Hartelijke dank voor uw bijdrage


Auteur:
dr. Frans Zoetmulder
 
In samenwerking met :  



Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie


lettergrootte: A  A  A
Het behandelplan

Zodra aard en stadium van een kankerproces zijn vastgesteld, moet een plan voor de behandeling worden gemaakt. De voorkeur gaat daarbij uit naar die behandeling of combinatie van behandelingen, die de meeste kans op genezing biedt, met zo min mogelijk nadelige bijwerkingen. De afgelopen jaren is over de hele wereld wetenschappelijk onderzoek gedaan naar de beste behandeling van alle mogelijke soorten en stadia van kanker. Al dit onderzoek heeft geresulteerd in veel bewijs (evidence) welke behandeling in een bepaalde situatie de beste is.
Een goed behandelplan dient gebaseerd te zijn op dit wetenschappelijke bewijs (evidence-based medicine). Om tot de beste resultaten te komen, moeten bij kankerbehandeling vaak meer behandeltechnieken worden toegepast, waarbij in de meeste gevallen verschillende specialisten betrokken zullen zijn. Om optimaal gebruik te maken van de expertise van die verschillende specialisten is onderling overleg essentieel. Moderne kankerbehandeling is bij uitstek teamwerk. Overleg vindt plaats tijdens zogenaamde multidisciplinaire patiëntenbesprekingen, die soms ook worden bijgewoond door externe specialisten. Daarin worden de diagnostische gegevens van de patiënt besproken en wordt gezamenlijk een behandelplan gemaakt. Bij de meeste op genezing gerichte behandelingen staat operatieve verwijdering van het gezwel centraal in het behandelplan.

Alleen operatie
Voor de meeste voor- en vroege stadia van kanker geldt dat operatie alleen meestal genezend zal zijn. Bij beperkte kankeruitbreiding zal daarom vaak gekozen worden voor primaire behandeling door operatie. Het verwijderde weefsel wordt altijd onderzocht door de patholoog. Op grond van zijn bevindingen wordt het pathologische stadium vastgesteld, exacter dan mogelijk was op grond van het onderzoek voor operatie. Het pathologische stadium geeft de beste informatie over het risico dat de kanker op termijn terugkomt. Als dat risico klein wordt geacht, zal men besluiten het alleen bij een operatie te laten. Wordt het risico groter ingeschat, dan zal geprobeerd worden dit te verkleinen door aanvullend een extra behandeling te geven. Van zo'n extra behandeling moet uiteraard wel door middel van onderzoek zijn vastgesteld dat die het beoogde effect zal sorteren. Combinatiebehandelingen verlengen de behandelperiode immers aanzienlijk en maken de behandeling duidelijk zwaarder. Derhalve is het belangrijk dat extra behandelingen alleen gegeven worden als het nut daarvan bewezen is, en ze in het andere geval vooral na te laten. Het adagium 'baat het niet, het schaadt ook niet' is niet van toepassing op kankerbehandelingen.

Combinatiebehandelingen
Van een combinatiebehandeling is sprake als naast operatie ook andere behandelingen worden toegepast. Hierna komen de verschillende combinatiebehandelingen aan de orde:
- operatie en bestraling om lokaal recidief te voorkomen;
- operatie en bestraling om functie en cosmetiek te sparen;
- operatie en medicijnbehandelingen, adjuvante therapie;
- chemotherapie voorafgaand aan operatie, neo-adjuvante therapie;
- operatie met bestraling en chemotherapie.

