In dit hoofdstuk bespreken we de belangrijkste kenmerken van anorexia nervosa en boulimia nervosa, alsof het om twee duidelijk te onderscheiden eetstoornissen zou gaan. Dit is echter slechts schijn, want er bestaan heel wat overeenkomsten. Er bestaan ook combinaties van beide. Daarnaast kan het voorkomen dat perioden van magerzucht en boulimie elkaar afwisselen, zeker naarmate de problemen langer bestaan. In plaats van ze als geheel aan elkaar tegengestelde aandoeningen te zien, moeten ze worden beschouwd als stoornissen die aan elkaar verwant zijn (zie tabel 2). Ten slotte zullen we kort aandacht besteden aan de eetbuistoornis en het probleem van zwaarlijvigheid.

Het woord anorexia komt uit het Grieks en betekent letterlijk 'gebrek aan eetlust', terwijl nervosa aangeeft dat het verschijnsel van 'nerveuze' of psychische aard is. De term anorexia nervosa (ontstaan in de negentiende eeuw) is echter misleidend, omdat de patiënten die hieraan lijden geen gebrek aan eetlust hebben, zoals men vroeger wel dacht, maar juist doelbewust proberen hun eetlust en hongergevoel te onderdrukken. Na verloop van tijd verliezen ze het normale gevoel van eetlust, honger en verzadiging. Anorexia nervosa kan in het Nederlands het best vertaald worden met 'magerzucht', waarmee een onweerstaanbare drang om te vermageren wordt aangegeven. Deze komt tot uiting in een abnormale houding tegenover voeding, lichaamsomvang en gewicht.

Vermagering
Anorexia nervosa is in vrij brede kring bekend. Vaak heeft men daarbij het stereotiepe beeld voor ogen van een bleek en uitgemergeld meisje, dat weigert te eten. Vooral het idee dat er eerst sprake moet zijn van een opvallende vermagering voordat van anorexia nervosa gesproken kan worden, leidt ertoe dat vele varianten van magerzucht onopgemerkt blijven.
Volgens de handboeken wordt de diagnose anorexia pas gesteld als het gewicht is gedaald tot vijftien procent of meer onder het minimumgewicht dat normaal is voor de leeftijd en de lengte. Hierbij moet je ook rekening houden met de zogenaamde 'stille' vermagering bij meisjes rond de puberteit, die tijdens hun groei (vooral tussen elf en vijftien jaar) niet de verwachte gewichtsstijging vertonen. Hun lengtegroei gaat niet gepaard met een overeenkomstige toename in gewicht. Toch is het niet juist om alleen op grond van het gewicht een diagnose te stellen.
Een duidelijke afwijking op de eerder genoemde Body Mass Index kan wel een aanwijzing zijn, maar is als criterium op zich onvoldoende. Zo kan iemand die voorheen te zwaar was meer dan vijfentwintig procent van zijn gewicht verloren hebben en daarbij toch binnen de normale grenzen vallen. Naar de letter genomen gaat het dan niet om anorexia nervosa op basis van het gewichtscriterium. In werkelijkheid kan de betrokkene echter toch de overige typische kenmerken van magerzucht vertonen.
In plaats van alleen te letten op wat de weegschaal aangeeft, moet je aandacht schenken aan de houding tegenover het eigen lichaamsgewicht, want anorexia nervosa wordt gekenmerkt door een soort 'gewichtsfobie'.

Gewichtsfobie
De meeste anorexiapatiënten zijn in werkelijkheid niet te dik als ze willen vermageren; meestal zijn ze hoogstens wat 'mollig'. Maar in plaats van zich tevreden te stellen met een paar kilogram afvallen, zetten ze hun vermageringspoging steeds hardnekkiger voort. Al snel blijkt dat ze het voor hun lengte en leeftijd normale gewicht als 'veel te hoog' beschouwen. Het door hen gewenste gewicht ligt onder de norm die geldt als gezond. Bovendien wordt hun 'ideale' gewicht steeds verder naar beneden bijgesteld naarmate ze meer afvallen. De 'tevredenheid' met een bereikt laag gewicht is maar van korte duur en het streven naar slankheid lijkt grenzeloos. Opvallend genoeg blijft de angst om dik te worden bestaan, ondanks de vermagering. Naarmate het gewicht verder is gedaald, wordt de geringste gewichtstoename als des te beangstigender ervaren. Een kilo-tje aankomen wordt dan zonder meer als een persoonlijke ramp gezien. Merkwaardig hierbij is dat anorexiapatiënten wel bij anderen opmerken dat die te mager zijn, maar het voor zichzelf ontkennen.

