Hartelijke dank voor uw bijdrage


Auteur:
Prof. Dr. Wouter Zuurmond
 
In samenwerking met :  



Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie


lettergrootte: A  A  A
Oorzaken en behandelingsmogelijkheden van symptomen

Primair is het van belang om de symptomen te behandelen die de kwaliteit van leven ondermijnen, voorzover dat mogelijk is. De meeste mensen denken dat pijn het grootste probleem vormt. Dit is echter slechts ten dele waar, want pijn en pijnbestrijding zijn een onderdeel van de palliatieve zorg. Natuurlijk moet de pijn op de juiste manier bestreden worden, maar er is meer. Hieronder volgt een beknopt overzicht van veel voorkomende symptomen en hun behandelingsmogelijkheden.

Ademhalingsproblemen en benauwdheid
Oorzaken
'Ik zal toch niet stikken?' Het zijn de woorden die een grote angst weergeven bij veel patiënten, in het bijzonder bij hen die lijden aan longkanker of last hebben van toenemende vochtophoping in de buik. Deze vraag moet primair aan de orde kunnen komen, maar sommige mensen durven hem niet eens te stellen, terwijl hij wel door hun hoofd spookt.
In de meeste gevallen is de angst voor stikken niet terecht. Benauwdheid is een relatief begrip: de mate waarin de patiënt benauwdheid ervaart, staat vaak niet in relatie tot de werkelijke toestand. Toch is men benauwd als men dat zo voelt en dit ook aangeeft.
Benauwdheid kan optreden bij angst, paniek, hartfalen, longontsteking, spierzwakte, bloedarmoede, stoornissen in de mineraalhuishouding, pijn of ademhalingsproblemen door obstructie/afsluiting. Het is belangrijk om de oorzaak van de benauwdheid op te sporen. Angst en paniek kunnen eventuele problemen met de ademhaling op zichzelf verergeren.

Behandelingsmogelijkheden
Half rechtop zitten met kussens in de nek en onder de armen is de eerste maatregel. Verder moet de kamertemperatuur (niet te koud of te warm en geen snelle overgang tussen warm en koud) en de luchtvochtigheid aangepast worden, en eventueel moet een ventilator, luchtbevochtiger of vernevelaar (indien aanwezig) ingezet worden. Knellende kleding moet men vermijden. Ademhalingsoefeningen en ontspanningsadviezen, eventueel met behulp van een fysiotherapeut, kunnen veel klachten verminderen. De oorzaak van de benauwdheid kan in een aantal gevallen behandeld worden, zoals bij
- angst of paniek: geruststelling en eventueel middelen tegen angst;
- astmatische klachten of bij hartfalen: met medicamenten;
- vochtophoping in de buik of borstholte: ontlasting door middel van een punctie of het inbrengen van een drain;
- longontsteking: antibiotica;
- bloedarmoede: bloedtransfusie;
- bij obstructie door tumor: indien mogelijk plaatsing van een buisje ('stent') of lasertherapie.

Als algemene maatregel kunnen opiaten worden toegediend. Deze geven rust en een langzame en diepe ademhaling waardoor de longcapaciteit beter benut wordt. Verder kan zuurstoftoediening rust en een beter gevoel geven. Tevens kunnen bijnierschorshormonen (corticosteroïden) verbetering van de ademhaling teweegbrengen.
Bij veel mensen heerst de angst om te stikken. Dit moet uitgesproken worden met de arts en indien de kans daarop reëel is, moeten duidelijke afspraken gemaakt worden wat er in dat geval moet gebeuren. Stikken is een ernstige bedreiging en in dat geval dient onmiddellijk een hoge dosis morfine en slaapmiddel toegediend te worden. Duidelijk moet zijn dat er dan iemand aanwezig is, die bekwaam en bevoegd is om deze middelen toe te dienen. In de thuissituatie kan men deze garantie niet altijd geven. Bij potentieel gevaar voor stikken dient dan een beslissing genomen te worden waar deze hulp eventueel wel geboden kan worden.

Angst
Oorzaken
Angst is bij vrijwel ieder mens in de laatste fase van het leven aanwezig. Het is van belang om allereerst duidelijk te krijgen waarvoor men angst heeft. Het kan zijn dat er angst is voor pijn, verlies, stikken en of afscheid nemen. In dat geval is openheid, voorlichting en begeleiding een eerste vereiste. Maar ook als er geen pijn is, kan men zich zorgen maken over de toekomstige ontwikkelingen. Als daar om gevraagd wordt of als het vermoeden bestaat dat mensen hier behoefte aan hebben, is het wenselijk om voorlichting te geven over het te volgen pijnbeleid en antwoord te geven op de vele vragen.

Behandelingsmogelijkheden
Bij hevige angst kan men een middel tegen angst voorschrijven, maar een intensief gesprek met hulpverleners kan soms veel meer effect hebben. Hierbij moeten ook de familieleden en naasten betrokken worden omdat deze een belangrijke rol kunnen spelen, zowel in het verergeren als in het verminderen van angst. Angst kan echter zo de overhand krijgen dat medicamenteuze ondersteuning noodzakelijk wordt: anxiolytica zoals oxazepam en diazepam kunnen dan het leven weer draaglijker maken.

