Talrijk en zeer uiteenlopend zijn de verklaringen die vanuit verschillende referentiekaders zijn geopperd. De opkomst van steeds 'nieuwere' verklaringen weerspiegelt tendensen in de geschiedenis van de psychiatrie. Afhankelijk van de gekozen invalshoek wordt een lichamelijke, een psychische of een sociale verklaring naar voren geschoven. Geen wonder dus dat dit in de loop van de tijd heeft geleid tot het 'experimenteren' met verschillende behandelingsmethoden. We beschrijven hier achtereenvolgens kort de belangrijkste verklaringsmodellen - lichamelijke, psychologische en maatschappelijke - zoals die nu nog elk hun aanhangers hebben. Daarna stellen we een 'veelzijdige' verklaring voor, waarin biologische, psychologische en sociale opvattingen gecombineerd worden. Een dergelijke zienswijze wordt in vakkringen een 'biopsychosociale' visie genoemd.

Zoals de toevoeging 'nervosa' voor zowel anorexia nervosa als boulimia nervosa aanduidt, zijn in principe lichamelijke oorzaken van gestoorde eetlust en gewichtsverlies uitgesloten.

Hormonale stoornis
Lange tijd heeft men gedacht dat magerzucht een gevolg was van een hormonale stoornis. Het uitblijven van de menstruaties en het vaststellen van afwijkingen, vooral in de regulering van de geslachtshormonen, leken hierop te wijzen. Maar intussen is bekend, onder andere door onderzoeken bij 'gezonde' vrouwen die voor een experiment op een vermageringsdieet werden gesteld, dat de gevonden afwijkingen een gevólg zijn van onevenwichtige voeding en/of vermagering, en niet een oorzaak.

Biologische klok
Voor een biologische verklaring, in de zin van specifiek oorzakelijke factoren, is tot op heden nog geen eenduidig bewijs gevonden. Wel spelen lichamelijke factoren een belangrijke rol bij het in stand houden van een zich reeds ontwikkelende eetstoornis. Zo treedt bij anorexia nervosa al vrij snel een vertraging op van de maaglediging: de maag lijkt zich te verkleinen en wordt als het ware 'lui'. De vertering wordt dus bemoeilijkt, met een dubbel gevolg: de hoeveelheden die men kan verteren worden geleidelijk kleiner en het duurt langer voordat de maag leeg is. Anorexiapatiënten die beseffen dat ze méér 'moeten' eten, stellen vast dat ze dit niet meer 'kunnen'. Hun maag lijkt snel 'vol', en als ze zichzelf dwingen tot extra voedselinname, dan ontstaat vaak misselijkheid of braakneiging.
Bij boulimia nervosa lijkt zich het omgekeerde voor te doen. Door overmatige voedselinname is de maag als het ware uitgerekt als een elastische zak, zodat pas na ontzettend veel eten een 'vol' gevoel ontstaat. Een verstoring van het honger- en verzadigingsgevoel is vermoedelijk ook te wijten aan een ontregeling in het hersendeel dat verantwoordelijk is voor de centrale regulering van de voedselopname. Het herstel van deze 'biologische klok' kan meerdere maanden vergen nadat het gewicht en eetpatroon reeds zijn genormaliseerd.

Erfelijkheid
De laatste jaren duikt steeds vaker de vraag op of eetstoornissen erfelijk bepaald kunnen zijn. Een eerste idee hierover komt uit studies bij tweelingen. De leden van een eeneiige tweeling zijn in genetisch opzicht identiek. Als een van beiden aan magerzucht lijdt, heeft men vastgesteld dat de tweelingzus ongeveer vijftig procent kans heeft ook anorexia nervosa te ontwikkelen (in het geval van boulimia nervosa zou de kans kleiner zijn). Het probleem is echter dat hiermee nog geen erfelijkheid bewezen is. Alle tot nog toe onderzochte tweelingen groeiden namelijk samen op in hetzelfde gezin. De overeenkomst kan dus ook verklaard worden door de gemeenschappelijke opvoeding. Bovendien weten we dat identieke tweelingen het in hun adolescentie veel moeilijker hebben dan anderen om een eigen identiteit te ontwikkelen. Ze moeten zich in hun groei naar volwassenheid niet alleen losmaken van hun ouders, maar ook van elkaar. En het is juist deze thematiek - een zelfstandig individu worden - die bij veel patiënten met een eetstoornis centraal staat in hun psychosociale problematiek.

