In de tweede helft van de vorige eeuw is onder andere door Masters en Johnson veel onderzoek gedaan naar het verloop van de seksuele activiteit. Zij hebben ontdekt dat de seksuele activiteit volgens een min of meer vast schema verloopt (de seksuele responscyclus). De fasen van de seksuele responscyclus worden bepaald door de mate van seksuele opwinding en de reactie van het lichaam daarbij.

 

Figuur 1 geeft de seksuele responscyslus grafisch weer. In de grafiek zijn de mate van seksuele opwinding uitgezet tegen de tijd en ingedeeld in fasen van verlangen, opwinding, plateau, orgasme en herstel.

De fase van het seksuele verlangen
Het seksuele verlangen kan worden opgewekt door verschillende prikkels. Het geheugen (een ander woord is de cognitie) speelt daarin een belangrijke rol. In het geheugen is informatie opgeslagen over relaties tussen seksuele lustgevoelens en allerlei zintuiglijke prikkels, zoals geur, het zien van een object (iets of iemand) en het voelen of horen van iets of iemand. Cognities kunnen lustgevoelens opwekken of versterken, maar aan de andere kant lustgevoelens ook weer dempen. De prikkels hebben te maken met herinneringen aan wat we hebben meegemaakt, die lustgevoelens opriepen. De herinnering of cognitie werkt als een soort knop die wordt ingedrukt en lustgevoelens oproept. De prikkels die in de fase van seksueel verlangen worden ontvangen, kunnen zowel bewust als onbewust worden ervaren. Regelmatig worden signalen uitgezonden die in mindere of meerdere mate invloed hebben op het opwekken van (seksuele) lustgevoelens. In de reclame wordt daar vaak impliciet of expliciet naar verwezen met als doel een positief effect op te roepen, gericht op het product dat wordt aangeprezen. Klassiek is de aantrekkelijke jonge vrouw die wordt gefotografeerd op de voorkap van een glanzende auto, waarvan de producent graag wil dat deze auto wordt verkocht en de mannelijke koper voor zich wil winnen. Bepaalde delen van onze hersenen worden daarbij gestimuleerd: de paranucleaire centra. Stimulatie van deze centra geeft ons een prettig gevoel.
Lustgevoelens kunnen worden omgezet in lichamelijke reacties. Het ontstaan van lichamelijke reacties luidt de volgende fase van de seksuele responscyclus in: de opwindingsfase. Zowel bij de man als bij de vrouw ontstaan lichamelijke veranderingen. In het kader van dit onderwerp zullen hier alleen de mannelijke reacties worden besproken.
Tabel 1 toont de lichamelijke reacties bij de man in de verschillende fasen van de responscyclus.

 

Voor het verkrijgen of behouden van seksuele opwinding met de seksuele partner is ruimte voor interactief spel met aandacht voor de partner, maar daarnaast ook aandacht voor het opwekken van de eigen seksuele lustgevoelens. In het bijzonder voor het verkrijgen van een orgasme is gerichtheid op zichzelf en op de eigen mate van seksuele opwinding een voorwaarde. Vandaar dat deze fase als solofase wordt aangeduid. Solo wil zeggen dat je op jezelf bent gericht. Tegenover solo staat interactie, waarin je ook bent gericht op de ander, bijvoorbeeld in de opwindingsfase, waarin je elkaar kunt stimuleren, door te doen wat je zelf prettig vindt en kunt ingaan op wat de ander prettig vindt.
Moderne inzichten maken duidelijk dat de fasen van seksuele lustgevoelens en lichamelijke opwinding door elkaar kunnen lopen. Zonder duidelijke lustgevoelens kan het seksspel worden gestart met het betasten van de geslachtsdelen (tactiele stimuli), waardoor lichamelijke reacties kunnen worden opgewekt (zoals een erectie), die lustgevoelens kunnen opwekken.

De psychosomatische cirkel van Bancroft
Een meer dynamisch model, dat meer ruimte laat voor verschillende ingangen voor het ontstaan en versterken van seksuele lustgevoelens dan in de seksuele responscyclus van Masters en Johnson, is de psychosomatische cirkel van Bancroft (1989). In dit model wordt de seksuele opwinding weergegeven als een cirkel die op gang komt door zowel cognitie (prikkels die ontstaan in de hersenen zoals fantasieën en herinneringen) als zintuiglijke prikkels die min of meer reflexmatig via het ruggenmerg verlopen. Deze beide prikkels kunnen zowel een versterkende als verzwakkende werking hebben op de seksuele opwinding.

