De medicijnen die bij de behandeling worden gebruikt, zijn vaak duur. Uiteraard is het daarom belangrijk dat er zuinig met deze medicijnen wordt omgegaan, al blijft het motto wel: iedere patiënt is gelijk. Mede daarom heeft de Nederlandse Vereniging van Medische Oncologie (nvmo) een commissie ingesteld die beoordeelt of medicijnen in aanmerking komen om bij de behandeling van kanker te worden ingezet. In de nvmo zijn de kankerspecialisten verenigd die zich richten op kankerbehandelingen met medicijnen. Een van de commissies van de nvmo is de commissie Beoordeling Oncologische Middelen (bom). De commissie bom stelt vast welke middelen in welke situatie voor elke patiënt beschikbaar zouden moeten zijn. Dus bijvoorbeeld wel wanneer er uitzaaiingen zijn, maar niet bij de adjuvante (aanvullende) behandeling, of pas op het moment dat een ander medicijn niet (meer) werkzaam is. Als de commissie bom een uitspraak heeft gedaan, houdt men zich hier in de regel aan. Argumenten dat de behandeling te duur is, mogen dan geen rol spelen.

Ook figuurlijk gesproken heeft de behandeling van kanker zijn prijs. Vrijwel elk medicijn dat tegen kanker wordt ingezet, heeft bijwerkingen. Dit geldt ook voor de medicijnen, zoals pijnstillers, die worden gegeven om de klachten van kanker te bestrijden.
Bij onderzoek naar nieuwe medicijnen wordt het nieuwe medicijn soms vergeleken met een ‘nepmedicijn’ (placebo) waarin de betreffende werkzame stof niet zit. De patiënten die aan het onderzoek meedoen, weten dan niet of zij te maken hebben met het nieuwe medicijn of met een placebo. Naast de werkzaamheid wordt gekeken welke bijwerkingen de patiënten die aan het onderzoek meedoen, melden. De ervaring is dat patiënten die met een placebo worden behandeld, regelmatig klachten melden die zij aan het placebo toeschrijven. En soms melden zij juist baat bij het placebo te hebben. Daarom is het moeilijk om alle bijwerkingen van chemotherapie te bespreken.
Bovendien geven sommige bijwerkingen in het begin helemaal geen merkbare klachten en kunnen ze alleen worden vastgesteld door bijvoorbeeld bloedonderzoek. Een voorbeeld hiervan is de verlaging van het aantal witte bloedcellen, de verdedigers tegen infecties. Veel chemotherapieën verlagen tijdelijk de aanmaak van witte bloedcellen in het beenmerg van de patiënt. Slechts in een klein percentage van de gevallen waarbij een verlaging van het aantal witte bloedcellen optreedt, krijgt de patiënt ook inderdaad een infectie. Meestal echter niet, en de patiënt merkt dus niets van deze bijwerking.

Hoeveel last men van bijwerkingen heeft, zegt niets over de werkzaamheid, de effectiviteit van de behandeling. Uit het optreden van bijvoorbeeld haaruitval kan niet de conclusie getrokken worden dat de behandeling aanslaat, en omgekeerd, als er geen haaruitval is, dat de behandeling niet aanslaat. Haaruitval in die gevallen betekent niets anders dan dat de haarwortels gevoelig zijn voor de chemotherapie. Het betekent niet dat de kankercellen dat dan ook zijn.
Of een patiënt veel last krijgt van bepaalde bijwerkingen, bijvoorbeeld misselijkheid, valt niet te voorspellen. Per patiënt verschilt dit. En als een patiënt last van bijwerkingen krijgt, dan kan hij of zij dat zichzelf nooit verwijten. Het is nu eenmaal zo dat sommige patiënten al misselijk worden als zij aan het infuus met chemotherapie denken of het ziekenhuis zien. Gebeurt dat, dan is dat iets waarvoor de patiënt zich absoluut niet hoeft te schamen. Bij bepaalde bijwerkingen, zoals bijvoorbeeld misselijkheid, vinden patiënten soms dat zij zich aanstellen omdat zij er veel méér last van hebben dan andere patiënten met precies dezelfde behandeling. Dat is geheel ten onrechte! Het gebeurt gewoon, net zoals sommige andere bijwerkingen, zoals neuropathie (beschadiging van vooral de zenuwuiteinden) of cardiomyopathie (beschadiging van de hartspier) bij de ene patiënt veel sneller of heviger optreden dan bij de andere patiënt. In die gevallen vraag men zich – al even terecht – ook nooit af of dit soms psychisch is en of de patiënt daar wat aan kan doen.

Wanneer een patiënt voorlichting over zijn behandeling krijgt, komt in het gesprek met de specialist en oncologieverpleegkundige altijd ter sprake met welke bijwerkingen rekening moet worden gehouden. In dit hoofdstuk komen de belangrijkste bijwerkingen aan bod. Er is bewust voor gekozen om vrijwel geen concrete namen van chemotherapeutica te noemen.
In het algemeen worden bijwerkingen vastgelegd volgens de mate van hevigheid. De indeling hiervoor is:
0 = geen bijwerking
1 = mild
2 = matig
3 = ernstig
4 = levensbedreigend

Voor vrijwel elke bijwerking is afgesproken wanneer men deze mild, matig, ernstig of levensbedreigend noemt. Het optreden van bijwerkingen en de ernst daarvan kunnen van invloed zijn op de verdere behandeling. Allereerst kan de behandeling tijdelijk worden gestopt, totdat de bijwerkingen zijn verdwenen of zodanig zijn verminderd dat het verantwoord is om weer door te gaan. Ook kan het nodig zijn om bij de verdere behandeling de dosering van één of meer chemotherapeutica te verlagen om zo de kans op bepaalde bijwerkingen, en in elk geval de hevigheid ervan, te verminderen.
Ook kunnen in een aantal gevallen voorzorgsmaatregelen worden genomen om de kans op herhaling te verminderen. Als een behandeling bijvoorbeeld leidt tot een sterke verlaging van het aantal witte bloedcellen (en dus tot infectiegevaar), kan na de chemotherapietoediening (vaak ongeveer een dag erna) een injectie worden gegeven met een groeistof die het beenmerg aanzet tot het maken van witte bloedcellen. Meestal wordt deze injectie thuis gegeven door een speciale thuisservicedienst. Een ander voorbeeld is het tijdig starten van medicijnen tegen diarrhee zodra blijkt dat een bepaalde chemotherapie ernstige diarrhee bij een patiënt veroorzaakt.
Bij een combinatiebehandeling met verschillende chemotherapeutica kan het soms nodig zijn een middel te vervangen door een ander of, in elk geval tijdelijk, te stoppen. Ook kan voor een andere behandeling worden gekozen. En in bepaalde gevallen moet de hele behandeling definitief worden stopgezet. Het spreekt voor zich dat de patiënt bij deze beslissing een belangrijke rol speelt. Als geen genezing mogelijk is of als er sprake is van een adjuvante behandeling, zal eerder worden besloten om een behandeling te stoppen of aan te passen, dan als er een grote kans bestaat op curatie.

Voor het voorkómen en het behandelen van bijwerkingen en de gevolgen ervan is het noodzakelijk dat iedereen zich aan de gemaakte afspraken houdt. Is afgesproken dat bij een bepaalde bijwerking of klacht direct contact moet worden opgenomen met het ziekenhuis (de specialist, oncologieverpleegkundige, e.a.), dan is het van groot belang dat dit ook gebeurt. In sommige gevallen, bijvoorbeeld bij ernstige infecties of bloedingen, kan dit zelfs van levensbelang zijn.
Het is begrijpelijk dat patiënten er soms tegenop zien om het ziekenhuis te bellen. Want dat kan een bezoek aan de Spoed Eisende Hulp betekenen, met soms lange wachttijden. Maar toch, het kan wel levensreddend zijn. En hoewel de huisarts de spil in onze gezondheidszorg is, is de huisarts en zeker zijn vervanger niet altijd op de hoogte van alle gevolgen van bepaalde behandelingen van chemotherapie. Kortom, wanneer is afgesproken dat in bepaalde gevallen contact met het ziekenhuis moet worden opgenomen, dan moet dat in het belang van de patiënt ook altijd gebeuren.
Hetzelfde geldt voor bepaalde voorzorgsmaatregelen die moeten worden genomen om bijwerkingen van chemotherapie te voorkomen of de kans erop zo klein mogelijk te maken. Soms moeten hiervoor thuis medicijnen worden ingenomen, in bepaalde gevallen al één of zelfs meer dagen voordat de kuur begint. Iedereen vergeet wel eens wat. Toch is het onverstandig en soms zelfs gevaarlijk om het niet tijdig te melden dat men is vergeten om de medicijnen in te nemen of dat een bepaalde injectie door een thuisservicedienst niet is gegeven. Het niet-melden kan vérstrekkende gevolgen hebben.

Het is begrijpelijk dat misselijkheid en braken bijwerkingen zijn waar de meeste patiënten erg bang voor zijn. Vandaar dat bij de meeste kuren uit voorzorg een behandeling wordt ingesteld om deze verschijnselen zoveel mogelijk te voorkomen. Bij misselijkheid ten gevolge van chemotherapie wordt wel onderscheid gemaakt tussen drie soorten misselijkheid:

• die al voor het toedienen van de chemotherapie optreedt,
• die optreedt in de eerste 24 uur vanaf het begin van de chemotherapie (acute misselijkheid),
• die na deze 24 uur optreedt (vertraagde of late misselijkheid).

Bij de meeste behandelingen met chemotherapie krijgt de patiënt uit voorzorg (preventief) medicijnen tegen misselijkheid. Het voorkómen van misselijkheid of die zo min mogelijk te laten zijn, is van groot belang. Als een patiënt eenmaal misselijk is of braakt, is dit vaak veel moeilijker te behandelen. Voor patiënten is het dus belangrijk deze medicijnen in te nemen.
Het is sterk af te raden om op eigen houtje te gaan experimenteren met medicijnen ter voorkoming of behandeling van de misselijkheid, dit omdat er soms bijwerkingen, zoals obstipatie of een verhoging van de bloedsuiker, kunnen optreden.
Is bij de eerste kuren helemaal geen of vrijwel geen misselijkheid opgetreden, maar zijn er wel bijwerkingen van de medicijnen tegen misselijkheid, dan kan in nauw overleg met de specialist of oncologieverpleegkundige worden besloten tot een aanpassing van de medicijnen tegen misselijkheid.

