Auteur:
dr. Frans Zoetmulder
 
In samenwerking met :  



Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie


lettergrootte: A  A  A
De grote vier

Kanker kan in alle organen voorkomen. Een overzicht van alle vormen van kanker kan daarom in het bestek van dit boekje slechts zeer oppervlakkig zijn. Gekozen is om de vier meest voorkomende kankertypen wat meer diepgaand te bespreken.
Borstkanker, longkanker, dikkedarmkanker en prostaatkanker zijn samen verantwoordelijk voor twee derde van alle kankergevallen in Nederland. Bij alle vier vormt operatie de kern van op genezing gerichte behandeling.

Borstkanker
Algemeen
Borstkanker is met ruim 11.000 nieuwe gevallen per jaar de meest frequent voorkomende kankervorm bij vrouwen. De ziekte komt ook bij mannen voor, maar is bij hen uiterst zeldzaam. In vijf ŗ tien procent van de gevallen is sprake van een duidelijke familiaire aanleg (zie 'Operatie bij mensen met erfelijke aanleg voor kanker'). Bij de overige gevallen kan geen duidelijke oorzaak worden aangewezen. Wel is duidelijk dat hormonale invloeden een rol spelen. Zo hebben vrouwen die op jeugdige leeftijd hun eerste kind krijgen en vrouwen die veel kinderen langdurig borstvoeding geven wat minder kans om borstkanker te krijgen. Vrouwen die de overgang uitstellen door vrouwelijke geslachtshormonen te blijven slikken (hormonal replacement therapy), hebben een toegenomen risico op borstkanker.
Kanker in de borst groeit als regel langzaam en waarschijnlijk is het zo dat bij de meeste vrouwen vele jaren verstrijken tussen de eerste kwaadaardige ontsporing en het herkenbaar worden van de kanker. Als borstkanker uitzaait, doet het dat meestal eerst naar de lymfeklieren in de oksel. Later, maar soms ook tegelijkertijd, verspreiden de cellen zich via de bloedbaan. De kankercellen hebben een zekere voorkeur om zich te nestelen in botten, longen en lever.

Diagnose
In Nederland worden alle vrouwen van 50 tot 75 jaar iedere twee jaar opgeroepen voor het bevolkingsonderzoek op borstkanker. Dit bestaat uit een rŲntgenfoto van de borsten (mammografie). Tweederde van alle borstkankergezwellen worden bij deze screening gevonden. De overige worden door de vrouwen zelf gevonden als een knobbeltje in de borst. Niet iedere afwijking op de foto duidt evenwel op kanker en dat geldt ook voor ieder knobbeltje, maar dat neemt niet weg dat dergelijke afwijkingen wel in alle gevallen nader onderzocht moeten worden.
De huisarts zal meestal verwijzen naar een chirurg voor nader onderzoek of naar een zogenaamde mammapoli in het plaatselijke ziekenhuis. De chirurg vraagt naar de klachten en doet lichamelijk onderzoek, waarbij de grootte van het gezwel, de relatie met de huid en de onderliggende borstspier, en eventuele vergroting van de lymfeklieren in de oksel worden vastgesteld. Bij voelbare knobbels wordt altijd een mammogram gemaakt, enerzijds omdat dit vaak meer zegt over de aard van de knobbel, anderzijds om er zeker van te zijn dat er niet meer afwijkingen zijn die niet gevoeld kunnen worden.
Bij voelbare knobbels kan de diagnose eenvoudig gesteld worden door ofwel met een dunne naald cellen op te zuigen uit het gezwel ofwel met een dikkere naald een 'pijpje' weefsel te verwijderen voor onderzoek door de patholoog.
Is geen afwijking in de borst te voelen en is die slechts zichtbaar op de foto, dan is het lastiger de diagnose te stellen. Soms is de afwijking wel bij echo-onderzoek zichtbaar en kan echogeleid aangeprikt worden. Als dat niet zo is, kan met behulp van een speciaal rŲntgenapparaat dat driedimensionale informatie geeft, de afwijking worden aangeprikt (stereotactische punctie).
Mocht dat ook niet tot de diagnose leiden, dan moet door een kleine operatie een stukje weefsel worden verkregen (biopsie); daartoe wordt door de radioloog eerst de juiste plek gemarkeerd met een draadje, waarna de chirurg het gemarkeerde stukje weefsel verwijdert.

Van borstkanker komen regelmatig voorstadia (in situ carcinoom) voor, die alleen op een rŲntgenfoto (mammogram) te zien zijn in de vorm van kalkneerslagen (microcalcificaties). Mede als gevolg van het bevolkingsonderzoek worden deze voorstadia steeds frequenter vastgesteld. Hoewel deze voorstadia nog geen gevaar op uitzaaiingen geven, moeten ze vaak wel als kanker worden geopereerd om te voorkomen dat zich later echte kanker ontwikkelt.
Als de diagnose borstkanker eenmaal vaststaat, is de volgende vraag in welke mate die is uitgezaaid. Daarbij concentreert men zich op de oksel. Als geen kliervergroting gevoeld wordt, volgt een echo-onderzoek van de oksel en worden verdachte klieren aangeprikt voor microscopisch onderzoek. Algemeen onderzoek naar uitzaaiingen levert in deze fase zelden wat op en wordt daarom niet zinvol geacht.

Het behandelplan
Aan de hand van de onderzoeksgegevens wordt vervolgens het behandelplan gemaakt. De eerste vraag is of gestart zal worden met operatie, of liever eerst met behulp van medicijnbehandeling geprobeerd zal worden het kankerproces te doen afnemen. Bij grote borstkankergezwellen (> 5 cm), uitgebreide lymfeklierbetrokkenheid in de oksel en bij vastgegroeide gezwellen of roodverkleuring rond het gezwel zal veelal besloten worden te beginnen met chemotherapie. Overigens is van deze uitgebreidere presentaties van borstkanker slechts sprake bij een minderheid van de patiŽnten. Bij de meeste patiŽnten wordt eerst geopereerd.

Borstsparende behandeling of borstamputatie
Bij een borstsparende behandeling wordt alleen het kankerknobbeltje met een marge gezond weefsel verwijderd, waarna de resterende borst wordt bestraald. Bij een borstamputatie wordt de hele borst verwijderd, inclusief de tepel.
Vrouwen hechten uiteraard veel waarde aan het behoud van hun borst. Of borstsparende behandeling verantwoord is, wordt vooral bepaald door de gezondheid van de resterende borst en het volume dat overblijft na verwijdering van het gezwel. Het sparen van borstweefsel waarin zich nog resten kankerweefsel of voorstadia van kanker bevinden, is geen goed idee. Anderzijds blijft na verwijdering van grote gezwellen in een kleine borst vaak zo weinig borstweefsel over dat verwijderen van de hele borst met nadien een reconstructie tot betere cosmetische resultaten leidt. Als deze indicaties goed worden gehanteerd, is de kans op genezing na een borstsparende behandeling vrijwel even groot als na een borstamputatie. Wel bestaat na borstsparende behandeling een iets groter risico dat kanker in de behandelde borst terugkeert, waarna alsnog een amputatie moet worden uitgevoerd. Dit risico ligt in de orde van grootte van tien procent binnen tien jaar na behandeling. Daarna is de kans om een nieuw gezwel in de gespaarde borst te ontwikkelen ongeveer ťťn procent per jaar. Voor de andere borst is dit risico overigens even groot. Voor een vrouw die op jonge leeftijd borstsparend is behandeld, kan dat risico aardig oplopen. Bij jonge vrouwen is de motivatie om de borst te sparen meestal het grootst, maar helaas zijn de risico's daarvan in die leeftijdsgroep ook het grootst.