 

Een voorwaarde voor seksuele reacties is een goed functionerend hormoonstelsel. Daarbij speelt de beschikbaarheid van het hormoon testosteron een belangrijke rol. Testosteron wordt aangemaakt in de testikels en de productie wordt aangestuurd door de hersenen. Voldoende beschikbaar vrij testosteron kan worden gezien als het water waar de seksualiteit op drijft. Zonder dit ‘water’ komt de seksualiteit niet op gang.
Het ontstaan van een erectie hoort in de seksuele responscyclus dus in de opwindingsfase thuis.

Definitie en indeling
Problemen met het verkrijgen of behouden van een erectie worden sinds eind van de vorige eeuw erectiele disfunctie genoemd en dit wordt gedefinieerd als:
a. Het voortdurende of terugkerend onvermogen een erectie te krijgen of te behouden, voldoende voor seksuele activiteit.
Deze definitie is gebaseerd op de definitie die is opgesteld door een expertgroep van het NIH: het National Institute of Health in de Verenigde Staten van Amerika (1993). Het gaat hierin alleen om de functiestoornis. Hierin mist het effect van een erectieprobleem op de man.
De DSM-IV (het handboek voor diagnose en statistiek van psychische aandoeningen) voegt aan deze definitie nog een lijdensdruk toe:
b. De stoornis veroorzaakt merkbaar leed of relationele problemen.
Hoe lang het voortdurend of terugkerend onvermogen moet bestaan voordat het tot een erectieprobleem wordt gerekend, is niet vermeld. Diverse onderzoeken houden daarvoor verschillende standaarden aan. Alle onderzoekers zijn het erover eens dat een enkele keer uitblijven of weer snel verdwijnen van een erectie tijdens de seksuele activiteit niet valt onder de definitie van een erectieprobleem. Dat komt bij iedere man wel eens voor.
De term impotentie die in het verleden werd gebruikt, is verlaten omdat onder het begrip impotentie veel meer werd ondergebracht dan alleen erectieprobleem.
Er bestaan veel onderlinge verschillen in mate van respons in de zin van de duur en hardheid van de erectie, die afhankelijk is van de mate van seksuele opwinding, maar ook van individuele verschillen.
Uitgaande van de cirkel van Bancroft kan de erectie ontstaan en weer verminderen of verdwijnen tijdens de seksuele activiteit afhankelijk van de mate van opwinding en van afleidende of stimulerende factoren.

Voor zover bekend hebben problemen met de erectie altijd bestaan. Ondanks gebrek aan wetenschappelijke informatie werden er allerlei verklaringen aan gegeven. Ook de behandeling was weinig wetenschappelijk. Pas aan het eind van de vorige eeuw is daarin verandering gekomen.
Veel mannen lijden eronder als ze bij zichzelf veranderingen van het erectiele vermogen bemerken. Behalve een negatieve invloed op de seksuele relatie kan het probleem ook invloed hebben op het gevoel van eigenwaarde van de man. Door het gevoel niet goed te kunnen presteren, kan zich een negatief zelfbeeld ontwikkelen. Dit leidt tot een vicieuze cirkel, waarover later meer.
Vooringenomen gedachten en ideeën kunnen tot allerlei misverstanden leiden, waardoor mannen en ook hun partners onnodig lijden onder het erectieprobleem.

