Hartelijke dank voor uw bijdrage


Auteur:
dr. Frans Zoetmulder
 
In samenwerking met :  



Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie


lettergrootte: A  A  A
Operatietechnieken

Alle kankeroperaties verlopen in principe volgens hetzelfde patroon. Eerst wordt toegang verkregen tot het te verwijderen deel. Vervolgens wordt het beoogde weefsel verwijderd. Daarna wordt de schade zo goed mogelijk hersteld en tot slot wordt het lichaam weer dichtgemaakt.

Huidsnee (incisie)
Om bij het orgaan te komen waarin het kankergezwel zich bevindt, moet de chirurg de huid opensnijden. De plaats en de grootte van deze snee worden bepaald door een aantal afwegingen. De snee moet lang genoeg zijn, zodat de chirurg ongehinderd zijn werk kan doen. Hierbij geldt dat als het te verwijderen gezwel dicht bij het oppervlak zit een kleine snee volstaat. Wanneer het gezwel diep zit, moet een relatief grote opening gemaakt worden. De plaats van de snee wordt zo gekozen dat de weg naar het gezwel zo kort mogelijk is. Daarnaast wordt ook rekening gehouden met de structuren die tussen de huid en het gezwel liggen. Bij een operatie aan longen bijvoorbeeld, wordt een huidsnee gemaakt over de zijkant van de borstkas, van hoog achter naar laag voor, in het verloop van de zesde rib. Om bij de long te komen, moet de chirurg immers tussen de ribben door snijden en dat gaat alleen goed als ook de huidsnee in die richting verloopt. Bij operaties in de buik wordt vaak voor een snee in de middenlijn gekozen, omdat in die lijn tussen de lange buikspieren door de buikholte bereikt kan worden zonder dat de spieren hoeven te worden doorgesneden. Sneden in de huidlijnen genezen meestal cosmetisch fraaier, met minder litteken. Die huidlijnen zijn als kleine plooitjes zichtbaar aan het oppervlak van de huid. Het zijn ook de lijnen waarlangs zich natuurlijke rimpels vormen. Dit is vooral belangrijk als het gaat om kankeroperaties op cosmetisch belangrijke plaatsen, zoals het gelaat, de hals of de borst.

Technieken om door weefsel heen te snijden
Weefsel wordt doorstroomd door bloed, dat door slagaders van het hart naar het weefsel wordt geleid. Uit het hart komt de grote lichaamsslagader, die zich vertakt in grote slagaders naar de organen. Op hun beurt vertakken deze grote slagaders zich in steeds kleinere slagadertjes, tot op weefselniveau. Van daaruit begint de weg terug, via steeds grotere aders, tot het bloed samenkomt in de bovenste en de onderste holle aders, waardoor het terugstroomt naar het hart. Zowel de grotere slagaders als de aders verlopen volgens een vast patroon, bij alle mensen min of meer hetzelfde. Het is een eerste vereiste dat de chirurg exact weet waar de grotere bloedvaten zich bevinden. Hij moet zijn operatie zo plannen en uitvoeren dat hij grote bloedvaten naar organen die niet hoeven te worden weggenomen niet beschadigt. Zo wordt bloedverlies vermeden, en wordt voorkomen dat de doorbloeding van gezonde weefsels wordt gestoord.
Om bij het te verwijderen weefsel te komen, zal de chirurg overliggend weefsel moeten doorsnijden. In dit weefsel stroomt ook bloed. Bij doorsnijden met een mes zal dus bloed uit de wondranden stromen. Dit kan worden gestopt door de bloedvaatjes dicht te branden met behulp van diathermie.