Bezeten door eten
Door de magerzucht worden de gedachte- en gevoelswereld zo vernauwd, dat anorexiapatiënten grote delen van de dag bezig zijn met calorieën tellen of met denken aan eten. Op den duur bemoeien ze zich steeds meer met het aankopen en bereiden van spijzen. Voedsel wordt slechts als 'gezond' beschouwd als het weinig calorieën bevat - vooral suikers en vetten zijn taboe. Langzamerhand gaat het opvallen dat ze steeds hetzelfde willen eten, volgens een eentonig ritueel. Over een aardappeltje, een vetrandje of een lepeltje saus ontstaan hevige discussies. Terwijl ze niet zelden graag voor anderen koken en familieleden allerlei lekkers (rijk aan calorieën!) voorschotelen, houden ze zelf vast aan hun eigen 'magere' menu. Na een tijdje dulden ze zelfs geen enkele afwijking meer van dit strikte regime. Een etentje buiten de deur, een feestje en ten slotte elke gelegenheid waarbij samen wordt gegeten, worden op alle mogelijke manieren gemeden, met excuses als 'geen honger', 'ik heb net gegeten' of 'ik voel me niet zo lekker'.

Schijngezondheid
Anorexiapatiënten proberen zo lang mogelijk de schijn op te houden dat zij zich gezond voelen of zelfs in uitstekende conditie verkeren. Velen leggen een bijzondere prestatie-ijver aan de dag in hun studie of werk, niet zelden met nog betere resultaten dan ooit tevoren. Ze gunnen zich weinig rust en leggen zich strenge regels op. Soms lijken ze wel onvermoeibaar, wat hun omgeving verbaast, omdat ze tegelijkertijd zo mager zijn. Vaak zijn ze ongewoon actief ('hyperactief') op fysiek en sportief gebied. Een groot aantal doet in toenemende mate (maar meestal in het geheim en volgens een vast schema) allerlei lichaamsoefeningen, bijvoorbeeld om een vermeend 'buikje' weg te werken. Anderen worden zelfs zo rusteloos dat ze nog nauwelijks stil kunnen blijven zitten of liggen: ze 'moeten' steeds in beweging zijn.
Uit dit alles volgt dat anorexiapatiënten (zeker in de beginperiode) zelden geneigd zullen zijn om hulp te vragen, want ze voelen zich niet ziek. Vaak zijn het dan ook de ouders, de partner of andere betrokkenen die raad of hulp gaan zoeken, of de patiënte onder druk zetten om zich tot een arts of hulpverlener te wenden.

Het gemengde type
Tot nu toe beschreven we de patiënten met 'klassieke' of pure anorexia nervosa: vermagering enkel door strikte beperking van de voedselinname of door een caloriearm dieet, vaak in combinatie met overmatige lichamelijke activiteit. Daarnaast bestaat er een variant die we anorexia nervosa van het 'gemengde' type kunnen noemen. Deze patiënten vertonen alle kenmerken van magerzucht, maar ze slagen er niet in dit louter door vasten of minder voedselinname vorm te geven. Ze gaan opzettelijk braken en/of maken gebruik van laxeermiddelen. Dit gaat vaak gepaard met eetbuien. Hierdoor lijkt het beeld soms erg op dat van boulimia nervosa, wat nogmaals aantoont dat beide eetstoornissen in elkaars verlengde liggen.

Vaker dan het geval is bij anorexia nervosa, wordt de diagnose boulimia nervosa niet gesteld, omdat er in de meeste gevallen uiterlijk niets aan deze patiënten te merken is. Uit schaamte of schuldgevoel verzwijgen ze de ware aard van hun eetgedrag. Krijgen ze echter de kans om erover te praten in een sfeer van vertrouwelijkheid en aanvaarding (zonder angst voor veroordeling), dan is dat voor hen een grote opluchting.