Misselijkheid
‘De eerste drie kuren gingen juist zo goed…’
“De laatste kuur is erg tegengevallen”. Toch wel verdrietig en een beetje boos kijkt mevrouw P haar dochter aan. “Wat jammer. Hoe komt dat? De eerste drie kuren gingen juist zo goed. Waar had u last van”? Mevrouw P zuchtte: “Van misselijkheid en overgeven. De dag na het infuus begon het ‘s nachts. En toen ik die pil innam, kwam die er meteen weer uit.” “Was u hem vergeten ‘s ochtends in te nemen?” “Eigenlijk wel. Nou ja, ik dacht: de vorige kuren was het goed gegaan en ik krijg al zoveel medicijnen…” “Dat begrijp ik. Maar toch zou ik u aanraden om alle medicijnen tegen de misselijkheid wel in te nemen. Het is van groot belang ook de laatste twee kuren goed door te komen. Anders plaagt u zichzelf voor niets. Het is al zwaar genoeg. Als de kuren achter de rug zijn, zullen wij proberen zoveel mogelijk medicijnen, zoals uw maagtabletten en slaaptabletten, zoveel mogelijk te stoppen. En als u toch weer misselijk mocht worden, bel dan even naar de oncologieverpleegkundige.”
Drie weken later vertelde mevrouw P dat alles goed was gegaan.

Drie groepen medicijnen
Voor welke behandeling uit voorzorg tegen misselijkheid wordt gekozen, hangt vooral af van de gegeven chemotherapie. Hiertoe wordt de chemotherapie ingedeeld in drie groepen van medicijnen, al naar gelang de mate waarin zij misselijkheid veroorzaken (emetogene werking):
• medicijnen met een lage emetogene werking,
• medicijnen met een matige emetogene werking,
• medicijnen met een hoge emetogene werking.
Meestal wordt voor verschillende medicijnen gekozen die op verschillende manieren tegen misselijkheid werken. Onderzoek heeft uitgewezen dat combinaties van verschillende medicijnen tegen misselijkheid meestal (veel) beter werken dan het geven van één medicijn in een hele hoge dosering. Vooral bij chemotherapie die ook nog na een paar dagen misselijkheid kan geven, is het raadzaam de medicijnen goed te blijven innemen en niet te denken dat het wel mee zal vallen omdat er op de eerste dag nauwelijks sprake is van misselijkheid.

Anticipatoire misselijkheid
Het moeilijkst te behandelen en te voorkomen is de misselijkheid die al vóór toediening van chemotherapie optreedt. Om deze te voorkomen is het belangrijk dat zowel de patiënt als de omgeving van de patiënt beseft dat dit geen ongewoon verschijnsel bij chemotherapie is. Deze misselijkheid wordt ook wel anticipatoire misselijkheid genoemd. Het lichaam reageert al op de chemotherapie voordat die wordt gegeven. Het is een reële misselijkheid, waarbij de patiënt en de omgeving van de patiënt kunnen helpen om, naast het geven van medicijnen, deze te voorkomen of te verminderen. Soms helpen ook andere activiteiten: het doen van leuke dingen, het voorkomen van spanningen, ontspanningsoefeningen doen, positief denken, het vermijden van eten met sterke geuren of smaak. De keuze voor het een of het ander is vaak heel persoonlijk bepaald.
Het vermijden van eten met sterke geuren of scherpe gerechten kan ook helpen bij het voorkómen van misselijkheid na chemotherapie. Soms is het ook raadzaam om meerdere kleine maaltijden per dag te nuttigen in plaats van een paar grote maaltijden. Het kan nuttig zijn om een diëtist te raadplegen.
In een aantal gevallen kan chemotherapie invloed hebben op de smaak en reuk. Sommige patiënten hebben bijvoorbeeld constant last van een metalige smaak in hun mond. Ook kan het voorkomen dat de reuk verandert of zelfs (tijdelijk) weg is. Ook hierdoor smaakt eten anders en soms zelfs niet lekker.
Natuurlijk kan de kanker zelf ook de eetlust doen verminderen of misselijkheid en zelfs braken veroorzaken. Bij veel of erg grote uitzaaiingen in de lever bijvoorbeeld kan het kapsel dat zich om de lever bevindt, worden uitgerekt. Naast pijn kan dit misselijkheid veroorzaken. En ook pijn zelf kan aanleiding geven tot een verminderde eetlust of misselijkheid.
Ten slotte kunnen de medicijnen die worden gegeven om de klachten van kanker te verminderen, leiden tot verminderingen van de eetlust of tot misselijkheid.

In principe kan iedereen overgevoelig zijn voor een medicijn, of er een overgevoeligheid voor ontwikkelen. Men zegt dan dat iemand allergisch is voor een bepaald medicijn. Wanneer de anamnese (voorgeschiedenis van de ziekte) met een patiënt wordt doorgenomen, behoort te worden gevraagd of hij of zij weet of er allergieën bestaan. Gebeurt dit niet, dan is het verstandig dat de patiënt dit zelf noemt. Zo kan worden voorkomen dat bijvoorbeeld bij een levensbedreigende infectie een antibioticum wordt gegeven waarvoor iemand overgevoelig blijkt.
Van sommige chemotherapeutica is bekend dat zij nogal eens overgevoeligheidsreacties veroorzaken. Bij die middelen worden dan vaak uit voorzorg al medicijnen gegeven om de kans daarop zo klein mogelijk te maken. Met het oog daarop moet men soms al één of meer dagen voor, en ook op de dag zelf, en soms één of meer dagen na de toediening van de chemotherapie medicijnen gebruiken. Iedereen vergeet wel eens iets, maar het is absoluut noodzakelijk dat de patiënt het meldt als de medicijnen tegen overgevoeligheidsreacties zijn vergeten. Meldt de patiënt het niet, dan kunnen zich levensgevaarlijke situaties voordoen.
Gezien de kans op overgevoeligheidsreacties worden de patiënten voor, tijdens en soms ook enige tijd na het krijgen van de chemotherapie gecontroleerd. Afhankelijk van welke chemotherapie men krijgt, kan het aantal controles tijdens een infuus sterk verschillen. Meestal wordt de bloeddruk gemeten en de pols geteld. Ook kan gekeken worden hoe snel de patiënt ademt, wat de temperatuur is, en ook de patiënt zelf wordt naar eventuele klachten gevraagd. Alle gegevens worden op een lijst genoteerd.

Overgevoeligheidsreactie
Snel drukte hij op de alarmbel
De heer P was zeer opgetogen. Hij had net te horen gekregen dat het bloed nog verder was verbeterd. In verband met een gemetastaseerde dikkedarmkanker krijgt hij één keer per twee weken een infuus met chemotherapie. Na drie kuren waren de uitzaaiingen op de röntgenfoto van de longen duidelijk kleiner geworden. Ook de tumormerkstof in het bloed was sterk gedaald. En nu, na vijf kuren, was deze tumormerkstof nog verder gedaald. Dit wees op een verder aanslaan van de chemotherapie. Hoewel hij tegen de kuren opzag, was dit net het steuntje in de rug dat hij nodig had.
Vol goede moed meldde de heer P zich bij de verpleegkundige voor zijn zesde kuur. Nadat de infuusnaald was ingebracht, werd de chemotherapie aangesloten. Enthousiast stortte hij zich op het voetbalblad dat hij had meegebracht.
Na een kwartier kreeg hij het ineens behoorlijk benauwd, hij had het gevoel niet genoeg adem te kunnen halen. Het lichte gevoel in zijn hoofd, de hartkloppingen, de druk op zijn borst en zijn piepende ademhaling maakten hem heel erg angstig. Snel drukte hij op de alarmbel. De gealarmeerde verpleegkundige stopte meteen het infuus, belde de dokter en gaf de heer P door het infuus een aantal medicijnen terwijl zij hem zoveel mogelijk kalmeerde. “Het is een overgevoeligheidsreactie die vaker voorkomt.” De dokter sprak dezelfde woorden en stelde de heer P zoveel mogelijk gerust.
Onder strenge controle van zijn bloeddruk, hartslag, zuurstofsaturatie (zuurstofverzadiging) in een van zijn vingers, en ademhaling herstelde de heer P binnen een half uur. Maar nadat hij van de ergste schrik was bekomen, maakte hij zich terecht zorgen over hoe het nu verder moest. De dokter en de verpleegkundige legden uit dat dit ene therapeuticum nooit meer mocht worden gegeven. Een volgende toediening zou wel eens tot veel ernstiger gevolgen kunnen leiden. Zorgelijk hoorde de heer P een en ander aan. Pas toen hij hoorde dat er nog ándere behandelingsmogelijkheden waren, kon hij weer glimlachen.

Kenmerkende klachten
Een acute overgevoeligheidsreactie treedt meestal binnen een uur na het starten van de chemotherapie op, maar soms al na een paar minuten. Kenmerkende klachten kunnen zijn:

• kortademigheid, al dan niet met een piepende ademhaling
• huiduitslag (roodheid = exantheem, of blaasjes = urticaria)
• lage bloeddruk, shock
• ‘opvliegers’ (flushes)
• pijn op de borst en in de rug
• dikke tong, lippen en oogleden (angio-oedeem)
• angst, onrust

Als de patiënt denkt een van deze verschijnselen of klachten tijdens of na het infuus te krijgen, dan is het absoluut noodzakelijk direct alarm te slaan. Het is dan mogelijk om direct medicijnen te geven en maatregelen te treffen, zoals het onmiddellijk stoppen van de toediening van de chemotherapie (om de overgevoeligheidsreactie te stoppen).
Bij het vroegtijdig herkennen van overgevoeligheidsreacties heeft de patiënt een belangrijke verantwoordelijkheid. Het is helemaal niet erg om een keer te vaak te waarschuwen. Als blijkt dat het geen overgevoeligheidsreactie was, dan kan, zodra de patiënt gerustgesteld is, de chemotherapie weer worden voortgezet.
Het komt nogal eens voor dat overgevoeligheidsreacties pas optreden nadat een patiënt al één of meer keren een bepaald chemotherapeuticum heeft gekregen. Vandaar dat bij elke kuur weer dezelfde voorzorgsmaatregelen worden getroffen en dezelfde controles voor, tijdens en na de toediening van de chemotherapie plaatsvinden. Van sommige chemotherapeutica is bekend dat de kans op overgevoeligheidsreacties sterk toeneemt naarmate het medicijn vaker is toegediend. Vandaar dat sommige middelen slechts een aantal keren worden gegeven of dat de hoeveelheden die per kuur wordt gegeven, bij elkaar worden opgeteld, omdat het middel boven een totaalhoeveelheid niet meer wordt toegediend.
Of een bepaald middel na het optreden van een overgevoeligheidsreactie toch wordt gegeven, hang af van een aantal factoren. Allesbepalend hierbij is de veiligheid van de patiënt. Die staat voorop. Een belangrijke rol bij de beslissing om het middel nog wel of niet meer te geven, is welke overgevoeligheidsreactie is opgetreden en de ernst ervan. En of er goede voorzorgsmaatregelen zijn te nemen. Ook speelt een rol of kan worden overgestapt op een ander chemotherapeuticum; en of er door een bepaald chemotherapeuticum te stoppen een kans op genezing wordt gemist. Maar het allerbelangrijkste is of de patiënt zich met de behandeling veilig voelt.

