In dit hoofdstuk zetten we op een rij welke stappen er nodig zijn om tot de diagnose van een eetstoornis te komen. Eerst schenken we aandacht aan het medisch onderzoek, omdat eetstoornissen met allerlei lichamelijke afwijkingen gepaard kunnen gaan. Toch zal de arts een diagnose niet op grond van enkele tests kunnen maken. De besproken gedragskenmerken moeten het uitgangspunt zijn van een goede diagnose. Wanneer de patiënten zelf weinig openstaan voor een gesprek kan informatie van derden erg bruikbaar zijn.

We bespreken hier de belangrijkste lichamelijke verschijnselen, de mogelijke risico's voor de fysieke gezondheid, en de noodzakelijke technische onderzoeken.

Lichamelijke verschijnselen
Door ondervoeding en vermagering kunnen er bij anorexia nervosa tal van lichamelijke afwijkingen optreden. Vaak blijft al in een vroeg stadium de menstruatie uit. Niet zelden is dit het eerste teken dat tot bezorgdheid leidt bij de ouders, terwijl de patiënten zelf het meestal niet als een probleem ervaren. Anorexia nervosa in de puberteit kan ook de reden zijn van het uitblijven van de eerste menstruatie.
Veel patiënten klagen ook over een moeilijke stoelgang of verstopping. Dit kan een begrijpelijk gevolg zijn van de slechte voeding. In veel gevallen worden de klachten echter 'gekleurd' door het gevoel van een 'volle buik' en de angst voor gewichtstoename.
De slechte voedingstoestand leidt ook tot uitdroging van de huid en verstoring van de haargroei: het hoofdhaar valt gemakkelijk uit, terwijl elders sprake is van meer haargroei (opvallend zijn soms de bosjes donsachtig haar in het gelaat of op armen en benen).
Door de geleidelijk verslechterende bloedsomloop gaan handen en voeten gemakkelijk blauw kleuren en koud aanvoelen. Dit is een teken dat het lichaam bij dalend gewicht zoveel mogelijk overschakelt op besparing in de gehele stofwisseling: vertraging van ademhaling en hartritme (een polsslag van minder dan zestig per minuut), daling van lichaamstemperatuur en bloeddruk. Bij extreme vermagering is er vaak vochtophoping in de onderste ledematen (oedeem). Patiënten zullen echter niet snel klagen over kou, vermoeidheid of duizeligheid, omwille van het genoemde streven 'gezondheid' voor te wenden. Dit geldt ook voor de slaapstoornissen, die bijna steeds bij voortgaande vermagering voorkomen: moeilijk inslapen en vaak wakker worden.
Omdat dit allemaal bijverschijnselen zijn van de ondervoeding, heeft het geen zin aan deze klachten afzonderlijk iets te doen, al gebeurt dit helaas nog maar al te vaak: bijvoorbeeld het voorschrijven van laxeerpillen voor de verstopping en hormonen ('de pil') voor de menstruatiestoornis.

Afwijkingen bij laboratoriumonderzoek
Bij anorexia nervosa kunnen er bij een laboratoriumonderzoek van het bloed allerlei eigenaardige afwijkingen aan het licht komen. Een onervaren arts kan zich hierdoor laten misleiden. Voorbeelden zijn: bloedarmoede, een tekort aan witte bloedcellen, een lage bloedsuikerspiegel, afwijkende levertests en diverse stoornissen in hormonale functies.
Het opvallendst is de onderdrukking van de vrouwelijke geslachtshormonen. Dit heeft belangrijke gevolgen, zoals vertraging van de puberteit, het uitblijven van de menstruatie, onvruchtbaarheid, verminderde borstontwikkeling en mogelijk versnelde botontkalking (osteoporose).

