professionele hulp. Zoals ook griep en verkoudheid in de regel vanzelf overgaan. En om deze vergelijking voort te zetten: gebruik wel je gezonde verstand en doe de dingen waarvan je aanvoelt dat ze helpen om er bovenop te komen. Met een verkoudheid ga je ook niet zonder jas in een hagelbui fietsen, want dat is vragen om een longontsteking. Depressie komt erg veel voor. Wij schatten dat ongeveer de helft van de mensen met een depressie echter nooit bij een hulpverlener terechtkomt, de andere helft komt in de eerste plaats bij de huisarts. Dat laatste is een goede zaak, want huisartsen weten tegenwoordig veel meer van depressie dan tien of twintig jaar geleden en ook hebben zij meer en betere medicijnen tot hun beschikking. Van de mensen die bij hen komen met depressieve klachten behandelen zij tachtig procent zelf en uit onderzoek blijkt dat deze patiënten in negentig procent van de gevallen tevreden zijn met de behandeling. Een kritische kanttekening is dat de behandeling bijna geheel uit medicijnen bestaat. Deze werken wel, gepaard gaande met de bekende en beruchte bijwerkingen, maar van minstens evenveel waarde kan een goed gesprek zijn, naast adviezen op het gebied van levensstijl, een luisterend oor voor lastige situaties waarin de patiënt verkeert. Eventueel gevolgd door een verwijzing naar een eerstelijns psycholoog, naar een diëtist of naar een sportvereniging (om maar iets te noemen).
Uit onderzoek naar de werking van de antidepressieve geneesmiddelen die momenteel op de markt zijn, blijkt dat deze allemaal ongeveer even effectief zijn: vijftig tot zeventig procent succes. Wanneer een patiënt op het eerste middel niet reageert, is de kans op succes bij een tweede middel ongeveer veertig procent. Wanneer dit middel ook geen resultaat geeft, proberen we een derde middel en eventueel nog meer. Uiteindelijk houden wij een groep patiënten over van tien tot dertig procent van het totaal, bij wie het behandelresultaat onbevredigend is. Sommige huisartsen verwijzen pas op dit moment door naar de psychiatrie, anderen doen dat al in een eerder stadium, nadat het eerste middel onvoldoende werkzaam is gebleken.
Wat doet de psychiater? Medicamenteus is veel mogelijk. Als gewone middelen niet helpen, wordt gezocht naar speciale combinaties, toevoegingen van andere soorten medicatie zoals Lithium of middelen die veiligheidshalve tijdens een opname in de kliniek moeten worden ingesteld. Behalve met medicatie boekt men goede resultaten met diverse vormen van psychotherapie, individueel of dikwijls ook in groepsverband. In enkele gevallen ect (elektroshocktherapie). De uitdaging voor de specialist ligt in de moeilijk behandelbare gevallen, waarbij uiteindelijk bijna altijd wel een behandeling gevonden wordt die weliswaar niet voor volledig herstel zorgt, maar waarmee de patiënt en zijn of haar omgeving redelijk kan leven.

Mensen gaan naar hun huisarts met alle mogelijke soorten klachten. Als het goed is, verlaten zij het pand met een diagnose op zak plus een advies, vaak een recept en soms een verwijzing. De diagnose depressie wordt frequent gesteld omdat deze aandoening veel voorkomt. Sommige patiënten zullen zich opgelucht voelen: eindelijk iemand die een naam geeft aan hun ellende en een uitzicht op verbetering. Anderen vragen zich verbouwereerd af: ‘Heb ik wel een depressie?’ Dat laatste is goed voorstelbaar omdat velen op het spreekuur komen met lichamelijke klachten: moeheid, slapeloosheid, hoofdpijn of andere pijnen. De dokter moet dan de tijd nemen om uit te leggen dat de stoornis die wij depressie noemen, klachten kan veroorzaken op vrijwel alle gebieden van lichaam en geest. Theoretisch kan iemand zelfs aan een depressie lijden, zonder dat er van echte somberheid sprake is. Er zijn internationaal spelregels afgesproken, waaraan we ons moeten houden om iemand depressief te mogen noemen. Deze spelregels, of criteria, staan genoemd in de zogenoemde dsm (zie kadertekst).


