Wegens schaamte hebben mannen er vaak moeite mee om over hun erectieprobleem te spreken. Daarom durven ze er vaak niet mee naar de arts te gaan, hoewel ze wel graag hulp van de huisarts willen. Als ze er al met hun huisarts over spreken, dan heeft de klacht gemiddeld twee jaar bestaan. Pas dan wordt de drempel van de huisarts overschreden. Patiënten verwachten dat de huisarts het initiatief neemt. Zij kunnen echter het beste over hun schaamte heen stappen en er gewoon zelf over beginnen. Voor de huisarts is het geen nieuw probleem en hij ervaart het absoluut niet als iets waarvoor iemand zich hoeft te schamen. De huisarts begrijpt heel goed dat het moeilijk kan zijn om dit probleem ter sprake te brengen.
Mannen die erectieproblemen hebben, kunnen daarvoor door de huisarts meestal goed worden geholpen. Het probleem hoort bij het taakgebied van de huisarts, maar de huisarts is gewend dat de patiënt het ter sprake brengt. Het behoort tot de werkwijze van de huisarts in te gaan op vragen en problemen van de patiënt en niet zozeer zelf onderwerpen aan te dragen. Dat geldt ook voor problemen met de erectie. De patiënt wordt uitgenodigd er zelf over te beginnen. Gezien de moeite die de patiënt heeft om over dit onderwerp te beginnen zal de huisarts in dit geval om de drempel te verlagen ook zelf het onderwerp ter sprake kunnen brengen. Het is ongepast en ongewenst om bij iedere mannelijke patiënt die op het spreekuur komt, te vragen naar het seksuele functioneren. De huisarts zal er wel over beginnen bij mannen die behoren tot de risicogroep. Deze mannen hebben een grotere kans op een erectieprobleem.
Bij mannen die langere tijd last hebben van suikerziekte (diabetes mellitus) kan de arts bij een jaarcontrole eens naar de seksualiteit en het seksuele functioneren vragen. In de richtlijn voor huisartsen (de NHG-standaard) over diabetes mellitus, is bij de jaarcontrole een vraag over het seksueel functioneren opgenomen.

Nadat de man heeft verteld dat er problemen bestaan met de erectie, zal de huisarts vragen naar de ernst ervan en naar de wens er iets aan te doen. Soms zal de man vertellen dat er geen probleem bestaat voor hem en eventueel ook niet voor zijn partner. Dan noteert de huisarts de gegevens. Mocht de man zich bedenken, dan kan hij zich altijd tot de huisarts wenden. Heeft de patiënt de wens uitgesproken verder op het probleem in te gaan, dan zal de huisarts eerst verder vragen om inzicht te krijgen in de ernst van het probleem, de gevolgen voor de patiënt en wat de patiënt al heeft ondernomen om het probleem op te lossen. Aangezien het bij de meeste mannen twee jaar duurt voordat zij met de klacht naar de huisarts gaan, is er ruim de tijd geweest om zelf allerlei oplossingen te bedenken. Vaak werken die oplossingen averechts en versterken ze het probleem alleen maar. Ook zal de huisarts vragen stellen over de rol van de partner. Na een samenvatting neemt de huisarts de seksuele mini-anamnese af. Dat is een vragenlijst voor mensen die seksuele problemen hebben. Daarin is een aantal vragen opgenomen die zijn gericht op problemen met de erectie (zie tabel 6).

 
 

Met behulp van deze vragenlijst kan de huisarts nagaan of er sprake is van een erectieprobleem of een ander seksueel probleem (bijvoorbeeld een libido- of orgasmestoornis, pijnklachten of satisfactieproblemen) en zal hij proberen inzicht te krijgen in de mogelijke oorzaak of oorzaken van het probleem.

Omdat mannen vaak al lange tijd last hebben van hun erectieprobleem, is het moeilijk de oorzaak van het erectieprobleem van de gevolgen te onderscheiden. In tabel 7 zijn kenmerken die zich voornamelijk bij lichamelijk veroorzaakte erectieproblemen voordoen, gezet naast kenmerken die zich voornamelijk bij psychische oorzaken van erectieproblemen manifesteren.