Botbreuken
Oorzaak
Door uitzaaiingen kunnen zwakke plekken ontstaan in de botten. Bij geringe belasting of bij normale bewegingen kan er spontaan een botbreuk optreden.

Behandelingsmogelijkheden
Een breuk in heup, bovenbeen of arm veroorzaakt veel pijn en kan tot algehele bedlegerigheid leiden. Allereerst moet men nagaan of de breuk niet met gips of een operatie te fixeren is. De pijn die bij beweging ontstaat, is immers hevig en men is dan geneigd om het betreffende lichaamsdeel stil te houden. Dit geeft echter problemen met de algemene dagelijkse bezigheden zoals bijvoorbeeld wassen of omdraaien in bed. De pijn is in rust vrijwel afwezig en dat maakt de behandeling moeilijk: zo veel pijnbestrijding geven dat men bij bewegen niets voelt, kan tot overdosering leiden, maar omdat in rust geen pijn aanwezig is, krijgt men dan in feite voor die periode te veel, wat sufheid en andere bijwerkingen tot gevolg kan hebben. Wanneer chirurgische behandeling of het stabiliseren met gips niet mogelijk is, zal met behulp van de anesthesioloog bekeken moeten worden of door middel van zenuwblokkades met of zonder slangetje de pijnprikkels weggenomen kunnen worden.

Depressiviteit
Oorzaken
Verlies van perspectief kan leiden tot neerslachtigheid, een natuurlijke reactie. Pijn kan depressiviteit verergeren en omgekeerd. In een aantal gevallen wordt de depressiviteit overschaduwd door hevige pijn. Als de pijnbestrijding adequaat en effectief wordt uitgevoerd, kan de patiënt meer nadenken over het leven en over zingeving. Het verlies van perspectief kan aanleiding geven tot depressieve gevoelens. Belangrijk is het om eerlijk te zijn en de depressiviteit niet te camoufleren.

Behandelingsmogelijkheden
Bij depressiviteit kan begeleiding door gesprekken op sociaal, psychologisch en spiritueel gebied een belangrijke plaats innemen, maar afleiding kan ook helpen. Natuurlijk kunnen ook antidepressiva worden voorgeschreven, maar dit mag niet de enige maatregel zijn. Indien men zou overgaan op het voorschrijven van antidepressiva dienen die middelen gekozen te worden die ook effectief kunnen zijn voor zenuwpijn: tricyclische antidepressiva of venlafaxine (Efexor) (zie Addendum: 'Pijn en pijnbestrijding').

Diarree
We spreken van diarree als de ontlasting dun is en meer dan drie keer per 24 uur optreedt.

Oorzaken
De oorzaken kunnen zijn:
- verkeerd dieet;
- geneesmiddelengebruik zoals antibiotica, ijzerpreparaten, aspirineachtigen (NSAID's);
- radiotherapie van buik of kleine bekken;
- chemotherapie;
- stoornissen in de vertering bij alvleesklierkanker; na maag- en darmoperaties;
- dikke darm- en rectumtumoren;
- doorgeschoten behandeling met laxantia;
- darminfecties bij hiv-positieve patiënten of bij aids;
- andere oorzaken zoals suikerziekte, verhoogde schildklierfunctie, darminfecties.

Diarree kan vreemd genoeg ook optreden bij obstipatie: dunne ontlasting die langs de fecesprop lekt. Dunne waterige diarree is meestal afkomstig vanuit de dikke darm. Bleke, vettige consistentie wordt meestal veroorzaakt door verteringsstoornissen.

Behandelingsmogelijkheden
Allereerst moet men nagaan wat de oorzaak van de diarree is. Daarbij moet speciaal gelet worden op de eet- en drinkgewoonten en op het geneesmiddelengebruik. Bij afwisseling van obstipatie en diarree in combinatie met het gebruik van laxeermidddelen, moet het laxeerbeleid worden aangepast. Middelen waarvan bekend is dat zij diarree kunnen veroorzaken, moeten gestaakt of vervangen worden. Infecties worden behandeld met metronidazol, en bij verteringsstoornissen kunnen alvleesklierhormonen uitkomst bieden.
Bij diarree verliest de patiënt veel vocht en als dit mogelijk is, moet dit door drinken worden aangevuld. Als medicament wordt meestal loperamide (Imodium) voorgeschreven. Bij het vermoeden van obstipatie is het gebruik van laxantia gewenst.

