Door de eeuwen heen zijn, al dan niet met succes, veel middeltjes en maniertjes uitgeprobeerd om erectieproblemen te genezen. Er is poeder van de neus van de neushoorn, sperma van haaien, gemalen stierentestikels en nog veel meer gebruikt. Omdat onzekerheid één van de redenen is voor het in stand houden van een erectieprobleem, hadden alle middeltjes wel een zeker resultaat. Ze kunnen de vicieuze cirkel doorbreken. De zekerheid keerde terug dat het wel weer zou gaan lukken een erectie te verkrijgen en daardoor verbeterde ook de kans daarop. Geen van deze middelen had echter een wetenschappelijke achtergrond. Daarin is de laatste jaren verandering gekomen door toenemende behandelmogelijkheden.
De behandeling is opgebouwd uit een aantal stappen, voortkomend uit de oorzaak en de gevolgen van een erectieprobleem.

Stap 1	Uitleg en geruststelling.
Stap 2	Aanpassen van leefstijlrisico’s en verandering van medicatie.
Stap 3	Aanpassen van de verlangens aan de realiteit.
Stap 4	Eenvoudige behandeling en medicatie door tabletten.
Stap 5	Seksuologische behandeling, eventueel met relatietherapie.
Stap 6	Uitbreiding van de medicatie: injecties.
Stap 7	Uitgebreide psychotherapie.
Stap 8	Operatieve behandeling: erectieprothese.

 

Deze stappen zullen één voor één worden doorgenomen.

Voor sommige mannen is het voldoende als de arts uitleg geeft over de werking van de erectie en de omstandigheden waarbij een erectie plaatsvindt. Een voorbeeld hiervan is de heer Wiebouts. Deze 29-jarige zakenman kan geen erectie krijgen als hij op vrijdagavond bij zijn vrouw is. Bij een buitenechtelijk contact lukte het ooit wel. Uitleg over de omstandigheid die nodig is voor een goed seksueel contact, dat in de juiste omstandigheden de erectie vanzelf ontstaat en dat er geen ziekte is die het erectiele vermogen aantast, stelt hem gerust. Dit kan hem helpen anders met seksualiteit om te gaan en er meer aandacht aan te besteden, of te aanvaarden dat in zijn omstandigheden – met het drukke leven dat hij heeft – geen verbetering van de situatie zal komen. Voor sommige mannen is deze uitleg voldoende.

Als inzicht is verkregen in de leefstijlfactoren, zoals roken, alcohol- en drugsgebruik of stress, die het erectieprobleem kunnen bevorderen, dan kan geprobeerd worden om deze gewoonten te doorbreken. Daarvoor moet de man zelf gemotiveerd zijn. Hij moet daar immers zelf verandering in brengen. De arts kan hem er wel bij helpen: bijvoorbeeld met het stoppen met roken, alcohol- en drugsgebruik te verminderen, meer tijd te nemen voor ontspanning en aandacht te geven aan lichamelijkheid en intimiteit.
De huisarts zal de medicijnlijst nog eens doornemen en bekijken welke medicijnen het erectievermogen kunnen beïnvloeden. Indien mogelijk zal een medicijn worden vervangen door een middel met dezelfde werking en minder bijwerkingen.

Veel mannen hebben onrealistische verwachtingen ten aanzien van hun seksuele vermogens en verlangens. Informatie uit de porno-industrie en opschepperige verhalen onder elkaar kunnen die verwachtingen alleen maar versterken: vele malen per nacht klaar voor seks en altijd een erectie als er maar aan een seksueel aantrekkelijke situatie wordt gedacht. Als een man niet aan deze verwachtingen kan beantwoorden, dan betekent dat een zeker falen. De man kan daar erg onder lijden. Meestal bespreekt hij dit falen niet met andere mannen en tobt hij alleen verder. In het gesprek met de arts kunnen deze verwachtingen worden bijgesteld en de realiteit meer onder ogen worden gezien. Zo leert de man zich minder te concentreren op de erectie, maar het genieten van de seksualiteit meer tot zich toe te laten. Verhogen van de lustgevoelens kan ook worden ervaren met behulp van lectuur, seksuele speeltjes of videomateriaal uit de porno-industrie. De huisarts kan de man uitnodigen om daar eens aandacht aan te geven indien gewenst.