 

Als u last heeft van problemen met de erectie, dan kunt u voor uzelf bepalen of het voornamelijk op lichamelijke gronden is of eerder een psychische oorzaak heeft. Om onderscheid te maken tussen een overwegend lichamelijke of psychische oorzaak, is de Leidse Impotentie Screeningstest ontworpen.

 
 

Met de antwoorden op de vragen en de totaalscore kan de dokter of u nagaan of de oorzaak meer psychisch of meer lichamelijk is. Is de totaalscore op deze vragenlijst minder dan 4, dan bestaat waarschijnlijk een lichamelijke oorzaak voor het erectieprobleem. Is de score 5 of hoger, dan is een psychische oorzaak waarschijnlijk. Daarnaast is het van belang na te gaan of het een primair (altijd al bestaan) of secundair (vroeger was het goed) erectieprobleem betreft. Gaat het om een situatief (onder bepaalde omstandigheden) of totaal erectieprobleem (onafhankelijk van de situatie)? Ten slotte wil de huisarts weten wat de ernst van het erectieprobleem is: licht (nog wel een erectie, maar net niet meer in voldoende mate of niet voldoende lang), matig (sterk verminderde stijfheid of duur van de erectie) of compleet (vrijwel geen erectie meer mogelijk). Er moet voor worden gewaakt dat er alleen naar de stoornis gekeken wordt en niet naar de man of diens partner erachter.

Te veel druk op de ketel (casus)
Meneer ’t Hart is 32 jaar oud en werkt voor een grote internationale bank. Hij heeft een zeer drukke baan, waarvoor hij ook vaak naar het buitenland moet reizen. Sinds twee jaar heeft hij een nieuwe vriendin. Zijn voorgaande relatie is stuk gelopen vanwege zijn drukke werkzaamheden, waardoor hij niet vaak thuis was. Daarin is geen verandering gekomen. Zijn nieuwe vriendin is een advocate. Zij heeft een even bezet leven als hijzelf. Daarnaast hebben ze een uitgebreid sociaal leven, veel vrienden en daarnaast genieten ze van kunst in de zin van muziek en opera. Hun relatie is in tijd zeer beperkt. Ze hebben afgesproken om in ieder geval eenmaal per week een avond samen door te brengen zonder afspraken om aan elkaar tijd te kunnen besteden. Dan is er ook tijd voor seks. Aan het begin liep het vlot, maar na een paar maanden ging het met de seks steeds minder. Er ontstonden problemen met de erectie. Hij begrijpt er niets van omdat hij zich gezond voelt, voldoende sport, gezond eet en goed op zijn gewicht let, voldoende van zijn vriendin houdt en buiten deze relatie er geen andere seksuele contacten op nahoudt. Hij bemerkt nog wel spontane erecties in de nacht of bij het wakker worden. Hij bespreekt het probleem met zijn vriendin. Zij vindt het ook vreemd en raadt hem aan met de huisarts te gaan praten. Tijdens een uitgebreid gesprek blijkt dat er geen andere gevoelens bij de heer ’t Hart spelen zoals geheime gevoelens voor een andere vrouw, onderdrukte homoseksuele gevoelens, en blijkt ook dat hij voldoende tijd besteedt aan het voorspel. Na afloop concludeert de huisarts dat het waarschijnlijk niet gaat om een lichamelijke oorzaak, maar dat het mogelijk speelt omdat er te veel druk op de seks is gelegd: seks moet precies die ene avond per week. De huisarts nodigt zijn vriendin uit om in het volgende gesprek hierop terug te komen en geeft als huiswerk het verzoek mee om samen te gaan praten over hun seksuele relatie en de druk die erop staat. Is er nog wel voldoende ontspanning voor spontane seks? Wat vindt zijn vriendin ervan hoe ze hun seksualiteit hebben ingericht? In het tweede gesprek met de vriendin alleen komt duidelijk naar voren hoe gejaagd hun beider leven is. Zij kan heel goed de knop omzetten nadat ze andere activiteiten heeft afgesloten, maar merkt dat hij daarmee meer problemen heeft. Hij zit nog wel eens te tobben met problemen van zijn werk. Dat werkt door bij hem. Ze merkt dat hij er dan ook vaak niet helemaal bij is. Dat zou ook op de avond seks betrekking kunnen hebben, vertelt zij. Voor haar was de seks altijd goed, totdat de erectieproblemen ontstonden. Ze heeft geprobeerd hem er meer bij te betrekken en op allerlei manieren geprobeerd om zijn lustgevoelens op te wekken, op de avond van de seks. Zou hij er te moe voor zijn? De huisarts rondt het gesprek af met de vraag of ze over de condities van de seks en de druk die erop staat, samen nog eens goed willen doorpraten. Ze belooft dat. Op verzoek van de huisarts komen ze samen op de volgende afspraak. Ze hebben samen gesproken en de heer ’t Hart heeft begrepen dat zijn leefstijl samen met een neiging tot perfectionisme (voortkomend uit een zekere vorm van onzekerheid) tot de erectieproblemen bijdragen. De huisarts raadt aan om op de avond die ze beschikbaar hebben, te starten met streeloefeningen en daarmee de aandacht van de prestatie gericht op het verkrijgen of behouden van de erectie te verleggen naar aandacht voor het ervaren (gericht het herstellen van de plezierige ervaring van lichamelijk contact). Tevens geeft de huisarts aan dat er ook sprake kan zijn van een eerste symptoom van burnout. Gebrek aan ontspanning. Eens even rustig tijd voor elkaar nemen. Het is te overwegen om in de leefstijl van vele activiteiten meer rustmomenten in te bouwen. Ze beloven te gaan kijken hoe ze er voor zichzelf beter voor kunnen zorgen. Een maand later komen ze beiden terug en vertellen ze dat ze de oefeningen met veel plezier hebben uitgevoerd en toen als vanzelf de erectie weer ontstond. Ze zijn blij dat ze de huisarts hebben geraadpleegd. Hun leven heeft zich nu meer op elkaar gericht, ze praten ook meer en dat doet hen beiden goed. De heer ’t Hart heeft bij zichzelf opgemerkt dat hij wel erg moe is en heeft een korte vakantie ingebouwd.