Veranderingen in eetlust en voeding
Oorzaken
Een mens moet blijven eten en drinken, maar in de laatste fase van het leven is deze regel soms moeilijk vol te houden. Een groot aantal factoren speelt daarbij een rol. Zo geldt in het algemeen dat bij veel mensen in de palliatieve fase de reuk- en smaakzin veranderd zijn. Geen trek meer hebben, is dan de algemene klacht. De familie en naasten gaan zich vervolgens zorgen maken: 'Je vond dat altijd zo lekker, en nu lust je dit niet meer.' Ook kan iemand trek hebben omdat de herinnering aan bepaald eten of drinken gevoelens oproept, maar als het dan eenmaal aangeboden wordt, lust men het niet meer.
Natuurlijk moet men ook rekening houden met factoren die eten en drinken niet of minder mogelijk maken, zoals een pijnlijke mond, gebit, voedselpassagestoornissen door de ziekte, kortademigheid, misselijkheid, braken, pijn, depressie en verwardheid.

Behandelingsmogelijkheden
Het is belangrijk om tegemoet te komen aan de wensen van de patiënt en niet te veel nadruk te leggen op wat wel of niet gezond is. Belastende diëten, zoals bijvoorbeeld zoutloos en vetarm, kunnen in overleg gestaakt worden. Probeer smakelijk eten te combineren met gezonde voeding, maar drijf dit niet door als het ten koste gaat van de voedselopname.
In een aantal gevallen is men gewend om bij het eten of 's avonds een glaasje wijn of een andere alcoholische drank te nuttigen. In de bijsluiters van geneesmiddelen wordt dit vaak afgeraden, maar als men trek of plezier heeft in een glaasje op zijn tijd, is het gebruik zeker aan te bevelen om de kwaliteit van leven te verbeteren.
Discussies over voeding en drinken kunnen tot botsingen leiden tussen patiënt enerzijds en de naasten anderzijds. Het opdringen van voedsel of drinken kan echter averechts werken, ondanks de goedbedoelde pogingen van de naasten. Belangrijker is het om te luisteren naar de patiënt en storende invloeden zoals penetrante etensluchten te vermijden.
Het eetpatroon moet in een aantal gevallen ook gewijzigd worden: driemaal daags een maaltijd kan vervangen worden door het af en toe gebruiken van kleine porties die men lekker vindt.
Bij het voorkomen van obstipatie wordt vaak aangeraden een vezelrijk dieet in te stellen, maar dit kan gasvorming, winderigheid en misselijkheid tot gevolg hebben. Het is duidelijk dat men dan van deze regels moet afwijken.
Bij een droge mond kunnen zure, zoute en gekruide toevoegingen aan het eten verlichting geven en kunnen ook ijsblokjes nuttig zijn. Verder dient bij de maaltijden het eetgerei natuurlijk aangepast te worden aan de toestand van de patiënt. Het is daarbij ook belangrijk om zo veel mogelijk op de houding te letten.
Koolzuurhoudende dranken kunnen als aangenaam worden ervaren, maar bij hik of oprispingen is dit weer af te raden. Ook hier moet gelden: de patiënt beslist daarover zo veel mogelijk zelf.
Corticosteroïden (dexamethason) kunnen soms de eetlust opwekken en ook marihuana (cannabis) kan dit effect vertonen.

Wanneer het voedsel door obstructie van bijvoorbeeld de slokdarm haar weg niet kan vervolgen, kan men overwegen om via de buikwand een sonde in de maag in te brengen, de zogenaamde peg-sonde. Men moet echter uitvoerig met elkaar overleggen om de voor- en nadelen tegen elkaar af te wegen. Bij passagestoornissen door obstructie van de darmen is het toedienen van voedsel niet meer mogelijk.

Jeuk
Oorzaken
Jeuk kan net zo erg zijn als pijn en kan vele mogelijke oorzaken hebben. Hodgkin lymfoom, nier- en leverfalen, suikerziekte, bloedarmoede, schildklierafwijkingen en medicijngebruik (opiaten via een katheter) kunnen gepaard gaan met jeuk.

Behandelingsmogelijkheden
In het algemeen moet men hitte en zweten voorkomen en moet men de huid vet houden met vaseline crème. Wollen en synthetische kleding moeten vermeden worden en het gebruik van zeep, desinfectans en eau de toilette heeft een slechte uitwerking op de jeuk.
Door de jeuk bestaat de kans op krabben, wat huidbeschadiging kan veroorzaken, waardoor de jeuk weer kan verergeren. Er dient daarom aandacht te worden besteed aan een goede verzorging van de (krab)wondjes en de nagels van de vingers dienen kort te zijn. Bij plaatselijke jeuk kan een verdovende (lidocaine) crème of kunnen mentholpoeders worden opgebracht. Een oud huismiddel schrijft het aanbrengen van Maïzena pap voor, maar het spreekt voor zich dat dit niet op grote oppervlakten toegepast kan worden. Transcutane Elektrische Zenuwstimulatie (zie 'TENS') kan ook geprobeerd worden. Verder is het mogelijk om medicijnen voor te schrijven, zoals paroxetine, mebhydroline (Incidal), en chloorpromazine (Largactil). Bij jeuk als gevolg van galstuwing met geelzucht kan ondansetron (Zofran) de klachten doen verminderen.

