Hartelijke dank voor uw bijdrage


Auteur:
Dr. J.W.F. Elte
 
In samenwerking met :  



lettergrootte: A  A  A
Insuline

Alle type 1 diabeten én type 2 diabeten bij wie de voedingsadviezen en de hierboven beschreven tabletten onvoldoende helpen, zullen worden behandeld met insuline. Insuline kan alleen maar door middel van een injectie worden toegediend. Dat gebeurt met een dun naaldje dat tot onder de huid (in het onderhuidse vetweefsel: subcutis) wordt ingebracht.
Type 2 diabeten zullen soms voldoende hebben aan het tweemaal daags spuiten van insuline, terwijl dit bij type 1 diabeten in de regel vaker (vier- of vijfmaal) nodig is. De hoeveelheid insuline die elke dag gebruikt moet worden, verschilt van persoon tot persoon en wordt aan de hand van het bloedglucosegehalte vastgesteld. Bij type 2 patiënten met verhoogd lichaamsgewicht is vaak een hoge dosis insuline nodig omdat zij een verhoogde weerstand tegen insuline (insulineresistentie) hebben.
Tegenwoordig wordt ook de combinatie van insuline en tabletten voorgeschreven. Vooral bij type 2 diabeten kan de dosis insuline hierdoor verlaagd worden en verbetert de regulatie (HbA1c). De insuline wordt meestal voor het slapen gegeven.

Werkingsprofielen van verschillende soorten insuline.



Soorten insuline
De door het menselijk lichaam in de alvleesklier gemaakte insuline kan tegenwoordig perfect worden nagemaakt en heet humane insuline. Dit veroorzaakt mogelijk minder vaak ongewenste reacties dan de insuline van dierlijke oorsprong (varkens- of runderinsuline). De enige in Nederland gebruikte sterkte van alle insulinepreparaten is U100 (100 EH/ml). Dat is dezelfde sterkte als in de meeste ons omringende landen, zodat vergissingen op dit punt niet meer kunnen voorkomen.
Menselijk insuline werkt maar kort, omdat het betrekkelijk snel weer wordt afgebroken. Door de insuline aan te passen, kan het zo gemaakt worden dat het vanuit de injectieplaats langzaam wordt opgenomen in het bloed en daardoor langduriger werkzaam blijft. Kortwerkende insuline is ‘onaangepast’ en wordt sneller in het bloed opgenomen. Er zijn ook diverse mengsels van kort- en langwerkende insulinesoorten. Sinds 1996 bestaat er ook zeer kortwerkende insuline die direct wordt opgenomen.

Zeer kortwerkende insuline
Omdat ook de kortwerkende insuline pas na een half uur begint te werken, is gezocht naar insulines met een werkingsprofiel dat meer overeenkomt met de natuurlijke, door de mens zelf gemaakte insuline. Hiertoe zijn de zogenoemde insulineanalogen ontwikkeld, waarbij de structuur van menselijke insuline door de farmaceutische industrie gering is veranderd. Op dit moment zijn er twee snelwerkende analogen op de markt: lispro insuline (Humalog) en aspart insuline (Novorapid), die qua structuur van elkaar verschillen. Deze insulines kunnen ook voor (het koolhydraatrijke deel van) de maaltijd worden gespoten en werken maximaal op het moment dat het glucosegehalte na de maaltijd het hoogst is. Onder bepaalde omstandigheden kunnen ze zelfs direct na de maaltijd worden gespoten. Het eerste voordeel is dat de kwaliteit van leven verbetert. De insuline kan immers gespoten worden op het moment dat men kan/wil eten. Daarnaast vermindert het aantal hypo’s, ook ’s nachts, omdat de lispro insuline minder lang nawerkt. Anders dan bij kortwerkende insulines zijn tussenmaaltijden dan ook gewoonlijk niet meer nodig, tenzij er toch hypo’s optreden. Relatieve nadelen zijn dat bij koolhydraatrijke tussenmaaltijden, c.q. snacks, extra insuline moet worden gespoten, en dat als er meer dan ±6 uur tussen de maaltijden ligt, de zeer kort en snel werkende insulines onvoldoende lang werken. Dit laatste is soms op te vangen door tweemaal daags NPH-insuline te spuiten (meestal bij de lunch en voor het slapen) of éénmaal daags glargine insuline (Lantus) of detemir insuline (Levemir) één of tweemaal daags en extra zeer kort en snel werkende insuline te nemen bij een koolhydraatrijke snack. Ook om incidentele hoge bloedglucoses weg te spuiten is zeer kort en snel werkende insuline zeer geschikt, omdat het niet overlapt met eerder of later genomen insuline. Deze snel werkende insulines worden ook gebruikt in de insulinepomp en bij kinderen. Sinds kort kan snelwerkende insuline ook via inhalatie worden toegediend. Deze insuline (o.a. Exubera) wordt echter (nog) niet vergoed.