Bij erectieproblemen is lichamelijk onderzoek niet altijd nodig. Redenen voor de dokter om wel lichamelijk onderzoek te doen, zijn klachten van pijn, een altijd bestaand erectieprobleem of een vermoeden op hormonale afwijkingen of lokale afwijkingen (ongeval, operatie, Peyronie, te nauwe voorhuid) en ten slotte op eigen verzoek. Het is vaak al een geruststelling als de huisarts zegt dat de penis en de testikels er normaal uitzien. Bij een volledig lichamelijk onderzoek wordt de patiënt gevraagd zich geheel of gedeeltelijk te ontkleden. De huisarts let op algemene verschijnselen zoals lichaamsbouw en beharingspatroon en daarnaast op specifieke kenmerken zoals de grootte van de testikels en afwijkingen in vorm van de penis. Tevens let de huisarts op afscheiding uit de plasbuis. Door betasting van de penis en de testikels kunnen afwijkingen in de vorm en verhardingen in de penis en de zaadballen worden ontdekt. Ook wordt aan mannen die niet zijn besneden, gevraagd de voorhuid terug te trekken. Soms kan een vernauwing van de voorhuid namelijk de oorzaak van het erectieprobleem zijn. Vernauwing kan in rust niet zichtbaar zijn, maar pas optreden bij erectie. Datzelfde geldt voor vormafwijkingen van de penis in erectie, zoals bij Peyronie, waarbij in erectie een scheefstand van de penis ontstaat. Vervolgens zal de huisarts de liezen betasten op verdikkingen, zoals opgezette lymfeklieren, die kunnen wijzen op ontstekingen.
Onderzoek naar de functie van de zenuwen bestaat uit reflex- en gevoelsonderzoek. Bij het reflexonderzoek onderzoekt de arts de cremasterreflex en de bulbocarvernosusreflex. Bij de cremasterreflex wordt met een stokje langs de binnenzijde van de bovenbenen in de richting van de lies gewreven. Als de reflex ‘werkt’, dan gaat de zaadbal in de testikel vanzelf omhoog. Bij de bulbocarvernosusreflex wordt zachtjes in de kop van de penis geknepen en als de reflex ‘werkt’, zal de spier vlak voor de anus aanspannen. Dat is de musculus bulbocarvernosus. Sommige mannen noemen deze spier de klaarkomspier, vanwege het ritmisch samenspannen bij het klaarkomen (ejaculatie). Als de reflexen werken, dan werkt in ieder geval het zenuwstelsel in en rond de penis tot aan het ruggenmerg goed. Werken de reflexen niet, dan zegt dat niet veel. Vandaar dat de arts deze onderzoeken vaak overslaat. Bij een rectaal onderzoek wordt met de vinger via de anus de endeldarm bevoeld, waardoor de arts onder andere een indruk kan krijgen van de grootte en vorm van de prostaat. Dit onderzoek heeft alleen zin als er pijnklachten bestaan en als er aanwijzingen zijn dat de prostaat problemen oplevert. Daarmee is het lichamelijk onderzoek afgerond. De arts kan daarmee tevens een indruk krijgen van de spierspanning van de bekkenbodemspieren.