Misselijkheid en braken
Oorzaken
In het geval van misselijkheid en braken moet naar de oorzaak gezocht worden. Oorzaken zijn bijvoorbeeld:
- angst
- spanning
- herinneringen aan omstandigheden waarbij men misselijk is geweest
- obstipatie
- medicijngebruik
- darmpassagestoornissen
- chemo- en radiotherapie.

Behandelingsmogelijkheden
In het algemeen kunnen misselijkheid en braken behandeld worden door middel van het aanbieden van kleine maaltijden, het vermijden van misselijkheidopwekkende prikkels zoals bijvoorbeeld bepaalde etensluchtjes of ziekenhuisgeur. Daarnaast kunnen een halfzittende houding in bed, een frisse omgeving en het zuigen op een ijsklontje de misselijkheid en het braken verminderen.
Bij aanhoudend braken kan in sommige situaties een afhangende slang in de maag (maaghevel) effect hebben. Als er sprake is van aanhoudend braken bij opiaatgebruik, terwijl de patiënt niet reageert op middelen tegen braken, kan het aan te bevelen zijn om over te gaan op een ander opiaat.
Metoclopradine (Primperan), prochloorperazine (Stemetil), domperidon (Motilium) zijn de middelen van eerste keuze. Bij chemotherapie is ondansetron (Zofran) aan te bevelen; andere mogelijkheden zijn marihuana en corticosteroïden (bijnierschorshormonen).
Misselijkheid en braken kunnen worden verergerd door een slechte mondverzorging, terwijl misselijkheid en braken ook een slechte mondverzorging kunnen veroorzaken. Het is daarom belangrijk om hier goede aandacht aan te besteden.

Droge en pijnlijke mond
Oorzaken
Door uitdroging, medicijngebruik, infecties, tumorgroei, chemo- of radiotherapie kunnen de mond en/of de keel droog en pijnlijk worden. Ook bacteriële infecties en schimmelinfecties in de mond kunnen tot verlies van de kwaliteit van leven leiden: behalve de pijn zal ook de zin in eten en drinken afnemen.

Behandelingsmogelijkheden
Goede mondhygiëne, luchtbevochtiging, zuigen op ijsblokjes of ananas, spray, kunstspeeksel en mondspoelmiddelen zijn de eerste maatregelen die verlichting kunnen brengen. Bij schimmelinfecties kunnen anti-schimmelmiddelen lokaal worden toegediend. Bij een pijnlijke mond kan een verzachtende gel uitkomst bieden.

Obstipatie
Oorzaken
Obstipatie komt veel voor en het kan de kwaliteit van leven aanzienlijk verminderen: misselijkheid, braken, buikpijn, bekkenbodempijn, en krampen kunnen de onaangename gevolgen zijn van obstipatie. Er zijn vele oorzaken aan te wijzen, zoals:
- inactiviteit;
- algehele zwakte;
- vezelarm dieet;
- te geringe vochtinname;
- darmobstructie (passagestoornissen);
- tumoren die dat gedeelte van het zenuwstelsel aantasten dat de ontlasting reguleert, zoals bijvoorbeeld tumoren in het kleine bekken en in het onderste gedeelte van het ruggenmerg;
- verwardheid;
- depressie;
- medicijngebruik; daarbij wordt altijd als eerste opiaatgebruik genoemd, maar veel andere medicamenten kunnen ook obstipatie veroorzaken, zoals antidepressiva, middelen tegen hoge bloeddruk en epilepsie, 'ijzer'preparaten en plastabletten;
- andere factoren zoals aambeien en fissuren of aandoeningen die niet gerelateerd zijn aan het oorspronkelijk lijden.

Het kan ook voorkomen dat er steeds dunne ontlasting komt, terwijl er dan toch sprake is van obstipatie. Deze vorm van diarree komt dan langs een dikke prop ontlasting in de darm. Hoewel het lijkt op diarree is er toch sprake van obstipatie en moet het dus ook als zodanig worden opgelost.

Behandelingsmogelijkheden
Het is van belang om het ontlastingspatroon van de patiënt door te spreken en vast te leggen om daarna na te gaan in hoeverre er sprake is van obstipatie. Is het pijnlijk, wat is de vorm en consistentie (dun of dik). Veel mensen schamen zich om daarover te spreken en het is belangrijk om de noodzaak in te zien dit toch naar voren te brengen. Verstopping kan immers de kwaliteit van leven vergallen, en kan zelfs leiden tot hevige buikkrampen, misselijkheid en braken. In het algemeen moeten bij het voorschrijven van opiaten, tegelijkertijd laxantia worden voorgeschreven om verstopping voor te zijn.
Veel drinken, actieve mobilisatie (indien mogelijk) en een vezelrijk dieet vormen samen de eerste stap bij de behandeling van obstipatie. Verder moet erop gelet worden of de omstandigheden waaronder men naar het toilet kan gaan, optimaal zijn: soms is het voor patiënten moeilijk om hun behoefte te doen als ze op een kamer liggen met andere mensen die alles kunnen horen (en ruiken).
Bij medicijngebruik, in het bijzonder bij opiaten dienen tevens laxantia gebruikt te worden: lactulose of magnesiumoxide tabletten eventueel in combinatie met X praep, een preparaat dat afkomstig is van de senna-peultjes.