De oksel
Een tweede belangrijke vraag met betrekking tot het bepalen van het beleid betreft de oksel. Als de oksel duidelijke lymfeklieruitzaaiingen bevat, is operatieve verwijdering van de okselklieren geÔndiceerd. Zijn geen vergrote lymfeklieren aanwezig, dan wordt bij voorkeur een schildwachtklieronderzoek uitgevoerd. Als de schildwachtklier geen kankeruitzaaiing bevat - en dat is bij tachtig procent van deze patiŽnten het geval - dan wordt de oksel ongemoeid gelaten. Alleen als de schildwachtklier een uitzaaiing bevat, worden de okselklieren operatief verwijderd. Vooral bij oudere patiŽnten wordt in die situatie ook wel gekozen voor bestralingsbehandeling van de oksel.

De operatie
De meeste borstkankeroperaties worden onder narcose uitgevoerd. Meestal wordt begonnen met de schildwachtklierprocedure. De schildwachtklier wordt opgezocht, verwijderd en vervolgens door de patholoog onderzocht. In een aantal ziekenhuizen wordt dit nog tijdens de operatie gedaan, zodat meteen bekend is of de schildwachtklier uitzaaiingen bevat en de verwijdering van de okselklieren in dezelfde narcose kan plaatsvinden. In andere ziekenhuizen geeft men er de voorkeur aan zonder tijdsdruk het pathologische onderzoek te doen. Consequentie hiervan is wel dat een tweede operatie nodig is als er uitzaaiingen gevonden worden.
Bij een totale borstverwijdering (borstamputatie) wordt de hele borstklier, inclusief de overliggende huid en de tepel, verwijderd. De huid van de borst wordt ellipsvormig, boven en onder de tepel ingesneden, zodanig dat na verwijdering de huidranden zonder spanning bij elkaar kunnen worden gebracht. De huid wordt zorgvuldig van de borstklier losgemaakt, tot aan de onderliggende spieren. Vervolgens wordt de borst in zijn geheel van de onderliggende spieren af gehaald. De huidranden worden bij elkaar gebracht en aan elkaar vastgenaaid, zodat een horizontaal verlopend litteken ontstaat. Meestal wordt een plastic slangetje (drain) in de wond achtergelaten om het wondvocht af te voeren.
Bij een borstsparende operatie wordt de snee zorgvuldig in het verloop van de huidlijnen uitgevoerd. De huid met het onderhuidse vetweefsel wordt van de borstklier losgemaakt. De borstklier ligt dan open en het kankergezwel met daaromheen een laagje gezond weefsel wordt eruit gesneden. Daarbij is het de kunst om niet te weinig, maar ook niet onnodig veel weg te snijden. Na verwijdering wordt het aangrenzende borstklierweefsel bij elkaar gebracht, om te voorkomen dat een ontsierende deuk in de borst ontstaat. Tot slot wordt de huid dichtgenaaid, nadat er al dan niet een drain is geplaatst.

Complicaties
Borstkankeroperaties zijn betrekkelijk kleine ingrepen, aan de buitenkant van het lichaam. Levensbedreigende complicaties komen dan ook zelden voor. Het meest frequent treedt een nabloeding op, meestal in de avond of nacht na de operatie. De wond moet dan onder narcose opnieuw worden opengemaakt om het bloedende vaatje op te sporen.
Daarnaast komen bij rond vijf procent van de patiŽnten wondinfecties voor. Bij borstamputaties blijkt soms dat de wondranden niet goed doorbloed zijn. Er ontstaat dan een blauw - na enkele dagen zwart - randje, in lengte variŽrend van een paar millimeter tot enkele centimeters. Als dit snel wordt opgemerkt en er voldoende huid is, kan het randje worden weggehaald en de wond opnieuw gesloten.
Bij patiŽnten bij wie het nodig was de oksellymfeklieren te verwijderen, kan langdurige ophoping van vocht in de oksel een probleem vormen. Bij vijf procent van hen resulteert verwijdering van de lymfeklieren in blijvend, hinderlijk lymfoedeem van de arm.

Herstel
Fysiek herstel na borstoperaties gaat snel, zo snel dat ze tegenwoordig ook in dagbehandeling worden uitgevoerd. De drain kan na enkele dagen worden verwijderd. PatiŽnten die een borstamputatie hebben ondergaan, gaan naar huis met een zacht kussentje in hun bh als opvulling. Als het litteken voldoende is hersteld en de gevoeligheid weggetrokken, wordt een borstprothese aangemeten, een namaakborst van zachte kunststof. Het streven is hiermee de uitwendige contour van de eigen borst zo nauwkeurig mogelijk te imiteren. Borstprothesen worden in allerlei vormen en uitvoeringen vervaardigd. Overal in Nederland zijn er speciaalzaken voor borstprothesen, aangepaste bh's en badmode.

Het vervolg
Veel patiŽnten met borstkanker krijgen gecombineerde behandelingen. Welke combinatie de voorkeur heeft, hangt af van het microscopisch onderzoek door de patholoog. Dit onderzoek is na ongeveer een week bekend en de bespreking ervan vormt voor veel patiŽnten een zeer spannend moment. Er komt immers duidelijkheid over de vraag of de kanker tot in het gezonde weefsel is weggesneden, hoe groot het kankerproces precies was, of het een meer of een minder kwaadaardig proces betrof en of de lymfeklieren uitzaaiingen bevatten. Tevens is onderzocht of het een hormoongevoelig gezwel betrof.
Als bij een borstsparende operatie gebleken is dat de kanker tot in de snijrand groeide, zal vaak worden geadviseerd opnieuw te opereren. Dit kan dan betekenen dat een extra stukje weefsel wordt weggenomen met behoud van de resterende borst, of het kan betekenen dat toch voor een borstamputatie moet worden gekozen.
Bij borstsparende behandelingen wordt de resterende borst altijd nabestraald. Ook na borstamputatie wordt bij grotere gezwellen vaak geadviseerd het wondgebied te bestralen.
Op grond van de bevindingen van de patholoog wordt verder een inschatting gemaakt van het risico dat zich later uitzaaiingen in het lichaam zullen ontwikkelen. Alle vrouwen bij wie dit risico reŽel wordt geacht, krijgen medicijnbehandelingen met chemotherapie of hormoonblokkerende middelen, of een combinatie hiervan.
Hoewel de operatie op zich dus een betrekkelijk kleine ingreep is, is borstkankerbehandeling als geheel toch een zeer belastend gebeuren.

Overigens is de behandeling van borstkanker een duidelijk succesverhaal. Ondanks een duidelijke toename in het totale aantal patiŽnten in Nederland, is de sterfte aan borstkanker de laatste jaren duidelijk gedaald.