Bijna ontelbaar is het aantal psychologische verklaringen van anorexia nervosa en boulimia nervosa. De meeste psychologen zien de eetstoornis als een individueel probleem, gekoppeld aan de persoon van de patiënte. De verschillende verklaringen zijn vaak gebaseerd op overeenkomsten met andere problemen, die dan als kapstok worden gebruikt om de eetstoornis aan op te hangen: angst, depressie, verslaving of trauma. In andere gevallen dient een toonaangevende theorie als leidraad voor een verklaring, zoals de ontwikkelingstheorie, de cognitieve leertheorie of de gezinstheorie.

Angstmodel
De centrale 'motor' van anorexia nervosa en boulimia nervosa is de angst dik te zijn of dik te worden. Deze angst neemt zulke proporties aan dat hij vergeleken kan worden met een fobie, waarbij de patiënten hun leven zo organiseren, dat ze op allerlei manieren proberen hieraan te ontsnappen. De aanhoudende vermagering wordt dan gezien als het belangrijkste vermijdingsgedrag bij een gewichtsfobie. Het braken of het gebruik van laxeermiddelen bij boulimia nervosa heeft dezelfde functie. Door de grote angst voor gewichtstoename zijn veel patiënten slechts in staat tot eetbuien als ze daarna ook de gelegenheid hebben om te braken (of te laxeren).
Volgens een soortgelijk angstmodel kun je de vergelijking maken met een dwangstoornis. Iemand met smetvrees bijvoorbeeld voelt zich gedwongen heel vaak zijn handen te wassen om tot rust te komen, en geleidelijk wordt dit een soort gewoonteritueel. Bij anorexia nervosa en boulimia nervosa kan het eten of het braken na verloop van tijd ook tot zo'n geritualiseerd gedrag uitgroeien. Het lijken automatische handelwijzen, waartegen de patiënten zich met hun bewuste wil niet meer kunnen verzetten, omdat de daaruit voortvloeiende angst en spanning te groot zijn.

Depressiemodel
Bij de bespreking van de kenmerken en diagnose van eetstoornissen wezen we erop dat een wisselvallige stemming vaak als bijverschijnsel kan optreden, vooral bij boulimia nervosa. Deze patiënten kennen vaak perioden van depressiviteit en in hun families blijken depressies vaker voor te komen dan bij de gemiddelde mens. Bovendien bewerkstelligen antidepressieve medicijnen bij veel patiënten een verbetering, zowel in de stemming als in de frequentie van de eetbuien (dit komt verder ter sprake in het hoofdstuk over behandeling met medicijnen). Maar een mogelijk gunstig effect van antidepressiva op het eetgedrag is niet direct afhankelijk van het al dan niet aanwezig zijn van depressietekens. Verder hebben de eerder vermelde vermageringsexperimenten bij gezonde vrouwen aangetoond dat zowel een (te snelle) vermagering als een eenzijdige voeding al een neiging tot neerslachtigheid kunnen veroorzaken. Kortom, het verband tussen eetgedrag en stemming is te complex om een eetstoornis zonder meer als een vorm van stemmingsstoornis te beschouwen.