Tabel 7. Klachten bij depressie volgens DSM-IV-TR. Let wel: dit is een sterk vereenvoudigde versie van de officiële tekst uit het handboek. De criteria bepalen in welke combinaties deze klachten en gedurende welke minimale periode moeten optreden. De groen gedrukte klachten zijn pas onlangs toegevoegd in de TR (text revised – herziene tekst) van de vierde editie. Samenhangend met het inzicht dat lichamelijke klachten een grote rol spelen bij het ziektebeeld depressie.

Het goed interpreteren van de criteria is een kunst op zich, vandaar dat ook professionals wel eens de diagnose depressie missen of ten onrechte stellen. De diagnose kan te gemakkelijk gesteld worden, wanneer de sombere stemming niet ernstig genoeg is. Voor een dsm-diagnose is het altijd noodzakelijk dat de stoornis ‘ernstig lijden’ veroorzaakt bij de patiënt en/of zijn sociale functioneren beperkt. Dat wil zeggen dat iemand door de klachten niet goed zijn werk kan doen, of voor zijn gezin kan zorgen. Hier zit enige ruimte, want wie maakt uit wat ‘ernstig’ is of ‘niet goed’. Soms wordt depressie genoemd, wanneer er eigenlijk meer sprake is van verdriet, rouw of onvrede. En soms worden de klachten veroorzaakt door een andere ziekte, zoals schildklierlijden, suikerziekte, bloedarmoede en nog veel meer. Een goed en volledig onderzoek is dus aangewezen.