Borstreconstructie
Nadat een borstamputatie is uitgevoerd, zal in de regel eerst het hele behandelschema worden afgewerkt. Daarna hoort de behandelend chirurg de mogelijkheid van borstreconstructie ter sprake te brengen. Mocht dat niet gebeuren, dan is het verstandig dat de patiŽnt deze kwestie zelf aan de chirurg voorlegt.
Het besluit tot een borstreconstructie moet het resultaat zijn van zorgvuldige afweging van de voor- en nadelen. Het is belangrijk dat de patiŽnt zich realiseert dat zij hiermee niet haar eigen borst terugkrijgt. De gereconstrueerde borst voelt niet als de eigen borst en heeft geen erotische functie. Het voordeel is erin gelegen dat geen uitwendige prothese meer hoeft worden gedragen, dat wil zeggen niet meer iedere dag hoeft te beginnen met voor de spiegel staan om de prothese aan te brengen en daarbij geconfronteerd worden met het amputatielitteken. Bovendien voelen veel vrouwen zich ook een stuk zekerder, vooral in dunne zomerkleding of in een zwempak. Daartegenover staat dat reconstructie opnieuw een operatie betekent - meestal zelfs meer dan een. Ook moet rekening worden gehouden met een eventueel gecompliceerd beloop.

Een borstreconstructie wordt uitgevoerd door een plastisch chirurg. Uitgangspunt bij reconstructies is het creŽren van een heuveltje op de borstwand dat symmetrisch is met de overgebleven borst. Er zijn verschillende technieken om dit te bereiken.
De eenvoudigste is het plaatsen van een prothese onder de grote borstspier. Dit is een plastic zakje gevuld met gel of vocht, met de juiste grootte en vorm. Vaak is er in eerste instantie niet voldoende ruimte om een prothese van de gewenste grootte te plaatsen. In dat geval wordt onder de borstspier een zakje geplaatst met een vulventiel, dat onder de huid wordt gelegd. Met een naald kan de vulnippel door de huid worden aangeprikt, en kan het zakje geleidelijk met steriel water worden gevuld, zodat de huid de gelegenheid krijgt langzaam op te rekken. Als er voldoende ruimte is ontstaan, wordt deze zak verwijderd en vervangen door de definitieve prothese.
Bij een andere techniek worden vetweefsel en huid van bijvoorbeeld de buik of de rug gebruikt om een nieuwe borst te formeren. Het voordeel hiervan is dat alleen eigen weefsel wordt gebruikt, dat op termijn soepeler blijft dan een kunststofprothese. Het nadeel is dat de operatietechniek veel ingewikkelder is en daardoor ook vaker tot complicaties leidt. Daarnaast ontstaan ook altijd extra littekens op de plaats waar het gebruikte weefsel vandaan is gehaald.
Op de gereconstrueerde borst kan een tepeltje worden gemaakt. De simpelste techniek is een tatoeage, waarbij vorm en kleur van de andere tepel worden nagebootst. Er kan ook een stukje huid uit de lies worden gebruikt, waardoor de nieuwe tepel ook iets verheven wordt.

Longkanker
Algemeen
Longkanker is een van de meest voorkomende kankers in Nederland, met 9000 nieuwe gevallen per jaar. Het ontstaan van de ziekte hangt nauw samen met het roken van sigaretten. Na een enorme toename na de Tweede Wereldoorlog is het aantal patiŽnten nu langzaam aan het afnemen, samenhangend met het dalende aantal rokers. Wel treedt als gevolg van het veranderde rookgedrag een verschuiving op van voornamelijk mannelijke patiŽnten naar vrouwen met longkanker De sterkste prikkel die tot de ontwikkeling van longkanker leidt, is natuurlijk de rook zelf inhaleren. Het inademen van rook van anderen (passief roken) blijkt echter ook tot longkanker te leiden. Partners en kinderen van rokers lopen derhalve duidelijk meer risico. Dit is het motief achter het huidige beleid om roken in publieke ruimten te verbieden.

Diagnose
Voor longkanker bestaat geen goed screeningsonderzoek. De ziekte kan dus pas worden vastgesteld als er klachten zijn, dat wil zeggen vaak in een laat stadium. De eerste verschijnselen zijn vaak een verandering in het hoestpatroon, soms met het opgeven van bloederig sputum. Ook herhaalde longontstekingen, pijn in de schouder, toenemende benauwdheid of onbegrepen gewichtverlies, kunnen de eerste verschijnselen zijn. De huisarts zal een patiŽnt met deze verschijnselen naar een longarts sturen. Die laat in eerste instantie een rŲntgenfoto maken. Bij verdenking op longkanker zal hij besluiten een ct-scan te laten maken en een kijkonderzoek in de luchtwegen verrichten (bronchoscopie). Van afwijkend luchtwegslijmvlies worden dan snippertjes weefsel genomen (biopsie), aan de hand waarvan de patholoog de diagnose kan stellen.
De longarts zal vervolgens een uitgebreid onderzoek doen naar eventuele uitzaaiingen naar lymfeklieren in de borstholte en naar andere organen.

Het behandelplan
Op het moment dat de diagnose longkanker wordt gesteld, heeft doorgaans tweederde van alle patiŽnten al uitzaaiingen. Operatie heeft dan geen enkele zin meer. Die patiŽnten worden met medicijnen of met bestraling behandeld. PatiŽnten bij wie de ziekte beperkt is tot de moederhaard in de long, of hooguit enkele klieruitzaaiingen in de directe omgeving, komen in aanmerking voor operatie. Een belangrijke extra voorwaarde voor operatie is dat de patiŽnt voldoende longreserve heeft om na verwijdering van een deel van de long verder te kunnen functioneren. Heeft de patiŽnt veel gerookt, dan is de long soms zodanig beschadigd dat hij geen stukje long kan missen. Operatie is dan onmogelijk. Longfunctieonderzoek is derhalve essentieel.
Bij het bepalen van de operabiliteit van longkanker speelt de pet-scan een belangrijke rol.
Als alleen de moederhaard zichtbaar wordt en de plaats van het gezwel niet al te lastig te bereiken is, wordt direct voor operatie gekozen. Als ook lymfeklieren meedoen, of het gezwel groot is of op een lastige plek zit, wordt vaak eerst door middel van chemotherapie geprobeerd het gezwel kleiner te maken, alvorens te opereren. Indien de betrokkenheid van lymfeklieren onzeker blijft, kan besloten worden tot een kijkoperatie (mediastinoscopie). Hierbij wordt (onder narcose) via een sneetje boven het borstbeen een kijker tussen de daar aanwezige organen in geschoven om de klieren direct in beeld te brengen. Een alternatief vormt de techniek waarbij een echoapparaatje in de slokdarm wordt ingebracht, waarmee de klieren kunnen worden bekeken. Eventueel kan een vergrote klier worden aangeprikt en kunnen cellen worden opgezogen voor onderzoek.
Aan de hand van dit hele pakket aan informatie kan de chirurg vaststellen of operatie mogelijk en zinvol is. De chirurg bespreekt het operatieplan met de patiŽnt en geeft daarbij volledige informatie over de risico's.