Bij de uitleg wat chemotherapie is en hoe de behandeling plaatsvindt, lijkt het zo eenvoudig: regelmatig wordt bloed afgenomen om te kijken hoe het met de ziekte gaat en of een volgende kuur kan doorgaan. En als de kuur doorgaat, wordt een infuusnaaldje ingebracht dat na de kuur weer wordt verwijderd. De praktijk valt voor een aantal patiënten bitter tegen. Door de chemotherapie kunnen bloedvaten moeilijker aan te prikken worden en ook gevoeliger. Sommige bloedvaten krijgen door de chemotherapie een harde wand waardoor zij niet meer aan te prikken zijn. En sommige patiënten hebben van zichzelf weinig bloedvaten, die ook nog eens moeilijk aan te prikken zijn.
In een aantal gevallen kan chemotherapie, vooral wanneer het infuus in een klein bloedvat zit, tot een soort chemische ontsteking van het bloedvat leiden. Hierdoor ziet het bloedvat rood en is het pijnlijk. Het is dan ook meer dan begrijpelijk dat een aantal patiënten steeds meer opziet tegen bloedprikken en het inbrengen van de infuusnaald. Vooral als er regelmatig mis geprikt wordt. Het klinkt zo eenvoudig: probeer te ontspannen. Maar een patiënt die angst heeft voor het prikken, maakt een niet-ervaren laborant(e) of verpleegkundige onzeker. En een laborant(e) of verpleegkundige die heeft mis geprikt, kan onrust en angst bij een patiënt teweegbrengen.
Het is daarom essentieel dat het afnemen van bloed en het inbrengen van een infuus in alle rust gebeurt. Dan is de kans het kleinst dat door zenuwachtigheid het prikken mislukt. En als het twee keer mislukt, kan het verstandig zijn om iemand anders te laten prikken. Veelal hebben patiënten een voorkeur voor een bepaalde ‘prikker’. Het is raadzaam om dat te zeggen. Want in veel gevallen is het prikken (waartoe ook het inbrengen van het infuus wordt gerekend) de bepalende factor bij hoe een bepaalde kuur wordt ervaren.

Prikangst
‘De nacht ervoor kan ik gewoon niet slapen’
“Zou zo’n kastje niet iets voor mij zijn?” “Waarom denkt u dat?” Enigszins verrast keek de verpleegkundige mevrouw T aan. Bij alle drie de kuren die mevrouw T had gekregen, was het infuusnaaldje in één keer ingebracht. Mevrouw T bloosde. “Omdat ik doodsbang voor het prikken ben. Ook al gaat het in één keer. Ook bij het bloedprikken weet ik me geen raad. De nacht ervoor kan ik gewoon niet slapen…” “Ik begrijp het. Maar voor de drie kuren die u nog moet krijgen, is het nogal wat om zo’n port à cath in te brengen. Het is toch een kleine operatie en het moet er na afloop van de kuren toch ook weer worden uitgehaald.” Teleurgesteld keek mevrouw T de verpleegkundige aan. “Misschien is een pic-catheter voor u geschikt. Dat is een ‘lange lijn’ die in uw elleboog wordt ingebracht. Een stukje steekt uit en wordt goed vastgezet. U kunt er mee douchen en noemt u maar op. En er kan ook bloed mee worden afgenomen. Voor u zou het ideaal zijn, want u maakt zich nogal eens zorgen of het infuusnaaldje nog wel goed zit. Bij zo’n lange lijn kunnen wij dat tijdens het infuus veel makkelijker controleren dan bij een port à cath. Daarbij moeten wij toch steeds weer door uw huid prikken om bloed op te zuigen om zeker te weten dat het slangetje van de port à cath nog steeds goed in het bloedvat zit.” Mevrouw T was zichtbaar opgelucht. Ook zij vond een pic-catheter een goed idee. Bij de vierde kuur vertelde zij enthousiast dat zij goed had geslapen.

‘Port à cath’ en lange lijn
Geeft het prikken veel problemen of leidt een bepaalde kuur mogelijk tot veel vaatwandbeschadiging, dan wordt wel gebruikgemaakt van een onder de huid aangebracht kastje (port à cath), dat met een slangetje aangesloten is op een bloedvat. Meestal wordt het kastje op de borst aangebracht.
Het kastje heeft aan de bovenkant een membraan (stevig vlies), dat door de huid met een naald kan worden aangeprikt. Hierdoor kan bloed worden afgenomen en chemotherapie worden gegeven. Ook is het mogelijk om in bijvoorbeeld de elleboog een ‘lange lijn’ te plaatsen, dat is een infuuslijn die ver in het bloedvat wordt opgeschoven en ook een stuk buiten het bloedvat op de huid ligt. De zogenoemde pic-catheter is hiervan een voorbeeld.
Het voordeel van deze systemen is dat de patiënt niet steeds hoeft te worden geprikt. Er zitten echter ook nadelen aan. Hoe goed ook ingebracht, het slangetje kan uit het bloedvat schieten, met het risico dat de chemotherapie niet in het bloedvat loopt, maar ernaast. Met alle gevolgen van dien.
Daarom moet voordat met chemotherapie wordt begonnen, altijd worden gecontroleerd of het slangetje nog goed zit. De verpleegkundige controleert dan ‘of het bloed nog terugkomt’. Ook wanneer een chemotherapeuticum naar binnen is gelopen, wordt – voordat een nieuw chemotherapeuticum wordt gegeven – weer gecontroleerd of ‘het bloed weer terugkomt’. Net zoals aan het eind van elke kuur.

Stolsels
Een ander probleem is dat vooral aan het einde van het slangetje dat in het bloedvat zit, stolsels kunnen ontstaan (thrombosering). Hierdoor kan het slangetje verstopt raken, zodat soms een nieuwe port à cath of lange lijn moet worden geplaatst. Ook kan in het vat waarin het slangetje zit, een thrombose optreden. Het vat zit dan dicht, zoals bijvoorbeeld bij een thrombosebeen. Soms kan een deel van zo’n stolsel (thrombus) losschieten en bijvoorbeeld in de longen terechtkomen, waardoor een longembolie ontstaat.
Weer een andere complicatie is infectiegevaar. Allereerst bijvoorbeeld op de plaats waar de lange lijn door de huid is ingebracht. Maar er is ook een licht verhoogde kans aanwezig op bloedvergiftiging (sepsis).
Alles overziend is het een weloverwogen beslissing al dan niet gebruik te maken van een port à cath of een lange lijn. Afgezien van de soort chemotherapiekuur, het al dan niet aanwezig zijn van ‘goede’ bloedvaten bij de patiënt of de angst voor het prikken, hangt de beslissing onder meer ook af van de vraag of de patiënt in het verleden een thrombosebeen of longembolie heeft doorgemaakt. In een aantal gevallen worden bloedverdunners, eventueel in een lage dosering, gegeven om de kans op thrombosevorming bij de uitmonding van het slangetje in het bloedvat te voorkomen.

Extravasatie
Wanneer chemotherapie door welke oorzaak dan ook niet in het bloedvat terechtkomt, maar daarbuiten, spreekt men van een extravasatie. Vaak zijn de eerste signalen waaraan de patiënt merkt dat chemotherapie buiten een bloedvat komt, pijn of een branderig gevoel. Treden deze klachten op, dan blijkt vaak achteraf dat ook het infuus al minder goed liep. Daarom is het zo belangrijk dat altijd voor aanvang van de chemotherapie wordt gekeken of ‘het bloed terugkomt’ en dat bij twijfel niet begonnen wordt met de chemotherapie. Als bij de plaats van het infuusnaaldje een zwelling ontstaat of roodheid, pijn of een branderig gevoel, dan moet dat direct worden gemeld. Bij twijfel, ook als het bloed goed terugkomt, moet de toediening van de chemotherapie worden gestopt, totdat blijkt dat het loos alarm was. Elk ziekenhuis heeft tegenwoordig richtlijnen hoe moet worden gehandeld bij extravasatie van chemotherapie. Dikwijls is daar ook een (plastisch-)chirurg bij geraadpleegd.
Het spreekt voor zich dat het moeilijker is vast te stellen of een extravasatie is opgetreden bij het gebruik van een port à cath. Maar ook hier geldt dat een zwelling rond de port à cath, pijn en een branderig gevoel alarmerende symptomen zijn.
De gevolgen van chemotherapie die buiten het bloedvat terechtkomt, kunnen heel verschillend zijn. Ze hangen onder andere af van de vraag om welk chemotherapeuticum het gaat, van de hoeveelheid, de plaats waar het gebeurt, en hoe lang het duurt voordat het wordt opgemerkt en wordt behandeld. In het gunstigste geval treedt er alleen maar een branderig gevoel op. In het ergste geval leidt het tot weefseldood (necrose), waarbij de huid kapot gaat, spieren en pezen bloot komen te liggen en kunnen beschadigen, en uiteindelijk plastische chirurgie noodzakelijk is. Soms zijn daarbij huidtransplantaties noodzakelijk en heeft de patiënt blijvend last van contracturen (het niet optimaal kunnen strekken en buigen van bepaalde gewrichten).
Hoewel verpleegkundigen en patiënten goed opletten, kan soms toch een extravasatie optreden. Om die kans zo klein mogelijk te maken en vooral de gevolgen te beperken, wordt chemotherapie die bij extravasatie ernstige beschadigingen kan geven, bij voorkeur overdag gegeven.
Tot een paar weken nadat chemotherapie is gegeven, kunnen klachten optreden in het bloedvat waardoorheen dat is gebeurd en op de huid boven of in de omgeving van het bloedvat. De klacht kan bestaan uit irritatie van het bloedvat, zodat het gevoelig is, een branderige of irriterende pijn veroorzaakt of er zelfs ontstoken uitziet. Ook de huid in de omgeving van het bloedvat kan jeuken, rood zien, van kleur veranderen (zowel donkerder worden als ontkleuren) of extra gevoelig zijn. Dit kan zelfs nog een aantal maanden na het laatste infuus gebeuren. Ook kunnen er blaasjes ontstaan (urticaria).
Soms kan het bloedvat ook thromboseren. Als tijdens het infuus het bloedvat of omgeving pijn doet, kan dit soms worden tegengegaan door de snelheid van het infuus te verminderen.