Naast het lichamelijk onderzoek kunnen aanvullende onderzoeken nodig zijn. Deze onderzoeken zijn:

Laboratoriumonderzoek
Laboratoriumonderzoek is niet nodig voor het erectieprobleem zelf. Soms kan het erectieprobleem echter een eerste teken zijn van een onderliggende aandoening. Een voorbeeld hiervan is suikerziekte (diabetes mellitus). Een bloedonderzoek naar het suikergehalte kan deze ziekte aan het licht brengen. Ook hart- en vaatziekten, die gepaard gaan met vaatverkalking, kunnen zich met een erectieprobleem openbaren. Daarbij kan het cholesterolgehalte in het bloed verhoogd zijn. Onderzoek naar hormonale afwijkingen, in de zin van een laag testosterongehalte in het bloed, kan van nut zijn als er ook een probleem is met de zin in seks (libidostoornis). Langdurige lage testosteronspiegels blijken echter ook te leiden tot een verminderde erectie. Bij de ouder wordende man kan dit een rol spelen.

Partneronderzoek
De dokter kan vragen om de partner (als er een partner is) voor een apart consult uit te nodigen. Het betrekken van de partner bij de behandeling heeft een drievoudig voordeel. Ten eerste krijgt de arts meer informatie over het erectieprobleem van de man. Soms vertelt de man een beduidend ander verhaal dan diens partner. Het is dan goed om beiden te vragen waar dat verschil mee te maken heeft. Ten tweede kan de arts informatie verkrijgen over klachten van de partner, die een bijdrage kunnen leveren aan het erectieprobleem. Een voorbeeld is een droge schede die tot pijn bij het vrijen (dyspareunie) kan leiden en een krampreactie kan veroorzaken. Behandeling van de partner is dan gewenst. Ten slotte blijkt dat de behandeling van het erectieprobleem beter slaagt als de partner bij het proces betrokken is.

Het meten van de nachtelijke erectie / ochtenderectie of een provocatieproef
Om de oorzaak en de ernst van de erectieprobleem te bepalen, is het van belang om te weten of de man nog een erectie kan krijgen. De man kan voor zichzelf nagaan of een (goede) erectie (nog) mogelijk is, bijvoorbeeld bij masturbatie of gedurende de nacht. Is hierover in het gesprek geen uitsluitsel verkregen, dan kan de man de opdracht krijgen om thuis met behulp van masturbatie een erectie op te wekken. Vaak voelt hij ook zelf of er nog spontane erecties zijn. Het is normaal dat mannen in de nacht één of meerdere erecties hebben, of in de ochtend bij het wakker worden. De erectie verdwijnt meestal volledig na het plassen. Doorgaans weten mannen dat niet eens, zeker bij de nachtelijke erecties niet. Vaak zijn het zelfs meerdere erecties per nacht.
Om na te gaan of er nog onbewuste erecties bestaan, kunnen de nachtelijke erecties worden gemeten. Bij de nachtelijke erectie is immers (de remmende werking van) de psyche uitgeschakeld. Een methode die vroeger wel werd gebruikt om na te gaan of de man tijdens zijn slaap een erectie had, is de postzegelproef. Hierbij plakt de man voor het slapen een postzegelbandje rond de basis van de penis. Bij ontwaken wordt bekeken of het bandje is gebroken. Een gebroken bandje duidt op een nachtelijke erectie.
Een andere manier om de nachtelijke erectie te meten, is met behulp van een erectiometer. Voor het slapengaan wordt een bandje rond de basis van de penis gedaan. De volgende ochtend wordt gekeken of het bandje is uitgerekt. De beide methoden worden door hun gebrek aan wetenschappelijk bewijs niet aangeraden.
Een andere manier om erachter te komen of een erectie mogelijk is, is door een erectie op te wekken met behulp van de visueel / tactiele provocatieproef (VES-methode). In een onderzoeksruimte krijgt de man met behulp van een videoband en tactiele vibratie (een vibrator aangebracht op de kop van de penis) prikkels toegediend en vervolgens wordt de omvang en de stijfheid van de penis gemeten. Deze methode wordt weinig toegepast, aangezien op slechts enkele plaatsen in Nederland een dergelijke onderzoekopstelling beschikbaar is. De methode heeft een grote waarde, zeker als een penisimplantatie wordt overwogen. Deze methode kan ook nog worden uitgebreid door een erectieopwekkende stof in de zwellichamen van de penis te spuiten en zo de erectie nog eens extra te bevorderen.
Als laatste methode om de nachtelijke erecties te meten kan de rigiscan worden aangewend. Voor het slapen worden twee ringetjes om de penis aangebracht, een om de basis en de ander om de top van de penis. De ringetjes zijn via elektrische draadjes verbonden met een recorder. Om de 15 minuten worden de ringetjes opgeblazen en wordt de weerstand vastgelegd. Zo wordt grafisch zichtbaar of er een zwelling optreedt en verstijving optreedt van de penis.
Blijkt een erectie opwekbaar te zijn of blijken er spontante nachtelijke erecties te bestaan, dan is het werkingsmechanisme van de erectie intact.

