Hartelijke dank voor uw bijdrage


Auteur:
dr. Frans Zoetmulder
 
In samenwerking met :  



Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie


lettergrootte: A  A  A
Operaties bij patiënten met erfelijke aanleg voor kanker

Erfelijkheid speelt vooral een rol bij dikkedarmkanker en bij borstkanker. Daarnaast is een groot aantal zeer zeldzame erfelijke afwijkingen bekend, waarbij verschillende typen kanker in hoge frequentie voorkomen.
Chirurgen en andere kanker behandelende artsen horen patiënten met kanker altijd te vragen of er ook kanker in de familie voorkomt. Aan erfelijke aanleg als oorzaak van kanker moet gedacht worden als ten minste drie eerstegraads familieleden (ouder-kind of broer-zus), verspreid over twee generaties, hetzelfde type kanker hebben ontwikkeld. Ook moet aan erfelijkheid gedacht worden als mensen op ongewoon jonge leeftijd een bepaald type kanker krijgen. Dit zijn redenen voor erfelijkheidsonderzoek.

Polikliniek voor erfelijke factoren
De meeste academische ziekenhuizen en de beide kankerziekenhuizen hebben tegenwoordig een afdeling voor onderzoek en advies bij erfelijke kanker. Erfelijkheidsonderzoek start altijd met het samenstellen van een stamboom van de hele familie, met alle bekende gegevens over wie welke vorm van kanker heeft gehad. Dat kan gecompliceerd zijn, omdat het vaak om medische gegevens gaat van vele jaren geleden, afkomstig uit allerlei verschillende ziekenhuizen.



Soms zijn de getroffen familieleden inmiddels overleden of willen zij niet meewerken. Een klinisch geneticus beoordeelt aan de hand van de stamboom of het voorkomen van kanker in de betreffende familie past bij een erfelijke aanleg. In dat geval zal bij een familielid dat kanker gehad heeft, onderzoek worden gedaan naar de aanwezigheid van DNA-afwijkingen (mutaties). Van verschillende typen erfelijke aanleg voor kanker is bekend in welk deel van het DNA de fout meestal zit. Het betreft echter een stuk met duizenden erfelijke codes waarin het foutje slechts enkele codes beslaat. Is de fout eenmaal gelokaliseerd, dan is het daarna vrij eenvoudig op diezelfde plaats te zoeken bij gezonde familieleden. Een buisje bloed is voldoende om te bepalen welke familieleden de aanleg hebben geërfd en welke niet. Dit hele proces verloopt uiteraard op strikt vrijwillige basis. Naar aanleiding van het resultaat van het onderzoek geeft de klinisch geneticus aan de individuele familieleden een advies over het verdere beleid. Familieleden die de aanleg niet blijken te hebben, zijn degenen die werkelijk baat hebben bij dit onderzoek. De dreigende wolk die boven zo'n familie hangt, drijft wat hen betreft over. Met de familieleden die de aanleg wel hebben, worden de mogelijkheden besproken hoe hiermee om te gaan. Dit kan bestaan uit een advies tot intensieve controle, in de hoop dat een zich ontwikkelend kankergezwel wordt aangetroffen in een stadium waarin genezing nog mogelijk is. Een alternatief is het verrichten van preventieve operaties, waarbij het orgaan waarin de kanker zich zal vormen uit voorzorg wordt weggenomen.

Erfelijke borstkanker
Bij vijf tot tien procent van alle borstkankerpatiënten in Nederland speelt erfelijke aanleg een rol. Bij grote gezinnen is vaak al duidelijk dat er sprake is van erfelijke borstkanker, omdat de helft van alle vrouwen de ziekte krijgt. Bij de moderne kleine gezinnen kan dat echter veel minder in het oog springen, vooral ook omdat mannen wel de aanleg kunnen hebben en doorgeven, maar bij gebrek aan hormonaal gestimuleerde borsten de ziekte niet krijgen. Ogenschijnlijk kan de ziekte dan gemakkelijk een of twee generaties overslaan. Bij tweederde van deze families kunnen afwijkingen (mutaties) in het erfelijke materiaal (DNA) ook direct worden aangetoond. Deze mutaties zitten op twee plaatsen in het DNA, het zogenoemde BRCA-1- en BRCA-2. Bij eenderde van de families wordt geen afwijking op deze plaatsen gevonden, maar wordt op grond van de familiestamboom toch als zeker aangenomen dat de ziekte erfelijk is. Verder onderzoek zal ongetwijfeld in de komende jaren ook in die families foutjes op andere plaatsen in het DNA aantonen. De vrouwen die de aanleg erven, hebben een sterk vergrote kans op borstkanker. In een aantal families leidt de erfelijke aanleg niet alleen tot borstkanker bij de vrouwelijke familieleden, maar ook tot eierstokkanker. Het gaat bij erfelijke borstkanker om een dominante erfelijke aanleg, dat wil zeggen dat een kopie van het DNA, verkregen via vader of moeder, al voldoende is om de aanleg te hebben. Het betekent ook dat een man of vrouw die de aanleg heeft, deze aan de helft van zijn/haar kinderen zal doorgeven.
Als eenmaal is vastgesteld dat in een familie erfelijke borstkanker speelt, is de vraag wat dat betekent voor de gezonde familieleden. Voor alle betrokkenen is dit een buitengewoon emotioneel proces. Vaak hebben zij directe ervaring met borstkanker door de ziekte of dood van moeder of zus(sen). Op deze grote dreiging wordt zeer wisselend gereageerd. Sommige familieleden willen er niets mee te maken hebben en proberen door te leven alsof er niets aan de hand is, terwijl anderen juist alles willen doen om te voorkomen dat hen hetzelfde lot treft. Goed contact met erfelijkheidsdeskundigen en in het probleem geïnteresseerde chirurgen is van groot belang om op een goede manier met dit probleem om te gaan.
Medisch gezien zijn er twee wegen te gaan: intensieve controle of preventieve verwijdering van de borsten.