In ons beenmerg worden witte bloedcellen, rode bloedcellen en bloedplaatjes aangemaakt. Chemotherapie kan hierop een remmend effect hebben. Doordat minder witte bloedcellen worden gemaakt en vooral een bepaalde soort witte bloedcellen, de granulocyten, is er een grotere kans op het ontstaan van een infectie en kunnen infecties ook ernstiger verlopen. Als het aantal granulocyten onder een bepaalde grens is gedaald, spreekt men van een granulopenie. In het geval dat er uitsluitend naar het totaal van alle witte bloedcellen wordt gekeken, wordt als dat verlaagd is, gesproken van een leukopenie. Witte bloedcellen zijn de verdedigers tegen infecties. Eenvoudig voorgesteld: wanneer bacteriën ons lichaam binnen dringen, vallen de witte bloedcellen deze bacteriën aan, waarbij het beenmerg helpt door extra witte bloedcellen te maken.
Dat patiënten die chemotherapie krijgen, een groter risico lopen op infecties, is niet enkel een gevolg van het feit dat het beenmerg minder witte bloedcellen maakt. Het komt ook omdat de chemotherapie beschadiging van slijmvliezen kan geven. Door die beschadiging kunnen bacteriën, schimmels, virussen enz. gemakkelijker het lichaam binnendringen door het slijmvlies van de neus, mond, keelholte, slokdarm en maagdarmkanaal tot en met de anus en de blaas. Hetzelfde geldt voor plaatsen waar de huid is beschadigd, bijvoorbeeld op de plaats waar een pic-catheter door de huid gaat, of een plaats van een bloedprik of infuus.
Allerlei andere factoren kunnen het gevaar van infecties extra verhogen. Bijvoorbeeld het hebben van diabetes mellitus (suikerziekte), een slechte voedingstoestand, het gebruik van medicamenten die de weerstand verminderen (bijvoorbeeld corticosteroïden). Tien tot veertien dagen na het krijgen van de chemotherapie is het aantal witte bloedcellen meestal gedaald tot het laagste punt (nadir) en is de kans op het krijgen van een infectie het grootst.

Infectiegevaar
‘Vast een verkoudheidje’
Na haar borstoperatie kreeg mevrouw A een adjuvante (aanvullende) behandeling met chemotherapie. Drie keer per week past zij op haar kleinkinderen van 2 en 4 jaar. Haar dochter kwam de kleinkinderen brengen. “Ze zijn nogal verkouden en wat koortsig.” Met die woorden nam haar dochter snel afscheid. Vijf dagen later, twee weken na haar laatste chemotherapiekuur, kreeg mevrouw A koorts. Zij hoestte en gaf wat slijm op, dat zij inslikte. Vast een verkoudheidje, overgenomen van de kleinkinderen, stelde zij zichzelf gerust. Maar ‘s nachts kreeg zij hoge koorts en begon zij steeds meer te hoesten en slijm op te geven. Haar echtgenoot werd er wakker van en nam de enig juiste beslissing.
Een halfuur later zaten ze samen op de Spoed Eisende Hulp van het ziekenhuis. Mevrouw A werd onderzocht. Zij bleek een longontsteking te hebben, die duidelijk te zien was op de röntgenfoto. Uit het bloedonderzoek bleek dat ze een tekort aan witte bloedcellen had. Dit tekort was een gevolg van de chemotherapie.
In overleg werd besloten om haar niet op te nemen. Zij kreeg op de Spoed Eisende Hulp een infuus met antibiotica. Thuis zou zij deze antibiotica als pillen innemen. Daarnaast kreeg ze een injectie met een groeifactor die de aanmaak van witte bloedcellen in het beenmerg stimuleert. Met mevrouw A en haar echtgenoot werd de duidelijke afspraak gemaakt dat zij direct naar het ziekenhuis zou komen wanneer haar toestand zou verslechteren. Een week later was mevrouw A weer hersteld.

‘Het zal wel weer overgaan…’
Tijdens het infuus voelde de heer K een lichte prikkeling rond de plaats waar het infuusnaaldje was ingebracht. “Het zal wel weer overgaan”, dacht hij. Dat zei zijn moeder vroeger ook altijd. Maar het ging niet over, de prikkelingen gingen zelfs over in een branderig gevoel. En toen de heer K goed keek, zat er op en rondom de plaats waar het infuus in was gebracht zelfs een zwelling. Snel drukte hij op de alarmbel.
De gealarmeerde verpleegkundige stopte, nadat hij de zwelling ook had gezien, meteen het infuus.
Op de vraag van de heer K of de infuusnaald er uitgehaald moest worden, zei de verpleegkundige dat dit niet moest. Eerst het oordeel van de oncoloog afwachten. Die beslist of ook de plastisch chirurg in consult wordt gevraagd en of er onderhuids gespoeld moest worden.
Gelukkig viel het allemaal mee. De heer K kon naar huis met een koud compres op de plaats waar de chemotherapie buiten het bloedvat was gekomen. Wel kreeg hij het advies mee om direct te waarschuwen wanneer hij veranderingen van de huid bemerkte. Veranderingen zoals een warm gevoel, kleurveranderingen, een toename van de zwelling, blaarvorming, pijn of het ontstaan van een wondje.
Toen de heer K voor controle kwam, was er niets meer te zien. Op internet had hij gelezen dat er ook wel eens warme compressen worden gegeven. Dat klopt, maar dat is alleen wanneer er een bepaalde chemotherapie buiten het bloedvat is gekomen.

Hoewel elke patiënt de instructie krijgt om bij de eerste tekenen van een infectie alarm te slaan, gebeurt dit niet altijd. Het is ook niet altijd even gemakkelijk om de eerste tekenen van een infectie te herkennen. Bij iemand met 40 graden koorts die veel gekleurd slijm ophoest, zijn de symptomen het duidelijkst. Maar vooral oudere patiënten ontwikkelen nogal eens geen koorts, ook al hebben zij een ernstige infectie. En soms is het voor een patiënt moeilijk uit te maken of de branderigheid bij het plassen en het plassen van kleine beetjes urine op een blaasontsteking berusten of op een beschadiging van het blaasslijmvlies door de chemotherapie. Toch is het verstandig om contact met het ziekenhuis op te nemen als er veranderingen optreden in de conditie. Dit kunnen zijn: ernstige vermoeidheid met een snelle hartslag, verwardheid, keelpijn, hoesten al dan niet met slijm opgeven, koorts, diarrhee, vooral als die gepaard gaat met temperatuursverhoging, branderigheid met plassen en elke andere klacht die men niet vertrouwt. Dan is het niet verstandig om af te wachten. Een ernstige infectie die niet goed wordt behandeld, kan binnen enkele uren fataal zijn.

Groeifactoren
Bij de behandeling van een infectie wordt – naast de gebruikelijke behandeling met antibiotica enz. – gebruikgemaakt van groeifactoren die de aanmaak van witte bloedcellen stimuleren. Dit kan door een eenmalige injectie of een injectie gedurende een aantal dagen onder de huid gegeven worden. Ook kan het zijn dat zo’n injectie (met g-csf of gm-csf) uit voorzorg de dag na de chemotherapie wordt gegeven. Dit gebeurt bijvoorbeeld bij chemotherapie waarvan bekend is dat die vaak tot infecties leidt, of bij patiënten die een verhoogde kans op infecties hebben, bij de vorige kuur een ernstige infectie hebben doorgemaakt of bij bloedprikken een te laag aantal witte bloedcellen blijken te hebben. Bij vrijwel elke chemotherapie wordt vóór elke kuur bloed geprikt om te zien of het aantal witte bloedcellen hoog genoeg is. Is dit niet het geval, dan wordt de kuur uitgesteld of worden injecties gegeven met g-csf of gm-csf. Vooral bij adjuvante behandelingen en curatieve behandelingen is het noodzakelijk dat kuren op tijd worden gegeven en zal er van deze injecties gebruik worden gemaakt.

Bloedarmoede
In het geval er minder rode bloedcellen worden gemaakt, dreigt bloedarmoede. Men spreekt dan van een laag hemoglobine (hb-)gehalte. Klachten van bloedarmoede kunnen onder meer zijn: vermoeidheid, geen zin in dingen hebben die men anders wel graag doet, hartkloppingen (zowel een snelle hartactie als hartbonzen), het snel koud hebben en duizeligheid. Het is belangrijk dat andere oorzaken van bloedarmoede, zoals bloedverlies, ijzergebrek of een tekort aan vitamine B12 en foliumzuur, worden uitgesloten. Naast het geven van een bloedtransfusie, of zelfs het regelmatig geven hiervan, kan ook gebruik worden gemaakt van injecties met groeifactoren die de aanmaak van rode bloedcellen stimuleren. Deze groeifactoren (erythropoïetines) hebben dezelfde werking als het erythropoïetine dat in de mens zelf wordt gemaakt. Afhankelijk van de ernst van de bloedarmoede, maar vooral van het middel wordt het van een- tot tweemaal per week tot eenmaal per drie weken toegediend. Enige voorzichtigheid bij het gebruik van erythropoïetines is geboden. Wordt het hb-gehalte (bloedgehalte) te hoog, dan bestaat de kans op thrombose of zelfs longembolieën. Evenmin is geheel duidelijk of als door het gebruik van erythropoïetines het hb-gehalte constant te hoog is, dit de kanker kan stimuleren.