Diathermie
Diathermie is een techniek die veel lijkt op elektrisch lassen. De patiënt wordt via een metalen contactplaat op de huid en een geïsoleerde elektrische kabel verbonden met het diathermieapparaat. Uit dit apparaat komt een tweede kabel, die eindigt in een steriel handvat met een metalen puntje. De chirurg kan met een knopje op het handvat elektrische spanning op het systeem zetten. Onder deze spanning gaan elektronen door de kabels en door de patiënt lopen. Omdat een mens grotendeels uit water en zouten bestaat, heeft het weefsel weinig weerstand. Ook de kabels hebben weinig weerstand. Het enige weerstandspunt is de plaats waar het metalen puntje van het handvat tegen weefsel wordt gehouden. Hier ontwikkelt zich plaatselijk grote warmte, waardoor bloedvaatjes dichtgeschroeid worden. Sommige chirurgen geven er de voorkeur aan met een mes of schaar het weefsel eerst door te snijden en gebruiken de diathermie alleen om de bloedende vaatjes dicht te schroeien. Anderen gebruiken de diathermie in plaats van een mes, dit heet elektrochirurgie.



Met diathermie kunnen bloedvaatjes tot ongeveer 1 mm doorsnede worden dichtgebrand. Grotere bloedvaten zal de chirurg vrijmaken uit hun omgeving. Daarna worden er twee klemmetjes opgezet waartussen het vat wordt doorgeknipt of -gesneden. Beide uiteinden worden vervolgens dichtgeknoopt met een touwtje. Dat heet onderbinden of ligeren en zo'n touwtje wordt ligatuur genoemd. Bloedvaatjes kunnen ook worden dichtgemaakt met metalen nietjes.

Schoonhouden van het operatieterrein
Tijdens de operatie zullen steeds bloed en wondvocht in het operatieterrein lopen, waardoor soms het zicht van de chirurg belemmerd wordt. Deze vloeistoffen worden afgezogen via een zuigbuis op tafel, die met een slang verbonden is met de afzuigpot. Deze pot is onsteriel verbonden met het vacuümsysteem van het ziekenhuis. De hoeveelheid weggezogen vloeistof kan in de afzuigpot worden gemeten. Kleinere hoeveelheden bloed worden met een gaas weggepoetst, zodat de chirurg steeds precies kan zien wat hij doet.

Wondhaken, sperders
Bij operaties diep in het lichaam moeten de randen van de wond uit elkaar getrokken worden, zodat de chirurg ruim toegang heeft tot het operatiegebied. Dit uit elkaar trekken gebeurt door middel van wondhaken en sperders. Een wondhaak is een soort harkje met scherpe of stompe tanden en een handvat. De assistent van de chirurg zet de tanden in het vlees en trekt vervolgens de wondranden uit elkaar. Vroeger was dit vooral een taak voor medisch studenten (co-assistenten) en voor pasafgestudeerde artsen. Tegenwoordig bestaan er ook automatische sperders: een metalen frame dat op de rand van de operatietafel wordt vastgeschroefd en rondom de wond geplaatst. Aan dit frame kunnen diverse typen wondhaken worden bevestigd die in iedere gewenste positie kunnen worden gefixeerd. Vooral voor lange operaties is dit een ideaal systeem.

Het verwijderen van organen of delen van organen die kanker bevatten
De chirurg heeft uit het vooronderzoek een goed beeld waar de kanker precies zit, en welk orgaan of deel van een orgaan hij zal gaan wegnemen. Toch is het moment van operatie altijd beslissend. De werkelijke situatie tijdens een operatie kan immers afwijken van de foto's, of beter gezegd de interpretatie die aan foto's was gegeven. De chirurg zal dus, zodra hij de plaats van het kankerproces bereikt heeft, eerst bekijken of zijn voorstelling wel klopt met de werkelijkheid. Gelukkig is dit met de huidige kwaliteit van scans meestal zo, maar als het niet zo is, zit er niets anders op dan het plan te wijzigen. Het verwijderen van een orgaan met een kankergezwel erin start meestal met het onderbinden en doorsnijden van de slagader die het orgaan van bloed voorziet en de ader die het bloed afvoert. Daardoor wordt het bloedverlies tijdens de operatie beperkt en het voorkomt ook dat kankercellen door druk op het kankergezwel met het afvoerende bloed worden meegevoerd. Vervolgens worden de weefselverbindingen tussen het kankerdragende orgaan en de omgeving doorgesneden. Als alle verbindingen met de omgeving zijn losgemaakt, kan het kankerproces uit het lichaam worden verwijderd.