De vacuümpomp is een eenvoudige methode om de erectie min of meer op te wekken. Deze methode werkt doordat de penis groeit met behulp van een buis die over de penis wordt geschoven en deze vacuüm zuigt. De ring die om de buis zit, wordt om de basis van de penis geschoven en dan blijft het bloed in de penis en blijft de penis stijf. Helaas wordt de penis dan wel groter (meer gezwollen), maar niet echt stijf. Het voordeel van deze methode is dat iedere man dit hulpmiddel kan gebruiken. Dat geldt dus ook voor mannen bij wie medicatie of een lokale injectie in de penis niet kan worden toegepast.

 

Een volgende stap is het voorschrijven van medicijnen die helpen de erectie te bevorderen gedurende het seksuele spel. Vanaf de jaren tachtig van de vorige eeuw is bekend dat het inspuiten van medicijnen in het zwellichaam een erectie kan opwekken. Er waren toen al medicijnen in tabletvorm, maar die werkten nagenoeg niet. Pas sinds 1998 is een effectief medicijn in tabletvorm beschikbaar gekomen: Viagra (Sildenafil) en korte tijd later Cialis (Tadalafil) en Levitra (Vardenafil). Deze middelen remmen de werking van het enzym fosfodiesterase type 5 in de spiercellen van de aanvoerende bloedvaten van de penis. Indirect zorgen ze ervoor dat er meer bloed de penis in stroomt en de erectie gemakkelijker tot stand komt en langer aanhoudt. Voorwaarde voor de werking is dat er seksuele lustgevoelens zijn en voldoende adequate stimulatie van de penis plaatsvindt.
De verschillen in werking tussen de drie middelen zijn gering. Cialis heeft een beduidend langere werkingsduur dan de andere twee middelen (minstens 36 uur ten opzichte van 4 tot 5 uur). Vandaar dat Cialis vaak de weekendpil wordt genoemd. Viagra is in dosis van 25, 50 en 100 milligram verkrijgbaar, terwijl Cialis in 5, 10 en 20 milligram wordt aangeboden. Levitra ten slotte is verkrijgbaar in 5 en 10 milligram. De inwerktijd is ongeveer een half uur tot een uur. Sommige mannen menen al eerder werking te ervaren. Ook vertellen mannen dat ze bij avondinname van Viagra of Levitra de volgende ochtend nog effect ervan ervaren.
Er kan op verschillende manieren worden gestart met een van de middelen: ten eerste de step-upmethode, dat wil zeggen met lage dosis beginnen en als het onvoldoende werkt na een paar maal gebruik de dosis verhogen. Ook kan worden gestart met de step-downmethode, dat wil zeggen dat met de hoogste dosis wordt gestart en als de werking voldoende is de dosis wordt verminderd. Bij de meeste mannen wordt de eerste keer een recept van de gemiddelde of hoogste dosis voorgeschreven. Voor mannen die seksualiteit willen loskoppelen van het gebruik van middelen wordt geadviseerd om dagelijks 5 milligram Cialis in te nemen.
De middelen worden het snelste opgenomen in een lege maag. Gelijktijdig gebruik van alcohol wordt ontraden. Zonder seksuele stimulatie treedt de werking van het middel niet of onvoldoende in.
De bijwerkingen zijn beperkt. Wel kan er hoofdpijn optreden en een gevoel dat het gezicht gaat gloeien en de neus verstopt raakt. Verder kan een licht gevoel van indigestie worden ervaren. Cialis kan lichte rugspierpijn geven. Deze bijwerkingen verdwijnen weer nadat het middel is uitgewerkt en met het vaker innemen van de middelen nemen de werking toe en de bijwerkingen af. De middelen worden in de lever afgebroken en de afvalstoffen verlaten het lichaam via de nieren en de urine.
De middelen mogen niet worden voorgeschreven bij gelijktijdig gebruik van bepaalde vaatverwijdende middelen zoals middelen die nitraten bevatten. Verder worden de middelen afgeraden binnen zes maanden na een hartinfarct of een beroerte.
Voordat ze kunnen worden voorgeschreven, zal moeten worden ingeschat of de lichamelijke belasting die de seksuele activiteit kost, niet te zwaar is. De mate van lichamelijke inspanning wordt weergegeven in METS. Tijdens seksuele activiteit is deze vergelijkbaar met het vlot oplopen van twee trappen. Deze inspanning is natuurlijk afhankelijk van de intensiteit van de seksuele activiteit. Als deze activiteiten geen problemen opleveren, zal de seksuele inspanning meestal geen problemen opleveren.
Bij het opbouwen van de seksuele activiteiten na een hartinfarct zal gevraagd worden de seksuele inspanning rustig op te bouwen. Tabel 9 geeft een overzicht van het inspanningsniveau bij het dagelijks functioneren.