In zijn algemeenheid valt geen goed antwoord te geven op deze begrijpelijke vraag. Immers, de ene depressie is de andere niet en het maakt groot verschil of de patiënt een partner is, een kind of een ander familielid, een collega, een vriend, of een buurman. Met dit in het achterhoofd wil ik een aantal adviezen geven:
1. Iedereen is wel eens somber. Mensen hebben elkaar nodig om door de donkere dagen heen te komen. De een vrolijkt op door een luisterend oor, een goed gesprek, de ander door een klein cadeautje, doordat mensen extra hun best doen (de baas) of een onverwachte knuffel (niet de baas). En sommigen moet je gewoon even met rust laten. Wanneer het te lang duurt en de omgeving vertrouwt het niet; als men denkt aan een echte depressie, dan helpt het als ze zichzelf daarover op de hoogte brengen. Zoek informatie op internet, in de bibliotheek of bel naar een hulplijn. Wanneer vervolgens de ongerustheid alleen maar sterker wordt, is het tijd voor het tweede advies.
2. Een depressief persoon heeft recht op goede, professionele zorg. Daarbij is vaak de hulp van anderen nodig, omdat het bij de aard van de depressieve stoornis hoort, dat de lijder niet in de gaten heeft dat hij ziek is. De depressieve mens is ervan overtuigd dat alles hopeloos is, dat er geen uitzicht is op verbetering en dat bezoek aan een dokter zinloos is. De wetgever is heel duidelijk: het is strafbaar om bij een verkeersongeluk getuige te zijn en het slachtoffer aan zijn lot over te laten. Op vergelijkbare wijze is het minimaal ieders plicht om in te grijpen wanneer er een redelijk vermoeden bestaat dat een naaste depressief is en daar zelf geen hulp voor zoekt. Het is beter dat de betrokkene door tien of meer mensen uit de omgeving in de goede richting wordt geduwd – de gang naar de huisarts als eerste stap – dan dat iedereen op elkaar blijft wachten. De woorden recht, strafbaar en plicht zijn niet voor niets vet gedrukt. De helft van alle depressieve mensen in Nederland komt nooit tot een bezoek aan de huisarts of andere hulpverlener. Terwijl het om een in principe goed behandelbare aandoening gaat. Nog dramatischer: de helft van alle mensen die zelfmoord plegen, is vooraf niet bij de hulpverlening bekend. En zeer velen van hen lijden aan een depressie. Er is geen plaats voor vrijblijvendheid, voor afwachten en wijzen naar de politiek, de instanties, de ‘anderen’. Wanneer het gaat om onze naaste, dan zijn wij aan de beurt.
3. Is iemand eenmaal in behandeling, dan heeft hij alle belang bij goede steun van de omgeving. Afhankelijk van de plaats in het netwerk van de patiënt, kunnen mensen uit de omgeving de depressieve patiënt helpen om de behandeling voort te zetten en vol te houden, om geleidelijk weer wat activiteiten te ondernemen. Ze moeten niet rechtstreeks proberen de betrokkene op te vrolijken, maar ruimte bieden om over gevoelens te praten. Begrip en medeleven werken daarbij beter dan adviezen en tips. Als ze niet weten wat ze moeten zeggen of doen, dan moet hun gezegd worden dat ze niet weg moeten blijven. Ze moeten gewoon kunnen laten merken dat ze het ook niet goed weten. En ze kunnen een voorbeeld geven door wel actief op onderzoek uit te gaan. Zolang de depressie duurt, is het de zorg van de omgeving dat het contact behouden blijft; dat mensen regelmatig langskomen of bellen, ook al lijkt het geen direct effect te hebben. De wetenschap dat er iemand voor hem is, juist ook in deze slechte tijd, is heilzaam.
4. Ten slotte wijs ik op de bekende dooddoener, dat iemand alleen goed voor anderen kan zorgen als hij minstens net zo goed in staat is om voor zichzelf te zorgen. Iedere ernstig zieke heeft een speciale aantrekkingskracht voor vele goedbedoelende lieden, die als opperste heil zien om zichzelf weg te cijferen. En omdat de zieke hun goede bedoelingen respecteert en waardeert, kan hij op zijn beurt de hulp niet beter belonen dan door zo goed en zo lang mogelijk hulpeloos ziek te blijven. Beter is het om de hulp zo te geven, dat de patiënt nog zoveel mogelijk zelfstandigheid wordt gelaten. Met respect voor alles wat hij nog zelf kan. Liever met enige aandrang aanbieden om iemand naar het winkelcentrum te vergezellen, dan voortaan de boodschappen doen voor de depressieve buurman.

Dit laatste advies, dat u misschien wat hard overkomt, doet denken aan de zogenoemde therapeutische paradox, een bekende handicap voor goedwillende hulpverleners. De patiënt heeft hulp nodig en de hulpverlener is opgeleid om hulp te geven. Echter, tegelijk met het helpen, geeft de helper onbewust de boodschap af dat de patiënt kennelijk niet in staat is om voor zichzelf te zorgen. De patiënt wordt aan de ene kant goed geholpen, maar aan de andere kant bevestigd in het negatieve gevoel, dat hij niet in staat is om zichzelf te helpen. Dat laatste is niet goed voor het gevoel van eigenwaarde en versterkt zonder dat iemand dat wil, de depressieve gevoelens. Dit is niet alleen een beruchte valkuil voor getrainde professionals, maar kan ons allemaal parten spelen wanneer we onze naasten willen verzorgen en bijvoorbeeld bij het opvoeden van onze kinderen. Iedereen heeft recht op hulp, maar ook op autonomie, op zelfstandigheid. Het helpt, wanneer we ons van dit fenomeen bewust zijn, het zonodig bespreekbaar maken, en af en toe ons hulpverlenerinstinct wat inhouden zonder de betrokkene aan zijn lot over te laten.