Moeilijkheden bij plassen
Oorzaken
De blaas kan door omstandigheden, medicijngebruik of obstructie niet volledig of totaal niet geledigd worden, met andere woorden, het plassen is niet mogelijk. Een volle blaas kan pijn en onrust tot gevolg hebben.

Behandelingsmogelijkheden
Het urineren kan worden gestimuleerd door in beweging te zijn. Een man kan het plassen ook bevorderen door te gaan staan. Als mobilisatie niet mogelijk is, kan een koud washandje op de blaas helpen. Is urineren niet mogelijk, dan moet een blaaskatheter uitkomst bieden. Deze kan via de natuurlijke urinewegen ingebracht worden of via de buikwand. Men kan patiënten als dat mogelijk is soms ook leren om zichzelf van een eenmalige blaaskatheter te voorzien en die daarna weer te verwijderen.
Blaaskrampen kunnen worden bestreden met medicijnen. Pijn bij het plassen kan ook wijzen op een blaasontsteking. Hiervoor kan men antibiotica voorschrijven.

Slaap en slaapstoornissen
Oorzaken
Het slaap- en waakritme is in de palliatieve fase vaak verstoord. Daarvoor zijn veel oorzaken aan te wijzen: depressie, angst, pijn, medicatie, benauwdheid, omgevingslawaai in een ziekenhuis en langdurige bedlegerigheid. Deze oorzaken kunnen allemaal gedurende de nacht tot slapeloosheid leiden.

Behandelingsmogelijkheden
De oorzaak van de slapeloosheid moet de leidraad zijn voor de behandeling. Allereerst is het dan van belang de patiënt te vragen naar zijn vroegere slaap/waakritme. Vervolgens is het overdag actief bezig zijn een voorwaarde, wat niet wil zeggen dat men af en toe best wel eens een hazenslaapje mag houden. Indien men bedlegerig is, moet men de dag toch zo veel mogelijk actief doorbrengen. Indien de medicatie tot ongewenste sufheid en slaperigheid heeft geleid, moet deze - indien mogelijk - worden aangepast. De fysiotherapeut kan ontspanningsoefeningen aanleren en massage kan ook een heilzaam effect hebben.
Het nachtelijk lawaai moet verder tot een minimum beperkt worden, waarbij men vooral moet letten op hinderlijk tikkende klokken, verlichting of radio- en televisiegeluid. Het drinken van koffie laat in de avond moet vermeden worden.
Mensen kunnen 's nachts piekeren over hun toekomst, angstig zijn of pijn hebben. In de eerste plaats moet worden uitgesproken wat de reden is van de slapeloosheid. Natuurlijk is er de mogelijkheid om slaapmiddelen in te nemen, maar dit moet niet klakkeloos gebeuren. Een intensief gesprek met mensen die niet kunnen slapen vanwege hun zorgen of een verbeterde pijnbehandeling kunnen veel betere resultaten opleveren dan welk slaapmiddel dan ook. Bij het innemen van slaapmiddelen moet men ook de kwaliteit van het ontwaken onder de loep nemen. Slaapt men te lang of is men 's ochtends suf, dan dient óf de dosering, óf het slaapmiddel te worden aangepast.

Spierkrampen
Oorzaken
Bij neurologische aandoeningen, langdurige bedlegerigheid, pijn of angst kunnen spierkrampen optreden, die zeer pijnlijk kunnen zijn.

Behandelingsmogelijkheden
Massage kan verlichting geven, evenals fysiotherapie, Transcutane Elektrische Zenuwstimulatie (TENS) en ontspanningsoefeningen. Als medicatie komen benzodiazepines in aanmerking zoals clonazepam (rivotril), diazepam (valium) of de spierontspanner baclofen (Lioresal)

Vermagering (cachexie)
Oorzaken
Gewichtsverlies komt veel voor bij patiënten met kanker en bij patiënten in de palliatieve fase, maar vreemd genoeg is de oorzaak niet altijd even duidelijk. Bij kanker acht men stoornissen in het metabolisme en de endocrinologische huishouding de oorzaak van vermagering zonder dat er iets aan het leef- en eetpatroon van de mens verandert. Vermagering en uitputting worden wel cachexie genoemd, een term die afkomstig is van de Griekse woorden kakos en hexus, die respectievelijk slechte dingen en toestand betekenen. In de palliatieve fase zijn verschillende oorzaken voor vermagering aan te wijzen, zoals
- Verminderde voedselinname door:
- misselijkheid en braken;
- verminderde eetlust;
- obstipatie;
- maag- of darmpassagestoornissen;
- pijn;
- kortademigheid;
- verwardheid;
- problemen in de mond en aan het gebit.
- Verlies van spierweefsel door bedrust.
- Verlies van lichaamsvocht door vochtafname uit borst- of buikholte, nierfunctiestoornissen, fistels en nattende wonden.
- Bijkomende ziekten zoals suikerziekte, hartproblemen, verhoogde schildklierfunctie, infecties.