Weefsel voor de patholoog
Het verwijderde weefsel, met daarin de kanker, wordt altijd naar de patholoog gestuurd voor nader onderzoek. Voor de patholoog is het vaak moeilijk om zich te oriënteren in het weefsel zoals hij het krijgt aangeleverd. De chirurg weet wel precies hoe het verwijderde weefsel in het lichaam heeft gezeten. Het is dus zaak dat de chirurg deze informatie goed overdraagt aan de patholoog. Hij doet dat door te markeren waar de naburige organen tegen het verwijderde weefsel hebben gelegen. Als de patholoog dan op een bepaalde plek kankerweefsel aan het oppervlak aantreft, weet hij waar mogelijk kanker is achtergebleven. Men kan daar dan bij het verdere beleid rekening mee houden.
Die uitslag zal echter pas na een week of langer bekend zijn. Soms is het voor de chirurg moeilijk uit te maken of hij tot in gezond weefsel snijdt, of niet. In zo'n twijfelgeval is het mogelijk een snelle procedure te volgen, het zogenoemde vriescoupeonderzoek. Een stukje weefsel wordt naar de patholoog gestuurd met de vraag of het kanker bevat. Dit wordt meteen bewerkt en bekeken, zodat er na twintig tot dertig minuten een uitslag is. De chirurg kan dan naar aanleiding van die uitslag zijn operatie aanpassen, bijvoorbeeld door een extra stuk weefsel weg te nemen.

Herstel van functie
Veel organen in het lichaam hebben een grotere capaciteit dan voor normaal gebruik nodig is. Weghalen van een deel hiervan zal dan slechts beperkte nadelige consequenties hebben. Zo heeft een mens aan één nier genoeg om te kunnen functioneren. Het weghalen van de andere nier in verband met kanker zal dus weinig gevolgen hebben. Ook het weghalen van een longkwab heeft alleen gevolgen bij sterke belasting.
Bij andere organen is het echter essentieel dat de structuur van het orgaan wordt hersteld, om de functie zo goed mogelijk te behouden. Bij verwijdering van een stuk van het maagdarmkanaal zal bijvoorbeeld de continuïteit van het kanaal moeten worden hersteld, zodat de voedsel/ontlastingbrij kan doorstromen. Er zijn verschillende manieren om dat te doen. Zo kan er een aansluiting (naad) worden gemaakt door de darmdelen met naald en draad aan elkaar te naaien. De laatste jaren zijn er veel nieuwe soorten draad ontwikkeld, die glad zijn, een grote treksterkte hebben en op den duur oplossen. Dat is beter omdat na een week of twee de aansluiting tussen twee darmdelen al zodanig genezen is dat de draad daarna eigenlijk alleen maar hindert.
Behalve met de hand genaaide naden bestaat er automatische hechtapparatuur voor darmen. Dit zijn apparaten die twee darmranden met een rij nietjes aan elkaar zetten. Er bestaan nietapparaten die een rechte rij nietjes geven, maar ook apparaten die twee stukken darm met een cirkel van nietjes aan elkaar kunnen zetten. Meestal zijn beide technieken te gebruiken en is het een kwestie van persoonlijke voorkeur van de chirurg of hij naait of niet. Sommige aansluitingen zijn echter alleen met nietapparaten te maken, omdat de plaats waar de aansluiting gemaakt moet worden niet goed toegankelijk is voor het met de hand naaien van de naad. Dit is vooral het geval bij het aansluiten van de dikke darm op een rest endeldarm na verwijderen van endeldarmkanker.
Of een darmnaad voorspoedig geneest of gaat lekken, wordt voor een belangrijk deel bepaald door de expertise van de chirurg. Het is echter niet de enige factor. Kankerpatiënten die in een slechte conditie zijn, lopen meer risico op lekkages. Hetzelfde geldt voor patiënten die bestraald zijn en patiënten met bloedvatproblemen of diabetespatiënten.
Bij kankeroperaties aan de urineblaas is het soms mogelijk de urinewegen te herstellen; zo kan met een stukje darm een nieuwe blaas worden gemaakt (neoblaas).

