Centraal bij de behandeling van eetstoornissen staan een normalisering van het eetgedrag en een zodanige verandering van het leven van de patiënte dat de eetstoornis overbodig wordt. Geneesmiddelen kunnen de behandeling ondersteunen.
Het gebruik van medicijnen die het psychisch functioneren beïnvloeden - we gebruiken hiervoor de verzamelterm 'psychofarmaca' - heeft de laatste decennia een hoge vlucht genomen. De mogelijkheden bij de behandeling van allerlei psychische problemen zijn aanzienlijk uitgebreid en verbeterd. Net als bij de verschillende vormen van psychotherapie, werden ook alle mogelijke psychofarmaca uitgeprobeerd bij eetstoornissen. Vaak was de keuze echter slechts gebaseerd op beperkte ervaring of persoonlijke voorkeur in plaats van op gedegen wetenschappelijk onderzoek.

Hoewel ze tot de jaren tachtig veel werden gebruikt, is nooit aangetoond dat de sterk kalmerende producten die behoren tot de groep van de zogenaamde neuroleptica - middelen tegen psychosen - effectief zijn bij anorexia nervosa. Hetzelfde geldt voor de lichtere kalmerende en angstonderdrukkende middelen die tot de tranquillizers worden gerekend. Hoewel we eerder een angstmodel ter verklaring van eetstoornissen bespraken, blijkt het nut van deze pillen zeer beperkt te zijn. Wel kan de rusteloosheid van een hyperactieve patiënte er deels en tijdelijk mee verbeterd worden. Een soortgelijk tijdelijk en beperkt effect kan bereikt worden met kortdurend gebruik van een slaapmiddel. Vooral anorexiapatiënten kunnen een sterk verstoorde slaap hebben, die geleidelijk zal herstellen naarmate het ondergewicht verdwijnt.

Psychofarmaca waarvoor niet genoeg gewaarschuwd kan worden zijn de eetlustremmers, die in feite stimulerende middelen zijn. Het gaat om 'peppillen' die het gevoel van vermoeidheid tijdelijk wegnemen en de eetlust kunnen onderdrukken. Dit laatste blijkt bij boulimiepatiënten meestal slechts tijdelijk te zijn, waardoor het gevaar bestaat dat de dosis verhoogd wordt en de afhankelijkheid van deze middelen toeneemt.
Het zijn middelen waar mensen inderdaad snel verslaafd aan kunnen raken. Als boulimiepatiënten deze pillen soms lange tijd innemen, blijken ze dit niet meer om de eetlustremmende werking te doen (die was al lang verdwenen), maar om het stimulerende effect. Zo worden deze peppillen dus vaak onterecht gebruikt als antidepressiva! Naast de hardnekkige en moeilijk te behandelen verslaving, leidt het gebruik van deze middelen - door hun verstorende werking op de slaap - in veel gevallen ook tot misbruik van slaapmiddelen.

Het gebruik van zogenaamde eetlustopwekkers heeft alleen zin als er inderdaad sprake is van een echt gebrek aan eetlust. In het begin van dit boek wezen we er al op dat dat bij anorexia nervosa zeker niet het geval is, ondanks de misleidende term 'anorexie'.

Een neerslachtige stemming bij anorexia nervosa is in de meeste gevallen 'secundair'. Dat wil zeggen dat deze stemming een gevólg is van de ondervoeding en de vermagering. Naarmate daarin duidelijk verbetering optreedt, zal de stemming meestal spontaan opklaren, al kan het stijgende lichaamsgewicht natuurlijk wel aanleiding zijn tot spanning en angst bij de patiënte.
Ook bij de meeste boulimiepatiënten lijkt de stemming afhankelijk van het eetgedrag. Zij voelen zich goed zolang ze in staat zijn de eetdrang te 'bedwingen' en/of een dieet te houden. Maar de stemming zakt meteen wanneer een eetbui deze 'anorectische levenswijze' verstoort. Bij boulimia nervosa komt een grotere affectieve labiliteit voor, wat betekent dat er sneller stemmingsschommelingen optreden. Deze gevoeligheid voor depressiviteit is mogelijk biologisch bepaald, en is deels erfelijk. Zowel een strikt dieet als een eetbui kan op complexe wijze aan een dergelijke labiele stemming gekoppeld zijn: nu eens als uitlokker, dan weer als symptoom van een depressie. Uiteraard wordt het dan moeilijk onderscheid te maken tussen primaire en secundaire verschijnselen, tussen oorzaken en gevolgen. Bestaat de boulimia nervosa al enige maanden tot jaren, dan zien we meestal een kringloop of vicieuze cirkel, waarvan begin en einde niet meer te ontwarren zijn. Therapeutisch bestaan er meerdere invalshoeken om deze cirkel te doorbreken: de therapie kan zich richten op de stemming, op het eetgedrag of op beide.