Intensieve controle
Het doel van intensieve controle is het vroeg opsporen van borstkanker, zodat behandeling een goede kans op succes heeft. Het probleem hierbij is dat juist op jeugdige leeftijd de opsporing van borstkanker met behulp van mammografie en lichamelijk onderzoek niet erg betrouwbaar is. Het risico dat ongemerkt de kanker al ongeneeslijk is geworden voordat de diagnose kan worden gesteld, is daardoor steeds aanwezig. Het lijkt erop dat MRI-onderzoek van de borsten in deze groep tot betere resultaten leidt. Probleem bij MRI-onderzoek van de borsten is wel dat frequent alarm wordt geslagen over afwijkingen die uiteindelijk geen kanker blijken.
Bij vrouwen uit families waarbij de erfelijke afwijking in het DNA niet kan worden vastgesteld, of vrouwen die zich niet hebben laten testen, is goede controle toch het best haalbare. Zij hebben immers slechts een kans van vijftig procent op aanwezigheid van de aanleg.

Preventief verwijderen van de borsten
Bij vrouwen bij wie de aanleg is vastgesteld, ligt dat anders. Voor hen is het risico op het ontwikkelen van borstkanker veel hoger. Door een aantal van hen wordt daarom gekozen voor het preventief verwijderen van de beide borsten. Bij deze operatie wordt de borstklier inclusief de tepel weggehaald, waarbij zoveel mogelijk van de overliggende huid wordt gespaard. Onder de huid wordt een prothese geplaatst om de borstcontour te herstellen. Na herstel kan een nieuwe tepel worden gemaakt. Cosmetisch geeft deze primaire reconstructie na preventieve verwijdering vaak een heel aardig resultaat. Van preventieve verwijdering is inmiddels aangetoond dat hiermee inderdaad de vorming van borstkanker wordt voorkomen.
Hoe een individuele vrouw met het probleem omgaat, is vanzelfsprekend haar eigen beslissing. Het is vaak een proces van jaren om naar zo'n beslissing toe te groeien. Die tijd is er ook wel. In de meeste families wordt de dreiging pas echt groot boven het vijfendertigste levensjaar. Daarom wordt er nog al eens voor gekozen het besluit tot het preventief verwijderen van de borsten uit te stellen tot na de periode van relatie opbouwen en kinderen krijgen.
In een aantal families is niet alleen sprake van overerving van de aanleg voor borstkanker maar ook voor eierstokkanker. De resultaten van controleonderzoeken door gynaecologen met als doel eierstokkanker in een vroege fase op te sporen zijn tot nog toe teleurstellend.
Het risico op eierstokkanker kan wel worden beperkt door de eierstokken uit voorzorg te verwijderen. Dit kan zonder veel belasting worden uitgevoerd door middel van een kijkoperatie (laparoscopie). Meestal wordt geadviseerd om tot verwijdering van de eierstokken over te gaan na voltooiing van het gezin. Helemaal waterdicht is het verwijderen van de eierstokken echter niet, omdat zich een enkele maal toch kanker ontwikkelt in het weefsel rondom de verwijderde eierstok.

Erfeljike dikkedarmkanker
Ook dikkedarmkanker is in circa vijf procent van de gevallen het directe gevolg van een erfelijke aanleg. Ook hierbij gaat het om een dominant erfelijke aandoening, die tot uiting komt bij de helft van alle familieleden, zowel mannelijk als vrouwelijk, en die zich onderscheidt van 'normale' dikkedarmkanker doordat hij op jonge leeftijd optreedt. Er zijn twee vormen van erfelijke dikkedarmkanker: familiaire adenomateuze polyposis (FAP), en het hereditaire non-polyposis colorectaal carcinoom (HNPCC).