De operatie
Longoperaties worden altijd onder narcose uitgevoerd. Nadat de patiŽnt in slaap is gebracht, wordt door de anesthesist een dubbele buis in de luchtpijp gebracht, waarmee het mogelijk is de longen afzonderlijk te beademen. De patiŽnt wordt op zijn zij gelegd met de te opereren kant boven. De huid wordt ingesneden van het onderste tipje van het schouderblad achter naar de ribbenboog voor, tot een handbreed onder de tepel. Onderhuids vetweefsel en spieren worden doorgesneden tot de zesde rib blootligt. Boven langs deze rib wordt de tussenribspier doorgesneden over de hele lengte van de rib. De vijfde en zesde rib worden daarna van elkaar gespreid met een sterke sperder. Is de borstholte eenmaal open, dan bekijkt de chirurg of het plan dat tevoren gemaakt is ook uitvoerbaar is. In principe wordt ernaar gestreefd de operatie te beperken tot het wegnemen van een longkwab. De rechterlong bestaat uit drie kwabben, de linkerlong uit twee kwabben. De kwabben hebben elk een eigen luchtpijpje, slagader en ader; dit zijn afsplitsingen van de hoofdluchtpijp en van de longslagader en ader die uit het hart komen. De chirurg maakt voorzichtig deze structuren vrij van omgevend bindweefsel. Daarna bindt hij de slagader op twee plaatsen dicht en knipt het vat tussen die twee punten door, zodat de instroom van bloed stopt. Vervolgens doet hij hetzelfde met de ader. Tot slot wordt het luchtpijpje naar de kwab dichtgemaakt en doorgeknipt. Het dichtmaken gebeurt vaak met een dubbele rij nietjes met behulp van een speciaal daarvoor gemaakt apparaat. Wat er nog aan verbindingen is tussen de kwabben, wordt dan doorgesneden en de nu losliggende kwab wordt verwijderd.
Als het kankergezwel tot in de centrale luchtpijp of in de centrale longslagader of ader groeit, kan het noodzakelijk zijn de hele long te verwijderen. In essentie is dat dezelfde operatie, alleen moeten slagader, ader en luchtpijp dan centraal worden doorgesneden, centraal van de vertakkingen naar de kwabben. Deze ingreep heeft wel veel meer gevolgen voor het functioneren van de patiŽnt en de chirurg moet er echt zeker van zijn dat een patiŽnt dit qua longfunctie en hartfunctie aankan. Aanvullend aan het verwijderen van longkwab of long worden vaak nog lymfeklieren uit het centrum van de borstholte verwijderd om betere informatie te verkrijgen over de eventuele noodzaak van aanvullende behandelingen.
Aan het eind van de operatie controleert de chirurg of er geen luchtlekkage is uit de afgesloten luchtpijp of uit het longweefsel en of de bloedvaten goed zijn afgesloten. Daarna brengt hij een of twee slangen (drains) in de borstholte, bindt de uiteengesperde ribben weer tegen elkaar, naait het onderhuidse weefsel dicht en sluit de huid.

Herstel
Na een longoperatie wordt de patiŽnt op de intensive-careafdeling bewaakt. De drains worden dan meestal aangesloten op een zuigsysteem, om onderdruk in de borstholte teweeg te brengen, waardoor de resterende longkwabben gedwongen worden de hele longholte op te vullen. Met rŲntgenfoto's wordt gecontroleerd of goede ontplooiing van de restlong plaatsvindt. Goed doorzuchten en ophoesten van slijm is in deze fase van het grootste belang. Pijnstilling en intensieve begeleiding door de fysiotherapeut kunnen het achterblijven van slijm in de restlong, en daarmee infecties, voorkomen. De patiŽnt kan direct na de operatie al normaal eten. Als alles normaal verloopt, kan hij na een tot twee dagen worden overgeplaatst naar de verpleegafdeling, waar hij doorgaans nog een week verblijft om verder te herstellen. De hechtingen in de huid worden meestal na twaalf dagen verwijderd. Verwijdering van een longkwab geeft bij de meeste mensen alleen een beperking bij grote inspanning. Verwijdering van een hele long geeft echter een flinke beperking, die al bij geringe inspanning, zoals het oplopen van een trap gemerkt wordt.

Complicaties
Bij tien ŗ twintig procent van de patiŽnten treden complicaties op. De meest frequente complicatie is longontsteking in de resterende long, door achterblijvend slijm. Ademhalen wordt dan nog moeilijker en een neerwaartse spiraal dreigt. Ook kunnen nabloedingen optreden en kan er luchtlekkage optreden uit de afgesloten luchtpijp of uit het longweefsel. Vooral na verwijdering van de hele long kunnen problemen van het hart optreden. Het hart moet dan immers al het bloed door de overgebleven long persen, wat veel extra energie kost en tot storingen in het hartritme kan leiden. In de meeste gevallen kunnen de complicaties worden opgelost.
Toch leiden longoperaties - ook in de beste handen - tot een zekere operatiesterfte. Voor verwijdering van een longkwab is die sterfte een ŗ twee procent, voor verwijdering van de hele long circa vijf procent. Vooral de postoperatieve sterfte is in centra, waar veel ervaring is in het uitvoeren van longoperaties, beduidend lager dan in ziekenhuizen waar slechts incidenteel longoperaties worden uitgevoerd.

Het vervolg
Ongeveer een week na de operatie is de uitslag van het microscopisch onderzoek van het verwijderde weefsel bekend. Deze uitslag wordt met de patiŽnt besproken en afhankelijk daarvan kan een advies worden gegeven voor aanvullende behandeling: bestraling of chemotherapie. Het herstel na een longoperatie en het weer opbouwen van de conditie nemen doorgaans enkele maanden in beslag.
Ondanks uitgebreide combinatiebehandelingen zijn de resultaten van de behandeling van longkanker teleurstellend. Jaarlijks sterven meer dan 8000 patiŽnten aan deze ziekte. De patiŽnten die geopereerd kunnen worden, hebben relatief gesproken verreweg de beste vooruitzichten. Van hen blijft ruim vijftig procent vrij van ziekte.

Dikkedarmkanker
Algemeen
Elk jaar wordt in Nederland bij ruim 9000 mensen kanker van de dikke darm of van de endeldarm vastgesteld. Het gaat hierbij om het wijde stuk darm tussen de blindedarm en de anus. De laatste vijftien centimeter van de dikke darm noemen we de endeldarm. Het type kanker is in deze hele buis hetzelfde. Reden dat er toch een onderscheid wordt gemaakt tussen dikkedarm- en endeldarmkanker is het feit dat endeldarmkanker door zijn ligging speciale problemen presenteert bij de behandeling. Dikkedarmkanker komt bij mannen en vrouwen ongeveer even vaak voor. Ongeveer vijf procent van alle patiŽnten krijgt de ziekte als gevolg van erfelijke aanleg. Bij de niet-erfelijke vorm is het een ziekte van de oudere mens, met een gemiddelde leeftijd van 69 jaar bij presentatie. Bij dikkedarmkanker kennen we vrijwel altijd een goedaardig voorstadium in de vorm van een poliep. Pas na een aantal jaren treedt in zo'n poliep ontaarding op en wordt het echte kanker. Door zo'n poliep te verwijderen - en dat kan via een kijkonderzoek via de anus (colonoscopie) - wordt de ontwikkeling van kanker voorkomen.
In theorie kunnen de meeste dikke darm kankers voorkomen worden. Alle Nederlanders zouden dan vanaf hun vijftigste jaar iedere vijf jaar een colonoscopie moeten ondergaan. Dit vergt veel inspanningen en is een zeer kostbare aanpak. Voorlopig lijkt het er dan ook niet op dat een bevolkingsonderzoek op dikkedarmkanker van de grond zal komen. Wel zijn er proefprojecten in Nederland georganiseerd. Mensen uit families waarin veel dikkedarmkanker voorkomt, zonder dat sprake is van erfelijke dikkedarmkanker, wordt wel geadviseerd, ten minste eenmaal, rond het vijftigste levensjaar, de dikke darm te laten onderzoeken. Als dan poliepen worden gevonden, is dat een reden om het onderzoek elke vijf jaar te herhalen.