Stoma
Als bij een kankeroperatie ook het afsluitmechanisme van endeldarm of blaas moet worden verwijderd, is het niet mogelijk de normale situatie te herstellen. De patiënt verliest dan immers alle controle en zou volledig incontinent worden voor ontlasting of urine. Daar is niet mee te leven. In zulke gevallen is het aanleggen van een stoma (Latijn: mond) een oplossing.
Hiertoe wordt na verwijdering van de endeldarm de dikke darm via een aparte opening in de buikwand naar buiten geleid en aan de huid vastgehecht. Over de opening (stoma) kan een opvangzakje voor de ontlasting worden geplaatst.



Ook voor de opvang van urine kan een stoma soms noodzakelijk zijn. Om de urine vanuit de urineleiders naar de buikhuid te leiden wordt meestal een stukje dunne darm gebruikt. De reden voor deze wat omslachtige procedure is dat urineleiders die direct in de huid worden vastgezet de neiging hebben dicht te schrompelen.

Plastische reconstructies
Bij kankeroperaties aan de mond/keelholte zijn vaak zeer ingewikkelde reconstructieve operaties nodig om de functies van slikken en spreken te behouden. Hierbij speelt ook het cosmetische resultaat een grote rol. De laatste jaren is grote vooruitgang geboekt op dit terrein. Weefsel inclusief de voedende bloedvaten kan nu worden overgezet van het ene deel van het lichaam, waar het gemist kan worden, naar het andere, waar na verwijderen van een kanker het defect is ontstaan. Onder de microscoop worden de bloedvaatjes van dit weefsel aangesloten op de bloedvaten in de hals, zodat het weefsel blijft leven. Op deze wijze kan een nieuwe kaak of een nieuwe mondbodem gevormd worden. Voor dergelijke procedures is een intensieve samenwerking van kankerchirurgen en plastisch chirurgen essentieel.

Tracheostoma, spraakrevalidatie
Als een reconstructie van de luchtweg niet mogelijk is, bijvoorbeeld na verwijdering van het strottenhoofd, kan het nodig zijn de luchtweg direct in de huid van de hals te plaatsen (tracheostoma). De patiënt haalt dan adem via deze stoma. Omdat er echter geen stembanden meer zijn en er geen lucht meer door de mond stroomt, kan de patiënt dan niet meer spreken. Oplossing hiervoor is een klein buisje met een eenrichtingklep te plaatsen tussen de luchtpijp en de slokdarm. Doordat het klepje in de slokdarm zit, kan er geen voedsel vanuit de slokdarm naar de luchtweg lekken, maar de lucht kan wel vanuit de luchtweg naar de slokdarm. Als de patiënt uitademt en zijn vinger op de stoma houdt, wordt de lucht via het buisje en de slokdarm door de mond geblazen. De patiënt kan leren om met deze lucht stemgeluid voort te brengen.
Vaak wordt een dergelijke reconstructie uitgevoerd als onderdeel van de operatie waarbij de kanker wordt verwijderd. Soms wordt de voorkeur gegeven aan reconstructie in tweede instantie.

