Vaker dan het geval is bij anorexia nervosa, wordt de diagnose boulimia nervosa niet gesteld, omdat er in de meeste gevallen uiterlijk niets aan deze patiënten te merken is. Uit schaamte of schuldgevoel verzwijgen ze de ware aard van hun eetgedrag. Krijgen ze echter de kans om erover te praten in een sfeer van vertrouwelijkheid en aanvaarding (zonder angst voor veroordeling), dan is dat voor hen een grote opluchting.

Te veel eten
Zogenaamd 'te veel eten' duidt niet automatisch op boulimie. Om de juiste betekenis te achterhalen, moeten drie belangrijke vragen worden gesteld.
1. Kan de bewering 'ik eet te veel' als objectief worden aangemerkt?
Hier speelt immers de subjectieve norm - wat vindt de betrokken persoon 'normaal'? - een cruciale rol. Voor veel vrouwen die proberen een dieet te houden, is het overtreden van de opgelegde dieetregels reeds een vorm van 'te veel eten'. Soms gaat het echter alleen om een 'tussendoortje' of om een gewone maaltijd. Vooral anorexiapatiënten zijn onderhevig aan een merkwaardige vervorming van hun waarneming: een kleine maaltijd met meer calorieën dan ze zichzelf toestaan, wordt omschreven als een 'eetbui'. We spreken echter pas van 'eetbui' als de gegeten hoeveelheid duidelijk overdreven is (bijvoorbeeld het dubbele van een normale maaltijd).
2. Werd er te veel gegeten in een kort tijdsbestek?
Bij een echte eetbui worden grote hoeveelheden (2.000 tot 10.000 kcal.) meestal snel verorberd (binnen een half tot één uur). Veel mensen eten weliswaar 'te veel', maar dat is dan de som van een groot aantal kleine innames gedurende de hele dag. Bij heel wat zwaarlijvige mensen komt een dergelijke 'snoepzucht' voor, maar dit is niet de boulimie die wij hier bedoelen. Voor een eet-'bui' of eet-'aanval' zijn immers het plotselinge karakter en het korte tijdsverloop kenmerkend.
3. Is er een gevoel van controleverlies tijdens het eten?
De patiënten hebben het gevoel elke beheersing over het eetgedrag op dat ogenblik kwijt te zijn. Ze lijken overrompeld te worden door een onbedwingbare drang tot eten. Zodra ze menen te veel van iets gegeten te hebben, 'slaan ze door' en blijven ze dooreten tot ze 'barstensvol' zitten. Sommigen mijden zelfs bepaalde spijzen, meestal zoetigheden, omdat ze 'niet meer kunnen stoppen' zodra ze er eenmaal van hebben geproefd. Opvallend is dat ze tijdens een eetbui juist datgene eten wat ze zichzelf verboden hadden (calorierijk voedsel, dus vooral suikers en vetten).
Hierbij moeten we opmerken dat sommige patiënten hun eetbuien vooraf plannen en soms uren bezig zijn met eten. Dit patroon ontstaat vooral bij patiënten die na verloop van tijd proberen te leven met hun boulimie, of hun leven zodanig organiseren dat de boulimie een belangrijke plaats gaat innemen.