Diagnose
Voor het merendeel van de patiŽnten geldt dat pas onderzoek wordt gedaan als de kanker klachten veroorzaakt. De eerste klachten zijn doorgaans verlies van bloed of slijm bij de ontlasting, verandering in het patroon van ontlasting en slapte door bloedarmoede. Bij gezwellen in de endeldarm komt er meestal rood bloed mee met de ontlasting. Soms ook wordt de diagnose pas gesteld als de darm door het gezwel geblokkeerd raakt. De huisarts zal mensen met deze klachten verwijzen naar een internist, of naar een maag-darm-leverarts.
Gezwellen in de endeldarm zijn meestal met de vinger in de anus te voelen (rectaal toucher). Gezwellen hogerop in de dikke darm kunnen worden vastgesteld door een flexibele kijker via de anus op te voeren (colonoscopie). Het gezwel wordt dan gezien als een verheven gebied, vaak met centraal een zweer erin. Via de kijker kunnen ook snippertjes weefsel (biopsie) worden weggenomen, waarmee door de patholoog onder de microscoop de diagnose dikkedarmkanker kan worden gesteld. Ook kan op die manier worden vastgesteld in welk deel van de dikke darm het gezwel zit, zodat daar bij het plannen van de operatie rekening mee kan worden gehouden. Omdat bij drie procent van de patiŽnten met dikkedarmkanker, op twee plaatsen tegelijk kanker wordt gevonden, is het altijd noodzakelijk dat de hele dikke darm wordt bekeken. Dit kan overigens ook met rŲntgenopnamen waarbij contrastmiddel in de dikke darm wordt gebracht (coloninloopfoto's), maar de uitkomst daarvan is iets minder zeker. Nadat de diagnose is gesteld, wordt met rŲntgenfoto's van de longen en echo-onderzoek van de lever gekeken of er sprake is van uitzaaiingen naar deze organen. Dit blijkt bij ongeveer tien procent van alle patiŽnten het geval.
Bij endeldarmkanker wordt extra onderzoek gedaan om de plaatselijke uitgebreidheid van het gezwel te bepalen. mri-onderzoek van het bekken en echo-onderzoek met een speciaal echoapparaat dat in de endeldarm kan worden gebracht, zijn zeer geschikte methoden om aan te tonen hoe diep de kanker in de omgeving is ingegroeid.

Het behandelplan
Nadat voldoende informatie door onderzoek is verkregen, wordt de patiŽnt voorgesteld aan de chirurg. Bij dikkedarm- en endeldarmkanker speelt operatie vrijwel altijd een centrale rol. Zelfs als uitzaaiingen zijn vastgesteld, zal vaak voor operatieve verwijdering van de moederhaard worden gekozen, om te voorkomen dat op termijn de darm afgesloten raakt door de kanker, wat een levensbedreigende situatie oplevert.
Voor dikkedarmkanker geldt dat meestal eerst geopereerd wordt. Bij endeldarmkanker ligt dat anders. Uit vergelijkend onderzoek is gebleken dat de kans dat endeldarmkanker in de directe omgeving van de moederhaard terugkomt na operatie sterk vermindert, wanneer patiŽnten eerst een bestralingsbehandeling ondergaan. Afhankelijk van de uitgebreidheid van de kanker wordt bij endeldarmkanker daarom bij kleine gezwellen eerst een kortdurende bestraling gegeven (gedurende vijf achtereenvolgende dagen, gevolgd door operatie na een week) en bij grotere gezwellen een langdurige bestraling, eventueel gecombineerd met chemotherapie (gedurende vijf weken, gevolgd door operatie na een maand), dit laatste in de hoop dat het gezwel kleiner zal worden, waardoor de operatie ook eenvoudiger wordt.
De chirurg zal met de patiŽnt het operatieplan en de risico's bespreken. Bij endeldarmkanker speelt daarbij ook de vraag of de anus behouden kan blijven. Bij gezwellen laag in de endeldarm die in de kringspier ingroeien, kan de anus vaak niet worden gespaard en moet een 'nooduitgang' voor de darm gemaakt worden (stoma). Indien deze situatie zich dreigt voor te doen, wordt de patiŽnt in contact gebracht met een stomaverpleegkundige, die hem/haar informatie geeft over leven met een stoma.

De operatie
Dikkedarm- en endeldarmkankeroperaties worden vrijwel altijd onder narcose uitgevoerd, meestal via een lengtesnede door het midden van de buik. Bij kanker in het laatste deel van de dikke darm en de endeldarm loopt de snede vanaf het schaambeen tot iets boven de navel. Bij kanker in het middelste, dwars verlopende deel loopt de snede vanaf de bovenbuik tot iets onder de navel. Kanker in de blindedarm en het opstijgende deel van de dikke darm wordt vaak via een dwarse snede benaderd, vanaf de bekkenkam rechts, tot iets voorbij de navel. Het verwijderen van kanker in de dikke darm is relatief eenvoudig, aangezien de chirurg er vanuit de buik goed bij kan. De dikke darm ligt vrijwel los van de omgeving, hij zit alleen vast aan een ophangvlies, waarin de bloedvaten van de darm lopen en de lymfeklieren die de lymfe uit de darm en eventuele uitzaaiingen opvangen.



Bij operatie vanwege kanker aan de dikke darm wordt dit ophangvlies met de voedende slagader en de lymfeklieren altijd mee verwijderd. Nadat de bloedvaten bij aftakking uit de grote buikslagader zijn dichtgebonden en doorgeknipt, wordt de dikke darm stroomopwaarts en stroomafwaarts van het kankergezwel doorgesneden. Het stuk darm met de kanker en de lymfeklieren wordt in zijn geheel verwijderd. Het is na verwijdering van dikkedarmkanker vrijwel altijd mogelijk de continuÔteit van de darm te herstellen. De twee darmdelen kunnen aan elkaar worden genaaid, met oplosbare hechtingen, of aan elkaar worden geniet met een speciaal nietapparaat. Beide technieken zijn even betrouwbaar en de keuze wordt bepaald door de persoonlijke voorkeur van de chirurg.