Behandelingsmogelijkheden
Aandacht aan voeding, beweging en eetlust is de eerste stap (zie 'Veranderingen in eetlust en voeding' pag 16) en indien mogelijk moet men de onderliggende oorzaken behandelen zoals bijvoorbeeld misselijkheid en braken.
Medicamenteuze ondersteuning kan worden uitgevoerd met corticosteroïden (bijnierschorshormoon) of progestagenen (geslachtshormoon). De laatste lijken verbetering te geven van het algemeen welbevinden, maar de gewichtstoename die eventueel plaatsvindt berust op toename van het vetweefsel.

Extreme vermoeidheid Extreme vermoeidheid
Vermoeidheid komt bijna net zo veel voor als pijn en volgens onderzoek is dit een klacht die de kwaliteit van leven bedreigt.
De vermoeidheid kan zich voordoen als:
- het 'snel vermoeid raken' waardoor men de dagelijkse bezigheden niet meer kan uitvoeren;
- algemene zwakte, waarbij men moeilijk nog aan iets kan toekomen;
- geestelijke moeheid, moeite om zich te concentreren, geheugenstoornissen en emotionele zwakte: snel huilen of lachen.

Oorzaken
De oorzaken kunnen op velerlei gebied liggen zoals veranderingen in het spierweefsel, langdurige bedrust en verminderde mobiliteit, het niet kunnen aanpassen aan de veranderde omstandigheden, vermagering (cachexie), infecties, bloedarmoede, veranderingen in het metabolisme of mineraal- en hormoonhuishouding, psychologische factoren, medicijngebruik, chemotherapie en bestraling.
Het vastleggen van de slaap- en waaktijden kan een eerste stap zijn om een indruk te krijgen van de aard en ernst van de vermoeidheidsklachten. Enerzijds kan er vermoeidheid optreden waarbij iemand vele malen in slaap valt, anderzijds kan er een continu een moe gevoel optreden zonder dat er sprake is van overmatig in slaap vallen.

Behandelingsmogelijkheden
Het creëren van een goede balans tussen rust en activiteiten kan iemand helpen om zich minder vermoeid te voelen. Daarnaast kan het bevorderen van een goede nachtrust (slaaptablet) en het behouden van een dag- en nachtritme, evenals afleiding en ontspanning een heilzame werking hebben. Stimuleer het gebruik van goede voeding.
De overige mogelijkheden om vermoeidheid te bestrijden zijn beperkt. Allereerst moet nagegaan worden, wat de oorzaak van de vermoeidheid is. Een aantal oorzaken van vermoeidheid zijn namelijk te verhelpen, zoals bloedarmoede, stoornissen in de mineraalhuishoudingen, medicijngebruik en slechte nachtrust. Bij bloedarmoede kan men een bloedtransfusie overwegen of epoietine (Eprex). Dit laatste middel begint pas effectief te worden na een tot twee maanden. Daarnaast kunnen angst voor wat er allemaal nog zou kunnen gaan gebeuren, en depressieve gevoelens vermoeidheid veroorzaken.
Ten slotte kan men overwegen om activiteiten die men nu zelf doet, door anderen te laten doen, bijvoorbeeld door mantelzorgers of de thuiszorg, zodat de energie die er nog is, gebruikt wordt voor zinvolle en/of leuke activiteiten.
Een middel dat tegen vermoeidheid kan werken is het methylfenidaat (Ritalin). Het is enigszins vreemd dat er bij extreme vermoeidheid bij volwassenen van dit medicijn juist een stimulerende werking uitgaat, terwijl het bij hyperactieve kinderen rust geeft. Ritalin dient wel in de ochtenduren en
de vroege middag te worden ingenomen omdat anders de nachtrust in gevaar kan komen.

Verwardheid (delier)
Oorzaken
Verwardheid kan optreden als gevolg van koorts, verminderde zuurstoftoevoer naar de hersenen, een volle blaas die zich niet kan ledigen, hersentumoren en medicijngebruik.

Behandelingsmogelijkheden
Vooral bij opiaatgebruik moet de dosering worden aangepast, hetzij in de vorm van een verlaging van de dosering, hetzij door over te gaan op een ander opiaat ('opiaatrotatie'). De verwardheid kan worden verminderd door een rustige en vertrouwde omgeving te creëren. Om de oriëntatie zo goed mogelijk te houden, kan een klok in het zicht van de patiënt gebruikt worden. Zorg dat de communicatie goed kan verlopen. Spreek daarom rustig, duidelijk en in korte zinnen. Zorg dat de patiënt zelf, indien van toepassing, zijn bril op heeft en het gehoorapparaat in heeft. De verwardheid treedt 's nachts vaak meer op dan overdag. Probeer daarom een goed dag- en nachtritme te bieden en 's nachts een klein nachtlampje aan te laten.
Bij ernstige verwardheid kan haloperidol (haldol) of levopromazine (Nozinan) worden voorgeschreven.