Risico's van braken en laxeren
Bij anorexia nervosa van het 'gemengde' type bestaan er, los van de voedingstoestand of de vermagering, nog speciale risico's in verband met het braken en laxeren. Deze zijn er ook bij boulimia nervosa. Een van de belangrijkste schadelijke gevolgen van veelvuldig braken en misbruik van laxeermiddelen is het verstoorde elektrolytenevenwicht, met name een kaliumtekort. Dit kan levensbedreigende stoornissen in de hart- en nierfunctie veroorzaken. De vochtbalans in het lichaam kan zodanig verstoord worden, dat er zowel uitdroging als oedeemvorming optreedt. De toestand loopt nog meer uit de hand wanneer de patiënte bovendien vochtafdrijvende pillen (diuretica of plaspillen) gebruikt.
De lading maagzuur die telkens bij het braken meekomt, leidt tot ontsteking van slokdarm en keel (pijn en heesheid) en aantasting van het tandglazuur, zodat het gebit een ruïne wordt.
De combinatie van eetbuien en braken veroorzaakt soms een pijnloze zwelling van de speekselklieren. Een gevaarlijker gevolg is een plotseling uitzetten van de maag, met het risico van een scheur in de maagwand of het optreden van een maagbloeding. Uiteraard wordt de kans op het ontwikkelen van maagontstekingen vergroot.

Weinig zorgen over de lichamelijke toestand
Bovenstaande lijst van afwijkingen zou normaal erg verontrustend moeten zijn, maar anorexiapatiënten maken zich juist opvallend weinig zorgen over hun lichamelijke toestand. Het lijkt wel alsof ze op een magische wijze beschermd menen te zijn tegen deze complicaties; 'hen overkomt niets, want ze voelen zich toch goed.' Een soortgelijke reactie hebben de meeste boulimiepatiënten, al schrikken sommigen wel wanneer ze ingelicht worden over de risico's voor hun gezondheid die het gevolg zijn van hun gedrag.

Technische onderzoeken
Technische onderzoeken dienen niet direct om de diagnose te stellen, tenzij bij twijfelgevallen. Ze zijn in eerste instantie van belang om de fysiologische toestand van ondervoeding te beoordelen en te zien in hoeverre behandeling en eventueel opname in een kliniek urgent zijn. Ongeacht ernst of duur van de problematiek, kan als stelregel worden aangenomen dat een medisch onderzoek vooraf moet gaan aan welke vorm van behandeling dan ook (ook al kan deze laatste in handen zijn van een niet-medicus).
De mate van vermagering is een relatief gegeven, zoals eerder vermeld. Toch kun je als richtlijn nemen dat wanneer het gewicht tot meer dan twintig procent beneden het normale peil is gedaald (of wanneer de BMI lager is dan vijftien), je zeer voorzichtig moet zijn. Een behandeling moet dan bij voorkeur gedaan worden door een ervaren deskundige. Dit geldt ook bij ernstige boulimia nervosa, gezien het gevaar van aanhoudend braken en/of laxeren. Er moet in zo'n geval altijd een bloedonderzoek worden gedaan, om een eventueel kaliumtekort op te sporen. Ook een hartonderzoek in de vorm van een elektrocardiogram is aan te bevelen. Als de arts aan de diagnose twijfelt, kunnen aanvullende onderzoeken nodig zijn, bijvoorbeeld ter opsporing van een mogelijke hersentumor. Bij frequente eetbuien kan er ook sprake zijn van een vorm van suikerziekte (diabetes).

Gedragsonderzoek
Het stellen van de diagnose anorexia nervosa of boulimia nervosa vergt in de meeste gevallen geen speciale technische onderzoeken, maar een soort gedragsonderzoek. Hiermee bedoelen we een systematisch nagaan van de verschillende gedragingen, reacties, gedachten, opvattingen en gevoelens die we in het vorige hoofdstuk onder 'kenmerken' hebben beschreven.

Het verhaal van patiënten
Een gedragsonderzoek vindt bij voorkeur plaats in een openhartig gesprek met een hulpverlener of op zijn minst een vertrouwenspersoon. Dit betekent natuurlijk dat de patiënte bereid moet zijn eerlijk en open over deze dingen te praten. Vragenlijsten zoals op deze pagina's zijn weergegeven, kunnen hierbij nuttig zijn.

Gaat het echt goed met eten en gewicht?
Naarmate je op de volgende vragen vaker 'ja' moet antwoorden - aangenomen dat je eerlijk bent - neemt de kans toe dat je inderdaad een eet- of gewichtsprobleem hebt. Dit hoeft daarom nog geen volledig ontwikkelde eetstoornis zoals anorexia nervosa of boulimia nervosa te zijn. Maar bij enige twijfel of vermoeden, is het toch aan te bevelen tijdig een deskundige te raadplegen.