Huiswerk
Na het eerste oriënterende bezoek aan de huisarts, waarin een indruk is verkregen over de aard en ernst van de problematiek en de behandelwens van de patiënt, kan huiswerk worden meegegeven in de zin dat de patiënt (zo mogelijk samen met diens partner) gevraagd wordt zijn wensen ten aanzien van de seksualiteit op te schrijven. Zo geeft de huisarts de patiënt de gelegenheid om nog eens in alle rust na te denken en mogelijk al te komen tot een oplossing. Daarnaast wordt de patiënt gevraagd om zijn partner uit te nodigen voor een consult. Een volgende afspraak zal in overleg met de patiënt binnen 2 tot 3 weken worden gemaakt. De ervaring is dat dit keer wat extra consulttijd nodig is.

Vervolgonderzoek bij de specialist
Is het probleem zeer ernstig en het erectieprobleem hardnekkig en compleet, dan kan samen met de huisarts worden overwogen een specialist te bezoeken. De uroloog is het meest thuis op dit terrein. Ook kan de huisarts u doorverwijzen naar de seksuoloog.
De uroloog heeft uitgebreide onderzoeksmogelijkheden tot zijn beschikking. Die zal hij pas gebruiken als daartoe aanleiding is (bijvoorbeeld bij een erectieprobleem na een ernstig ongeval met beschadiging van het bekken) of als de behandeling niet of onvoldoende aanslaat.
Eerst zal ook de uroloog uitgebreid informatie verzamelen over de aard en de ernst van het probleem en de mogelijke oorzaak ervan. Blijkt uit deze informatie dat er een ernstig seksueel probleem bestaat, zoals een primair compleet erectieprobleem of een pijnlijke erectie, dan is uitbreiding van het onderzoek gewenst. De uroloog zal (opnieuw) een lichamelijk onderzoek verrichten. Als het onduidelijk is of een erectie kan plaatsvinden, meet de uroloog het erectiele vermogen door een vaso-actieve stof (papaverine, fentolamine of alprostadil) in het zwellichaam van de penis te spuiten om zo een erectie op te wekken. Hiermee wordt de erectie gemeten die is ontstaan door de inspuiting van de werkzame stof en dat heeft niets te maken met een erectie die wordt opgewekt door seksuele opwinding gedurende de seksuele activiteit. Wel wordt duidelijk of een erectie kan ontstaan. Om een goede indruk te krijgen van de nachtelijke erecties, kan tijdens een ziekenhuisopname of in de huiselijke situatie een nachtelijke erectiemeting worden gedaan met behulp van de rigiscan. Hiermee kan de uroloog de duur en de kwaliteit van de erectie meten. Deze methode past de uroloog toe als hij overweegt operatief een prothese in te brengen.
Met behulp van een ‘echo-color doppler’ of angiografie worden metingen gedaan naar het doorstromen van de bloedvaten in het bekkengebied. Dit onderzoek is alleen zinvol bij jonge patiënten met een beschadiging van het bekken of de bekkenbodem, bij wie een vaatoperatie een mogelijke oplossing is. Ten slotte wordt er wel onderzoek gedaan naar het slaappatroon, omdat gebleken is dat het nachtelijk apneusyndroom ook een negatief effect heeft op de erectie. Bij het nachtelijk apneusyndroom ademt de patiënt in de nacht onvoldoende door (er vallen dus ademstiltes).
Bij ernstige relatie- of seksuele problemen is een psycholoog of arts-seksuoloog de aangewezen persoon om de diagnostiek voort te zetten. De seksuoloog zal een uitgebreide seksuele anamnese afnemen, ook van de partner. Vervolgens zal hij, afhankelijk van het probleem, ertoe overgaan de patiënt te helpen minder geconcentreerd te raken op het krijgen van de erectie. Verder reikt de seksuoloog methoden aan om weer te genieten van de seksualiteit.
Na een samenvatting van de (huis)arts is het diagnostisch proces in eerste instantie beëindigd.