Bij anorexia nervosa
Het gebruik van antidepressiva bij anorexia nervosa heeft slechts zin wanneer er na een aanzienlijke verbetering van het gewicht en de voedingstoestand toch nog sprake is van een depressie. Omdat die echter meestal secundair is, komt slechts een kleine groep anorexiapatiënten in aanmerking voor deze medicijnen.

Bij boulimia nervosa
Bij boulimia nervosa blijkt een grotere groep gunstig op antidepressiva te reageren. We weten nog niet waarom, in welke gevallen en met welk type antidepressivum een verbetering te verwachten valt. Een aantal middelen uit de groep van klassieke of tricyclische antidepressiva werd getest bij boulimia nervosa, met wisselend resultaat. Hierbij moet je ook bedenken dat deze medicijnen vervelende bijwerkingen kunnen hebben, zoals een droge mond (waardoor de neiging om te drinken groter wordt) en vertraagde ontlasting (obstipatie of verstopping).
Opvallend genoeg blijken antidepressiva bij sommige boulimiepatiënten de frequentie van de eetbuien te doen afnemen, zonder dat dit afhangt van de stemming van de patiënte of van een beïnvloeding van die stemming door het antidepressivum. Dit werd ook vastgesteld bij proeven met de tweede generatie antidepressiva, die een selectief gunstige invloed hebben op het serotonine (een stof in de hersenen die een rol speelt bij de regulering van de stemming). Deze nieuwere medicijnen hebben ook minder bijwerkingen dan de 'klassieke' antidepressiva. Ze kunnen echter wel misselijkheid veroorzaken, hoewel dat maar bij een klein deel van de gebruikers voorkomt.
Van deze 'nieuwe' antidepressiva is fluoxetine het best onderzocht bij boulimia nervosa. Het is ook als enige geregistreerd voor het gebruik hierbij. Fluoxetine blijkt bij een niet onaanzienlijke groep patiënten de eetdrang te onderdrukken: de frequentie van de eetbuien neemt opvallend af of de eetbuien verdwijnen zelfs volledig. Een moeilijkheid is echter dat we niet precies weten welk type patiënte gunstig reageert.
Een belangrijker probleem is echter de beperkte duur van een eenmaal opgetreden verbetering. Veel patiënten vallen snel terug zodra ze, zonder combinatie met andere therapeutische maatregelen, stoppen met het gebruik van het antidepressivum. Neemt men het middel meerdere maanden achtereen, dan kan het gunstige effect geleidelijk aan afnemen. Ook daarom is het van belang dat de behandeling met een antidepressivum wordt gecombineerd met andere therapeutische maatregelen.

Waarschuwingen
Een gunstig effect van het antidepressivum op de eetbuien en de stemming betekent nog niet dat alle andere met boulimia nervosa samenhangende problemen ook automatisch afnemen. Daarom moeten deze medicijnen worden voorgeschreven in combinatie met andere therapeutische maatregelen (zoals die in het vorige hoofdstuk zijn besproken). Dit neemt niet weg dat een gunstig effect op korte termijn - het doorbreken van de vicieuze cirkel - voor de boulimiepatiënte een hoopvol teken is en de motivatie voor verdere psychotherapie kan versterken. Bij het voorschrijven van medicijnen aan deze patiënten moet men rekening houden met vier belangrijke zaken: therapietrouw, impulsiviteit, braken en laxeren.

Omdat patiënten met een eetstoornis bang zijn voor gewichtstoename, staan ze sceptisch tegenover elke medicatie die de eetlust mogelijk verhoogt. Van vele antidepressiva is inderdaad bekend dat ze gewoonlijk tot enige gewichtstoename leiden. Bij het gebruik van fluoxetine blijkt echter juist sprake te zijn van een lichte gewichtsafname.
Boulimiepatiënten hopen vaak op een magisch middeltje dat hun eetdrang zal onderdrukken. Ze nemen daarom vaak stiekem eetlustremmers of experimenteren met de dosis van een medicijn. Door hun labiele stemming kunnen ze ook 'vergeten' het medicijn in te nemen. Anderen zijn geneigd met het middel te stoppen als dit niet snel genoeg het gehoopte effect heeft. Dit probleem doet zich voor wanneer ongeduldige patiënten antidepressiva gebruiken omdat de bijwerkingen snel optreden, terwijl de gunstige effecten meestal ten minste tien dagen op zich laten wachten.