Gewicht en uiterlijk
o Ben je ontevreden met je huidige gewicht?
o Weeg je jezelf dikwijls?
o Maak je binnen één week grote gewichtsschommelingen mee?
o Reageer je ongelukkig als je 1 kilo bent aangekomen?
o Heb je vroeger problemen met je gewicht gehad?
o Hecht je veel belang aan je uiterlijk?
o Zijn er gewichtsproblemen bij naaste familieleden?
o Let je er in de spiegel speciaal op of je er 'dik' uitziet?
o Is de omvang van je buik of heupen erg belangrijk?
o Doe je lichaamsoefeningen om er beter uit te zien?
o Wil je met je kleding verbergen hoe je eruitziet?
o Zou je heel slank willen zijn of blijven?
o Benijd je anderen omdat ze er slanker uitzien?

Eten en voedsel
o Sla je regelmatig maaltijden over?
o Probeer je vetten en sauzen te mijden?
o Kijk je op de verpakking hoeveel calorieën iets bevat?
o Probeer je een vermageringsdieet te houden?
o Leg je een voorraad van bepaald voedsel aan?
o Vind je het vervelend samen met anderen te moeten eten?
o Denk je veel na over wat je eet of gegeten hebt?
o Ga je soms braken na het eten?
o Gebruik je regelmatig laxeermiddelen?
o Gebeurt het dat je niet meer kunt stoppen met eten?
o Lijkt het erop dat je verslaafd bent aan eten?
o Neem je eetlustremmers of andere afslankmiddelen?
o Schaam je je over je eetgewoonten?

Anderen zien het probleem meestal eerder
Vooral bij (beginnende) anorexia nervosa merken ouders of partner vrij snel dat er met het eetgedrag iets niet in orde is, terwijl de patiënten zelf dit nog ontkennen, goedpraten of proberen te verbergen. Je moet niet voor detective spelen of te snel dramatiseren, maar het is niet goed om te doen alsof er niets aan de hand is als je vreemde dingen opmerkt. De hierna volgende lijst met vragen kan voor huisgenoten of andere betrokkenen als leidraad dienen om na te gaan of er genoeg redenen aanwezig zijn om hun bezorgdheid te staven.

Zou ze een eetstoornis hebben?
Ga na of elk van de volgende 30 uitspraken van toepassing is en geef dan als volgt punten: ja = 2 en nee = 0; in geval van twijfel (min of meer van toepassing, enkel een vermoeden), wordt 1 punt toegekend. Na optelling van de punten, kan de eindsom als volgt worden geïnterpreteerd:
0 - 10 punten: er is hoogstwaarschijnlijk (nog) niet echt iets abnormaals aan de hand;
11 - 20 punten: waarschijnlijk is het gedrag nu nog geen reden tot bezorgdheid, maar herhaal de test binnen twee maanden;
21 - 30 punten: hier mag men zeker vermoeden dat het om een eetstoornis gaat; raadpleeg in ieder geval een arts of een deskundige hulpverlener;
31 - 60 punten: zonder twijfel is hier sprake van een ernstige eetstoornis, waarvoor zo snel mogelijk deskundige hulp gezocht moet worden.
(Bedenk wel dat geen enkele vragenlijst voldoende is om een diagnose te kunnen stellen. Dat moet worden overgelaten aan een deskundige.)

1. Stelt het aan tafel komen of het samen eten zo lang mogelijk uit of tracht het te mijden
2. Is duidelijk gespannen tijdens maaltijden
3. Is boos of agressief tijdens de maaltijden
4. Begint meestal met het voedsel in kleine stukjes te snijden
5. Klaagt over 'te veel' of 'te vet' voedsel
6. Is zeer kieskeurig wat voedsel betreft (wil altijd iets aparts of bijzonders)
7. Probeert te onderhandelen over voedsel (bijvoorbeeld: 'ik zal dit eten als ik dat niet hoef te eten')
8. Eet traag, met kleine hapjes
9. Wil alleen magere spijzen of dieetprodukten eten (zo min mogelijk calorieën)
10. Beweert zelden honger of eetlust te hebben
11. Wil graag helpen in de keuken of kookt graag
12. Gaat braken (overgeven) na het eten
13. Verstopt tijdens het eten voedsel in servet, kleding of hand -tas
14. Gooit in 't geniep voedsel weg (buiten, in vuilnisbak, toilet of gootsteen)
15. Verstopt of verzamelt ('hamstert') voedsel of snoep (in eigen kamer, kast)
16. Eet op ongewone tijdstippen (bijvoorbeeld heel vroeg 's ochtends of 's nachts)
17. Heeft een hekel aan bezoek of feestjes (omwille van het 'moeten' mee eten)
18. Eet soms overdreven veel ('eetbuien')
19. Klaagt veel over verstopping (obstipatie)
20. Neemt (of vraagt) vaak laxeermiddelen
21. Voelt zich te dik (ook na vermagering)
22. Praat veel over slanke lijn of diëten
23. Staat dikwijls tijdens de maaltijd op (bijvoorbeeld om iets te halen in de keuken)
24. Zit weinig stil, loopt veel
25. Moet altijd actief bezig zijn (zoals poetsen,opruimen)
26. Doet veel aan sport of lichamelijke inspanningen
27. Is zeer ijverig in studie of werk
28. Is zelden moe, neemt weinig rust
29. Vindt zichzelf 'gezond' of 'normaal'
30. Staat weigerachtig tegenover behandeling (vindt dit overbodig)