Hoge bloeddruk (casus)
De heer Donker is 59 jaar en gehuwd. Het huwelijk is harmonisch. Er zijn drie kinderen uit ontstaan. De jongste zoon studeert nog aan de technische hogeschool. Zelden hebben ze hulp nodig van de huisarts.
Sinds zeven jaar is daarin verandering gekomen. De heer Donker heeft namelijk hoge bloeddruk ontwikkeld en wordt daarvoor door de huisarts behandeld met medicijnen die hij dagelijks moet slikken. Aanvankelijk bleef de bloeddruk te hoog ondanks de medicijnen, maar nadat hij meer is gaan bewegen (hij zit nu op een trimclub) en in gewicht is afgevallen is de bloeddruk nu goed. Hij gebruikt nu zelfs minder medicatie dan in het begin. Behalve voor de bloeddrukcontroles heeft hij de huisarts niet nodig.
Seksualiteit speelde in het leven van het echtpaar Donker altijd een redelijk belangrijke rol. De intensiteit en de frequentie van de seksuele contacten zijn in de loop van de jaren sterk verminderd, maar de kwaliteit van de seks is altijd goed. Het verstevigt hun intimiteit. In de jaren dat de kinderen opgroeiden kwam het er vaak niet van, ze waren beiden te vermoeid en hadden geen energie meer over voor seks. Nu bijna alle kinderen het huis uit zijn en er weer meer tijd is voor elkaar, is de intensiteit weer toegenomen en genieten ze ervan om voor elkaar de tijd te nemen.
De laatste jaren heeft de heer Donker echter een probleem, waarvoor hij geen oplossing kan vinden, ook niet na gesprekken hierover met zijn vrouw. Met de seksualiteit verloopt het niet meer zo vanzelfsprekend als vroeger. Hij merkt bij zichzelf dat het steeds minder goed lukt de erectie vast te houden. Daardoor is hij de seksualiteit gaan mijden. Dit lijdt tot spanningen in de relatie. Zijn vrouw voelt dat en weet zich niet zo goed raad. Ze adviseert haar man om er eens over te gaan praten met de huisarts. Omdat het er niet van is gekomen maakt ze zelf een afspraak met de huisarts om over hun probleem te praten. De huisarts vraagt haar om de volgende keer haar man mee te vragen. Voor het tweede gesprek komt de heer Donker mee, hoewel het niet makkelijk was voor zijn vrouw om hem zover te krijgen. Ze heeft hem met de afspraak geconfronteerd. In het gesprek met de huisarts blijkt dat de heer Donker het erg moeilijk vindt om over de seks met de huisarts te praten. Gedurende het gesprek groeit echter zijn vertrouwen. Aan lustgevoelens heeft het bij de heer Donker nooit ontbroken. Nachtelijke erecties worden weinig waargenomen. De huisarts concludeert dat mogelijk de hoge bloeddruk en de medicatie ervoor een rol spelen bij het probleem en stelt voor om eerst maar eens de medicatie aan te passen. Bij de volgende afspraak bij de huisarts blijkt dat er enige verandering heeft plaatsgevonden, maar dat de seks daarmee onvoldoende is teruggekeerd. Er is een iets hardere erectie, maar die is alweer verdwenen als de coïtus begint. De heer Donker vindt dit zeer frustrerend. Hij vraagt of hij medicatie kan krijgen om hem te helpen de seks leuker te maken. Er zijn geen redenen de medicatie af te raden. Na duidelijke uitleg over het gebruik en de voorwaarden spreken ze een controle af na een aantal keer gebruik om het effect ervan te beoordelen.

De erectie ontstaat als resultaat van een ingewikkeld proces. Voor het verkrijgen van een erectie is een aantal voorwaarden noodzakelijk: een goed functionerend lichaam, de juiste cognities en omstandigheden en een goed functionerend hormoonstelsel.
De penis bestaat onder andere uit 3 sponsachtige lichamen die over de hele schacht van de penis lopen (zie figuur 3: anatomie van de penis (dwarsdoorsnede).


 

Figuur 3: Anatomie van de penis.

Aan beide kanten van de schacht bevinden zich de zwellichamen (corpora cavernosa). De zwellichamen zien eruit als een groot sponsachtig reservoir verdeeld in compartimenten waar bloed doorheen stroomt. Daaromheen zit een hard kapsel waar de afvoerende bloedvaten vanuit de zwellichamen doorheen gaan. In rust staan de bloedvaten slechts gedeeltelijk open, waardoor er een beperkte hoeveelheid bloed door de zwellichamen stroomt.
Als een erectie ontstaat, verruimen de bloedvaten zich doordat de spieren rond deze bloedvaten zich ontspannen. De bloedstroom neemt aanzienlijk toe. De druk in de zwellichamen neemt daarmee toe en de afvoerende bloedvaten worden dichtgedrukt tegen het harde kapsel dat de zwellichamen omgeeft, waardoor het bloed niet meer kan wegstromen. Ten opzichte van de toestand in rust hoopt zich vele malen meer bloed in de zwellichamen op, waarmee de erectie zich ontwikkelt.