Bloedarmoede
‘Moet ik ijzertabletten gaan slikken?’
“Vaak ben ik zo duizelig, vooral als ik opsta. En doodvermoeid.” “Dat begrijp ik, u heeft nu vier kuren voor uw blaaskanker gekregen en door de chemotherapie heeft u bloedarmoede gekregen.” “Moet ik ijzertabletten gaan slikken?” Mevrouw C keek zorgelijk. Vroeger had zij, omdat zij bloedarmoede had als gevolg van een overmatige menstruatie, lange tijd ijzertabletten geslikt. Zij had die vaak onregelmatig ingenomen omdat zij er maagklachten en verstopping van kreeg. De dokter legde uit dat alleen ijzertabletten slikken geen zin had.
“In principe is er genoeg benzine, maar door de chemotherapie wil het motortje van uw beenmerg niet harder, waardoor er niet genoeg rode bloedcellen worden gemaakt. Daarom kunt u beter af en toe een bloedtransfusie krijgen of kunt u behandeld worden met injecties met epo.
Dat is een groeifactor voor rode bloedcellen. Wielrenners gebruiken dat wel eens stiekum. De injecties worden thuis gegeven. Er bestaat een thuisservice voor. Wel is het verstandig om er ijzertabletten bij te slikken. Maar omdat u daar slechte ervaringen mee heeft, kunt u bijvoorbeeld ook, wanneer u de chemotherapie krijgt, een infuus met ijzer krijgen. Dan zult u geen last van uw maag of van verstopping hebben. Omdat er toch regelmatig bloed bij u wordt geprikt, kunnen wij in de gaten houden dat uw bloedgehalte (Hb) ook niet te hoog wordt, want dat is ook weer niet goed. Dus het kan best zijn dat de injecties thuis af en toe worden gestopt of de dosering wordt aangepast. Met de injecties duurt het wel een aantal weken voordat uw bloedgehalte weer normaal is.”
Mevrouw C koos voor de injecties. Na zes weken waren haar duizeligheidsklachten verdwenen.

Bloedingen
Wanneer de bloedplaatjes minder goed worden aangemaakt en hun aantal in het bloed te laag wordt, spreekt men van thrombopenie. Bij een sterk verlaagd aantal bloedplaatjes (thrombocyten) kunnen bloedingen ernstiger verlopen en zelfs dodelijk aflopen. Helaas bestaan bij een tekort aan bloedplaatjes nog geen groeifactoren die de aanmaak ervan kunnen stimuleren. Daarom is bij een aantal chemotherapiebehandelingen het aantal bloedplaatjes de belemmerende factor. Dat wil zeggen dat het aantal bloedplaatjes bepaalt of chemotherapie nog wel of niet meer kan worden gegeven.
Bij bloedingen en een tekort aan bloedplaatjes of wanneer het aantal bloedplaatjes erg laag is, kunnen transfusies met bloedplaatjes uitkomst bieden. Helaas helpt zo’n transfusie slechts kort, hoogstens een paar dagen. Daarom kan het soms nodig zijn om op meerdere dagen een transfusie met bloedplaatjes te geven.
Bij een tekort aan bloedplaatjes is het voor een patiënt extra belangrijk de kans op bloedingen zo klein mogelijk te houden. Dus geen dingen doen, bijvoorbeeld sporten, waarbij makkelijk bloeduitstortingen kunnen ontstaan. Of geen medicijnen gebruiken die de bloedstolling kunnen beïnvloeden, zoals aspirine of bepaalde pijnstillers (met name de zogenaamde nsaid’s). Gezien de risico’s van een tekort aan bloedplaatjes is het logisch dat ook hun aantal voor elke chemotherapiekuur wordt bepaald.

Slijmvliezen zijn snel delende en zich daardoor snel vernieuwende weefsels. Dit maakt dat slijmvliezen vaak gevoelig zijn voor chemotherapie. Net zoals voor radiotherapie (bestraling). Het voordeel van het snel zich vernieuwen is dat de slijmvliezen zich na een beschadiging door chemotherapie meestal snel herstellen (binnen enkele dagen tot weken).

Beschadiging van het mondslijmvlies (stomatitis)
Het wordt vaak vergeten, maar een goede mondverzorging is een uiterst belangrijk onderdeel van de ondersteunende behandeling bij chemotherapie. Een beschadiging van het mondslijmvlies, zeker als die gepaard gaat met zweertjes (ulceraties), is een bijwerking van chemotherapie met grote gevolgen. Het geeft dag en nacht pijn, waarbij slikken alleen al pijn doet, laat staan allerlei etenswaren, vooral warme dranken en voedsel. Scherpe en zure dranken en spijzen, waaronder alcoholische dranken, kunnen de pijn nog verder verergeren.
Vele soorten chemotherapie kunnen een ontsteking van het slijmvlies van de mond (stomatitis) veroorzaken. Voor aanvang van de behandeling met chemotherapie dient de mondverzorging dan ook zo optimaal mogelijk te gebeuren. Dat reduceert de kans op infecties in het beschadigde slijmvlies (meestal zeven tot tien dagen na het krijgen van de chemotherapie). Bij een slechte mondverzorging en eventueel zelfs bij cariës (‘gaatjes’) kan voorafgaand aan de chemotherapie een bezoek aan de tandarts noodzakelijk zijn. Voedingsstoffen en genotsmiddelen (zoals alcohol en roken) die het mondslijmvlies kunnen beschadigen of irriteren, moeten worden vermeden. In elk geval moeten na iedere maaltijd en voor het slapen gaan de tanden of het kunstgebit worden gepoetst of schoongemaakt.
Een zachte tandenborstel is raadzaam om beschadiging van het slijmvlies te voorkomen. Dit geldt ook wanneer er geen kans op stomatitis is, maar wel op een tekort aan bloedplaatjes. Soms is het zelfs nodig om nog vaker de tanden te poetsen. Mondspoelingen kunnen helpen de mond goed schoon te houden. Mondspoelingen waarin alcohol zit, dienen vermeden te worden. Oncologieverpleegkundigen kunnen adviezen geven over mondverzorging.
Er bestaan middeltjes om de pijn in de mond te verzachten. Als een infectie in de mond optreedt, dient deze te worden behandeld. Dit kan ook een schimmelinfectie zijn. Als deze met een anti-schimmelinfectiemiddel in de vorm van een gel of zuigtablet wordt behandeld, moet zodra het middel goed door de mond is gespoeld, de rest worden ingeslikt. De reden hiervoor is dat de schimmel ook vaak in de slokdarm zit.
Om mondproblemen zoveel mogelijk te voorkomen, is het ook wenselijk dat de voedingstoestand van de patiënt optimaal is. Daarom is het belangrijk dat de patiënt (zo) goed (mogelijk) eet. Een pijnlijke mond belemmert dit.

Beschadiging van het mondslijmvlies
Overal zweertjes en bloedend tandvlees
Mevrouw O had naar de verpleegkundige gebeld. Eten ging nauwelijks meer, daarvoor deed haar mond te veel pijn. Met de verpleegkundige maakte ze een afspraak voor die middag. Toen de verpleegkundige de mond van mevrouw O inspecteerde, zag zij overal zweertjes en bloedend tandvlees. De verpleegkundige legde haar uit wat er aan de hand was. En dat het nog wel een week kon duren voordat haar mond weer enigszins hersteld was. Mevrouw O kreeg adviezen over mondspoelingen, niet alleen om haar mond goed schoon te houden, maar ook om de pijn te verzachten. En verder kreeg ze het advies om, wanneer zij had gegeten, steeds weer haar tanden met een zachte tandenborstel te poetsen.
De dagen daarna moest mevrouw O steeds even langs komen om te zien hoe het met haar mond ging en vooral om te kijken of er geen schimmelinfectie in haar mond was gekomen.

Diarrhee
Evenals beschadiging van het mondslijmvlies is beschadiging van het darmslijmvlies een van de meest voorkomende bijwerkingen van chemotherapie. Beschadiging van het darmslijmvlies kan diarrhee veroorzaken. Diarrhee, zeker als die een aantal dagen duurt, is slopend. Door vochtverlies en, als men al eten wil, een verminderde opname van voedingsstoffen holt de lichamelijke conditie vaak achteruit. Vooral bij oudere patiënten dreigt nogal eens uitdroging. Daarnaast vertraagt de slechte conditie het herstel en kunnen met name bacteriën door het beschadigde darmslijmvlies naar binnen dringen en ernstige infecties veroorzaken.
Daarom is het van levensbelang om bij diarrhee, zeker wanneer die met koorts gepaard gaat, direct contact met het ziekenhuis te zoeken. In sommige gevallen kunnen infecties die zo ontstaan, binnen enkele uren levensbedreigend zijn. Is van chemotherapiekuren bekend dat zij diarrhee kunnen veroorzaken, dan wordt bij bepaalde kuren van tevoren al een instructie gegeven om bij het eerste optreden van diarrhee bepaalde medicijnen te gebruiken. Het is van groot belang deze instructie precies te volgen. Want als men op eigen houtje te veel van deze medicijnen inneemt, kan een ernstige verstopping (constipatie) ontstaan, die in het uiterste geval een operatie noodzakelijk maakt.
Bij een enkele chemotherapiekuur, bijvoorbeeld de kuren die irinotecan bevatten, wordt soms uit voorzorg al een antibioticumkuur gegeven wanneer de patiënt bij een vorige kuur met irinotecan een ernstige infectie door het beschadigde darmslijmvlies heeft doorgemaakt.
Sommige patiënten krijgen diarrhee nadat zij voor een infectie, waar in hun lichaam dan ook, met een antibioticum zijn behandeld. Dit komt ook bij niet-kankerpatiënten voor. Meestal komt dit omdat het antibioticum de normale darmflora (bacteriën die normaal in de darm voorkomen) heeft gedood, waardoor bepaalde bacteriën, zoals clostridium difficile, hun kans grijpen. Ook daarom is het verstandig diarrhee altijd te melden.
Sommige chemotherapeutica kunnen ook constipatie (verstopping) veroorzaken, net zoals bepaalde medicijnen die gegeven worden om klachten van kanker te verminderen (bijvoorbeeld morfine). Voedingsadviezen (vezelrijke voeding, veel drinken) en laxeermiddelen kunnen helpen de constipatie te verminderen. Maar soms zijn extra maatregelen nodig, zoals clysma’s.