 

Er bestaat een aantal seksuologische behandelingen met het doel weer meer te gaan genieten van de seksualiteit. Voorbeelden daarvan zijn: cognitieve therapie en streeloefeningen (sensate focus oefeningen).
De cognitieve therapie is erop gericht om vooroordelen en vooringenomen gedachten om te zetten in reële waarneming. De behandeling komt erop neer dat gevraagd wordt naar eigen ideeën zoals: ‘mijn vrouw wijst me af omdat ik niet aantrekkelijk genoeg ben en geen erectie kan krijgen’. De hulpverlener vraagt hoe de man dat weet en hij blijkt dat nooit gevraagd te hebben aan de vrouw. Dus wordt hij aangespoord om zijn vrouw te vragen of zijn gedachte wel klopt en vaak blijken deze ideeën niet op de waarheid te berusten. Hierdoor staat er minder spanning op de prestatie en is de man meer ontspannen, om vervolgens weer te leren genieten van seks.
Met de sensate focusbehandeling beoogd men te stimuleren dat iemand weer van de seks kan gaan genieten. Bij deze behandeling wordt gevraagd de seks die is gericht op de geslachtsdaad en het orgasme uit te stellen, om eerst weer te leren genieten van lichamelijke gevoelens, zoals het aanraken van de huid. Het is van belang dat de partner hieraan meewerkt. Er zijn streeloefeningen ontwikkeld om mee te beginnen. In stappen wordt dan de geslachtsdaad voorbereid. Summier zijn de oefeningen vermeld, zie tekstvlak streeloefeningen hieronder.

Streeloefeningen
Het strelen is erop gericht te leren genieten van aanraking. Deze hoeft geen erotisch karakter te hebben. De geslachtsdelen worden in het begin dan ook niet bij de oefeningen betrokken. Het glad maken van de handen met bodylotion of olie vermeerdert het genot.

1 In het begin van de oefening ligt de ‘passieve’ partner op de buik, en de andere partner knielt naast haar / hem neer of gaat schrijlings (wijdbeens) over haar / hem heen zitten (of knielen). Streel nu zacht het hele lichaam door vanaf het hoofd geleidelijk af te dalen naar de tenen. In dit deel van de oefening heb je alles geheel in de hand. De actieve partij let goed op de reacties van de aanraking.
2 Na tien minuten wordt er van plaats gewisseld en laat de andere partner zich masseren (en fungeert als de ‘passieve’ partij). Laat je partner je hele lichaam ontdekken en probeer je te richten op de hand van de partner die de huid betast. Voel dat verschillende plaatsen op de huid andere sensaties oproepen. Geef aan de partner aan welke plaatsen prettig of zelfs erotisch aanvoelen en welke meer neutraal of zelfs onprettig. Vermijd ieder spoor van afstandelijkheid door als het ware het doen en laten van de masseur ‘gade te slaan’.
3 Opnieuw wordt van plaats gewisseld en de actieve persoon gaat op de rug liggen. De actieve partij streelt en kust nu voorzichtig het hoofd, de borst, buik en benen. De borsten en de geslachtsdelen worden hierbij vermeden. Let weer op de reacties van de partner.
4 Er wordt weer gewisseld na 10 minuten en dezelfde oefening wordt bij de ander gedaan. Als je merkt dat er spanning ontstaat, vraag je de masseur op te houden en te wachten met verder strelen totdat je je weer ontspannen voelt.
5 Als je aan het eind van de oefening te sterk bent geprikkeld, kun je de spanning ontladen door jezelf te bevredigen. In dit stadium is het beter dat de partner daar niet bij helpt.
6 In een volgende fase mogen de geslachtsdelen worden betrokken. De passieve partij geeft precies aan wat iedere handeling oproept. Er wordt naar gestreefd het orgasme te vermijden. Lukt dat niet, dan zal in ieder geval de geslachtsdaad worden vermeden.
7 Als deze oefeningen een aantal keer zijn gedaan, kan worden geprobeerd ook penetratie te betrekken in het seksspel. Echter nog zonder orgasme tijdens de geslachtsdaad.
8 Als laatste kan ook het orgasme worden toegelaten, maar dat is nog steeds niet noodzakelijk.

