We kunnen niet om de constatering heen dat eetstoornissen bijna uitsluitend in de westerse welvaartsmaatschappij voorkomen. Waar een voedseltekort is, kunnen mensen zich de 'luxe' niet veroorloven om te kiezen tussen vasten of overeten.

Welvaartsziekte
Een tweede belangrijke bevinding heeft betrekking op het moderne karakter van eetstoornissen. Anorexia nervosa werd als diagnose pas aan het eind van de negentiende eeuw erkend en kreeg pas rond 1980 meer bekendheid bij een breder publiek. Vermoedelijk is het aantal gevallen sinds 1960 ook gestegen. Op boulimia nervosa is de aanduiding 'modern' nog veel meer van toepassing. Pas in de jaren tachtig van de vorige eeuw is deze eetstoornis op de voorgrond getreden en kreeg zij geleidelijk aan ruimere bekendheid. Geen wonder dat sociologen en cultuurdeskundigen bij de beschouwing van een dergelijke westerse en moderne aandoening spreken van een 'welvaartsziekte'.

Waarom vooral vrouwen?
Een derde belangrijk gegeven bij eetstoornissen is echter het meest opvallend: de overgrote meerderheid van de patiënten behoort tot het vrouwelijke geslacht. Vanuit een socio-cultureel standpunt wordt de verklaring hiervan gezocht in de maatschappelijke druk die op vrouwen wordt uitgeoefend om er aantrekkelijk uit te zien. Deze druk neemt ook toe voor jongens en mannen, maar hun wens gaat meestal uit naar een meer gespierd of atletisch lichaam. Uit onvrede met hun uiterlijk zullen ze dan ook vooral fysieke oefeningen (sport, fitness) doen in plaats van te lijnen.
In onze maatschappij geldt slankheid bij vrouwen niet alleen als een norm van schoonheid, maar ook als een teken van gezondheid en een bewijs van succes. De meeste vrouwen zitten bovendien nog in een traditioneel rolpatroon. Jonge vrouwen zien zich genoodzaakt een keuze te maken of een compromis te vinden tussen de ontplooiing tot zelfstandigheid, een bevredigende beroepscarrière, en de traditioneel vrouwelijke rollen van aantrekkelijke echtgenote, zorgzame huisvrouw en opvoedende moeder. In een doorsnee-damesblad staan de tegenstellingen uitgestald: het verhaal van een ster of een succesvolle zakenvrouw, de nieuwste mode gepresenteerd door superslanke mannequins en recepten voor overheerlijke gerechten vindt men er naast de 'nieuwste' diëten en advertenties voor wonderbaarlijke afslankmiddelen. Dit toenemende spanningsveld tussen maatschappelijke eisen, psychologische verwachtingen en biologische beperkingen zet vrouwen aan tot dieet-houden en maakt hen kwetsbaar voor de ontwikkeling van een eetstoornis. In feministische kringen wordt de uitgemergelde anorexiapatiënte gezien als slachtoffer of als rebel, al naar gelang ze is gezwicht voor de eis tot aanpassing, dan wel protesteert tegen de maatschappelijke onderdrukking. In het eerste geval is ze het karikaturale product van de slankheidsindustrie en in het tweede verzet ze zich tegen het gebrek aan zelfstandigheid, met hongerstaking als enige wapen. We hebben eerder vermeld dat een aanzienlijk aantal patiënten getraumatiseerd is door machtsmisbruik of onderwerping door mannen in extreme vormen als verkrachting of incest. De eetstoornis kan dan worden gezien als litteken van een 'geschonden' lichaam.