Laparoscopische technieken
De laatste jaren zijn er veel ontwikkelingen geweest op het gebied van de laparoscopie. Met behulp van een videocamera (laparoscoop), die via een kleine snede in de buik wordt gebracht kan een goed inzicht in de organen in de buik worden verkregen. Via andere (kleinere) sneden kunnen schaartjes en tangetjes worden ingebracht, waardoor de chirurg onder directe visie operaties kan verrichten. Deze techniek heeft zonder twijfel zijn waarde getoond bij simpele ingrepen, zoals het verwijderen van galblazen met stenen en sterilisatie van vrouwen door middel van blokkade van de eileiders. Het grote voordeel is dat er weliswaar meer, maar toch kleinere wonden gemaakt worden, en er dus ook sprake is van kleinere littekens. Hierdoor kan het herstel sneller gaan, kunnen patiënten eerder naar huis en aan het werk.
Bij kankerbehandeling is deze techniek van grote waarde gebleken in de diagnostiekfase. Met de laparoscoop kan in twijfelgevallen bekeken worden of een kanker in de buik te opereren is of niet. In onderzoeksverband zijn de laatste jaren ook kankeroperaties per laparoscoop uitgevoerd, in het bijzonder de verwijdering van dikkedarm- en endeldarmkanker.
Bij een vergelijkend onderzoek van behandeling van dikkedarmkanker met respectievelijk de laparoscopische en de open operatietechniek bleken de voordelen van de laparoscopie vooralsnog enigszins tegen te vallen. Langetermijnresultaten van de techniek zijn nog niet bekend. Enige terughoudendheid lijkt vooralsnog op zijn plaats, vooral als de ervaring van de chirurg met laparoscopische dikkedarmchirurgie beperkt is. Ongetwijfeld zal de ontwikkeling van de laparoscopische technieken echter door gaan: technische speeltjes zijn voor veel chirurgen nu eenmaal onweerstaanbaar, bovendien wordt het gebruik van laparoscopische technieken zeer krachtig gestimuleerd door de industrie.

Hechten van diepe lagen
Om goede genezing te verkrijgen van operatiewonden, met enerzijds voldoende stevigheid en anderzijds zo weinig mogelijk littekenvorming, is het belangrijk dat de wondranden laag voor laag, netjes en zonder spanning tegen elkaar worden gelegd. Bij operaties aan de buik is het dichtnaaien van de laag buikspieren en de peesplaten een essentieel onderdeel. Dit wordt meestal gedaan met een stevige doorlopende hechting (een soort rijgdraad) , die in de loop van enkele maanden heel langzaam oplost. Als deze hechting niet goed geneest, ontstaat een zwakke plek in de buikwand waar zich vroeg of laat een littekenbreuk zal ontwikkelen. Zo'n breuk is een plaats waar de stevige buikwand onderbroken is, waardoor darmen tot in het onderhuidse vet kunnen glijden en bekneld kunnen raken.

Hechten van de huis
Hechtingen in de huid zijn het meest in het oog lopend. Vroeger werden losse hechtingen gebruikt. Nadeel hiervan is dat deze hechtingen ook een litteken achterlaten, zodat niet alleen de snede een streep wordt, maar er door de dwarse streepjes van de hechtingen ook een 'laddertje' ontstaat. Momenteel wordt de huid vaak gesloten met nietjes, die boven de huid uitsteken, waardoor de dwarse littekentjes voorkomen worden. Ook sluiten met een oplosbare rijgdraad in de huid (intracutaan hechten) is populair. In eerste instantie ziet dit er het mooiste uit. Een nadeel is dat het oplossen van de draad bij sommige mensen met een extra reactie gepaard gaat, waardoor het litteken toch dikker wordt dan zich aanvankelijk liet aanzien. De dikte van het litteken is overigens maar ten dele het resultaat van de hechttechniek. Ras speelt een grote rol. Negroïde mensen bijvoorbeeld krijgen meestal brede littekens, Chinezen opmerkelijk dunne, blanken zo'n beetje ertussenin. Littekens in huid die onder spanning is gesloten, hebben in de loop van de tijd de neiging breder te worden. Littekens in het verloop van de huidlijnen worden altijd mooier dan littekens die de huidlijnen kruisen.




terug verder




Gezond eten rond chemotherapie


Als je vanwege kanker chemokuren krijgt, heb je vaak weinig tot geen trek in eten en ook je smaak is geregeld heftig aangetast. Daarbij komt meestal ook nog eens een gevoelige mond en keel waardoor eten zelfs pijn kan doen. Diezelfde problemen kun je krijgen als gevolg van bestraling. Toch is het juist van essentieel belang voor het herstel – door goed te eten – je lichaam op gewicht te houden. Dit unieke kookboek – het eerste in z’n soort – helpt bij het gevecht weer beter te worden. Met allerlei praktische tips en inspirerende recepten om toch plezier in eten te houden.

Auteur(s) : José van Mil
Prijs : € 22,50
ISBN : 9789491549434