Verwijderen van kanker in de endeldarm is technisch veel lastiger. Dat komt doordat de endeldarm in het bekken verscholen ligt. Het bekken vormt als het ware een trechter, die in de richting van de anus steeds nauwer wordt, waardoor de ruimte om te werken voor de chirurg erg klein is. Derhalve is het moeilijk voor hem om de kanker te verwijderen met een laagje normaal weefsel eromheen.
Bij de operatie wordt vanuit de buik gewerkt. De bloedvaten naar de endeldarm worden direct bij hun afsplitsing van de onderste darmslagader dichtgebonden en doorgesneden. De darm wordt doorgesneden bij de bekkeningang. De endeldarm, omringd door een envelop van vet- en lymfeklierweefsel, wordt losgemaakt uit zijn omgeving, dat wil zeggen, van het heiligbeen aan de achterkant en aan de voorkant van de baarmoeder en de schede bij vrouwen, en de blaas en de prostaat bij mannen. Deze techniek heet total mesorectal excision (TME).
De endeldarm met omgevend vet en lymfeklieren komt zo vrij tot op de bekkenbodemspieren. Op dat punt moet de chirurg definitief besluiten of er voldoende ruimte is om de anus te sparen. Als de anus gespaard kan worden, wordt de endeldarm eerst schoongespoeld om te voorkomen dat kankercellen vanuit het darmlumen op de latere naad terechtkomen. Tussen de onderrand van het gezwel en de bovenrand van de anale kringspier wordt vervolgens een dwarse klem geplaatst en hieronder wordt de endeldarm dwars dichtgeniet met een speciaal nietapparaat. Tussen klem en nietenrij wordt de darm doorgesneden, waarna de endeldarm kan worden verwijderd. Bestaat er twijfel over of de plaats waar de endeldarm is doorgesneden kanker bevat, dan kan de patholoog gevraagd worden de snijrand direct microscopisch onderzoeken. Als deze kanker blijkt te bevatten, zal de chirurg besluiten alsnog de anus mee te verwijderen.
Bij behoud van de anus zal de chirurg een nieuwe aansluiting maken tussen de dikke darm en het restje endeldarm. Met behulp van een nietapparaat, dat wordt ingebracht via de anus, wordt de dikke darm met een cirkel van nietjes verbonden met het restje endeldarm.

Tegenwoordig wordt vaak van de dikke darm een soort zakje gemaakt (pouch) alvorens hem op de endeldarm aan te sluiten. Het doel hiervan is de nieuwe endeldarm wat ruimer te maken, zodat die beter kan functioneren. Veel chirurgen leggen na het maken van een endeldarmnaad een ontlastend stoma aan, ter bescherming, vooral als er vooraf bestraald is. De gedachte hierachter is dat zo de aansluiting kan genezen voordat er ontlasting langs gaat stromen. Zo'n ontlastend stoma is een stukje darm dat via een aparte opening in de buikwand naar buiten wordt aangelegd. Er wordt een zijopening in gemaakt, waardoor de ontlasting naar buiten kan stromen in een opvangzakje op de buik. Uit onderzoek is gebleken dat zo'n stoma lekkage van de naad niet kan voorkomen, maar er wel voor zorgt dat de resulterende buikvliesontsteking minder heftig verloopt. Er zijn daarom ook chirurgen die niet routinematig een ontlastend stoma aanleggen, maar dit alleen doen als er tekenen van lekkage zijn. Een ontlastend stoma wordt meestal enkele weken tot maanden na de operatie opgeheven, nadat met rŲntgenonderzoek is aangetoond dat de naad goed genezen is. Dit betekent een nieuwe operatie.
Bij ongeveer twintig procent van de patiŽnten met endeldarmkanker is het niet mogelijk de anus te sparen. In dat geval wordt de doorgenomen aanvoerende dikke darm via een aparte wond op de aangegeven plaats door de buikwand geleid en als eindstandig stoma rondom ingehecht. Vervolgens wordt een snede gemaakt rondom de anus. Van hieruit wordt de anus rondom vrijgemaakt, tot er contact is met het operatieterrein vanuit de buik. Endeldarm en anus zijn dan rondom los en kunnen in een stuk worden verwijderd. De wond in het zitvlak wordt in lagen dichtgenaaid, zodat een litteken in de middenlijn overblijft. In het bekken wordt meestal een slang achtergelaten om wondvocht af te voeren. De buik wordt in twee lagen gesloten, het peesblad van de buikspieren met een oplosbare hechting en de huid met nieten, of hechtingen.

Herstel en complicaties
Ontsteking en lekkage van de naad zijn de grootste problemen na dikkedarmoperaties. Dit hangt samen met de enorme hoeveelheden bacteriŽn die in de dikke darm aanwezig zijn. Om het risico op ontsteking te verkleinen, worden altijd uit voorzorg antibiotica gegeven tijdens de operatie. Toch komt infectie van de wond bij twintig procent van patiŽnten voor, maar meestal is die niet echt bedreigend. Bij lekkage van de naad echter komt ontlasting in de buik vrij, waardoor een levensbedreigende buikvliesontsteking kan ontstaan. Bij verdenking hierop moet dan ook direct opnieuw geopereerd worden, om het lek te dichten of door middel van een stoma de ontlastingstroom uit de buik weg te leiden. De kans op lekkage na dikkedarmoperaties is vrij klein (2-3%), bij anussparende endeldarmoperaties loopt dit percentage echter op tot 10. Gelukkig zijn de meeste complicaties behandelbaar. Toch komt sterfte als gevolg van dikkedarm- en endeldarmoperaties voor bij twee ŗ drie procent van de patiŽnten, een risico dat stijgt naarmate de leeftijd van de patiŽnt hoger is. Bij ongecompliceerd beloop kunnen patiŽnten meestal na een dag of vier weer normaal eten en ze krijgen dan ook ontlasting. De opnameduur is in het algemeen een dag of twaalf. PatiŽnten met een stoma leren in het ziekenhuis met hun stoma omgaan, zodat zij thuis zelfstandig kunnen functioneren.

Het vervolg
De patholoog onderzoekt het verwijderde weefsel. Hij let vooral op doorgroei van de kanker door de darmwand en eventuele uitzaaiingen in de verwijderde lymfeklieren. Op grond hiervan wordt een inschatting gemaakt van het risico op terugkeer van de kanker. Indien dat risico aanwezig is, wordt de patiŽnt geadviseerd gedurende een periode van zes maanden chemotherapie te ondergaan. Uit vergelijkend onderzoek is namelijk gebleken dat daardoor de kans dat de ziekte voorgoed wegblijft met ongeveer tien procent stijgt. Bij endeldarmkanker is het nut hiervan tot nu toe niet bewezen.
De afgelopen jaren zijn de behandelingsresultaten van dikkedarm- en endeldarmkanker geleidelijk wat beter geworden. Toch sterven jaarlijks nog ruim 4000 patiŽnten aan de ziekte.

Prostaatkanker
Algemeen
De prostaat is de klier ter grootte van een kastanje, die zich bevind rond de uitgang van de blaas bij mannen, en die dient voor de productie van het draagslijm van sperma. In de prostaat komt frequent kanker tot ontwikkeling, zonder dat we goed begrijpen waarom
Al lang is bekend dat bij vrijwel alle mannen ouder dan 80 jaar sprake is van een beginnend kankerproces in de prostaat. Het bijzondere is dat de meeste typen prostaatkanker heel langzaam groeien en pas na vele jaren problemen geven. Oudere mannen met prostaatkanker zijn veelal al lang overleden aan andere oorzaken, voordat de prostaatkanker voor problemen kan zorgen. Enige vorm van behandeling bij dit type prostaatkanker is daarom overbodig en zelfs schadelijk. Maar zo gaat het niet altijd. Soms komt prostaatkanker al op jongere leeftijd tot ontwikkeling, en is er wel degelijk sprake van een meer agressieve groeiwijze en neiging tot uitzaaien. De laatste jaren lukt het steeds beter om te voorspellen welke kankers agressief zijn en dus in een vroeg stadium behandeld moeten worden. Op grond hiervan wordt in toenemende mate aandacht besteed aan vroegdiagnostiek van prostaatkanker en vroege behandeling van de meer agressieve vormen.