Een combinatie van verklaringen
Wanneer we de genoemde verklaringen naast elkaar leggen dan blijkt dat elke verklaring een bepaald facet van de eetstoornis belicht. Geen enkele theorie kan echter het geheel afdoende verklaren. Een eetstoornis kan verschillende vormen aannemen, in zeer uiteenlopende omstandigheden zijn ontstaan en voor de betrokken patiënten een eigen betekenis hebben. Het is deze complexiteit die geen antwoord toelaat op de vraag: wat is nu de oorzaak van anorexia nervosa of boulimia nervosa? De vraag is namelijk verkeerd gesteld: er bestaat niet zoiets als dé oorzaak, net zomin als er sprake kan zijn van dé eetstoornis. Om deze reden, en omdat voor elke beschreven verklaring wel argumenten zijn, wordt de werkelijkheid meer recht gedaan als geprobeerd wordt deze uiteenlopende verklaringen te combineren.
De maatschappelijke context kun je dan beschouwen als 'voedingsbodem' voor het ontwikkelen van een eetstoornis. In onze cultuur worden aantrekkelijkheid en succes voor vrouwen 'vertaald' in het nastreven en/of behouden van een slanke lijn. Een opgroeiend meisje moet zich, vooral vanaf de puberteit, thuis leren voelen in haar eigen lichaam, waarin de vrouwelijke seksuele kenmerken hun vorm krijgen. Daarnaast moet ze ook een eigen identiteit ontwikkelen, om later als volwassen vrouw verantwoordelijkheden te kunnen dragen en een zelfstandig leven te kunnen opbouwen. De opvoeding en het gezinsleven spelen een belangrijke rol in deze ontwikkeling van meisje tot vrouw. Zowel door overbescherming als door ernstige conflicten in het gezin kan het meisje thuis te weinig mogelijkheden hebben gekregen, of een stimulerend voorbeeld hebben gemist om een positieve identiteit te ontwikkelen.
Het gebrek aan eigenwaarde of een toenemende twijfel aan zichzelf proberen velen te compenseren door perfectionisme. Het gevoel van minderwaardigheid, vooral in vergelijking met leeftijdgenoten, leidt dan tot het nooit bevredigde verlangen om steeds beter te presteren (bijvoorbeeld in de studie). Omdat onze cultuur slankheid als teken van succes aanprijst, hebben deze meisjes de neiging om ook hoge eisen aan hun uiterlijk te stellen. Ontevredenheid over de eigen lichaamsvormen of het gevoel te dik te zijn - welke puber kent dit niet? - mondt uit in een vermageringspoging, die al snel de grenzen van een 'onschuldig' dieet overschrijdt. In een prestatiedrang - omdat men enerzijds zichzelf wil 'bewijzen' en anderzijds nooit echt met zichzelf tevreden is - ontspoort het lijnen in een fanatiek gevecht met eten en wordt slankheid een obsessie.
De stap naar complete magerzucht of boulimie blijft dan niet lang meer uit. Het overdreven dieet houden verstoort na enige tijd het normale gevoel van honger en verzadiging. De biologische klok van het lichaam raakt ontregeld. In het ene geval eet men steeds minder en leidt de toenemende uithongering tot het klassieke beeld van anorexia nervosa. In het andere geval ontstaat een soort tegenreactie, waarbij de steeds sterker wordende drang tot eten losbarst in de typische eetbuien van boulimia nervosa. Als dan niet snel wordt ingegrepen, komt een vicieuze cirkel tot stand door de verstorende invloed van de ondervoeding op de spijsvertering en op bepaalde hersenfuncties.
Psychologische en sociale gevolgen versterken bovendien deze kringloop. Aanvankelijk kan de patiënte nog trots zijn op de eigen prestatie van het lijnen, maar geleidelijk aan wordt zij steeds meer gehinderd door prikkelbaarheid, stemmingsschommelingen en een groeiende obsessie ten aanzien van eten en gewicht. Intussen krijgt zij steeds meer aandacht. In het begin bewonderen ouders of partner nog de verworven slankheid of het grote doorzettingsvermogen, maar na een tijdje reageren ze (over)bezorgd. Wanneer zij echter trachten het eetgedrag weer in goede banen te leiden, probeert de patiënte hieraan te ontsnappen door zich steeds meer af te schermen. Ook sociale contacten worden in toenemende mate gemeden. Gecombineerd met een schaamtegevoel of het idee door anderen niet begrepen te worden, raakt ze nu in een sociaal isolement. Gevangen in deze biologische, psychologische en sociale kringloop, ziet ze geen andere uitweg meer dan verder vermageren of overeten, enzovoort, enzovoort...