De stemmingsschommelingen en wispelturigheid kunnen ook gepaard gaan met de eerder genoemde problemen van impulscontrole. In een moment van ontgoocheling of wanhoop gooien patiënten dan plotseling alle pillen weg of nemen een overdosis ervan in. Een dergelijke impulsieve zelfvergiftiging kan een suïcidepoging zijn. Zeker bij boulimia nervosa (maar ook bij chronische anorexia nervosa) is dit risico niet te onderschatten! In andere gevallen kan de inname van een overdosis medicijnen vergeleken worden met zelfverwonding (automutilatie). Dit kan een uiting zijn van een behoefte of drang tot zelfbestraffing of zelfvernietiging, maar het kan evenzeer een hulpkreet betekenen in een situatie die door de patiënte als uitzichtloos wordt ervaren.

Het is moeilijk om te voorspellen hoe een eetstoornis zich zal ontwikkelen, omdat zoveel factoren invloed kunnen uitoefenen, in gunstige of ongunstige zin. We weten nog te weinig over het natuurlijke beloop om te kunnen antwoorden op vragen als: Wat valt er te verwachten wanneer een anorexia nervosa of boulimia nervosa niet wordt behandeld? Zal de eetstoornis chronisch worden? Bestaat er zoiets als 'spontane genezing'? Even moeilijk is het een voorspelling te doen omtrent de mogelijke effecten van een bepaalde therapie. Zoals we verderop zullen bespreken, beschikken we nog over weinig betrouwbare onderzoeksgegevens over therapiekeuze (welke behandeling is geschikt voor deze patiënte?) en van veel behandelingen weten we slechts ten dele welk resultaat we op korte termijn kunnen verwachten.

Follow-up
De laatste jaren zijn er talrijke follow-uponderzoeken gepubliceerd. Dit zijn onderzoeken naar de toestand van een grote groep patiënten lange tijd na de aanvang van de eetstoornis of van de behandeling ervan (bijvoorbeeld na vijf, tien en zelfs twintig jaar). De cijfers lopen sterk uiteen als gevolg van verschillen in de selectie van patiënten, de toegepaste behandelingen en methoden van onderzoek. Bovendien gaat het om statistische gegevens, waarop tal van uitzonderingen mogelijk zijn. Kortom, een prognose maken voor een bepaalde anorexiapatiënte is veelal onmogelijk. Dit geldt nog meer voor boulimiapatiënten, omdat over hen nog maar uiterst weinig onderzoeksgegevens over lange termijn bestaan.

Cijfers
De volgende cijfers voor anorexia nervosa kunnen ondanks deze beperkingen toch een waarschuwing zijn of als leidraad dienen bij beslissingen over therapiekeuze. Afhankelijk van de criteria, kan een 'genezing' of gunstig verloop in veertig tot zestig procent van de gevallen worden verwacht. Dit betekent dat bij ten minste een derde van de patiënten de eetstoornis chronisch wordt (niet verandert of geleidelijk verslechtert).
Hoewel de kans om te overlijden aan anorexia nervosa de laatste jaren verminderd lijkt, blijft een sterftecijfer van vijf procent nog zeer aanzienlijk, zeker gezien de leeftijd van de patiënten. In de helft van de gevallen betreft het zelfdoding. De prognose wordt ongunstiger naarmate de aanvangsleeftijd hoger ligt en de eetstoornis langer onbehandeld is gebleven (wat vaak gepaard gaat met een toenemende complexiteit, bijvoorbeeld een verschuiving naar boulimia nervosa en combinatie met depressie of overmatig alcoholgebruik).
De beste resultaten zijn te verwachten bij de 'pure' anorexia nervosa (geen boulimie, braken of laxeren) die voorkomt bij patiënten jonger dan achttien jaar, en nog niet langer dan een jaar bestaat. Dit betekent echter niet dat men pessimistisch moet zijn ten aanzien van alle andere gevallen. Zelfs na aanvankelijke mislukkingen (bijvoorbeeld terugval), blijken veel patiënten toch te kunnen genezen als de behandeling goed is en de patiënten zich blijven inzetten.