Vochtophoping in de buik (ascites)
Oorzaken
In 20% van de gevallen waarbij vochtophoping in de buik optreedt, is de oorzaak onbekend. Bij maag-, darm -, alvleesklierkanker treedt dit vaak op evenals bij eierstokkanker (ovariumcarcinoom). Andere ziekten waarbij vochtophoping kan optreden, zijn hart-, nier- en leverfalen.

Behandelingsmogelijkheden
Het voorschrijven van plaspillen zoals furosemide en spironolacton kunnen tijdelijk de vochtophoping beperken, maar meestal niet. Bij uitzaaiingen in de lever kunnen deze vochtafdrijvende middelen wel effect hebben.
Als de conditie van de patiënt het toelaat, kan een operatie uitkomst bieden, waarbij men een overloopverbinding maakt tussen de buikholte en de grote onderste holle lichaamsader. In andere gevallen, indien de patiënt klachten krijgt van pijn, spanning op de buikwand, misselijkheid en braken, of kortademigheid, kan men de patiënt ontlasten door de hoeveelheid vocht met behulp van een punctienaald te verminderen. Ook kan blijvend een slangetje worden ingebracht waaruit af en toe vocht wordt afgenomen.
Het nadeel van te veel puncteren, is dat de vochtophoping snel weer toeneemt en dat bij afname van het vocht veel eiwitten en mineralen verloren gaan.

Uitdroging
Oorzaken
Verminderde vochttoediening of vochtopname (bijvoorbeeld door sufheid, moeilijk kunnen slikken, klachten van de mond) of extra vochtverlies door diarree, medicijngebruik (plaspillen), of koorts kunnen uitdrogingsverschijnselen tot gevolg hebben. Primair ontstaat er een gevoel van dorst en bij voortschrijding van de uitdrogingsverschijnselen een droge huid, obstipatie, gewichtsverlies, spierzwakte, verwardheid en bewustzijnsdaling. In feite is uitdroging als een natuurlijk beloop te beschouwen bij de mens in de laatste fase van het leven. In de meeste gevallen gaat uitdroging niet gepaard met ernstig lijden.

Behandelingsmogelijkheden
De therapie is afhankelijk van de oorzaak, waarbij de wensen van de patiënt en zijn naasten ter harte genomen moeten worden. In de laatste fase van het leven zal de behoefte aan voeding en later ook die van vocht afnemen. Het blijft verstandig om wel vocht te blijven aanbieden, maar het is in dit stadium niet nodig om kunstmatig vocht toe te dienen door middel van een infuus of een voedingssonde. Er ontstaan dikwijls hevige discussies tussen naasten, verzorgers en artsen over het wel of niet starten van vochttoediening door middel van maagsonde of infusen. De patiënt heeft in deze fase van het leven echter geen last van de verminderde vochtinname. Het is een natuurlijke reactie van het lichaam. De mond vochtig houden en de lippen invetten blijft wel belangrijk.

Andere klachten
Naast de hierboven genoemde klachten kunnen ook andere (vervelende) symptomen voorkomen in de laatste fase van het leven. Gelukkig is aan veel klachten wel wat te doen, maar dat vraagt wel speciale kennis en ervaring van de behandelend arts. Omdat niet elke arts en elke verpleegkundige altijd kunnen weten welke oplossing in deze specifieke situatie de beste mogelijkheden biedt, zijn in Nederland overal consultatiemogelijkheden voor hulpverleners. Deze consultatieteams of helpdesks kunnen vanuit hun specifieke deskundigheid in deze zorg advies en ondersteuning geven.

Palliatieve sedatie
Wat te doen als het lijden ondraaglijk is en de behandelingsmogelijkheden tekortschieten? Zoals bij 'Pijn en pijnbestrijding' vermeld wordt, kan bij enkele patiënten de pijn niet adequaat bestreden worden, ondanks alle pogingen daartoe. Hetzelfde geldt eveneens bij bijvoorbeeld extreme angst, kortademigheid, misselijkheid en braken.