 

Het ontspannen van de spieren rond de bloedvaten ontstaat door het vrijkomen van het stofje cGMP in de spiercellen. Door vrijkomen van NO (stikstof monoxide) wordt guanosine trifosfaat (GTP) omgezet in cyclisch guanosine monofosfaat (cGMP). Dit cGMP wordt weer afgebroken door het enzym fosfodiesterase. Vandaar dat het remmen van fosfodiesterase de erectie kan bevorderen.
Vlak voor het orgasme vult het sponsachtige zwellichaam zich, dat onderaan de schacht rond de pisbuis is geweven en uitmondt in de glans van de penis (corpus spongiosum), waardoor de glans opzet en een paarsige kleur krijgt.

Diabetes en overgewicht (casus)
De heer Boersma is 64 jaar oud, al jaren gehuwd, de kinderen zijn het huis uit en hij is een levensgenieter. Hij houdt van gezelligheid die zich uit in een fors Bourgondische leefstijl. Veel bewegen doet hij niet. Hij is dan ook veel te zwaar. Sinds 15 jaar heeft hij diabetes mellitus ontwikkeld, waarvoor hij medicijnen slikt. Door zijn leefstijl en overgewicht is de suiker onvoldoende geregeld. De medicatie wordt telkens opgehoogd en behalve pillen slikken, moet hij nu ook al insuline spuiten. Zijn vrouw zit vaak op hem te mopperen dat hij toch eens iets aan lichaamsbeweging moet gaan doen. Van de seksualiteit is niet veel overgebleven in de laatste jaren. Hij is de lust in seks vrijwel geheel kwijtgeraakt. Het kan hem niet zoveel schelen vertelt hij de huisarts op een vraag tijdens de jaarcontrole voor de diabetes. Toch komt hij er later apart een keer voor bij de huisarts terug.
Hij zit er toch wel mee. Vroeger was het toch wel intiemer met de seks erbij. De spontane nachtelijke of ochtenderecties zijn al jaren geheel verdwenen. ‘De kaars is langzaam uitgegaan dokter en nu wil hij niet meer aan. Mijn vrouw lijkt het ook niet zo erg te vinden, want ze vraagt er nooit meer om. Vroeger wel, maar de laatste jaren niet meer.’ De oorzaak lijkt bij de heer Boersma te liggen in de slecht geregelde diabetes, waardoor de bloedvaten ernstig zijn verouderd, zo dat een erectie moeilijk is. De huisarts denkt eveneens aan het metabole syndroom waardoor er weinig lust is in seks. Hij stelt voor de testosteronspiegel in het bloed te prikken.
Deze blijkt inderdaad zeer laag te zijn. ‘Dokter, zou ik ervoor geholpen kunnen worden?’ Hiermee heeft de huisarts onvoldoende ervaring en hij verwijst de heer Boersma naar de endocrinoloog. In de brief die later door de internist wordt toegestuurd, blijkt inderdaad dat er sprake is van het metabole syndroom bij de heer Boersma en dat hij nu rigoureus aan het afvallen is en ook pleisters heeft gehad om het lage testosterongehalte in het bloed aan te vullen. Van seks is het nog niet gekomen, maar de heer Boersma heeft al wel bemerkt dat hij af en toe weer een voorzichtige erectie krijgt. Daardoor voelt hij zich beter en dat stimuleert om de suiker beter in de gaten te houden en het overgewicht verder aan te pakken.