Naast middelen in tabletvorm, zijn er nog twee andere toedieningswegen voor medicijnen bij erectieproblemen: via een injectie in de penis of met een minitabletje in de pisbuis (urethra).
Het minitabletje door de pisbuis heet Muse. De plastic applicator met de inhoud van 125, 250, 500 of 1000 microgram alprostadil wordt direct na het plassen de pisbuis ingebracht en uitgeknepen. Met wrijven over de penis wordt de werkzame stof ingemasseerd. De inwerktijd is ongeveer 10 minuten. Het middel kan wat pijn in de pisbuis geven. Die pijn verdwijnt na een aantal keer gebruik. Daarnaast kan bij een te hoge dosering de erectie te lang duren. De man kan zelf door ijsblokjes tegen de schacht van de penis te houden, de erectie verminderen.
De andere methode is het inspuiten van een vasoactieve stof (papaverine / fentolamine of alprostadil) in het zwellichaam van de penis. Dat lijkt pijnlijk en gevaarlijk, maar de schacht van de penis is ongevoelig en aan de zijkanten van de penis lopen geen bloedvaten en zenuwen, dus bij inspuiten aan de zijkanten van de schacht van de penis kan er weinig of geen schade worden toegebracht. De man zelf of diens partner kan de injectie geven. Door na het inbrengen de penis voorzichtig tussen twee handen te wrijven, wordt de verdeling van de vloeistof bevorderd.


 

Deze middelen geven een erectie die blijft bestaan tot het middel uitgewerkt is, onafhankelijk van de zin in seks. De kunst is om de dosis zo aan te passen, dat er precies voldoende wordt gebruikt om tijdens de duur van het seksspel een erectie te hebben. Het gevaar is dat de erectie te lang aanhoudt door een te hoge dosis. Deze kans is groter bij het gebruik van papaverine / fentolamine dan bij alprostadil. Na een erectie van acht uur moet er medisch worden ingegrepen om de erectie te stoppen, omdat er anders een zuurstoftekort ontstaat in de weefsels van de penis, waardoor er schade kan ontstaan.
De arts zal de injectie eerst voordoen. Aangezien de juiste dosis per keer niet precies bekend is en een te langdurige erectie moet worden voorkomen, zal de eerste keren mogelijk te weinig middel worden toegediend, waardoor geen goede erectie ontstaat. De begindosis is 0,25 milliliter of 0,5 milliliter. De dosis kan per keer voorzichtig worden opgebouwd, net zolang tot er een bevredigend resultaat is. Er mag nooit worden bijgespoten. De volgende dosis mag pas na minimaal 24 uur worden gebruikt. Na het inbrengen kan op de insteekplaats een kleine bloeduitstoting ontstaan. Deze kan geen kwaad en verdwijnt vanzelf weer na een paar dagen.
Papaverine/fentolamine en alprostadil mogen niet gebruikt worden bij de ziekte van Peyronie.

 

Als blijkt dat ernstige psychische problemen of geestelijke stoornissen het erectieprobleem veroorzaken of instandhouden, wordt geadviseerd om deze op te lossen met behulp van psychotherapie. De huisarts zal hiervoor verwijzen naar een psychotherapeut, en eventueel een seksuoloog.

Ouder worden (casus)
Het echtpaar Van Dijk is al 35 jaar getrouwd. Ze hebben een dochter en sinds een paar jaar is er een kleinzoon, die vooral door grootmoeder erg wordt verwend. Van seks is al jaren geen sprake meer en ook iedere vorm van intimiteit is uit hun leven verdwenen. Veel bittere woorden en onenigheid overheersen de laatste jaren hun leven. Zij heeft het er zeer moeilijk mee te merken dat hun relatie zich zo heeft ontwikkeld dat er alleen nog ruimte is voor verwijten en ruzie. Ze slapen zelfs in verschillende kamers. Hij kan al jaren geen erectie meer krijgen, ook spontane erecties zijn verdwenen. Dat is voor hem geen belangrijk punt. Graag ziet hij echter wel hun intimiteit weer terugkomen. Hij heeft de problemen met de erectie toegeschreven aan het toenemen van de problemen binnen de relatie en aan het ouder worden. Hij is nu boven de 60 jaar. Hij merkt bij zichzelf dat hij door het geruzie somber is geworden en dat het leven geen vreugde meer biedt. Hij zit veel te piekeren en kan er in de nacht niet meer van slapen. Hij bezoekt de huisarts om te vragen hoe het verder moet. De huisarts concludeert dat het gaat om een depressie. Op het voorstel om daar over door te gaan praten met de psycholoog en relatietherapeut reageert de heer Van Dijk positief. Ook de seksualiteit kan dan aandacht krijgen. In volgende gesprekken blijkt de heer Van Dijk toch ook ondersteuning te behoeven van een antidepressie-medicijn.
Na zes maanden komt de heer Van Dijk bij de huisarts terug en meldt dat het stukken beter gaat met hem en zijn vrouw en dat de seksualiteit ook weer wat is teruggekeerd. Er zijn weer wat meer liefdesuitingen. Ze liggen weer bij elkaar in bed en terstond heeft hij gemerkt dat hij weer een redelijk stevige erectie kan krijgen. Alleen heeft het probleem zich verlegd, want tot een orgasme met zaadlozing komt het maar moeilijk. De huisarts wijdt dit mede aan de medicatie. Besloten wordt de medicatie af te bouwen, omdat het nut niet meer duidelijk is.