Diagnose
Prostaatkanker geeft in een laat stadium pas klachten. Die klachten kunnen worden veroorzaakt door de moederhaard in de prostaat of door uitzaaiingen. Kankergroei in de prostaat kan de uitgang van de blaas vernauwen en zo voor plasproblemen zorgen. De straal wordt dunner, het plassen duurt langer en de urine druppelt lang na. Meestal berusten deze klachten op een goedaardige zwelling van de prostaat, maar ze kunnen ook door kanker worden veroorzaakt. Als prostaatkanker uitzaait, worden de uitzaaiingen vooral aangetroffen in botten. Het is niet uitzonderlijk dat klachten van botuitzaaiingen het eerste verschijnsel zijn van prostaatkanker. Als prostaatkanker klachten geeft, is de ziekte meestal ver voortgeschreden en niet meer te genezen. Wel kan door behandeling met medicijnen en bestraling de ziekte vaak jaren vertraagd worden.
Meer dan 85 procent van de prostaatkankers produceert een eiwit dat specifiek is voor de prostaat (PSA). In geval van kanker is PSA in verhoogde mate in het bloed aanwezig. Dit gegeven kan worden gebruikt om overigens gezonde mannen te screenen op beginnende prostaatkanker. Daarnaast is de prostaat via de endeldarm met de vinger af te tasten (rectaal onderzoek). Kanker is vaak te voelen als een vast knobbeltje in de overigens wat weke prostaat. Vooral in de Verenigde Staten wordt actief campagne gevoerd om bij mannen vanaf 50 jaar jaarlijks een PSA-bepaling en een rectaal prostaatonderzoek te laten verrichten. Ook in Nederland gaan stemmen op om wat dit betreft actiever te zijn. Een algemeen bevolkingsonderzoek is er echter nog niet.
Zodra er verdenking op prostaatkanker bestaat, dient nader onderzoek door een uroloog gedaan te worden. De prostaat kan het beste in beeld worden gebracht met een echo-onderzoek vanuit de endeldarm. Eventuele kankerknobbels kunnen dan goed zichtbaar gemaakt worden, de grootte kan worden gemeten, en te zien is of het gezwel binnen het kapsel van de prostaat blijft of ingroeit in de omgeving. Met behulp van echo kan de uroloog ook gericht een dun pijpje weefsel afnemen op de verdachte plek. Indien het PSA-gehalte verhoogd is, zonder dat een afwijking op de echo gezien wordt, wordt toch weefsel genomen uit verschillende delen van de prostaat. De patholoog stelt dan de diagnose. De mate van kwaadaardigheid kan op grond van het uiterlijk van de kankercellen onder de microscoop worden vastgesteld. Deze mate van kwaadaardigheid kan worden ingedeeld volgens een score met de naam van de onderzoeker, Gleason, van 2 tot 10, waarbij 2 vrijwel goedaardig en 10 zeer kwaadaardig is.
Bij mannen met een groot primair gezwel, met een hoge Gleason-score en een hoog PSA-gehalte, wordt onderzoek gedaan naar uitzaaiingen door middel van een botscan. Tevens wordt vaak een CT-scan gemaakt om te kijken of lymfeklieren in de omgeving van de prostaat verdikt zijn. Soms worden deze lymfeklieren verwijderd om ze microscopisch te onderzoeken op uitzaaiingen. Dit kan tegenwoordig ook via een kijkoperatie (laparoscopie). Bij mannen met een klein primair gezwel, een lage Gleason-score en een laag PSA-gehalte wordt dit meestal achterwege gelaten, omdat uitzaaiingen in die gevallen slechts zelden worden aangetroffen. Op grond van deze gegevens wordt het tumorstadium vastgesteld.

Het behandelplan
De kernvraag bij prostaatkanker is of behandeling eigenlijk wel noodzakelijk is. Leeftijd, of beter gezegd levensverwachting, speelt hierbij een centrale rol. Bij jonge overigens gezonde mannen zal behandeling vrijwel altijd geÔndiceerd zijn, omdat zij nog zo lang te leven hebben dat zelfs een kleine prostaatkanker hen op den duur in de problemen zal brengen.
Bij oudere mannen daarentegen is het zeer onwaarschijnlijk dat een kleine prostaatkanker tot problemen zal leiden binnen hun tijd van leven, en kan behandeling achterwege blijven. De discussie gaat op het moment vooral over de vraag waar de grens tussen oud en jong ligt. Geleidelijk is die grens steeds verder opgeschoven en door veel urologen wordt hij nu tussen 70 en 75 jaar gelegd. Bij jongere mannen met een kleine prostaatkanker wordt soms het moment van actief behandelen uitgesteld, in de hoop de bijwerkingen van behandeling nog een tijdje te kunnen uitstellen. Intensieve controle is dan wel noodzakelijk, om bij het eerste teken van groei alsnog te gaan behandelen.

Vroege stadia, operatie of bestraling?
In een vroeg stadium kan prostaatkanker zowel door operatie als door bestraling worden behandeld. Bestraling geschiedt vaak in de vorm van implantatie van radioactieve metaaldeeltjes (zaadjes) in de prostaatkanker. Die radioactieve zaadjes geven over een langere periode stralen af, die geleidelijk de kankercellen doden, terwijl maar heel weinig straling in de omgeving terechtkomt. Met beide behandeltechnieken bestaat een ruime ervaring.
De keuze tussen operatie of bestralen is een lastige. Vergelijking van grote groepen patiŽnten die bestraald of geopereerd zijn, toont weinig verschil in percentages patiŽnten bij wie de kanker terugkomt gedurende de eerste tien jaar na behandeling. Mogelijk is na operatie de kans op terugkeer van de ziekte op de zeer lange termijn iets kleiner dan na bestraling.
Een groot probleem bij de vergelijking van deze behandelresultaten is dat prostaatkanker van nature langzaam groeit, en men langer dan tien jaar moet wachten voor het resultaat van de behandeling beoordeeld kan worden. In de tussentijd staat de ontwikkeling op medisch gebied niet stil. Niet alleen operatietechnieken zijn verbeterd en vooral minder belastend geworden, maar ook bestralingstechnieken zijn verbeterd. Het is daarom maar de vraag of de resultaten die met behandeling tien jaar geleden zijn bereikt, nog representatief zijn voor de huidige situatie.
Duidelijk is wel dat de gevolgen van de beide behandeltechnieken verschillen. Operatief verwijderen van de prostaat heeft duidelijk meer risico op beschadiging van de zenuwen die de kringspier van de blaas besturen, waardoor urinelekkage kan ontstaan. Ook kan de nieuwe aansluiting tussen blaas en plasbuis te nauw worden, waardoor goed uitplassen lastiger wordt. Bij bestraling is daarentegen de kans op beschadiging van de endeldarm groter, wat kan leiden tot problemen met de ontlasting. Daarnaast veroorzaakt bestraling altijd enige schade aan de omgevende cellen, waardoor sprake is van een iets verhoogd risico op de ontwikkeling van nieuwe kankers in de omgeving. Bij beide technieken bestaat het risico op impotentie. Zelfs als de erectie intact blijft, kan na beide behandelingen de prostaat geen slijm meer maken, zodat deze mannen 'droog' klaarkomen.