In de laatste decennia is over de hele wereld veel onderzoek gedaan naar het voorkomen van erectieproblemen. Daardoor zijn de meeste mannen er langzamerhand wel van overtuigd dat ze niet de enigen zijn die erectieproblemen hebben.
De diverse onderzoeken leverden grote verschillen in resultaten op. Het percentage mannen dat last heeft van een erectieprobleem schommelt tussen de 3% en 52% met een gemiddelde van ongeveer 10 tot 16%. De leeftijd van de onderzochte groep speelt een belangrijke rol bij de verschillen, maar ook de plaats waar het onderzoek is uitgevoerd, de bevolkingsgroep en de manier waarop het probleem is onderzocht.
De meeste onderzoeken zijn uitgevoerd met behulp van het invullen van een gestandaardiseerde vragenlijst. De vragen van de verschillende vragenlijsten verschillen. Ook het aantal vragen verschilt (tussen 1 en wel 30 vragen). Een veel gebruikte internationaal gestandaardiseerde vragenlijst is de International Index of Erectile Function, kortweg de IIEF genoemd. De vragenlijst bestaat uit vijftien vragen. Meestal wordt de verkorte versie van slechts vijf vragen gebruikt, die hier is opgenomen.
Om een indruk te krijgen van de eigen erectiele functie kan de vragenlijst worden ingevuld. De score per item is vermeld. Bij een totaalscore van 21 of minder punten is de kans groot dat er in mindere of meerdere mate sprake is van een erectieprobleem.

 

Meteen moet worden aangemerkt dat de vragenlijst vooral geschikt is om het verloop van de behandeling vast te leggen. Tevens ontbreken aan de vragenlijst vragen over de mate van hinder en leed dat het erectieprobleem veroorzaakt en of er behoefte bestaat om ervoor te worden behandeld. De vragenlijst bevat ook geen vragen over de ernst van het erectieprobleem. Daarvoor is tegenwoordig een vierpuntschaal ontwikkeld: de erectie hardheidsscore of kortweg de erectiescore.

 

Uit veel grote internationale onderzoeken is gebleken dat erectieproblemen over de hele wereld vaak voorkomen. In Nederland vonden recent drie grote onderzoeken plaats naar het vóórkomen van erectieproblemen. Uit de onderzoeken blijkt dat gemiddeld ongeveer 14% van alle mannen ouder dan 18 jaar last hebben van erectieproblemen (dat is ongeveer een op de zeven mannen!).
Er zijn verschillende leeftijdgroepen onderzocht. De Enigma-studie heeft de meest uitgebreide groep van alle mannen ouder dan 18 jaar onderzocht. In de Boxmeer-studie zijn mannen tussen de 40 en 70 jaar onderzocht en in de Krimpen-studie mannen tussen de 50 en 80 jaar. De resultaten verschilden behoorlijk: tussen 13% en 35% van de mannen had last van erectieproblemen. Bij de Enigma-studie had een derde van de volwassen mannen wel eens problemen met de erectie, maar slechts 17% had echt een erectieprobleem volgens de definitie. Per leeftijdgroep blijken er duidelijke verschillen te zijn. Met het vorderen van de leeftijd wordt de kans groter en boven de 60 tot 70 jaar heeft meer dan de helft van de mannen een erectieprobleem. Ook de ernst van het erectieprobleem neemt toe op hogere leeftijd. Zo treden bij jongeren de milde vormen het meest op en bij ouderen de complete vorm. Tabel 3 toont het leeftijdsgebonden voorkomen (prevalentie) van erectieproblemen bij mannen in de Enigma-studie, uitgesplitst naar ernst van de stoornis.

 

De conclusie van deze onderzoeken is dat veel mannen last hebben van erectieproblemen, soms een enkele keer, maar vaak ook voor langere tijd. Het voorkomen van erectieproblemen is gebonden aan leeftijd, maar ook aan andere risicofactoren.