Verslavingsmodel
Van anorexiapatiënten kun je zeggen dat ze verslaafd zijn aan het lijnen en veel boulimiepatiënten spreken van een eetverslaving. We wezen er al op dat velen ook diverse stoornissen in de impulsbeheersing en een neiging tot misbruik van alcohol en/of drugs kunnen vertonen. Net als verslaafden ervaren ze een onbedwingbare drang tot eten en zouden ze alles doen om aan het nodige voedsel te komen. Zoals de alcoholist blind lijkt te zijn voor de gevolgen, blijven 'eetverslaafden' doorgaan met eetbuien en braken of laxeren, ondanks de gevaren die dit oplevert voor de gezondheid. Als ze niet op tijd aan de eetdrang kunnen toegeven, worden ze zo gespannen, prikkelbaar of zelfs agressief dat het haast lijkt of ze ontwenningsverschijnselen vertonen. De eetbui heeft dan een kalmerend effect of wordt als een 'kick' ervaren, ook al volgt daarna de 'kater'.
Het optreden van eetbuien kun je ook zien als een vorm van aangeleerd of geconditioneerd gedrag: in bepaalde omstandigheden (bijv. eenzaamheid, spanning of depressiviteit) of zodra men in aanraking komt met bepaalde prikkels (vooral ruiken, zien en proeven van voedsel), grijpt men 'automatisch' naar eten, zonder erbij na te denken. Wanneer men zichzelf op een dieet heeft gezet, zou de gevoeligheid voor deze prikkels juist toenemen. Dat eetbuien bijna steeds optreden na een periode van lijnen, zou hiermee te maken kunnen hebben.
De patiënten moeten dus leren meer zelfcontrole te krijgen en een betere beheersing van hun eetgedrag. Zowel voor preventie als therapie geldt dit als een belangrijke opdracht (zie verder het hoofdstuk 'Behandelingen').

Traumamodel
Boulimiapatiënten beschrijven hun eetbuien vaak als iets dat 'buiten henzelf' lijkt te gebeuren, alsof 'een vreemde kracht' hen ertoe drijft. Sommigen zeggen zelfs op het moment van een eetbui geen echt besef van hun handelingen te hebben en pas daarna tot de pijnlijke vaststelling ervan te komen, alsof ze ontwaken uit een soort schemertoestand. Deze ervaringen noemt men dissociatieve verschijnselen: een deel van het bewustzijn is tijdelijk afgesplitst of ontkoppeld en stuurt het gedrag op een manier die geheel aan de controle van de rest van het bewustzijn ontsnapt. Dergelijke dissociatieve ervaringen van zelfvervreemding (depersonalisatie), droomtoestand (trance) of gedeeltelijke geheugenuitval (psychogene amnesie) blijken veel voor te komen bij mensen die op jonge leeftijd een ernstige psychische traumatisering hebben doorgemaakt, met name fysiek geweld en/of seksueel misbruik. Dissociëren kun je dan opvatten als een mentaal vermijdings- of ontsnappingsgedrag. Door het bewustzijn gedeeltelijk uit te schakelen, beleven slachtoffers de pijnlijke ervaring alsof ze er niet echt bij zijn.
Intussen is bekend hoe vaak vooral vrouwen met allerlei psychische stoornissen in hun leven te maken hebben gehad met seksueel en/of fysiek misbruik. Dit zou ook vaak het geval zijn bij mensen met eetstoornissen en met name bij boulimia nervosa: men schat bij een op de vier patiënten. Juist deze groep blijkt opvallende dissociatieve ervaringen te rapporteren. Een bijkomende aanwijzing is hun grotere ontvankelijkheid voor hypnose, wat in feite een soort kunstmatige trance of dissociatie opwekt. De boulimie kan in dergelijke gevallen begrepen worden als een gedrag onder commando van een afgesplitst deel van het bewustzijn. Daarnaast speelt de afkeer van het eigen lichaam een belangrijke rol. Als gevolg van het seksueel misbruik voelt men zichzelf bijvoorbeeld 'vies' of 'walgelijk'.

Ontwikkelingstheorie
Als je de eetstoornis plaatst tegen de achtergrond van de persoonlijke ontwikkeling, dan kunnen bepaalde facetten van de eetstoornis beschouwd worden als een herhaling of heropleving van conflicten uit de kindertijd (de psychoanalyse hecht hieraan veel belang). Honger is de eerste basisbehoefte die een kind door eten bevredigd krijgt. Het niet-eten kan een eerste teken van onlust of verzet zijn. In beide gevallen staat meestal de moeder-kindrelatie centraal.
Wanneer een meisje in de puberteit de biologische verandering doormaakt van kind tot vrouw en in het zoeken naar een identiteit een eigen leven los van de ouders wil opbouwen, dan leidt dit onvermijdelijk tot spanningen en conflicten. Als zij niet heeft geleerd hiermee om te gaan, of wanneer het gezinsleven deze ontwikkeling belemmert, dan kan dit leiden tot onzekerheid, twijfel aan zichzelf, minderwaardigheidsgevoelens en andere uitingen van een gebrek aan eigenwaarde.
De angst voor de volwassenheid kan er dan toe leiden dat men liever 'kind' wil blijven, omdat dat veiligheid biedt. De anorexiapatiënte brengt door de vermagering de eigen groei tot stilstand, zowel lichamelijk als psychisch. Anderzijds kan het niet-eten een vorm van protest zijn of een manier om aandacht te vragen, niet zelden ook gericht op de ('afwezige') vader. Bij boulimie lijkt de patiënte door te eten aan de frustraties te willen ontsnappen, of voedsel nog als enige bron van bevrediging te gebruiken.