Seksualiteit als prestatiespel (casus)
Jim de Beer is nu 30 jaar en is homoseksueel. Hij is ermee naar buiten getreden toen hij begin 20 was en zijn eerste relatie ontstond. Deze relatie is na een paar jaar verbroken. Hij heeft daarna een paar maal opnieuw een kortdurende relatie gehad. Van het begin af was de seksualiteit nooit geweldig. In eerste instantie lukt het hem goed een erectie te krijgen, maar ondanks het gevoel dat hij seksueel zeer opgewonden is, lukt het hem niet de erectie te behouden. Het gevolg is dat hij zich bij de seks steeds meer heeft gericht op zijn seksuele partner, om het hem naar de zin te maken en hem te bevredigen. Daarbij is zijn eigen seksuele behoefte nog sterker verminderd. Hij schaamt zich ervoor en durft er niet mee naar de huisarts te gaan. Hij heeft gehoord dat je via internet middelen kunt aanschaffen die de erectie verbeteren. Dat is anoniem en veilig denkt hij. Echter, bij pogingen om de middelen te verkrijgen, blijkt dat het niet zo makkelijk is. De tabletten die hij uiteindelijk in huis krijgt werken onvoldoende en in wanhoop wendt hij zich tot de huisarts.
Hij vertelt hoe zijn probleem zijn leven bepaalt, met name omdat seksualiteit een grote rol speelt in zijn subgroep. Vooral het presteren staat daarbij centraal. Hij voelt zich afgewezen telkens als het op seks aankomt.
Pillen helpen naar zijn gevoel niet.
Hij durft geen relaties meer aan te gaan en voelt zich in zijn leven geblokkeerd om zelfs ooit nog een intieme seksuele relatie te beginnen.
In het gesprek met de huisarts blijkt dat hij wel een volledige erectie krijgt bij masturbatie, hij merkt vaak dat hij in de ochtend wakker wordt met een stevige erectie.
De huisarts bespreekt zijn enorme drang te moeten presteren en legt hem uit dat hij daardoor verleerd is nog te genieten van de seksualiteit, en daarmee is de seksualiteit gereduceerd tot een prestatiespel. Vanwege de vicieuze prestatiecirkel krijgt de behoefte aan warmte en intimiteit geen kans. Jim begrijpt dit. Het probleem is feitelijk dat hij niet meer weet wat te doen in een wereld waar seksualiteit zo ver afstaat van intimiteit?
De huisarts vraagt Jim eerst nog eens na te denken over zijn behoefte aan intimiteit en op andere manieren zijn seksualiteit gestalte te geven. Daarbij sluit het misschien meer aan eerst eens op zoek te gaan naar vrienden en activiteiten waar hij plezier mee kan beleven. Eventueel zou daaruit een kandidaat partner kunnen voortkomen. Jim is door het gesprek gerustgesteld en gaat erover nadenken hoe hij zijn vriendenkring kan uitbreiden en daarmee de aandacht voor seks kan verminderen. Hij realiseert zich dat seks voor hem ook een soort afleiding is van het alleen voelen en hem het gevoel geeft erbij te horen.