Als laatste redmiddel bestaat de mogelijkheid om een zogenaamde erectieprothese te implanteren in de penis. Hierbij brengt de arts via een snee in de penis een kunststof zwellichaam in. Dit heeft een reservoir, dat in de testikels wordt ingebracht. Door eenmaal te knijpen in het reservoir, vult de prothese zich en ontstaat de erectie. Bij opnieuw knijpen vult het reservoir zich weer en verdwijnt de erectie. Een andere prothese is een halfstijf kunststof staafje, dat voor het verkrijgen van een erectie rechtop wordt gezet en voor het beëindigen van de erectie weer naar beneden kan worden geduwd. Implantatie vindt alleen plaats bij een complete erectieprobleem, wanneer op geen enkele andere manier een erectie kan worden opgewekt. Een nadeel van deze implantatiemethode is dat een spontane erectie nooit meer voor kan komen en de implantaten soms infecteren.
Voorwaarde voor alle therapie is een goede uitleg over de te verwachten effecten en bijwerkingen.

 

In het vervolgconsult zal de huisarts het resultaat van het huiswerk bespreken en zo mogelijk de partner betrekken. Op basis van het huiswerk kan de huisarts voorlichting geven met daarbij eenvoudige adviezen. Eventueel kan chronische medicatie worden gestopt of omgezet in medicatie met geen of minder effect op de erectie. Als de man samen met zijn partner op het vervolgconsult is gekomen, kan in het gesprek met hen beiden een indruk worden gekregen over hoe de partners met elkaar omgaan, hoe ze tegen het probleem aankijken en wat hun wensen zijn. Tevens kan de partner vertellen of er ook eigen problemen zijn op seksueel gebied. Als de partner bijvoorbeeld een probleem heeft met het vochtig worden van de schede, dan kan het moeizamer zijn om tot samenleving te komen en als de erectie toch al niet zo stevig is, zal hiermee het erectieprobleem kunnen worden versterkt. Vervolgens kan aan beiden voorlichting worden gegeven over het aanpassen van het seksuele spel zodat het erectieprobleem minder negatieve invloed heeft op de seksualiteit. In het gesprek kan nog eens worden geïnformeerd naar het innemen en het effect van de medicatie voor de erectie. Eventueel kan nog aanvullende voorlichting hierover worden gegeven. Met name wordt in het eerste consult vaak informatie gemist over het juist innemen van een erectiepil. De huisarts kan een brief geven die informatie bevat over het gebruik van de erectiepillen. De informatie kan zo rustig thuis nog eens worden doorgelezen. Soms is aanpassing van de dosis van de medicatie nodig. Ook kan blijken dat er een ander probleem achter het probleem van de erectiele disfunctie verscholen lag dat pas naar boven is gekomen nadat het erectiele probleem min of meer is opgelost. Zo kunnen andere seksuele problemen aan het licht komen, zoals onvoldoende zin in seks of een seksueel probleem van de partner (geen zin of pijnlijke geslachtsgemeenschap). Er kunnen echter ook heel andere problemen blijken, zoals relatieproblemen, overspannenheid of depressie. Soms kan het erectieprobleem een eerste symptoom zijn van een aandoening die niet eerder bekend was, zoals suikerziekte. Een erectieprobleem kan ook aanduiden dat er hart- en vaatziekten zijn. Voor het onderliggende probleem kan behandeling worden ingesteld of worden verwezen naar een andere hulpverlener, zoals bijvoorbeeld de cardioloog.