Boulimie en boulimia nervosa
Als iemand werkelijk te veel eet, binnen een korte tijdsspanne en met het gevoel van controleverlies, is er sprake van een echte eetbui. In strikte zin is de term boulimie (Grieks voor 'honger als een rund') hierop nog niet van toepassing, omdat dit een medisch begrip betreft en dus verwijst naar iets waaronder men lijdt. Sommige mensen kunnen immers ongebreideld eten zonder daarmee problemen te hebben. Reeds door de Romeinen werden er schranspartijen georganiseerd en konden de gasten zelfs in een apart vertrekje gaan braken! We spreken dus pas van boulimie als de persoon dit eetgedrag ook als ongewenst beschouwt en eronder lijdt.
Maar niet elke patiënte met boulimie lijdt aan boulimia nervosa. Door toevoeging van het adjectief 'nervosa' wordt een verband gelegd met anorexia nervosa. Het gaat dan om een vorm van boulimie met als cruciaal kenmerk een opvallende bezorgdheid over mogelijke gewichtstoename, die men ten koste van alles wil vermijden. De belangrijkste methoden om die toename te voorkomen of ongedaan te maken, zijn moedwillig braken, het gebruik van laxeermiddelen en vasten of strikt dieet houden (eventueel gecombineerd met grote lichamelijke inspanningen). Hecht de patiënte geen bijzonder belang aan het lichaamsgewicht, dan zijn de eetbuien hoogstwaarschijnlijk een symptoom van een ander probleem, dat lichamelijk of psychisch van aard kan zijn.

Gewichtsfobie
De angst om dik te worden is een essentieel kenmerk, dat boulimia-nervosapatiënten gemeen hebben met anorexiapatiënten. Deze vrees wordt nog aangewakkerd door de reëel optredende gewichtstoename (hoe kortstondig ook) na een eetbui. De maatregelen die patiënten nemen om dit tegen te gaan zijn dan ook drastischer dan die van veel anorexiapatiënten: ze wekken een braakreflex op (meestal door een vinger diep in de keel te steken) en/of gebruiken grote hoeveelheden laxeermiddelen.
Hoewel hierdoor de gewichtsschommelingen binnen de perken worden gehouden - de meeste boulimiepatiënten hebben een 'normaal' gewicht - zijn deze patiënten net zo geobsedeerd door hun lichaamsomvang en -gewicht en minstens zo 'bezeten door eten' als anorexiapatiënten. Het misbruik van laxeermiddelen krijgt daarbij soms de magische betekenis van 'inwendige reiniging': alle etensresten moeten uit het lichaam worden verwijderd.
Aanvankelijk ervaren boulimiapatiënten braken en laxeren nog als een teken van herwonnen zelfbeheersing na een eetbui. Op langere termijn leiden deze praktijken echter in veel gevallen tot een steeds verder toenemend controleverlies of bijna geprogrammeerd, semi-automatisch gedrag ('ik moet wel braken als ik zoveel gegeten heb'), met als gevolg dat ze soms helemaal geen voedsel meer normaal kunnen 'binnenhouden'. Aansluitend bij wat we eerder vermeldden, kan boulimia nervosa worden afgewisseld door perioden van anorexia nervosa, en zowel oorzaak als gevolg van zwaarlijvigheid zijn (zie verderop: 'eetbuistoornis').

Schijnleven
Zelden zullen boulimiepatiënten een eetbui hebben in aanwezigheid van anderen. Ze kunnen, net als anorexiapatiënten, samen eten vermijden of in gezelschap slechts weinig eten. In andere gevallen lijken ze 'normale' maaltijden te gebruiken of staan ze zelfs bekend als 'goede' eters, maar het valt niemand op dat ze direct na de maaltijd het toilet opzoeken. De eetbuien zelf vinden haast altijd plaats wanneer ze alleen zijn; bij degenen die een normale dagtaak hebben (studeren of werken), dus meestal 's avonds of 's nachts. Sommigen eten alles wat ze te pakken kunnen krijgen (soms een wansmakelijke combinatie van alles door elkaar). Anderen verkiezen iets bepaalds (bijvoorbeeld chocolade) en schaffen dit stiekem in grote hoeveelheden aan. Het gebeurt meer dan eens dat patiënten zelfs overgaan tot het stelen van voedsel (bij heel sterke drang of uit geldgebrek). Het braken en het kopen en gebruiken van laxeermiddelen blijven uiteraard ook een persoonlijk geheim. Zo leiden velen een 'dubbel leven', waarbij ze uit schaamte of schuldgevoel alles verzwijgen tegenover huisgenoten. Zelfs een levenspartner of intieme vriendin wordt soms jarenlang om de tuin geleid uit angst voor afwijzing.