Cognitieve leertheorie
Door opvoeding, door het systeem van straffen en belonen, en door anderen te imiteren, worden vele gedragingen aangeleerd. Daarbij spelen allerlei 'cognities' een sturende rol: gedachten, opvattingen en interpretaties ten aanzien van de eigen persoon en de werkelijkheid in het algemeen.
Volgens het cognitieve model vindt de ontwikkeling van een eetstoornis haar oorsprong in zogenaamde irrationele ideeën over voeding, lichaam en gewicht. Deze opvattingen zijn niet gebaseerd op logische redenering en worden niet getoetst aan de 'redelijkheid' of het 'gezond verstand'.
Anorexia- en boulimiepatiënten vertonen vaak een typische manier van denken die hun levenswijze domineert: ze stellen hoge eisen aan zichzelf (perfectionisme), menen snel te zullen mislukken (negatief zelfbeeld) en kunnen moeilijk relativeren (ze redeneren in de trant van alles-of-niets en denken zwart-wit). Het gewicht of de lichaamsomvang krijgt zo'n centrale betekenis in hun leven, dat elke zelfbeoordeling - in het bijzonder het gevoel van succes, dan wel van mislukking - hiervan afhankelijk wordt gemaakt. Een extreme en vooral pessimistische toekomstvisie krijgt de overhand. Zo denkt de anorexiapatiënte dat ze alleen maar 'gelukkig' kan zijn zolang haar gewicht door voldoende zelfbeheersing laag genoeg blijft. De boulimiepatiënte streeft dit ook na, maar zij slaagt er niet of slechts kortstondig in zich aan strenge dieetregels te houden. Heeft ze deze eenmaal overtreden, dan laat ze eerst alle remmen los ('ik heb het nu toch verpest, dus kan ik me net zo goed laten gaan'), maar wil kort daarna alles weer onder controle krijgen (braken, laxeren, vasten).

Gezinstheorie
In de eerder besproken opvattingen kwamen al herhaaldelijk de rol van de opvoeding en het gezinsleven ter sprake. Bepaalde psychiaters en psychologen gaan uit van het idee dat elke psychische klacht of stoornis bij een individu slechts begrepen kan worden als 'symptoom' van gestoorde verhoudingen in het gezin. Onopgeloste conflicten of gebrekkige communicatie tussen de gezinsleden zouden dan tot uiting komen in klachten of problemen bij een kwetsbaar of gevoelig gezinslid. De betekenis van de 'hongerstaking' bij anorexia nervosa bijvoorbeeld (rebellie of aandacht trekken) wijst in die richting.
Lange tijd hebben hulpverleners en onderzoekers zich beziggehouden met de vraag of er typische gezinskenmerken bestaan die aan het ontstaan van een eetstoornis ten grondslag kunnen liggen. Intussen is bekend dat het 'anorexiagezin' of het 'boulimiegezin' niet bestaat. Wel is de kans op de ontwikkeling van een eetstoornis in een bepaald gezin groter als daarin de volgende karakteristieken voorkomen:
- een eetstoornis, zwaarlijvigheid, depressie of verslaving bij een van de ouders;
- onopgeloste of verborgen relatieproblemen bij de ouders;
- een opvoeding die de nadruk legt op prestaties en succes;
- een te sterke binding van het kind aan één ouder en grote afstandelijkheid tegenover de andere ouder;
- conflictvermijding en gebrek aan open communicatie.