Kortwerkende (gewone) insuline
Kortwerkende insulinepreparaten werken vanaf 30 - 45 minuten na het inspuiten en zijn na 6 - 8 uur uitgewerkt. De snelheid waarmee de insuline vanuit de injectieplaats het bloed bereikt, hangt af van de plaats van het lichaam waar de insuline wordt ingespoten. Uit de onderhuid van de buikwand wordt kortwerkende insuline ongeveer tweemaal zo snel in het bloed opgenomen als uit die van het bovenbeen, terwijl de arm als injectieplaats een tussenpositie inneemt. Voorbeelden van kortwerkende insuline zijn: Actrapid, Humuline regular en Insuman rapid.

Verlengdwerkende insuline
Als aan de gewone insuline een speciale stof (zink of protamine) wordt gekoppeld, zal de insuline langzaam vrijkomen vanuit de injectieplaats. Afhankelijk van de soort stof die aan de insuline is vastgekoppeld, begint de insuline pas 1,5 tot 2,5 uur na de injectie te werken en is na 24 uur uitgewerkt. De zogenoemde NPH ('Neutral Protamine Hagedorn') insulines (zoals Humuline NPH, Insulatard en Insuman basal) beginnen 1,5 uur na het geven van de prik te werken. Een probleem van de NPH insulines is dat ze soms onregelmatig worden opgenomen met als gevolg sterk variërende nuchtere bloedglucosespiegels. Glargine insuline (Lantus) wordt gelijkmatiger opgenomen en werkt ook echt 24 uur. Detemir insuline (Levemir) wordt ook gelijkmatiger opgenomen maar heeft een dosis afhankelijke werking die tot 24 uur kan duren.

Mengsels van kort- en verlengdwerkende insuline
Bij mengsels van een kortwerkende en een verlengdwerkende insuline begint de werking na een half uur tot drie kwartier en houdt tot 24 uur aan. Met de mengsels is een wat geleidelijker insulineafgifte over de hele periode gewaarborgd. Er bestaan diverse van tevoren klaargemaakte mengsels met uiteenlopende mengverhoudingen. Voorbeelden: Humuline 20/80 (20 IE/ml kortwerkend en 80 IE/ml verlengdwerkend), Insuman comb 25 (25 IE/ml kortwerkend en 75 IE/ml verlengdwerkend) en Mixtard 30/70 (30 IE/ml kortwerkend en 70 IE/ml verlengdwerkend). De insuline moet 30 minuten voor de maaltijd worden ingespoten.
Er zijn nu ook mengsels van zeer kort werkende en verlengd werkende insuline, te weten Humalog mix 25 en Novomix 30. Het voordeel van deze mengsels is dat ze net als de Humalog insuline direct voor of zelfs na de maaltijd kan worden ingespoten. Bovendien zijn er minder nachtelijke hypoglycemieën.