Het vóórkomen van andere psychische stoornissen betekent nog niet dat de diagnose van anorexia nervosa of boulimia nervosa ter discussie staat. De eetstoornis kan gepaard gaan met zo'n vervorming van bepaalde psychische functies of kan bestaande karaktertrekken zodanig accentueren, dat er opvallende gedragingen optreden. Zo kan een meisje dat altijd al wat stil van aard was, zich door een beginnende anorexia nervosa nog meer terugtrekken en elk sociaal contact mijden. Een andere patiënte, die voorheen al perfectionistisch was, blijkt naarmate de vermagering toeneemt, allerlei dwanghandelingen en obsessies te ontwikkelen (veelvuldig wassen, alles ordenen). Daarnaast kunnen andere klachten of symptomen optreden, die ook zonder de eetstoornis voorkomen (klachten of symptomen die vroeger reeds aanwezig waren of achteraf zijn opgetreden). Onervaren artsen en andere hulpverleners worden hierdoor nogal eens misleid, vooral als ze weinig vertrouwd zijn met eetstoornissen. Ze stellen dan een andere diagnose en 'vergeten' de eetstoornis of beschouwen deze louter als bijkomstig.

Depressie
Depressie vormt een typisch voorbeeld van de verwarring die een bijkomende psychische stoornis kan veroorzaken: de eetstoornis wordt gezien als een teken of gevolg van de gestoorde stemming en men verwacht dat het eetgedrag weer normaal zal worden zodra de depressie is verdwenen. Zoals we verderop zullen bespreken, kunnen anorexia nervosa en vooral boulimia nervosa met depressiviteit gepaard gaan, maar is het toedienen van antidepressiva meestal niet voldoende om de eetstoornis te laten verdwijnen (zie hoofdstuk 'Behandeling met medicijnen'). Dit betekent niet dat we de ernst van de neerslachtigheid moeten onderschatten. Vooral boulimiepatiënten zien soms geen uitweg meer en durven met niemand over hun problemen te praten, zodat ze aan zelfmoord kunnen gaan denken of zelfs pogingen hiertoe ondernemen.

Overmatig alcoholgebruik
De combinatie van eetstoornissen en overmatig alcoholgebruik is pas de laatste jaren wat bekender geworden. Vooral boulimie kan nogal eens samengaan met alcoholmisbruik, al weten we nog niet goed welk van beide oorzaak of gevolg is. Heel vaak wordt vergeten bij vrouwen met alcoholproblemen te vragen naar mogelijke eetproblemen, terwijl bij boulimiepatiënten het gebruik van alcohol over het hoofd wordt gezien. Het gecombineerd voorkomen van deze problemen wordt door sommige deskundigen als argument gebruikt om de eetstoornis zelf als een verslaving te zien (zie volgend hoofdstuk 'Verklaringen van eetstoornissen'). Anderen beschouwen het eerder als uiting van een stoornis in de zelfbeheersing: men is niet meer in staat om een sterke drang (impuls) tot ongewenste handelingen te onderdrukken. Andere tekenen van een dergelijk falen in de impulscontrole zijn het stelen van voedsel (of geld om aan het nodige voedsel te komen), het zichzelf fysiek verwonden (bijvoorbeeld zichzelf snijden zonder zelfmoordbedoeling) en plotselinge woede-uitbarstingen.

