Hartelijke dank voor uw bijdrage


Auteur:
dr. Frans Zoetmulder
 
In samenwerking met :  



Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie


lettergrootte: A  A  A
Principes van chirurgie

Operatieve kankerbehandeling wordt het meest toegepast in het kader van op genezing gerichte behandeling (curatieve chirurgie). Doel van de operatie is alle kankercellen te verwijderen. De basisprincipes bij deze operaties zijn: complete verwijdering van de moederhaard, verwijdering van aangedane lymfeklieren en waar mogelijk behoud van functie en cosmetiek.

Moederhaard
Hoewel een kankergezwel als een vast, duidelijk afgegrensd knobbeltje te herkennen lijkt te zijn, is dit in de meeste gevallen schijn. De meeste kankergezwellen groeien met kleine uitlopertjes in hun omgeving. Als alleen het voelbare knobbeltje wordt verwijderd, blijven die uitlopertjes achter en vormen ze de bron voor het terugkomen van de kanker. De chirurg zal daarom altijd proberen een marge gezond weefsel rondom een kankerknobbel mee weg te nemen. Indien de kankerknobbel zich in een groot vlezig orgaan bevindt, zoals borst, long, lever, vet of spieren, is dat doorgaans wel mogelijk. Het wordt lastiger als de kanker ontstaat in (de buurt van) organen die voor het functioneren van het lichaam essentieel zijn. Voorbeelden hiervan zijn longkanker in de buurt van het hart of de grote bloedvaten en alvleesklierkanker in de buurt van de poortader. In het algemeen wordt kankergroei door stevige structuren in het lichaam vaak een tijd lang tegengehouden. Zo houdt het peesblad op de grote borstspier de groei van borstkanker naar de borstwand lang tegen. Bij dikkedarmkanker vormt het buikvlies op de dikke darm zo'n barrière. Bij operatie kan de chirurg rekening houden met die groei-eigenschappen. Zo wordt bij een borstamputatie het peesblad van de grote borstspier mee verwijderd als extra zekerheid. In de tijd dat het nog niet mogelijk was voor de operatie een goed beeld te hebben van de uitgebreidheid van het gezwel, was een aantal standaardoperaties ontwikkeld waarbij in principe het complete, door kanker aangetaste orgaan werd weggenomen. Zo nam men bij borstkanker altijd de hele borst weg en bij endeldarmkanker altijd de hele endeldarm. Nu chirurgen door middel van scans en andere onderzoeksmethoden vooraf een beter beeld hebben, is het mogelijk de operatie meer toe te snijden op de werkelijke kankeruitbreiding. Dankzij deze technieken zal de chirurg van vandaag vaker alleen het zieke deel van de borst verwijderen of alleen het aangetaste stuk van de endeldarm. Verwijderen van het gezwel tot in het gezonde weefsel blijft echter het uitgangspunt. Uit alle onderzoeken blijkt dat achterlaten van zelfs het kleinste kankerrestje de kans op het terugkomen van de kanker sterk doet toenemen, zelfs als aanvullend bestraling of medicijnen worden gegeven. Aanvullende behandeling voegt zekerheid toe, maar kan niet compenseren voor incomplete operatie.

Regionale lymfeklieren
Het hart pompt bloed via de bloedvaten tot in de kleinste hoekjes van het lichaam. Zo worden voeding en zuurstof verspreid en afvalstoffen afgevoerd. De bloedvaten zijn niet helemaal waterdicht. Water met daarin eiwitten en witte bloedlichaampjes lekt vanuit de bloedvaten naar de ruimte tussen de cellen. Dit is lymfe. Lymfevocht draineert vanuit de ruimte tussen de cellen naar dunwandige buisjes, de lymfebanen. Kleine lymfebanen komen samen in grotere, zoals stroompjes die van een berg komen en een grote rivier vormen. Uiteindelijk komt alle lymfe samen en stroomt terug in de bovenste holle ader. In de kleine lymfebanen bevinden zich lymfeklieren, die de functie van filter vervullen. Bacteriën worden eruit gefilterd en door de witte bloedlichaampjes in de lymfeklier onschadelijk gemaakt. Ook kankercellen worden hier tegengehouden. Witte bloedlichaampjes zullen proberen de kankercellen onschadelijk te maken, en waarschijnlijk lukt dat ook een hele tijd. Toch kunnen de kankercellen na een tijdje de overhand krijgen. Kankercellen vestigen zich dan in de lymfeklier en groeien daar uit tot een nieuwe kankerknobbel, een lymfeklieruitzaaiing.
Veel typen kanker zaaien als eerste uit naar de lymfeklieren in de directe omgeving van de moederhaard. Als zich slechts enkele kankercellen in zo'n klier bevinden, is dat alleen onder de microscoop te zien. Naarmate de uitzaaiing groter wordt, kan die op foto's of met behulp van echoapparatuur herkend worden en als een vast knobbeltje gevoeld worden. Er bestaat dus een stille periode waarin de uitzaaiingen er wel zijn, maar ze nog niet herkend kunnen worden.