Hoe vaak per dag spuiten?
Wanneer een diabeet insuline moet gaan spuiten bestaat daarvoor geen bepaalde standaarddosis. Ook kan het aantal malen dat iemand per dag insuline moet spuiten verschillen. De dosis en het spuitschema worden individueel vastgesteld aan de hand van de bloedglucosewaarden en het eet- en leefpatroon en kunnen later aan de hand van nieuwe bloedonderzoeken regelmatig worden aangepast. Bij type 2 diabetes is tweemaal daags spuiten soms voldoende; bij de type 1 diabeet zal men al snel op vier- of vijfmaal daags spuiten overgaan.

1 x daags
Dit schema is slechts geschikt voor een klein deel van de type 2 diabeten. De eenmaal daagse toediening wordt ook wel in zeldzame gevallen in het begin van de ziekte bij type 1 diabeten toegepast. Dan is er soms een periode waarin de alvleesklier nog enige insuline maakt (de ‘honeymoon fase’).
Bij een éénmaal per dag schema wordt de insuline vóór het ontbijt toegediend. Hierbij wordt gebruikgemaakt van een langwerkend insulinepreparaat of een mengsel van kort- en langwerkende insuline. Bij type 2 diabetes schrijft men steeds vaker een combinatie van tabletten en eenmaal (soms tweemaal) daags insuline voor.

2 x daags
Tweemaal per dag spuiten van insuline wordt zowel bij type 1 als bij type 2 diabeten toegepast. Meestal wordt beide keren een mengsel van kort- en verlengdwerkende insuline gegeven. Het is echter ook mogelijk om vóór het ontbijt en avondeten een verlengdwerkende insuline te gebruiken, vooral bij type 2 diabetes.

4 of 5 x daags
Vroeger werd dit het penregime genoemd, omdat het dankzij de insulinepen aanvaardbaar werd om viermaal (of vijfmaal) daags te spuiten. Voor de drie hoofdmaaltijden wordt zeer kortwerkende of kortwerkende insuline gespoten en voor het slapen gaan (meestal om 22.00 à 23.00 uur) een insuline met een (sterk) verlengde werking. Tussenmaaltijden zijn bij dit regime vaak niet meer nodig, vooral bij het gebruik van zeer kort en snel werkende insuline.
Bij de kortwerkende insuline kan zowel met de dosis als met het tijdstip worden geschoven. De avonddosis verlengdwerkende insuline moet zo veel mogelijk en ongeacht de omstandigheden op dezelfde tijd gegeven worden (speling ± 1 uur).
Vooral bij het gebruik van zeer kort en snel werkende insuline is het soms nodig een tweede injectie NPH-insuline te adviseren om de hele 24 uur een basale insulinespiegel in het bloed te handhaven. Deze tweede NPH-insuline-injectie wordt meestal bij de lunch, soms bij het ontbijt genomen. Bij het gebruik van glargine insuline (Lantus) is een éénmaal daagse dosering op een vast tijdstip voldoende. Bij detemir insuline (Levemir) is vaak éénmaal, maar soms tweemaal daagse dosering nodig.

Regelmatige bloedcontrole
Net zoals bij de behandeling met bloedglucoseverlagende tabletten is het bij het gebruik van zeer kortwerkende insuline nodig om regelmatig het bloedglucosegehalte te meten. Aan de hand van het resultaat hiervan kan zonodig de hoeveelheid insuline aangepast worden.