Diarrhee
Bij koorts onmiddellijk alarm slaan
De heer E kreeg chemotherapiekuren voor zijn uitgezaaide dikkedarmkanker. Omdat er onlangs was vastgesteld dat de uitzaaiingen in zijn longen in grootte waren toegenomen, had hij een aantal dagen geleden een nieuwe kuur gekregen. ‘s Nachts werd de heer E wakker door buikkrampen. Omdat hij aandrang had, ging hij naar het toilet, waar hij wat brijachtige ontlasting produceerde. De heer E ging weer naar bed. De buikkrampen bleven en werden zelfs heviger.
Nog net haalde de heer E het toilet. Hij had last van waterdunne diarrhee, die steeds meer toenam. Doodongelukkig verbleef hij urenlang op het toilet. Totaal uitgeput trof zijn echtgenote hem daar aan.
Via 112 kwam de heer E op de Spoed Eisende Hulp terecht, waar hij een infuus kreeg en, nadat hij was onderzocht, ook medicijnen tegen de diarrhee. Toen hij hersteld was, bloosde hij toen hem werd gevraagd waarom hij niet bij de eerste tekenen van diarrhee met capsules tegen diarrhee was begonnen. Dat was met hem afgesproken, hij had er zelfs schriftelijke instructies over meegekregen en een recept om uit voorzorg de capsules al in huis te hebben. En hem was ook verteld dat wanneer de diarrhee met de capsules redelijk goed kon worden voorkomen, hij toch onmiddellijk alarm moest slaan als hij koorts kreeg.

Blaasslijmvlies
Ook het slijmvlies van de blaas kan door chemotherapie beschadigd raken. Hierdoor kan men een constante aandrang krijgen om te plassen en soms kan er ook bloed in de urine komen. Bij sommige chemotherapiekuren worden medicijnen gegeven om de beschadiging van het blaasslijmvlies tegen te gaan.

Blaasslijmvliesbeschadiging
O schrik, bloed in de urine
Mevrouw Y was vreselijk geschrokken. Zij had bloed in haar urine ontdekt en nu was ze bang dat de kanker ook in haar blaas zat. Na lang te hebben geaarzeld, belde ze de verpleegkundige van de oncologie-afdeling. Een uur later werd mevrouw Y op de Spoed Eisende Hulp onderzocht en werd bloed- en urineonderzoek verricht. Het was geruststellend om te horen dat de dokter niet dacht dat haar maagkanker nu ook
naar haar blaas was uitgezaaid. Wel dacht de dokter dat het mogelijk was dat de chemotherapie haar blaasslijmvlies wat had beschadigd of dat zij een blaasontsteking had, iets wat zij al vaker had gehad. “Daarom wordt uw urine nagekeken. En om zeker te weten dat u geen tekort aan bloedplaatjes heeft, wordt ook uw bloed onderzocht.”
Een uur later ging mevrouw Y met een receptje naar huis. Zij kreeg een antibioticumkuur voor een blaasontsteking.

Haaruitval als gevolg van chemotherapie kan niet alleen op het hoofd, maar overal op het lichaam optreden. Ook oogwimpers kunnen uitvallen. Meestal begint de haaruitval twee tot drie weken na de eerste chemotherapie. Bij sommige chemotherapeutica treedt absoluut totale haaruitval op, bij andere chemotherapeutica kan haaruitval wel of niet optreden.
Aan het wel of niet uitvallen van haar mogen geen conclusies getrokken worden over het al dan niet werken van de chemotherapie. De aanname is absoluut niet juist dat als er haaruitval is de chemotherapie werkt, maar als er geen haaruitval is de chemotherapie niet werkt. Haaruitval zegt alleen iets over de haarwortels en niet over de vraag of de kankercellen wel of niet gevoelig zijn voor de chemotherapie.
Meestal begint het haar een paar maanden na het staken van de chemotherapie weer te groeien, soms ook al tijdens de chemotherapie als die lang wordt voortgezet. Vergeet niet dat ook het groeien vanuit de haarwortel naar het huidoppervlak tijd kost. In een aantal gevallen komt het haar anders terug dan het was. Vaak dikker en meer krullend, maar ook de kleur kan anders zijn.
Haaruitval, ook al is het tijdelijk, is een heel emotioneel gebeuren. Het voelt alsof een deel van de persoonlijkheid verdwijnt, zelfs al weet men dat het haar weer terugkomt. Hoe begrijpend de omgeving ook reageert, alleen de patiënt zelf voelt hoe het is om ineens kaal te zijn. Dit geldt zowel voor vrouwen als mannen.

Haaruitval
Helaas geen bewijs dat de therapie aanslaat
Hoewel haar haar was uitgevallen, was mevrouw S zeer enthousiast. Zij had aan iedereen verteld dat de chemotherapie bij haar goed werkte. Niet voor niets was al haar haar uitgevallen. Dus zouden de eventuele kankercellen in haar lichaam ook vast en zeker worden gedood. Uitvoerig legde de oncologieverpleegkundige haar uit dat
haaruitval alleen iets zegt over de gevoeligheid van de haarwortels voor de chemotherapie. En dat het niets zegt over de vraag of de kankercellen gevoelig zijn voor de chemotherapie.
Ook legde de oncologieverpleegkundige nog een keer uit dat de ijskap maar in de helft van de gevallen het haarverlies zo kan beperken dat het niet nodig is om een pruik te dragen. En ook dat de ijskap eigenlijk alleen wordt gebruikt bij patiënten bij wie genezing niet mogelijk is.

Pruik
Als het zeker is dat haaruitval optreedt, is het raadzaam om al voor aanvang van de chemotherapie een pruik te laten maken. En ook als de kans bestaat op haaruitval, kan men het beste toch al een ontwerp van een pruik laten maken. Zodra het nodig blijkt, kan de pruikenmaker binnen enkele dagen de pruik gereed hebben.
Veel wordt gesproken over de ijskap (ice-cap). De werking van de ijskap berust op een verminderde bloedtoevoer en dus op een verminderde toevoer van chemotherapie naar de schedel en omgeving. Al meer dan twintig jaar wordt hier onderzoek naar gedaan. De ijskap kan haaruitval zeker niet altijd voorkomen, maar vaak wel beperken. Nadelen zijn dat de chemotherapietoediening één tot twee uur langer duurt, terwijl het ook nog eens de vraag is of op de plaatsen waar de ijskap zit en in de omgeving ervan, de kans op uitzaaiingen niet wordt vergroot. In elk geval bestaat er vooralsnog twijfel of de ijskap wel moet worden gebruikt wanneer curatie wordt nagestreefd of bij (neo-)adjuvante behandelingen.
Volgens het principe van de ijskap zijn tegenwoordig ook gekoelde handschoenen ontwikkeld. Zij verkleinen bij chemotherapie die uitval van nagels kan veroorzaken, de kans hierop (bijvoorbeeld docetaxel).

Een afname van de kracht van de hartspier betekent dat men sneller kortademig wordt. Bij een ernstige cardiomyopathie betekent dit dat men bij de geringste inspanning naar adem hapt. Hoewel veel chemotherapeutica kunnen leiden tot cardiomyopathie, staat een bepaalde groep van chemotherapeutica, de anthracyclines, hier met name om bekend. En van de anthracyclines is doxorubicine (adriamycine) het bekendst.
Het is een feit dat de kans op cardiomyopathie stijgt naarmate de totale hoeveelheid van een anthracycline die men krijgt, toeneemt. De totale hoeveelheid wordt ‘cumulatieve dosering’ genoemd. Daarom wordt in het algemeen een bepaalde cumulatieve dosering niet overschreden, tenzij er redenen zijn om dit – onder nauwkeurige bewaking van de hartspierfunctie – wel te doen.
De hartspierfunctie wordt meestal gecontroleerd door een muga-scan of door een echo van het hart te maken. Door dit onderzoek op gezette tijden te herhalen, kan gekeken worden of de hartspierfunctie goed blijft of afneemt. Ook als de hartspierfunctie goed blijft, wordt meestal na een bepaalde cumulatieve dosering toch gestopt omdat de hartspierfunctie na het stoppen nog kan verslechteren. Meestal nog na enkele maanden, soms tot na een jaar na het staken en in een enkel geval nog na jaren. De laatste jaren zijn anthracyclines ontwikkeld die minder schadelijk voor de hartspier zijn.
Maar ook medicijnen die niet tot de chemotherapeutica behoren en bij de behandeling van kanker worden uitgezet, kunnen schade aan het funtioneren van de hartspier veroorzaken. Misschien wel het bekendste van deze medicijnen is het monoklonale antilichaam trastuzumab, dat vooral bij patiënten met borstkanker wordt gebruikt. Bij de adjuvante behandeling van patiënten met een bepaald type borstkanker wordt trastuzumab een jaar lang gegeven door middel van een infuus, eenmaal per week of eenmaal per drie weken. Op gezette tijden wordt bij deze patiënten een muga-scan of echo van het hart gemaakt. Mocht de hartfunctie verslechteren, dan wordt trastuzumab gestaakt. In elk geval tijdelijk totdat de hartfunctie zich heeft hersteld, en definitief als dit niet gebeurt.
Soms komen direct na de start van of gedurende het infuus met chemotherapie hartritmestoornissen voor, zoals snel kloppen van het hart of overslaan. Vaak is dit een akelig of zelfs angstig gevoel, maar gelukkig heeft dit niets te maken met het ontstaan van een cardiomyopathie.