Een andere culturele -achtergrond (casus)
Meneer Yacoubi is 53 jaar. Hij is afkomstig uit Irak. Hij is daar gehuwd geweest en heeft 5 kinderen. Hij is het regime daar ontvlucht. In de lange tijd dat hij onderweg is geweest, heeft hij zijn vrouw verloren. Dat heeft hem veel verdriet gegeven, omdat zijn vrouw zijn enige gelijkwaardige steun was met wie hij alles kon bespreken en met wie hij moeilijke tijden heeft doorgemaakt. Met zijn kinderen heeft hij onderdak gekregen in Nederland. Hij vertelt in Irak ingenieur van beroep te zijn geweest en tot een zekere sociale bovenklasse te hebben behoord. In Nederland heeft hij genoegen moeten nemen met een functie als verkoper in een kleine boekhandel. Hij heeft het daar erg naar de zin. De kinderen, die de volwassen leeftijd hebben bereikt, wonen elders en een deel van hen is gehuwd. De heer Yacoubi is inmiddels grootvader geworden. Na het overlijden van zijn vrouw heeft hij geen seksuele contacten meer gehad. Hij heeft de seksualiteit niet gemist doordat hij al zijn aandacht nodig heeft gehad voor het overleven en daarna voor het opnieuw inrichten van zijn nieuwe leven. Hij is dankbaar dat hij in Nederland is opgenomen. Nadat zijn leven is gestabiliseerd heeft hij een nieuwe vrouw ontmoet. De relatie is beperkt tot het weekend, aangezien zij elders in Nederland woont en ook daar haar werk heeft. Steevast zien ze elkaar ieder weekend. Ze genieten van elkaar. De seksualiteit is weer opgebloeid, maar de heer Yacoubi heeft gemerkt dat het niet meer gemakkelijk is een erectie te krijgen en vast te houden. Hij gaat hier zwaar onder gebukt, zeker omdat seksualiteit een belangrijke rol speelt tussen hen beiden. Hij voelt zich falen in de relatie en zoekt hulp bij de huisarts om hem te helpen.
Samen met de huisarts gaat hij na of er sprake is van voldoende seksuele opwinding. Juist omdat hij sterke lustgevoelens heeft, is het pijnlijk dat zijn lichaam niet voldoende reageert. Soms krijgt hij een erectie, maar dan slechts van korte duur. Hij heeft dit probleem niet eerder ervaren. Met zijn inmiddels overleden echtgenote liep de seksualiteit altijd als vanzelf. Oorzakelijk lijken er geen redenen te bestaan voor de problemen met de erectie. Hij heeft geen ziektes, rookt niet en is voor zijn leeftijd in een goede conditie. Hij is voldoende in beweging. Hij fietst iedere dag naar zijn werk. Na uitgebreide evaluatie bij de huisarts blijkt dat bij masturbatie (zelfbevrediging) de erectie goed is. De huisarts vertelt dat hij denkt aan de zogenaamde ‘weduwnaarsimpotentie’. Dat wil zeggen dat na het overlijden van de echtgenote (partner) bij het starten van een nieuwe relatie problemen met de erectie ontstaan, waarschijnlijk als uiting van faalangst. Het resultaat is dat vanaf de eerste seksuele activiteit met de nieuwe relatie een erectieprobleem ontstaat.
Omdat hij bij masturbatie geen erectieproblemen ondervindt, begrijpt de heer Yacoubi deze uitleg en vraagt wat hieraan kan worden gedaan. De huisarts adviseert om de seksualiteit anders in te richten, zodat er minder nadruk ligt op de prestatie in de zin van de erectie en de samenleving (coïtus). Een gesprek met zijn vrouw zou daarbij kunnen helpen. Het volgende gesprek zou dan met z’n drieën plaatsvinden. De heer Yacoubi geeft aan dat dit onbespreekbaar is in zijn cultuur. Hij zal de vicieuze cirkel van faalangst op een andere manier zelf willen doorbreken. De huisarts doet het aanbod om hem voor het weekend een langwerkende pde5-remmer voor te schrijven. Het doel is voor korte tijd medicamenteuze ondersteuning te bieden. Als de cirkel van faalangst is doorbroken, kan het middel worden gestopt.
Voordat het recept wordt uitgeschreven vraagt de huisarts om over het voorstel na te denken. Bij het volgende consult vraagt de heer Yacoubi om het beloofde recept. Ze spreken af om na een aantal keer gebruik het effect ervan te bespreken.
Na anderhalve maand komt de heer Yacoubi weer op het spreekuur. Hij is erg tevreden over het effect van de medicatie. De eerste pogingen waren meteen al succesvol en dat stimuleerde om ermee door te gaan en de seksualiteit is hiermee teruggekeerd. Hij verzoekt om nog een korte tijd te mogen doorgaan met de medicatie en na een tijdje te proberen of het ook zonder medicatie vanzelf weer op gang komt.