De interpretatie van resultaten uit gezinsonderzoeken stuit overigens op het probleem dat het gezin pas bestudeerd wordt vanaf het moment dat er hulp wordt gezocht voor een bestaande anorexia nervosa of boulimia nervosa. Onbeantwoord blijft dan de vraag of de gevonden kenmerken oorzaak dan wel gevolg zijn van de eetstoornis.

We kunnen niet om de constatering heen dat eetstoornissen bijna uitsluitend in de westerse welvaartsmaatschappij voorkomen. Waar een voedseltekort is, kunnen mensen zich de 'luxe' niet veroorloven om te kiezen tussen vasten of overeten.

Welvaartsziekte
Een tweede belangrijke bevinding heeft betrekking op het moderne karakter van eetstoornissen. Anorexia nervosa werd als diagnose pas aan het eind van de negentiende eeuw erkend en kreeg pas rond 1980 meer bekendheid bij een breder publiek. Vermoedelijk is het aantal gevallen sinds 1960 ook gestegen. Op boulimia nervosa is de aanduiding 'modern' nog veel meer van toepassing. Pas in de jaren tachtig van de vorige eeuw is deze eetstoornis op de voorgrond getreden en kreeg zij geleidelijk aan ruimere bekendheid. Geen wonder dat sociologen en cultuurdeskundigen bij de beschouwing van een dergelijke westerse en moderne aandoening spreken van een 'welvaartsziekte'.

Waarom vooral vrouwen?
Een derde belangrijk gegeven bij eetstoornissen is echter het meest opvallend: de overgrote meerderheid van de patiënten behoort tot het vrouwelijke geslacht. Vanuit een socio-cultureel standpunt wordt de verklaring hiervan gezocht in de maatschappelijke druk die op vrouwen wordt uitgeoefend om er aantrekkelijk uit te zien. Deze druk neemt ook toe voor jongens en mannen, maar hun wens gaat meestal uit naar een meer gespierd of atletisch lichaam. Uit onvrede met hun uiterlijk zullen ze dan ook vooral fysieke oefeningen (sport, fitness) doen in plaats van te lijnen.
In onze maatschappij geldt slankheid bij vrouwen niet alleen als een norm van schoonheid, maar ook als een teken van gezondheid en een bewijs van succes. De meeste vrouwen zitten bovendien nog in een traditioneel rolpatroon. Jonge vrouwen zien zich genoodzaakt een keuze te maken of een compromis te vinden tussen de ontplooiing tot zelfstandigheid, een bevredigende beroepscarrière, en de traditioneel vrouwelijke rollen van aantrekkelijke echtgenote, zorgzame huisvrouw en opvoedende moeder. In een doorsnee-damesblad staan de tegenstellingen uitgestald: het verhaal van een ster of een succesvolle zakenvrouw, de nieuwste mode gepresenteerd door superslanke mannequins en recepten voor overheerlijke gerechten vindt men er naast de 'nieuwste' diëten en advertenties voor wonderbaarlijke afslankmiddelen. Dit toenemende spanningsveld tussen maatschappelijke eisen, psychologische verwachtingen en biologische beperkingen zet vrouwen aan tot dieet-houden en maakt hen kwetsbaar voor de ontwikkeling van een eetstoornis. In feministische kringen wordt de uitgemergelde anorexiapatiënte gezien als slachtoffer of als rebel, al naar gelang ze is gezwicht voor de eis tot aanpassing, dan wel protesteert tegen de maatschappelijke onderdrukking. In het eerste geval is ze het karikaturale product van de slankheidsindustrie en in het tweede verzet ze zich tegen het gebrek aan zelfstandigheid, met hongerstaking als enige wapen. We hebben eerder vermeld dat een aanzienlijk aantal patiënten getraumatiseerd is door machtsmisbruik of onderwerping door mannen in extreme vormen als verkrachting of incest. De eetstoornis kan dan worden gezien als litteken van een 'geschonden' lichaam.