Verminderde functie van de hartspier
Toch nog opgelucht weer naar huis…
Mevrouw W had best tegen de adjuvante (aanvullende) behandeling van haar borstkanker opgezien. Eerst zes chemotherapiekuren en daarna nog een jaar lang eenmaal per drie weken een infuus met het monoklonale antilichaam trastuzumab. De chemotherapiekuren waren zwaar geweest. Daarbij vergeleken was het infuus met trastuzumab een verademing. Zij had er al meer dan een halfjaar op zitten. Het aftellen was begonnen. Onaangenaam verrast keek ze dan ook haar dokter aan. Deze had haar net verteld dat de muga-scan die was verricht, uitwees dat de functie van haar hartspier wat achteruitgegaan was. Niet verontrustend, maar het was genoeg reden om de behandeling met trastuzumab in ieder geval tijdelijk te onderbreken. Gelukkig had de dokter haar gerustgesteld toen zij had gevraagd of het ernstig was. De dokter had haar uitgelegd dat dit veel vaker voorkwam en dat dit ook de reden was dat er geregeld een muga-scan werd gemaakt. Zijn ervaring was dat de functie van de hartspier zich gewoonlijk herstelde en dat na enige tijd de behandeling weer kon worden voortgezet. Toch nog opgelucht ging mevrouw W weer naar huis.

Het herkennen van klachten door beschadiging van het zenuwstelsel (neuropathie) en het melden ervan aan de specialist of oncologieverpleegkundige, zo die er zelf al niet naar vragen, is uitermate belangrijk. Want als tijdig wordt ingegrepen, dat wil zeggen door het niet meer geven van het chemotherapeuticum dat de klachten veroorzaakt, dan nemen de klachten van neuropathie meestal weer af en kunnen ze zelfs geheel verdwijnen. In een later stadium kan het chemotherapeuticum, soms in een lagere dosering, weer opnieuw worden gegeven.
Bij beschadiging van de uiteinden van zenuwbanen spreekt men van een perifere neuropathie. Klachten die hierbij kunnen optreden, zijn onder meer: verminderde tastzin (minder goed kunnen voelen), verminderd gevoel voor trillingen (vibratie), spierzwakte, het niet meer goed uitoefenen van functies van vooral de vingers (knoopjes dichtdoen), veranderd gevoel in handen en voeten (gevoel op watten te lopen), pijn in handen en voeten, pijn in de kaken bij kauwen, of in de keelholte bij slikken. Soms worden deze klachten verergerd door kou (vooral bij het gebruik van het chemotherapeuticum oxaliplatin).
Vaak beginnen de klachten na het infuus met chemotherapie, om na een paar dagen weer te verdwijnen. Uiteindelijk blijven de klachten constant aanwezig en nemen zij steeds meer in hevigheid toe. Als niet tijdig met de chemotherapie wordt gestopt, kunnen uiteindelijk verlammingen ontstaan.
Extra aandacht voor het ontstaan van neuropathie verdienen patiëntengroepen waarbij de kans op het ontstaan ervan verhoogd is. Dit zijn bijvoorbeeld patiënten met diabetes mellitus, een chronisch te hoog alcoholgebruik of een tekort aan bepaalde vitamines, zoals foliumzuur, vitamine B6 en vitamine B12.
Wanneer de klachten van neuropathie een bepaalde ernst hebben bereikt, is de enige remedie het stoppen van de chemotherapie die de klachten veroorzaakt. Verlichting van de klachten door pijnstillers en andere medicijnen is niet altijd eenvoudig. Soms is het nodig diverse medicijnen uit te proberen om te kijken welke het beste helpen. Na het stoppen van de chemotherapie kunnen de klachten nog maanden tot zelfs jaren blijven bestaan. En niet in alle gevallen verdwijnen de klachten (geheel). Daarom is het belangrijk om het te melden als men klachten krijgt. Soms treedt enige tijd na het stoppen van de chemotherapie een verergering van de pijnklachten op. Dit kan duiden op een herstel waarbij het gevoel weer meer terugkomt.
Er zijn berichten geweest dat infusen met calcium en magnesium van nut zouden zijn bij het vertragen van neuropathie bij het gebruik van het chemotherapeuticum oxaliplatin. Voorzichtigheid is hier echter geboden, omdat er ook gegevens zijn dat een infuus met magnesium en calcium het effect van oxaliplatin op kankercellen nadelig beïnvloeden.
Een bijzondere vorm van neuropathie is ototoxiciteit (gehoorverlies) als gevolg van sommige chemotherapeutica, met als bekendste voorbeeld het middel cisplatin. Het gaat dan met name om een verlies aan hoge tonen, waardoor vooral elektronische muziek minder goed gehoord kan worden.
Zelden treedt neurotoxiciteit op die de functies van de kleine hersenen of grote hersenen beïnvloedt. Hetzelfde geldt voor toxiciteit die kan optreden als chemotherapie intrathecaal (in de vloeistof van de hersenen of het ruggenmerg) wordt gegeven. De zeldzaamheid ervan maakt een bespreking hier niet zinvol.

Beschadiging van het zenuwstelsel
Nee, even geen biertje…
Er werd gelachen toen de heer G een biertje afsloeg en om een kopje thee vroeg. Dat was toch niets voor hem… Na enig aandringen vertelde de heer G waarom. Nee, hij voelde zich goed, ondanks de chemotherapiekuren die hij als aanvullende (adjuvante) behandeling kreeg na zijn operatie voor dikkedarmkanker. Alleen had hij, nu hij acht kuren had gekregen, last van neuropathie, zoals de dokter en de verpleegkundigen dat noemen. Daarom zou bij de volgende en laatste vier kuren een van de medicijnen worden weggelaten.
Zo goed mogelijk legde de heer G uit wat neuropathie betekende. Bij hem waren de uiteinden van de zenuwbanen in zijn handen en voeten beschadigd. Daardoor deden zijn vingers en ook wel zijn tenen wat pijn en had hij een klein beetje moeite om de knoopjes van zijn shirt dicht te maken. “Door een van die medicijnen die ik krijg en dat nu wordt gestopt, doen mijn vingers en tenen vooral pijn bij kou. Daarom was ik mijn handen tegenwoordig met warm water. En als ik iets kouds drink, dan heb ik pijn bij slikken. Daarom maar even geen bier. Maar mij is verzekerd dat ik grote kans heb dat de klachten weer helemaal of grotendeels verdwijnen.”

Beschadiging van de longen door chemotherapie kan op verschillende manieren plaatsvinden. Er zijn beschadigingen die acuut ontstaan, maar ook beschadigingen die pas na lange tijd duidelijk(er) worden. Een acute niet-bacteriële pneumonitis (longontsteking) kan ontstaan bij het gebruik van diverse chemotherapeutica, waarvan gemcitabine, bleomycine en methotrexaat de bekendste zijn. Klachten van een acute pneumonitis zijn: hoesten zonder het opgeven van slijm, kortademigheid, hartkloppingen en vermoeidheid.
De acute pneumonitis ontwikkelt zich in een aantal dagen tot weken. De diagnose kan worden gesteld met behulp van een röntgenfoto of ct-scan. Vanzelfsprekend moet worden uitgesloten dat het om een infectie van de longen gaat. De behandeling van de acute pneumonitis bestaat uit het stoppen van de chemotherapie en het geven van medicijnen met bijnierschorshormoon (corticosteroïden). In een aantal gevallen kan de acute pneumonitis tot longfibrose leiden. Dit is littekenvorming, verbindweefseling van de longen, waardoor de patiënt blijvend ernstige klachten van kortademigheid heeft. Bleomycine staat hierom bekend. Ook kan longfibrose ontstaan zonder dat sprake is geweest van een echte acute pneumonitis. Voorbeelden hiervan zijn behandelingen met onder andere methotrexaat, cyclofosfamide en mitomycine C.
Longbeschadiging kan ook optreden door een hypersensitivity pneumonitis (overgevoeligheidslongontsteking). De patiënt klaagt dan over hoesten, kortademigheid, koorts met koude rillingen, hoofdpijn en spierpijn. Vaak heeft men dan ook last van huiduitslag (rode uitslag over het gehele lichaam). Ook hier wordt de diagnose met behulp van een röntgenfoto of ct-scan gesteld en bestaat de behandeling uit het stoppen van de chemotherapie en het geven van corticosteroïden. De belangrijkste chemotherapeutica die een hypersensitivity pneumonitis kunnen veroorzaken, zijn onder meer methotrexaat, bleomycine en azathioprine.
Soms ontstaat een ernstige acute kortademigheid doordat vocht uit de kleine longvaatjes lekt. Hoewel dit zogenoemde capillairy leak-syndroom zeldzaam is, kan het leiden tot een ernstig longoedeem (vocht achter de longen). Voorbeelden van chemotherapeutica die longoedeem kunnen veroorzaken, zijn methotrexaat, cyclofosfamide, cytarabine en docetaxel.

Beschadiging van de longen
Ach die hoest kwam zeker van het roken…
De heer N vond het niet meer dan normaal dat hij zo kortademig was, ook al hoestte hij meer dan anders. Want ja, hij had zijn hele leven stug gerookt en chemotherapie was nu eenmaal een aanslag op je conditie… Maar de dokter vond hem benauwder dan normaal. En nadat de dokter zijn longen had beluisterd, wilde hij dan ook dat de heer N een röntgenfoto van zijn longen liet maken. De dokter wees de afwijkingen op de röntgenfoto aan en vertelde dat er sprake was van een acute ontsteking van de longen, die het gevolg was van de chemotherapie en niet veroorzaakt was door een bacterie of een andere infectie. De chemotherapie werd gestopt. Later zou de heer N een andere chemotherapie krijgen. Voor zijn longen kreeg hij een behandeling met prednison (bijnierschorshormoon). Gelukkig ging hiermee de acute ontsteking als gevolg van de chemotherapie over en kon blijvende schade aan de longen van de heer N worden voorkomen.