Spuittechniek
Insuline wordt diep in de onderhuidse vetlaag (= subcutis) ingespoten. Dit kan worden bereikt door tussen twee vingers een huidplooi op te nemen en daar de naald schuin in te steken en te spuiten (huidplooitechniek). Het kan ook zónder de huid op te nemen en de naald loodrecht (loodrecht- of rechtoptechniek) in de huid te steken en te spuiten. Voor de laatste techniek moet een kortere naald worden gebruikt.
Het is erg belangrijk om niet te diep, maar ook niet te ondiep te spuiten. Als de naald te diep wordt gestoken, komt de insuline in een spier terecht. Als te ondiep wordt geprikt komt de insuline in de huid terecht. In beide gevallen kunnen harde plekken en bloedingen of pijn optreden met als uiteindelijk resultaat vetophopingen of verdwijnen van het onderhuidse vet (lipodystrofie).
Ook voor de gelijkmatige opname van de insuline in het bloed is een juiste spuittechniek van belang. Door op de verkeerde plaatsen (te diep of te ondiep) te prikken wordt de opname van insuline in het bloed onregelmatig, waardoor de bloedglucosewaarden onvoorspelbaar kunnen gaan variëren. Ook de naaldlengte is dus van groot belang en wordt vaak uitgezocht samen met de diabetesverpleegkundige.

Spuiten en naalden
Spuiten en naalden worden meestal aan elkaar vast geleverd voor eenmalig gebruik en zijn van kunststof. De spuit is er met een inhoud van 0,3 ml, 0,5 ml of 1,0 ml inhoud, waarmee respectievelijk per keer maximaal 30, 50 of 100 eenheden kunnen worden gespoten (opgezogen uit flacons van 10 ml met 100 EH/ml, dus totaal 1000 EH per flacon). Het aantal eenheden is op de spuiten aangegeven. Naalden zijn er in vele soorten en maten en worden in overleg met de diabetesverpleegkundige zorgvuldig per persoon uitgezocht.

Insulinepennen
Door het grote bedieningsgemak hebben de pennen de spuiten grotendeels verdrongen. Het grote voordeel van de insulinepen is, dat in de pen – die eruit ziet als een soort vulpen door de fabriek voorgevulde insulinepatronen kunnen worden gezet, die na gebruik worden weggegooid. De pennen kunnen gemakkelijk in een jasje of tas worden meegenomen en leveren bij elke insulinetoediening enkele minuten tijdsbesparing op. De pen wordt bij gebruik meestal tevoren ingesteld op het aantal eenheden insuline dat er gespoten moet worden en wordt in één keer door een draai- of drukbeweging leeggespoten. Er zijn ook ook wegwerppennen, waarbij de patroon in de pen vastzit en het geheel zodra hij leeg is kan worden weggegooid, of teruggestuurd naar de fabrikant.

Insulinepompen
Een bijzondere toedieningsvorm is de insulinepomp. Deze wordt op het lichaam gedragen (bijvoorbeeld aan de broekriem), waarbij een toedieningsslangetje met naaldje onder de huid (meestal op de buik) gaat. Dit slangetje blijft enkele dagen op dezelfde plek zitten, waarna het wordt verplaatst naar een andere plaats onder de huid. Door het slangetje stroomt constant een geringe hoeveelheid insuline in het lichaam (‘basale insuline’). Daarnaast moet men voor de maaltijden en eventueel vóór snacks tussendoor extra insuline toedienen (‘bolus insuline’). Dat kan door op een knopje op het pompje te drukken. Zowel de hoeveelheden basale als de bolus insuline kan men zelf variëren. Tot dusver is voor de pomp alleen kortwerkende insuline gebruikt. Met lispro, aspart en glulisine insuline blijken tegenwoordig echter nog betere resultaten te kunnen worden bereikt.
De insulinepomp is duur en wordt dan ook alleen gebruikt door moeilijk instelbare diabeten, die er bovendien ook nog goed mee om moeten kunnen gaan. Vooral in de zwangerschap en bij een pijnlijke neuropathie (zenuwaantasting) wordt de pomp gebruikt. De laatste jaren wordt de insulinepomp in toenemende mate en met succes toegepast bij minder goed ingestelde diabeten.

De implanteerbare insulinepomp
Nog veel minder vaak wordt gebruikgemaakt van een zogenaamde implanteerbare insulinepomp. Dit is een pomp die via een operatie in de buikholte kan worden gebracht met een groot insulinereservoir, dat van buitenaf kan worden aangevuld. Het wordt slechts gebruikt bij extreem moeilijk in te stellen diabeten en is zeer kostbaar. De ingreep wordt maar op enkele plaatsen in Nederland uitgevoerd.