De keuze voor behandeling van een klein prostaatkankergezwel door operatie of door bestraling is dus niet zo duidelijk. Belangrijk is dat de patiŽnt goed wordt ingelicht over voor- en nadelen van beide opties. Idealiter bespreekt hij die zowel met een ter zake deskundige uroloog als met een bestralingsarts. Hij zal dan zelf een keuze moeten maken wat voor hem het zwaarst weegt.

Latere stadia
Zodra het gezwel door het kapsel van de prostaat is gegroeid, of er uitzaaiingen zijn naar lymfeklieren of naar de botten, is operatie niet meer de juiste oplossing. Bestraling en medicijnbehandelingen met hormonen zullen dan centraal staan.

Operatie
Operatieve verwijdering van de prostaat via het zitvlak (perineale prostatectomie).
Deze operatie wordt meestal onder algehele anesthesie uitgevoerd. De patiŽnt ligt tijdens de operatie op zijn rug met de benen maximaal gebogen in de heupen, zodat het zitvlak naar boven komt te liggen. De uroloog snijdt de huid in tussen de voorrand van de anus en de achterrand van de balzak. Hij maakt het weefsel los langs de voorzijde van de kringspier van de anus en komt van achteraf bij de prostaat. De prostaat kan dan worden losgemaakt uit de omgeving. Hierbij wordt erop gelet de zenuwen die opzij langs de prostaat in de richting van het zwellichaam van de penis gaan, niet te beschadigen. De prostaat wordt vervolgens samen met de zaadblaasjes losgesneden van de blaas aan de bovenzijde en van de plasbuis aan de onderzijde. De gehele prostaat is nu los en wordt verwijderd. De continuÔteit van de urineweg wordt hersteld door de blaas weer vast te hechten aan de plasbuis. Door deze aansluiting wordt een slang gelegd (katheter), waardoor gedurende de eerste periode na de operatie de urine van de blaas via de penis kan aflopen. Ten slotte wordt de wond in het zitvlak dichtgenaaid.
Operatieve verwijdering van de prostaat via een snee in de onderbuik (retropubische radicale prostatectomie)
Bij deze operatietechniek wordt de prostaat benaderd via een snee in de onderbuik. Voordeel hiervan is dat de uroloog wat meer ruimte heeft om te werken. Daardoor kunnen ook de lymfeklieren in de omgeving van de prostaat worden bekeken. Ook wordt wel geclaimd dat het beter mogelijk is de zenuwen die essentieel zijn voor de blaasfunctie en voor de potentie te sparen. Daar staat tegenover dat de operatie via de onderbuik duidelijk meer belastend is dan die via het zitvlak. Ook deze operatie wordt in principe onder narcose uitgevoerd. De patiŽnt ligt op de rug. De uroloog maakt een snee in de middenlijn, van het schaambeen tot de navel. Vanuit het vetweefsel achter de buikwand wordt nu de blaas losgemaakt, tot het niveau van de prostaat. Indien daar aanleiding toe is kunnen de lymfeklieren opzij in het bekken worden verwijderd voor onderzoek door de patholoog. De bekkenbodemspieren en
-zenuwen komen dan in beeld. Zonder die zenuwen te beschadigen wordt de prostaat losgemaakt uit zijn omgeving. Als dit rondom gelukt is, wordt de prostaat met de zaadblaasjes losgesneden van de blaas aan de bovenzijde en de plasbuis aan de onderzijde, en verwijderd. De continuÔteit wordt hersteld door de blaas vast te hechten aan de plasbuis. Ook nu wordt een katheter achtergelaten om de urine af te voeren totdat de aansluiting genezen is. De buikwond wordt gesloten in lagen.
Het verwijderen van de prostaat is tegenwoordig ook mogelijk via een kijkoperatie (laparoscopie). De verwachting is dat deze techniek de voordelen van de buikbenadering zal hebben, maar minder belastend zal zijn.

Herstel en complicaties
Verwijdering van de prostaat bij overigens gezonde mannen is geen ingrijpende operatie. Vooral na operatie via het zitvlak verloopt het herstel meestal zeer voorspoedig. De meeste patiŽnten zijn na enkele dagen voldoende hersteld om naar huis te gaan. Zij gaan overigens wel naar huis met katheter. PatiŽnten die via de buik geopereerd zijn doen er vaak een paar dagen langer over. Meestal worden de patiŽnten na twee weken opnieuw een dag opgenomen voor het verwijderen van de katheter. Daarna moet gekeken worden of de patiŽnt wel goed uit kan plassen en of hij controle heeft over zijn blaas. De voornaamste kortetermijncomplicatie is lekkage van de aansluiting van de blaas en de plasbuis. In dat geval moet de katheter langdurig in blijven, net zolang tot het lek spontaan is dichtgegroeid. Dit gaat nogal eens met veel littekenvorming gepaard, waardoor de naad die gelekt heeft op den duur te nauw wordt. Belangrijke complicaties op langere termijn hebben te maken met beschadiging van de zenuwen rondom de prostaat, waardoor de patiŽnt de controle over het plassen kan verliezen, en impotent kan worden. Het risico op deze complicaties is sterk afhankelijk van de expertise van de uroloog die de operatie uitvoert. Ook voor deze operaties geldt dat het belangrijk is dat de patiŽnt goed overweegt in welk ziekenhuis en door welke uroloog hij de operatie laat verrichten.

Het vervolg
De verwijderde prostaat wordt altijd door de patholoog onderzocht. Indien het kankergezwel ook microscopisch binnen het prostaatkapsel blijft en de snijranden geen kankeruitlopers bevatten, is de behandeling in principe klaar.
Indien de uitslag tegenvalt, kan het nuttig zijn het operatiegebied ook nog te bestralen. Na de operatie hoort het PSA-gehalte vrijwel onmeetbaar te worden. Regelmatig onderzoek van het PSA-gehalte is dan voldoende om te weten of het goed zit. Indien de PSA-waarde na operatie niet voldoende is gedaald, of bij de nacontrole weer blijkt te zijn gestegen, is dat reden voor nader onderzoek.




terug verder




Gezond eten rond chemotherapie


Als je vanwege kanker chemokuren krijgt, heb je vaak weinig tot geen trek in eten en ook je smaak is geregeld heftig aangetast. Daarbij komt meestal ook nog eens een gevoelige mond en keel waardoor eten zelfs pijn kan doen. Diezelfde problemen kun je krijgen als gevolg van bestraling. Toch is het juist van essentieel belang voor het herstel – door goed te eten – je lichaam op gewicht te houden. Dit unieke kookboek – het eerste in z’n soort – helpt bij het gevecht weer beter te worden. Met allerlei praktische tips en inspirerende recepten om toch plezier in eten te houden.

Auteur(s) : Josť van Mil
Prijs : € 19,95
ISBN : 9789491549434