Preventieve lymfeklierverwijdering
Om te voorkomen dat de kanker in de vorm van kleine uitzaaiingen in lymfeklieren weer terugkomt, worden bij veel kankertypen uit voorzorg de lymfeklieren in de omgeving van de kanker mee weggenomen. Bij een aantal organen zitten de lymfeklieren in een zodanige positie dat ze alleen een functie hebben voor het orgaan waar de kanker zit. Zo hebben lymfeklieren tegen de dikke darm aan als enige functie het filteren van lymfe uit dat stuk darm. Als in het kader van kankerbehandeling een stuk van de darm wordt weggenomen, samen met die lymfeklieren, heeft dat geen enkel nadelig gevolg voor het resterende stuk darm. Hetzelfde geldt voor kanker in de long. Voor deze kankertypen is het preventief verwijderen van de regionale lymfeklieren dus een goed beleid. Van maag- en dikkedarmkanker is ook aangetoond dat de kans op genezing direct samenhangt met de nauwkeurigheid waarmee de chirurg de regionale lymfeklieren heeft mee verwijderd.
Andere organen draineren hun lymfe echter op lymfekliergroepen waar ook de lymfe uit andere lichaamsdelen wordt gefiltreerd. Zo draineert de borst op de lymfeklieren in de oksel, die ook de lymfe uit de arm verwerken. Sommige huidkankers, kanker van de penis en kanker van de schede draineren op lymfeklieren in de liezen, die ook de lymfe uit de benen verwerken. Worden de lymfeklieren uit oksel of lies verwijderd, dan betekent dat ook dat de stroom van lymfe uit arm of been wordt bemoeilijkt. Meestal is er nog voldoende afvloed van lymfe via banen boven de schouder, of langs de bil, maar bij 5-10 procent van de patiënten blijkt de afvloed onvoldoende en ontwikkelt zich een stuwing van lymfe, het zogenaamde lymfoedeem. Dit is een buitengewoon hinderlijke complicatie van operaties aan lymfeklieren in oksel en lies. Als de lymfeklieren inderdaad kanker bevatten, is zo'n complicatie nog te accepteren, omdat het niet anders kon. Als de lymfeklieren uiteindelijk niet aangedaan blijken, is het wel een heel nare complicatie. Er is dan immers sprake van een blijvende ernstige functiestoornis als gevolg van een behandeling die niet nodig was.
Dit probleem heeft vooral gespeeld bij borstkanker waarbij in het verleden routinematig de lymfeklieren uit de oksel werden verwijderd, terwijl maar bij twintig procent van de patiënten uitzaaiingen werden geconstateerd. Ook bij kanker van de schede werden voorheen uit voorzorg beiderzijds de lymfeklieren uit de liezen verwijderd, vaak met ernstig oedeem van de benen als gevolg.

Afwachtend beleid en controle
Als routinematige verwijdering van de regionale lymfeklieren tot ernstige complicaties kan leiden en het risico op de aanwezigheid van lymfeklieruitzaaiingen klein is, kan ook worden gekozen voor een afwachtend beleid. Uiteraard is dan wel een nauwkeurige controle van de lymfeklieren noodzakelijk, zodat bij de eerste verdenking alsnog operatie kan plaatsvinden. Tot voor kort was dit de standaardaanpak bij moedervlekkanker (melanoom), peniskanker en anuskanker.