Insuflon
Insuflon is een plastic slangetje met een metalen naaldje dat onder de huid wordt ingebracht. In het slangetje bevindt zich een membraan, waardoor vele malen pijnloos kan worden gespoten. Men hoeft dus niet telkens in de eigen huid te prikken. Het is kostbaar en wordt niet altijd vergoed.

Insulinegebruik tijdens ziekte
Tijdens een ziekte is, ook als men niet eet, meestal niet minder maar juist méér insuline nodig dan gewoonlijk! Tijdens een ziekte moet men dus niet zomaar wat minder insuline gaan spuiten.

Insuline en inspanning
Vaak is er minder insuline nodig en/of zijn er meer koolhydraten nodig bij inspanning en sport. Zorg bij sporten dus altijd voor druivensuiker in verband met mogelijke hypo’s.
Afhankelijk van de bloedglucosewaarde direct voor het sporten kan deze tijdens het sporten oplopen (indien die van tevoren al hoog was) of dalen (tevoren laag). Tot 12 à 24 uur na een flinke inspanning is er een verhoogde kans op het optreden van hypoglycemie. Zelfcontrole en regulatie is hierbij van groot belang. Omdat lispro, aspart en glulisine insulines kort werken, kan vanaf ongeveer 2 uur na de laatste injectie zonder angst voor hypo’s worden gesport. Voor het overige gelden dezelfde regels als bij kortwerkende insuline.

Grote wijzigingen in het leefpatroon
Voor lange reizen, nachtdiensten en eventuele andere grote wijzigingen in het leefpatroon, zijn soms ingewikkelde aanpassingen nodig. Deze schema’s kunnen worden opgesteld in overleg met de diabetesverpleegkundige of de arts.

Insuline en zwangerschap
Het enige bloedglucoseverlagende middel dat in de zwangerschap gegeven mag worden is insuline. Dit wordt al gegeven als één of meerdere bloedglucosewaarden hoger zijn dan 7 Mmol/l ondanks een op maat gegeven voedingsadvies. De controles zijn frequent en alles wordt in het werk gesteld om vooral hoge bloedglucosewaarden te vermijden. Bij reeds bekende diabeten begint deze strenge begeleiding al voordat de diabeet zwanger is geworden. Een zwangere diabeet zal zorgvuldig zelf controleren en zo nodig al snel overgaan op een viermaal daags insulineregime als dat nodig is.
De insulinebehoefte neemt in de zwangerschap sterk toe om na de bevalling scherp te dalen tot ongeveer hetzelfde niveau als voor de zwangerschap.
Omdat er nog te weinig gegevens bekend zijn over het gebruik van zeer kort en snel werkende insuline tijdens de zwangerschap, wordt gebruik vooralsnog afgeraden. Wel zijn er al onderzoeken in gang gezet en is de verwachting dat in de nabije toekomst zeer kort en snel werkende insuline ook aan de zwangere diabeet kan worden voorgeschreven.




terug verder




Diabetes en nu?



Auteur(s) : Dr. Jan Willem Elte, dr. Lioe-Ting Dijkhorst
Prijs : € 16,95
ISBN : 9789491549779

Zin in lekker eten


Hoe eet u gezond met diabetes? Daarover bestaan uiteenlopende adviezen. Dit kookboek is gebaseerd op actuele kennis uit betrouwbaar onderzoek, speciaal voor mensen met diabetes die zo gezond mogelijk willen blijven. Met de recepten uit dit boek zet u heerlijke gerechten op tafel waar iedereen van geniet. Behalve vele recepten vindt u ook persoonlijke ervaringen en tips. Met een woord vooraf en twee recepten van chef-kok Christopher Naylor van sterrenrestaurant Vermeer in Amsterdam.

Auteur(s) : Diabetes Fonds
Prijs : € 22,50
ISBN : 978949154964