Operatie en bestraling om lokaal recidief te voorkomen
Zowel bestraling als operatie is een plaatselijke kankerbehandeling. Bestraling werkt vooral op cellen die snel aan het delen zijn. Die zitten bij kankerknobbels vooral in de uitlopertjes die de omgeving in groeien. In het centrum van een kankerknobbel zitten overwegend cellen in rust, die daardoor minder gevoelig zijn voor straling. Bij operatie is het meestal wel mogelijk de voelbare knobbel weg te halen, maar is het soms lastig om die onzichtbare uitlopertjes in de omgeving helemaal te verwijderen. Bestraling en operatie kunnen elkaar dan aanvullen. Dit principe wordt veelvuldig toegepast wanneer de kanker na operatie lokaal terugkeert, bijvoorbeeld bij endeldarmkanker en bij kanker van de steunweefsels. Veel onderzoek wijst uit dat de combinatie operatie en bestraling tot vermindering van het aantal lokale recidieven leidt. In het verleden is vooral veel ervaring opgedaan met bestraling na operatie. Voordeel daarvan is dat alleen patiënten worden bestraald die het nodig hebben. Nadeel is dat na operatie vaak verklevingen ontstaan, waardoor bestraling extra belastend kan zijn. Dit speelt vooral na operaties in de buik, wanneer darmen op het operatieterrein vastkleven. Bij bestraling krijgen die darmen dan de volle laag, wat tot min of meer ernstige complicaties kan leiden. Bovendien kunnen tijdens de operatie kankercellen losraken, die zich nestelen op plekken die niet worden meebestraald.
Bestraling voor operatie geeft wat minder risico op bestralingscomplicaties. Het nadeel is dat meer patiënten bestraald worden dan achteraf nodig blijkt. Verder neemt door voorbestraling het risico op operatiecomplicaties toe. De achtergrond hiervan is dat ook cellen die voor de wondgenezing moeten zorgen een deel van de bestraling hebben ondergaan, met als gevolg dat ze minder goed in staat zijn de groeispurt te maken die nodig is om de operatiewond te sluiten. Of bestraling voor of na operatie de voorkeur heeft, varieert per type kanker. Wat het beste werkt, moet worden uitgezocht door vergelijkend onderzoek met grote aantallen patiënten. Een voorbeeld hiervan is een groot onderzoek dat de afgelopen jaren in Nederland en Scandinavië is gehouden bij patiënten met endeldarmkanker, bij wie de gevolgen van bestraling voor operatie zijn vergeleken met bestraling na operatie. Uit dit onderzoek is duidelijk naar voren gekomen dat bij endeldarmkanker de resultaten beter zijn als eerst bestraald wordt en pas daarna geopereerd.

Operatie en bestraling om functie en cosmetiek te sparen
Door operatie te combineren met bestraling kan soms de marge gezond weefsel die rondom een gezwel moet worden verwijderd, worden beperkt. Dit kan belangrijke cosmetische of functionele voordelen hebben. Het bekendste voorbeeld van deze aanpak is de zogenaamde borstsparende behandeling bij borstkanker. Terwijl bij operatie alleen de hele borst moet worden verwijderd om er zeker van te zijn dat geen kankerrestjes achterblijven, wordt bij de borstsparende operatie alleen het knobbeltje met een dun laagje omgevend weefsel verwijderd. Inmiddels weten we dat, als het hierbij blijft, de kanker in bijna vijftig procent van de gevallen ter plaatse terugkeert. Wordt de borst na verwijdering van het knobbeltje intensief bestraald, dan daalt dat percentage tot ongeveer tien. Het grote voordeel van die aanpak is dat de borst behouden blijft. Een ander voorbeeld zijn kankergezwellen van het steunweefsel. Dankzij de combinatie van operatie en bestraling kan de marge gezond weefsel die rondom het gezwel wordt weggenomen veel kleiner zijn. In het bijzonder bij behandeling van dit soort kanker op de ledematen kan dit het verschil betekenen tussen amputatie of behoud van arm of been.

Operatie en medicijnbehandelingen, adjuvante therapie
Als bij patiënten na operatie van de kanker de ziekte terugkeert, is dat in de meeste gevallen in de vorm van uitzaaiingen elders in het lichaam. Aangenomen moet worden dat die uitzaaiingen er al zijn op het moment van operatie, maar dat ze dan te klein zijn om waar te nemen. Bij de meeste kankers bestaat een duidelijke relatie tussen de uitgebreidheid van de kanker in het operatief verwijderde weefsel en het risico op latere uitzaaiingen. Na operatie wordt daarom op grond van het pathologische stadium een risico-inschatting gemaakt. Patiënten met een hoog risico zijn in principe kandidaten voor zogenaamde adjuvante therapie. Die kan bestaan uit chemotherapie of hormoontherapie. Chemotherapie is behandeling met celgiffen die een zekere voorkeur voor kankercellen hebben. Van chemotherapie is bekend dat het effect vaak beter is als er maar heel weinig kankercellen zijn, de situatie na operatie. Probleem bij adjuvante behandeling is dat er sprake is van een groot aantal onzekerheden. Zo is wel ongeveer bekend bij hoeveel patiënten op iedere honderd patiënten die geopereerd zijn de kanker zal terugkeren, maar onbekend is of een individuele patiënt daarbij zal horen. Ook bestaan er geen mogelijkheden om te testen welke gezwellen gevoelig zijn voor chemotherapie en welke niet. Gevolg hiervan is dat heel veel patiënten moeten worden behandeld zonder resultaat, om bij een enkeling een goed effect te bereiken. De enige manier om inzicht te krijgen in het effect van adjuvante therapieën is door middel van vergelijkend onderzoek, waarbij het lot bepaalt welke deelnemers van een onderzoeksgroep wel worden behandeld en welke niet. Uit dit soort onderzoek is voor een aantal kankertypen onomstotelijk komen vast te staan dat voor de groep als geheel op de lange termijn een voordeel bestaat. Daarom heeft de adjuvante behandeling bij veel kankertypen een vaste plaats veroverd, vooral bij borstkanker, bij dikkedarmkanker en - naar aanleiding van recent onderzoek - ook bij longkanker.