Te veel eten
Zogenaamd 'te veel eten' duidt niet automatisch op boulimie. Om de juiste betekenis te achterhalen, moeten drie belangrijke vragen worden gesteld.
1. Kan de bewering 'ik eet te veel' als objectief worden aangemerkt?
Hier speelt immers de subjectieve norm - wat vindt de betrokken persoon 'normaal'? - een cruciale rol. Voor veel vrouwen die proberen een dieet te houden, is het overtreden van de opgelegde dieetregels reeds een vorm van 'te veel eten'. Soms gaat het echter alleen om een 'tussendoortje' of om een gewone maaltijd. Vooral anorexiapatiënten zijn onderhevig aan een merkwaardige vervorming van hun waarneming: een kleine maaltijd met meer calorieën dan ze zichzelf toestaan, wordt omschreven als een 'eetbui'. We spreken echter pas van 'eetbui' als de gegeten hoeveelheid duidelijk overdreven is (bijvoorbeeld het dubbele van een normale maaltijd).
2. Werd er te veel gegeten in een kort tijdsbestek?
Bij een echte eetbui worden grote hoeveelheden (2.000 tot 10.000 kcal.) meestal snel verorberd (binnen een half tot één uur). Veel mensen eten weliswaar 'te veel', maar dat is dan de som van een groot aantal kleine innames gedurende de hele dag. Bij heel wat zwaarlijvige mensen komt een dergelijke 'snoepzucht' voor, maar dit is niet de boulimie die wij hier bedoelen. Voor een eet-'bui' of eet-'aanval' zijn immers het plotselinge karakter en het korte tijdsverloop kenmerkend.
3. Is er een gevoel van controleverlies tijdens het eten?
De patiënten hebben het gevoel elke beheersing over het eetgedrag op dat ogenblik kwijt te zijn. Ze lijken overrompeld te worden door een onbedwingbare drang tot eten. Zodra ze menen te veel van iets gegeten te hebben, 'slaan ze door' en blijven ze dooreten tot ze 'barstensvol' zitten. Sommigen mijden zelfs bepaalde spijzen, meestal zoetigheden, omdat ze 'niet meer kunnen stoppen' zodra ze er eenmaal van hebben geproefd. Opvallend is dat ze tijdens een eetbui juist datgene eten wat ze zichzelf verboden hadden (calorierijk voedsel, dus vooral suikers en vetten).
Hierbij moeten we opmerken dat sommige patiënten hun eetbuien vooraf plannen en soms uren bezig zijn met eten. Dit patroon ontstaat vooral bij patiënten die na verloop van tijd proberen te leven met hun boulimie, of hun leven zodanig organiseren dat de boulimie een belangrijke plaats gaat innemen.

Boulimie en boulimia nervosa
Als iemand werkelijk te veel eet, binnen een korte tijdsspanne en met het gevoel van controleverlies, is er sprake van een echte eetbui. In strikte zin is de term boulimie (Grieks voor 'honger als een rund') hierop nog niet van toepassing, omdat dit een medisch begrip betreft en dus verwijst naar iets waaronder men lijdt. Sommige mensen kunnen immers ongebreideld eten zonder daarmee problemen te hebben. Reeds door de Romeinen werden er schranspartijen georganiseerd en konden de gasten zelfs in een apart vertrekje gaan braken! We spreken dus pas van boulimie als de persoon dit eetgedrag ook als ongewenst beschouwt en eronder lijdt.
Maar niet elke patiënte met boulimie lijdt aan boulimia nervosa. Door toevoeging van het adjectief 'nervosa' wordt een verband gelegd met anorexia nervosa. Het gaat dan om een vorm van boulimie met als cruciaal kenmerk een opvallende bezorgdheid over mogelijke gewichtstoename, die men ten koste van alles wil vermijden. De belangrijkste methoden om die toename te voorkomen of ongedaan te maken, zijn moedwillig braken, het gebruik van laxeermiddelen en vasten of strikt dieet houden (eventueel gecombineerd met grote lichamelijke inspanningen). Hecht de patiënte geen bijzonder belang aan het lichaamsgewicht, dan zijn de eetbuien hoogstwaarschijnlijk een symptoom van een ander probleem, dat lichamelijk of psychisch van aard kan zijn.