Voor aanvang van een chemotherapiekuur wordt vrijwel altijd bloed geprikt. Dit gebeurt om te kijken of de aantallen witte bloedcellen en bloedplaatjes in het bloed hoog genoeg zijn om de chemotherapie te kunnen geven. En tegelijk ook om te zien hoe de nierfunctie is en of daarin verandering is opgetreden. Veel chemotherapeutica worden namelijk door de nieren uitgescheiden.
Verslechtert de nierfunctie, dan worden die chemotherapeutica langzamer uitgescheiden. Met andere woorden, zij blijven langer in het bloed zitten en ook nog eens in een grotere hoeveelheid (concentratie). Hierdoor kunnen de chemotherapeutica niet alleen langer hun werking op de kankercellen uitoefenen, maar ook langer hun schadelijke werking op de normale cellen in ons lichaam. Dit laatste kan tot levensbedreigende situaties leiden.
Dat er bij chemotherapeutica die geen schadelijke werking op de nieren hebben, toch meestal naar de nierfunctie wordt gekeken, komt omdat andere medicijnen, zoals bepaalde pijnstillers (bijvoorbeeld nsaid’s) en antibiotica, ook schadelijk voor de nieren kunnen zijn. Daarnaast kan een patiënt door braken of slecht drinken licht uitgedroogd raken, waardoor de nierfunctie kan verslechteren. Bij verslechtering van de nierfunctie zal de dosering van een aantal chemotherapeutica moeten worden aangepast.
Krijgt een patiënt chemotherapie die zelf schadelijk voor de nieren kan zijn, dan wordt voor elke kuur, naast bloedonderzoek, ook vaak urineonderzoek verricht om de nierfunctie nog beter te kunnen bepalen. Het is lastig, maar als urineverzamelen noodzakelijk is, moet dat ook nauwkeurig gebeuren. Als een chemotherapie die nierfunctiestoornissen kan geven, verkeerd wordt gedoseerd, kunnen de gevolgen niet te overzien zijn. In een enkel geval kan dan (tijdelijk) dialyse noodzakelijk zijn.
Bekende chemotherapeutica die tot nierfunctieverlies aanleiding kunnen geven, zijn onder andere: cisplatin, methotrexaat en ifosfamide. Bij cisplatin en ook als methotrexaat en ifosfamide in een hoge dosering worden gegeven, krijgt de patiënt voor en na de toediening van de chemotherapie grote hoeveelheden infuusvloeistof met zout (NaCl) toegediend. De betere nierdoorstroming – en bij cisplatin ook omdat het chloor (Cl) zich eraan bindt waardoor het cisplatin veel minder schadelijk voor de nieren is – heeft als resultaat dat zelden nierfunctiestoornissen optreden.
Een van de belangrijkste functies van de nieren is dat zij ervoor zorgen dat de concentratie van een heleboel stoffen in ons bloed binnen hele nauwe grenzen blijft. Dit geldt ook voor calcium en magnesium. De niertubuli – de buisjes in de nieren waarin de urine wordt gemaakt – zijn voortdurend bezig een groot aantal stofjes, waaronder calcium en magnesium, uit de pasgevormde urine naar het bloed terug te halen. Sommige chemotherapeutica beschadigen de niertubuli, waardoor zij hun werk nog slechts gedeeltelijk kunnen uitvoeren. Cisplatin beschadigt de niertubuli soms zodanig dat calcium en magnesium onvoldoende uit de pas gevormde urine naar het bloed worden teruggehaald en met de urine die wordt uitgeplast, verdwijnen. Daardoor kan de spiegel van calcium en magnesium in het bloed te laag worden, met insulten als gevolg. Als de cisplatin wordt gestopt, kan het nog maanden duren voordat de niertubuli weer goed functioneren.

Nierfunctiestoornissen
Gelukkig filterden de nieren het bloed nog prima!
De heer A vond het elke keer weer een hele opgaaf om 24 uur lang zijn urine te moeten verzamelen. Ook al begreep hij wel waarom. Het bond hem zo aan huis. En elke keer hoorde hij weer dat de urine en bloeduitslagen goed waren en de kuur kon doorgaan. Midden in de nacht schoot zijn echtgenote wakker omdat hij insulten had. Een uur later werd de heer A in het ziekenhuis opgenomen. De dokter kwam hem en zijn echtgenote geruststellen. De neuroloog had gelukkig geen uitzaaiingen in de hersenen gevonden. Maar wel functioneerden de nieren van de heer A niet goed. Daardoor waren het calcium en magnesium in het bloed te laag en waren de insulten ontstaan. De heer A zou daarom waarschijnlijk lange tijd magnesium en calcium moeten gaan slikken. Verbaasd had de heer A gevraagd hoe dit nu allemaal had kunnen gebeuren, voor elke kuur moest hij immers zijn urine inleveren en werd er bloed geprikt. Hem en zijn echtgenote werd uitgelegd dat zijn nieren prima functioneerden voor wat betreft het filteren van zijn bloed. Dus wat de nieren van dialysepatiënten niet goed meer kunnen, waardoor schadelijke stoffen niet goed meer door de nieren worden uitgescheiden. Daarom worden deze schadelijke stoffen door het dialyseren uit het bloed verwijderd. Bij de heer A was sprake van een tijdelijke beschadiging van de niertubuli (nierbuisjes) waardoor er te veel magnesium en calcium in de urine terechtkwam. Daarom hoefde de heer A zich geen zorgen te maken dat hij gedialyseerd hoefde te worden.

Chemotherapie kan van grote invloed zijn op de vruchtbaarheid van zowel vrouwen als mannen. Wanneer de diagnose kanker wordt gesteld, lijkt het wellicht niet altijd even realistisch om aan een eventuele (latere) kinderwens te denken. Maar dat is het wel! Een jongen van bijvoorbeeld 16 jaar met uitgezaaide zaadbalkanker is nog niet, net zoals zijn gezonde vrienden, bezig met een eventuele kinderwens in de toekomst. Maar later kan het van groot belang zijn dat van hem sperma is ingevroren.
Het is daarom belangrijk dat het effect van de kankerbehandelingen, niet alleen van chemotherapie, maar ook van radiotherapie en chirurgie (operatie) enz., op de vruchtbaarheid van tevoren wordt besproken. Indien nodig moet hiervoor overlegd worden met gespecialiseerde centra. Dit geldt wederom zowel voor vrouwen als mannen. Chemotherapie leidt zeker niet altijd tot onvruchtbaarheid. In een aantal gevallen leidt de chemotherapie tot een tijdelijke onvruchtbaarheid. Hoe jonger een vrouw is, hoe groter de kans is dat bijvoorbeeld bij de adjuvante behandeling van mammacarcinoom (borstkanker) haar vruchtbaarheid behouden blijft, of dat de menstruatie na een aantal maanden tot een paar jaar na het staken van de adjuvante behandeling weer op gang komt. De mate waarin chemotherapie de functie van de eierstokken definitief uitschakelt, is mede afhankelijk, naast de leeftijd van de patiënt, van de samenstelling van de chemotherapie.
Als de functie van de eierstokken voorgoed is uitgeschakeld door chemotherapie, komt de vrouw die het aangaat, vervroegd in de overgang. Dit kan grote psychische gevolgen hebben, bovenop de problematiek die de kanker zelf met zich meebrengt. Onze huidige gezondheidszorg is nog te weinig op deze problematiek ingesteld, zeker gelet op de steeds grotere groep patiënten die van kanker geneest. Uitzonderingen daargelaten wordt nog maar weinig aandacht besteed aan patiënten die vijf jaar na hun behandeling genezen zijn verklaard. Zij zijn dan patiënt af en aan de eventuele latere gevolgen van hun vroegere behandeling wordt vaak te weinig gedacht. Bijvoorbeeld aan het krijgen van osteoporose (botontkalking) bij vrouwen die door hun behandeling eerder in de overgang zijn gekomen.
Aan zwangere vrouwen wordt bij voorkeur geen chemotherapie gegeven. Zeker in de eerste drie maanden van de zwangerschap niet. Juist in die periode vindt de aanleg van de meeste organen van de foetus plaats. Maar indien noodzakelijk kan bepaalde chemotherapie vanaf de vierde maand worden gegeven. Het is raadzaam om hierover te overleggen met een ziekenhuis dat hiermee ervaring heeft.
Er valt geen eenduidig advies te geven hoe lang na het staken van een chemotherapie een zwangerschap verantwoord is. De beslissing hierover zal mede afhangen van persoonlijke omstandigheden, waaronder de leeftijd van de vrouw. Wel is het raadzaam om de zwangerschap deskundig te begeleiden.
Het moet sterk worden ontraden om tijdens een behandeling met chemotherapie borstvoeding te geven.
Tegen vrijen en geslachtsgemeenschap is geen enkel bezwaar. Wel is het verstandig om een condoom te gebruiken en absoluut een zwangerschap te voorkomen.

Al eerder is besproken welke gevolgen extravasatie (het buiten het bloedvat komen van chemotherapie) kan veroorzaken. Hier worden andere gevolgen van chemotherapie op de huid en nagels besproken. Deze gevolgen kunnen heel verschillend zijn. Bijvoorbeeld een ontstoken huid niet als gevolg van een infectie, een droge en soms schilferende huid, roodheid van de huid, het zogenaamde hand/voet-syndroom, een overgevoeligheid van de huid voor zonlicht, pigmentaties (kleurveranderingen van de huid) en jeuk. De meeste huidafwijkingen verdwijnen na het stoppen van de chemotherapie, soms na enige tijd.
De lijst van chemotherapeutica die huidafwijkingen of afwijkingen aan nagels kunnen geven, is heel lang. Afwijkingen aan nagels kunnen zijn: het uitvallen van nagels, bijvoorbeeld door behandeling met docetaxel of bleomycine, strepen (horizontaal op de nagels) met een donkere kleur, waardoor is te zien hoeveel kuren een patiënt heeft gekregen, en bijvoorbeeld nagels die gemakkelijk afbrokkelen of verkalken.
Het hand/voet-syndroom bestaat uit pijnlijke, gezwollen, droge, rood verkleurde, jeukende handen en voeten (vaak met een strakke huid) waarop blaren kunnen zitten.
Chemotherapie die dit vaak veroorzaakt, is vooral een continu infuus met 5-Fluorouracil, capecitabine (een medicijn dat oraal – door de mond dus – wordt ingenomen) en liposomaal doxorubicine. Zodra de eerste tekenen van het hand/voet-syndroom zichtbaar zijn, is het verstandig de behandeling te stoppen en de duur tussen de kuren te verlengen en/of de dosering te verminderen. Daarna kan het helpen de handen en voeten goed vet te houden, geen knellende schoenen te dragen, warm water te vermijden en zo min mogelijk te wandelen.