Een combinatie van verklaringen
Wanneer we de genoemde verklaringen naast elkaar leggen dan blijkt dat elke verklaring een bepaald facet van de eetstoornis belicht. Geen enkele theorie kan echter het geheel afdoende verklaren. Een eetstoornis kan verschillende vormen aannemen, in zeer uiteenlopende omstandigheden zijn ontstaan en voor de betrokken patiënten een eigen betekenis hebben. Het is deze complexiteit die geen antwoord toelaat op de vraag: wat is nu de oorzaak van anorexia nervosa of boulimia nervosa? De vraag is namelijk verkeerd gesteld: er bestaat niet zoiets als dé oorzaak, net zomin als er sprake kan zijn van dé eetstoornis. Om deze reden, en omdat voor elke beschreven verklaring wel argumenten zijn, wordt de werkelijkheid meer recht gedaan als geprobeerd wordt deze uiteenlopende verklaringen te combineren.
De maatschappelijke context kun je dan beschouwen als 'voedingsbodem' voor het ontwikkelen van een eetstoornis. In onze cultuur worden aantrekkelijkheid en succes voor vrouwen 'vertaald' in het nastreven en/of behouden van een slanke lijn. Een opgroeiend meisje moet zich, vooral vanaf de puberteit, thuis leren voelen in haar eigen lichaam, waarin de vrouwelijke seksuele kenmerken hun vorm krijgen. Daarnaast moet ze ook een eigen identiteit ontwikkelen, om later als volwassen vrouw verantwoordelijkheden te kunnen dragen en een zelfstandig leven te kunnen opbouwen. De opvoeding en het gezinsleven spelen een belangrijke rol in deze ontwikkeling van meisje tot vrouw. Zowel door overbescherming als door ernstige conflicten in het gezin kan het meisje thuis te weinig mogelijkheden hebben gekregen, of een stimulerend voorbeeld hebben gemist om een positieve identiteit te ontwikkelen.
Het gebrek aan eigenwaarde of een toenemende twijfel aan zichzelf proberen velen te compenseren door perfectionisme. Het gevoel van minderwaardigheid, vooral in vergelijking met leeftijdgenoten, leidt dan tot het nooit bevredigde verlangen om steeds beter te presteren (bijvoorbeeld in de studie). Omdat onze cultuur slankheid als teken van succes aanprijst, hebben deze meisjes de neiging om ook hoge eisen aan hun uiterlijk te stellen. Ontevredenheid over de eigen lichaamsvormen of het gevoel te dik te zijn - welke puber kent dit niet? - mondt uit in een vermageringspoging, die al snel de grenzen van een 'onschuldig' dieet overschrijdt. In een prestatiedrang - omdat men enerzijds zichzelf wil 'bewijzen' en anderzijds nooit echt met zichzelf tevreden is - ontspoort het lijnen in een fanatiek gevecht met eten en wordt slankheid een obsessie.
De stap naar complete magerzucht of boulimie blijft dan niet lang meer uit. Het overdreven dieet houden verstoort na enige tijd het normale gevoel van honger en verzadiging. De biologische klok van het lichaam raakt ontregeld. In het ene geval eet men steeds minder en leidt de toenemende uithongering tot het klassieke beeld van anorexia nervosa. In het andere geval ontstaat een soort tegenreactie, waarbij de steeds sterker wordende drang tot eten losbarst in de typische eetbuien van boulimia nervosa. Als dan niet snel wordt ingegrepen, komt een vicieuze cirkel tot stand door de verstorende invloed van de ondervoeding op de spijsvertering en op bepaalde hersenfuncties.
Psychologische en sociale gevolgen versterken bovendien deze kringloop. Aanvankelijk kan de patiënte nog trots zijn op de eigen prestatie van het lijnen, maar geleidelijk aan wordt zij steeds meer gehinderd door prikkelbaarheid, stemmingsschommelingen en een groeiende obsessie ten aanzien van eten en gewicht. Intussen krijgt zij steeds meer aandacht. In het begin bewonderen ouders of partner nog de verworven slankheid of het grote doorzettingsvermogen, maar na een tijdje reageren ze (over)bezorgd. Wanneer zij echter trachten het eetgedrag weer in goede banen te leiden, probeert de patiënte hieraan te ontsnappen door zich steeds meer af te schermen. Ook sociale contacten worden in toenemende mate gemeden. Gecombineerd met een schaamtegevoel of het idee door anderen niet begrepen te worden, raakt ze nu in een sociaal isolement. Gevangen in deze biologische, psychologische en sociale kringloop, ziet ze geen andere uitweg meer dan verder vermageren of overeten, enzovoort, enzovoort...