Persoonlijkheidsstoornis
Bij een langdurig bestaande boulimie valt op dat sommige patiënten na verloop van tijd meerdere van de hiervoor beschreven gedragsstoornissen vertonen. In andere gevallen wisselen de verschijnselen elkaar af en krijgen patiënten verschillende diagnoses naargelang het storend gedrag dat op een bepaald moment op de voorgrond staat. De combinatie van eetstoornissen en andere psychische stoornissen kan wijzen op het bestaan van een persoonlijkheidsstoornis, die vooral gekenmerkt wordt door een grote wisselvalligheid in stemmingen, gedragingen en relaties ('borderline persoonlijkheidsstoornis'). Ook kan de problematiek te wijten zijn aan een geschiedenis van traumatisering, in het bijzonder het slachtoffer (geweest) zijn van ernstig fysiek geweld of seksueel misbruik (zoals incest). Dit komt verder aan bod in het volgende hoofdstuk.

Het is moeilijk om te voorspellen hoe een eetstoornis zich zal ontwikkelen, omdat zoveel factoren invloed kunnen uitoefenen, in gunstige of ongunstige zin. We weten nog te weinig over het natuurlijke beloop om te kunnen antwoorden op vragen als: Wat valt er te verwachten wanneer een anorexia nervosa of boulimia nervosa niet wordt behandeld? Zal de eetstoornis chronisch worden? Bestaat er zoiets als 'spontane genezing'? Even moeilijk is het een voorspelling te doen omtrent de mogelijke effecten van een bepaalde therapie. Zoals we verderop zullen bespreken, beschikken we nog over weinig betrouwbare onderzoeksgegevens over therapiekeuze (welke behandeling is geschikt voor deze patiënte?) en van veel behandelingen weten we slechts ten dele welk resultaat we op korte termijn kunnen verwachten.

Follow-up
De laatste jaren zijn er talrijke follow-uponderzoeken gepubliceerd. Dit zijn onderzoeken naar de toestand van een grote groep patiënten lange tijd na de aanvang van de eetstoornis of van de behandeling ervan (bijvoorbeeld na vijf, tien en zelfs twintig jaar). De cijfers lopen sterk uiteen als gevolg van verschillen in de selectie van patiënten, de toegepaste behandelingen en methoden van onderzoek. Bovendien gaat het om statistische gegevens, waarop tal van uitzonderingen mogelijk zijn. Kortom, een prognose maken voor een bepaalde anorexiapatiënte is veelal onmogelijk. Dit geldt nog meer voor boulimiapatiënten, omdat over hen nog maar uiterst weinig onderzoeksgegevens over lange termijn bestaan.

Cijfers
De volgende cijfers voor anorexia nervosa kunnen ondanks deze beperkingen toch een waarschuwing zijn of als leidraad dienen bij beslissingen over therapiekeuze. Afhankelijk van de criteria, kan een 'genezing' of gunstig verloop in veertig tot zestig procent van de gevallen worden verwacht. Dit betekent dat bij ten minste een derde van de patiënten de eetstoornis chronisch wordt (niet verandert of geleidelijk verslechtert).
Hoewel de kans om te overlijden aan anorexia nervosa de laatste jaren verminderd lijkt, blijft een sterftecijfer van vijf procent nog zeer aanzienlijk, zeker gezien de leeftijd van de patiënten. In de helft van de gevallen betreft het zelfdoding. De prognose wordt ongunstiger naarmate de aanvangsleeftijd hoger ligt en de eetstoornis langer onbehandeld is gebleven (wat vaak gepaard gaat met een toenemende complexiteit, bijvoorbeeld een verschuiving naar boulimia nervosa en combinatie met depressie of overmatig alcoholgebruik).
De beste resultaten zijn te verwachten bij de 'pure' anorexia nervosa (geen boulimie, braken of laxeren) die voorkomt bij patiënten jonger dan achttien jaar, en nog niet langer dan een jaar bestaat. Dit betekent echter niet dat men pessimistisch moet zijn ten aanzien van alle andere gevallen. Zelfs na aanvankelijke mislukkingen (bijvoorbeeld terugval), blijken veel patiënten toch te kunnen genezen als de behandeling goed is en de patiënten zich blijven inzetten.