Schildwachtklieren
In vrij recent onderzoek is gebleken dat elk stukje weefsel in het lichaam zijn lymfe altijd via dezelfde lymfebaan naar dezelfde lymfeklier afvoert. Die klier is als het ware de schildwacht voor dat stukje weefsel. Als vanuit dat stuk weefsel een kankergezwel kankercellen loslaat, die via de lymfestroom worden meegenomen, komen die cellen altijd in dezelfde schildwachtklier terecht. Pas later, als de klier is volgegroeid met kanker en de lymfe overloopt naar andere lymfebanen, zal verspreiding naar andere klieren optreden. Om erachter te komen of verspreiding naar lymfeklieren al heeft plaatsgevonden is het voldoende de schildwachtklier te verwijderen en onder de microscoop te onderzoeken. Als in de schildwachtklier geen kankercellen worden aangetroffen, is het vrijwel uitgesloten dat die er in andere klieren in de buurt wel zijn. Operatieve behandeling van de klieren kan dan achterwege blijven. Onnodig risico op lymfoedeem wordt zo voorkomen.
Om de schildwachtklier te identificeren wordt gebruikgemaakt van een techniek die is gebaseerd op het feit dat eiwitten en bepaalde kleurstoffen op dezelfde wijze met lymfe worden afgevoerd als kankercellen. Een aantal uren voor operatie wordt in of in de directe omgeving van het kankergezwel een vaste hoeveelheid radioactief gemerkt eiwit ingespoten. Dit eiwit stroomt met de lymfe mee naar de schildwachtklier en blijft daar. Met een speciale camera worden foto's gemaakt waarop de ophoping van radioactief materiaal zichtbaar wordt. Die plaats wordt aangetekend op de huid, zodat de chirurg weet waar hij ongeveer moet zoeken.
Bovendien wordt aan het begin van de operatie nog wat blauwe vloeistof in het gezwel gespoten. Die loopt vrij snel door de lymfebanen naar de schildwachtklier. Vervolgens wordt de huid met een klein sneetje geopend, juist stroomopwaarts van de plaats waar de schildwachtklier verwacht wordt. In het onderhuidse vetweefsel kan de lymfebaan als een blauw streepje worden gezien en vervolgd tot aan de schildwachtklier. Die is te herkennen aan de blauwe kleur en aan de radioactiviteit die er nog in zit en die wordt gemeten met een kleine stralingsmeter. De schildwachtklier geeft, omdat hij vóór de operatie is ingespoten met een radioactief gemerkt eiwit, immers meer straling af dan het omringende weefsel.
Na het verwijderen van de schildwachtklier wordt gecontroleerd of de stralenbron verdwenen is. Soms blijken namelijk twee klieren de functie van schildwachtklier te hebben. In dat geval worden beide verwijderd. De klier wordt daarna door de patholoog microscopisch onderzocht. Alleen als in de schildwachtklier kanker wordt gevonden, is verdere behandeling van de klieren noodzakelijk.
De schildwachtklierprocedure is tegenwoordig onderdeel van de standaardbehandeling van borstkanker. Ook bij moedervlekkanker (melanoom), peniskanker en kanker van de schede wordt de techniek in toenemende mate toegepast.




terug verder




Gezond eten rond chemotherapie


Als je vanwege kanker chemokuren krijgt, heb je vaak weinig tot geen trek in eten en ook je smaak is geregeld heftig aangetast. Daarbij komt meestal ook nog eens een gevoelige mond en keel waardoor eten zelfs pijn kan doen. Diezelfde problemen kun je krijgen als gevolg van bestraling. Toch is het juist van essentieel belang voor het herstel – door goed te eten – je lichaam op gewicht te houden. Dit unieke kookboek – het eerste in z’n soort – helpt bij het gevecht weer beter te worden. Met allerlei praktische tips en inspirerende recepten om toch plezier in eten te houden.

Auteur(s) : José van Mil
Prijs : € 22,50
ISBN : 9789491549434