Gewichtsfobie
De angst om dik te worden is een essentieel kenmerk, dat boulimia-nervosapatiënten gemeen hebben met anorexiapatiënten. Deze vrees wordt nog aangewakkerd door de reëel optredende gewichtstoename (hoe kortstondig ook) na een eetbui. De maatregelen die patiënten nemen om dit tegen te gaan zijn dan ook drastischer dan die van veel anorexiapatiënten: ze wekken een braakreflex op (meestal door een vinger diep in de keel te steken) en/of gebruiken grote hoeveelheden laxeermiddelen.
Hoewel hierdoor de gewichtsschommelingen binnen de perken worden gehouden - de meeste boulimiepatiënten hebben een 'normaal' gewicht - zijn deze patiënten net zo geobsedeerd door hun lichaamsomvang en -gewicht en minstens zo 'bezeten door eten' als anorexiapatiënten. Het misbruik van laxeermiddelen krijgt daarbij soms de magische betekenis van 'inwendige reiniging': alle etensresten moeten uit het lichaam worden verwijderd.
Aanvankelijk ervaren boulimiapatiënten braken en laxeren nog als een teken van herwonnen zelfbeheersing na een eetbui. Op langere termijn leiden deze praktijken echter in veel gevallen tot een steeds verder toenemend controleverlies of bijna geprogrammeerd, semi-automatisch gedrag ('ik moet wel braken als ik zoveel gegeten heb'), met als gevolg dat ze soms helemaal geen voedsel meer normaal kunnen 'binnenhouden'. Aansluitend bij wat we eerder vermeldden, kan boulimia nervosa worden afgewisseld door perioden van anorexia nervosa, en zowel oorzaak als gevolg van zwaarlijvigheid zijn (zie verderop: 'eetbuistoornis').

Schijnleven
Zelden zullen boulimiepatiënten een eetbui hebben in aanwezigheid van anderen. Ze kunnen, net als anorexiapatiënten, samen eten vermijden of in gezelschap slechts weinig eten. In andere gevallen lijken ze 'normale' maaltijden te gebruiken of staan ze zelfs bekend als 'goede' eters, maar het valt niemand op dat ze direct na de maaltijd het toilet opzoeken. De eetbuien zelf vinden haast altijd plaats wanneer ze alleen zijn; bij degenen die een normale dagtaak hebben (studeren of werken), dus meestal 's avonds of 's nachts. Sommigen eten alles wat ze te pakken kunnen krijgen (soms een wansmakelijke combinatie van alles door elkaar). Anderen verkiezen iets bepaalds (bijvoorbeeld chocolade) en schaffen dit stiekem in grote hoeveelheden aan. Het gebeurt meer dan eens dat patiënten zelfs overgaan tot het stelen van voedsel (bij heel sterke drang of uit geldgebrek). Het braken en het kopen en gebruiken van laxeermiddelen blijven uiteraard ook een persoonlijk geheim. Zo leiden velen een 'dubbel leven', waarbij ze uit schaamte of schuldgevoel alles verzwijgen tegenover huisgenoten. Zelfs een levenspartner of intieme vriendin wordt soms jarenlang om de tuin geleid uit angst voor afwijzing.

Zowel in de vakliteratuur als op internet kom je vaak de term 'binge eating disorder' tegen. De uitdrukking 'binge eating' verwijst naar eetbuien of boulimie. De zogenaamde 'binge eating disorder' of eetbuistoornis omvat dus vooral eetbuien, maar dan zonder de compenserende maatregelen om gewichtsstijging te voorkomen (lijnen, braken of laxeren). Dit is dus een essentieel verschil met de boulimia nervosa. Onvermijdelijk moet een dergelijk eetgedrag leiden tot toename van gewicht, zodat veel personen met een eetbuistoornis overgewicht (BMI boven 25) vertonen. Dit kan gaan tot ernstige zwaarlijvigheid of obesitas (BMI boven 30). Deze personen zouden wel willen vermageren, maar hebben het opgegeven of houden hun lijnpogingen niet lang vol.