FAP is een ziekte die reeds op jeugdige leeftijd tot uiting komt. Meestal ontwikkelen zich reeds op tienerleeftijd poliepen (bloemkoolachtige woekeringen van slijmvlies) in de gehele dikke darm en endeldarm. Het gaat vaak om honderden tot duizenden poliepen. Rond het twintigste levensjaar ontstaan daarin de eerste kankers. Onbehandeld sterven veel patiënten voor hun dertigste levensjaar. De DNA-afwijking die FAP veroorzaakt, is bekend en kan bij de meeste families waarin de ziekte voorkomt, ook worden vastgesteld. Omdat kanker bij FAP bij vrijwel alle dragers tot ontwikkeling komt, is wachten op de volle ontwikkeling geen goed idee. Kinderen uit FAP-families wordt daarom geadviseerd zich rond hun twaalfde jaar te laten testen. Als de DNA-afwijking wordt aangetoond, of als in het laatste stuk van de dikke darm poliepen worden gezien, staat vast dat er iets gedaan moet worden. Bij FAP bestaat de behandeling dan uit het verwijderen van de hele dikke darm en endeldarm. Bij deze operatie wordt de dunne darm gebruikt om een nieuwe endeldarm te maken. De dunne darm wordt daartoe omgevormd tot een wijdere buis (pouch), die aangesloten wordt op de anus. De normale weg voor ontlasting en de continentie blijven op die manier behouden. Omdat de ziekte in deze fase de darmspierwand nog niet heeft aangetast, is het mogelijk bij de operatie vlak op de darmwand te blijven. Daardoor is de kans op beschadiging van de zenuwen in het bekken die zorgen voor urineblaascontrole en seksualiteit, gering. Op het moment wordt ernaar gestreefd deze operaties zo vroeg mogelijk, bij voorkeur op middelbareschoolleeftijd uit te voeren, zodat de ellende achter de rug is als deze jonge volwassenen hun plek in de wereld gaan veroveren.
Het verwijderen van dikke darm en endeldarm lijkt uiterst effectief bij het voorkomen van dikkedarmkanker bij deze patiënten. Helaas is dit niet het hele verhaal. Nu FAP-dragers dankzij deze ingreep ouder worden blijkt dat bij een deel van hen op latere leeftijd ook andere vormen van kanker vaker voorkomen. Het blijft dus wel zaak dat zij levenslang onder controle blijven.
Bij HNPCC komt dikkedarmkanker meestal op middelbare leeftijd tot ontwikkeling, gemiddeld zo'n twintig jaar eerder dan bij niet-erfelijk bepaalde dikkedarmkanker. De kanker bij deze patiënten heeft een duidelijke voorkeur voor ontwikkeling in het eerste deel van de dikke darm. De erfelijke aanleg is bij de meeste families goed in het DNA vast te stellen. Rond zeventig procent van degenen die de aanleg hebben, ontwikkelt dikkedarmkanker, dat wil zeggen niet allemaal. Behalve dikkedarmkanker komt bij vrouwelijke dragers ook vaker baarmoederkanker voor. Families waarbij de aanleg voorkomt, wordt geadviseerd zich te laten controleren op aanwezigheid van de dna-afwijking. Is dat het geval, dan wordt geadviseerd om jaarlijks de dikke darm te laten onderzoeken (colonoscopie). De vrouwelijke dragers wordt aangeraden zich jaarlijks door de gynaecoloog te laten controleren. Als zich poliepen ontwikkelen, of als een kanker zichtbaar wordt, is dat reden voor operatie. Hierbij wordt dan het grootste deel van de dikke darm verwijderd. De endeldarm blijft in principe behouden en wordt aangesloten op de dunne darm. De operatie is daardoor veel eenvoudiger dan het verwijderen van de totale dikke darm en endeldarm, zoals bij FAP. Ook de samenstelling van de ontlasting en de continentie blijft normaler doordat de endeldarm bewaard wordt. De endeldarm zal wel gedurende het hele leven regelmatig gecontroleerd moeten worden op de ontwikkeling van nieuwe poliepen of kankers. Dit is echter maar een kort stukje darm (20 cm), en het onderzoek is daardoor veel minder belastend dan het onderzoek van de hele dikke darm. Bij vrouwen die de leeftijd om kinderen te krijgen voorbij zijn, wordt vaak tijdens dezelfde operatie preventief de baarmoeder verwijderd.




terug verder




Gezond eten rond chemotherapie


Als je vanwege kanker chemokuren krijgt, heb je vaak weinig tot geen trek in eten en ook je smaak is geregeld heftig aangetast. Daarbij komt meestal ook nog eens een gevoelige mond en keel waardoor eten zelfs pijn kan doen. Diezelfde problemen kun je krijgen als gevolg van bestraling. Toch is het juist van essentieel belang voor het herstel – door goed te eten – je lichaam op gewicht te houden. Dit unieke kookboek – het eerste in z’n soort – helpt bij het gevecht weer beter te worden. Met allerlei praktische tips en inspirerende recepten om toch plezier in eten te houden.

Auteur(s) : José van Mil
Prijs : € 22,50
ISBN : 9789491549434