Chemotherapie voorafgaand aan operatie, neo-adjuvante therapie
Door te starten met chemotherapie en de operatie naar achteren te schuiven wordt een aantal problemen van de adjuvante therapie omzeild. De kanker zit nog in de patiënt en het effect van de chemobehandeling kan dus direct gemeten worden. Als de kanker kleiner wordt, wordt de chemotherapie een tijd lang doorgezet en is het uitgangspunt van operatie vaak gunstiger. Als aan de andere kant het gezwel groeit, wat betekent dat het niet gevoelig is voor de behandeling, wordt de chemobehandeling gestaakt en de patiënt geopereerd. Voordelen zijn dus minder onnodige behandelingen met chemo, en een eenvoudiger operatie. Deze volgorde heeft echter ook nadelen. Tegen de tijd dat duidelijk is dat de kanker niet gevoelig is voor de chemo, kan het gezwel aanzienlijk groter geworden zijn en daardoor kan de operatie moeilijker of zelfs onmogelijk zijn. Ook heeft chemotherapie vaak een nadelig effect op de algemene conditie van patiënten, waardoor ze minder fit zijn ten tijde van de operatie, wat dan de kans op complicaties weer vergroot. Starten met chemotherapie heeft dus vooral zin als de kans op een goede reactie groot is en de chemotherapie niet al te giftig. Chemotherapie voor operatie wordt vooral gebruikt bij bepaalde presentaties van borstkanker, bij maagkanker en bij longkanker.

Operatie met bestraling en chemotherapie
Zowel bestraling als chemotherapie doodt kankercellen door beschadiging van het erfelijke materiaal. Het is dus niet verwonderlijk dat een combinatie van beide het totale effect versterkt. Van dit principe wordt gebruikgemaakt bij behandelschema's waarbij chemotherapie en bestraling tegelijkertijd worden gegeven. Op het moment worden veel van deze combinatiebehandelingen gegeven bij kankers die niet erg stralen- of chemotherapiegevoelig zijn, zoals long-, slokdarm-, maag- en endeldarmkanker. Deze combinatiebehandeling wordt soms als enige behandeling gegeven, maar kan ook in combinatie met operatie worden toegepast. Vooral bij slokdarm- en endeldarmkanker zijn er steeds meer aanwijzingen dat de combinatiebehandeling chemotherapie en bestraling, voorafgaand aan operatie, tot betere resultaten leidt bij grote moeilijk te opereren gezwellen.

Bespreking van het behandelplan
Het behandelplan wordt, meestal door de specialist die het diagnostische traject heeft begeleid, aan de patiënt voorgelegd. Het is verstandig als bij dit gesprek ook partners of naaste familieleden aanwezig zijn. Twee horen nu eenmaal meer dan een, en de kans is groot dat informatie verloren gaat als de patiënt het zelf aan zijn achterban moet uitleggen. Besproken wordt hoe de kankersituatie precies in elkaar steekt en op grond van welke overwegingen een bepaalde combinatie en/of volgorde van behandelingen wordt geadviseerd. Tegenwoordig wordt er groot belang aan gehecht dat patiënten die overwegingen goed begrijpen. Zij zijn het immers die de behandelingen moeten ondergaan en met de gevolgen verder moeten leven. In de praktijk blijkt dat patiënten die goed gemotiveerd zijn voor een behandeling, omdat zij het hoe en waarom goed begrijpen, die behandelingen ook makkelijker kunnen doorstaan.
Als een operatie wordt geadviseerd, zal de patiënt naar een chirurg worden verwezen of naar een andere opererende specialist, al naar gelang het type kanker. Dit is het moment om stil te staan bij de vraag waar en door wie de voorgestelde operatie het beste kan worden verricht.




terug verder




Gezond eten rond chemotherapie


Als je vanwege kanker chemokuren krijgt, heb je vaak weinig tot geen trek in eten en ook je smaak is geregeld heftig aangetast. Daarbij komt meestal ook nog eens een gevoelige mond en keel waardoor eten zelfs pijn kan doen. Diezelfde problemen kun je krijgen als gevolg van bestraling. Toch is het juist van essentieel belang voor het herstel – door goed te eten – je lichaam op gewicht te houden. Dit unieke kookboek – het eerste in z’n soort – helpt bij het gevecht weer beter te worden. Met allerlei praktische tips en inspirerende recepten om toch plezier in eten te houden.

Auteur(s) : José van Mil
Prijs : € 22,50
ISBN : 9789491549434