Bewustzijnsverlaging
Palliatieve sedatie (sedativa zijn kalmerende middelen) is het opzettelijk verlagen van het bewustzijn van een patiënt in de laatste levensfase, met het doel diens lijden te verlichten. Bij onbehandelbare ziekteverschijnselen ervaart men het lijden als ondraaglijk, en uit medisch en menselijk oogpunt kan het dan noodzakelijk zijn om sedatie toe te dienen. Sedatie met behulp van slaapmiddelen kan tijdelijk worden uitgevoerd, waarbij eventuele onderliggende klachten van voorbijgaande aard kunnen zijn. Wanneer de geschatte levensduur niet langer is dan twee weken is het ook mogelijk sedatie toe te dienen tot aan het overlijden.
Palliatieve sedatie moet uitvoerig met de patiënt en, als dat niet meer kan, met familie of naasten worden besproken. Deze vorm van behandelen mag absoluut niet ontaarden in een verkapte vorm van euthanasie, er moet voor alles sprake zijn van ondraaglijk lijden dat niet reageert op adequate behandeling.
De duur en de diepte van de sedatie kunnen van mens tot mens en per situatie verschillend zijn. Sedatie is niet eenvoudig en niet altijd stuurbaar. Soms kan het bijvoorbeeld gebeuren dat de patiënt ondanks de toediening van slaapmiddelen plotseling wakker wordt. Dit moet men de familie of naasten duideljjk maken. Ook kan het voorkomen dat bij het toedienen van sedatie de patiënt plotseling overlijdt. De omstanders moeten in dat geval niet denken dat dit het gevolg is van het toedienen van het slaapmiddel, maar dat dit het natuurlijke beloop kan zijn.

In acute gevallen, bijvoorbeeld bij stikken, is er weinig tijd voor overleg. Als een dergelijke situatie verwacht kan worden, moeten arts, patiënt (indien mogelijk) en/of familie, met elkaar bespreken wat te doen. We noemen dit de zogenaamde 'if…., then…'-afspraak (als het stikken gaat optreden, wordt onmiddellijk gestart met diepe sedatie).
In andere gevallen van ondraaglijk lijden, moeten de patiënt (indien mogelijk) en de familie met de arts spreken over de maatregelen die moeten worden genomen. Goede voorlichting is daarbij belangrijk. Moeilijkheden treden op als de patiënt zozeer lijdt dat hij of zij niet meer aan het gesprek kan deelnemen, en de familie het niet met elkaar eens is. Het is lastig voor een dokter om met een verdeelde familie te overleggen over de besluitvorming. Het is daarom van belang dat de familie en of naasten een vertegenwoordiger aanstellen om het beleid te bepalen, indien de patiënt dit niet meer kan.
Ten aanzien van ondraaglijk lijden bestaan er ook verschillen van mening. Het kan zelfs voorkomen dat de patiënt buiten de bezoekuren om tegen de arts en de verpleegkundigen verklaart dat het lijden wel te dragen is, terwijl de naasten en de familie klagen over het feit dat het lijden niet om aan te zien is.

Pijn en pijnbestrijding
In de palliatieve zorg dient pijnbestrijding een belangrijke rol te vervullen. De meeste mensen beschouwen niet alleen de pijn zelf, maar ook de angst voor pijn als de grootste bedreigingen van hun kwaliteit van leven.
Angst voor pijn kan verminderd worden door - ook bij afwezigheid van pijn - goede voorlichting over de mogelijkheden van pijnbestrijding.

Oorzaken
Bij pijn is het zoeken naar de oorzaak een eerste vereiste. Pijn kan zijn oorsprong vinden in:
- Huid, spieren en botten: de zogenaamde weefselpijn. Het karakter is vaak stekend. Weefselpijn kan ook zijn oorsprong vinden in de buik en buikorganen. De pijn in de buik is soms moeilijk te lokaliseren en is vaag en zeurend. Ze kan uitstralen naar delen van het lichaam waar men geen pijn zou verwachten, de zogenaamde 'referred pain'. Bij prikkeling van het middenrif kan bijvoorbeeld schouderpijn optreden. Bovendien kunnen hevige koliekpijnen ontstaan bij overrekking van de darmwand bij een afsluiting.
- Zenuwpijn of neuropathische pijn is afkomstig van aandoeningen van het zenuwstelsel zelf en ontstaat door ingroei van zenuwen, zenuwbundels, het ruggenmerg of de hersenvliezen, of door beschadigingen als gevolg van de therapie (operatie of chemotherapie). De symptomen van zenuwpijn zijn: brandende, schrijnende, schietende, stekende en/of tintelende pijn. Tegelijkertijd kan ook sprake zijn van koudesensatie, jeuken en/of elektrische sensaties (paresthesieën), en soms is de huid zelfs pijnlijk bij aanraking. De pijn is niet afhankelijk van bewegingen of belasting en kan continu aanwezig zijn met een wisselende intensiteit of intermitterend (in aanvallen). Dit type pijn vereist andere medicatie dan die bij weefselpijnen en is soms moeilijk te behandelen. De zenuwpijn kan ook optreden in het verloop van een zenuwbaan: tintelingen of pijnlijke sensaties in armen, handen, benen of voeten.
- Psychische invloed op de pijn. Lichaam en geest zijn niet te ontkoppelen; de psychische gesteldheid van de patiënt kan pijn versterken en verzwakken. Angst voor en bij pijn kan de klachten verergeren.
- Pijn bij kanker wordt in de meeste gevallen veroorzaakt door doorgroei van de kanker door alle soorten weefsels en structuren, waaronder zenuwweefsel. Afhankelijk van de plek van de tumorgroei komt pijn bij 50-80% van volwassen patiënten met kanker voor. Leukemie en lymfeklierkanker gaan in het algemeen gepaard met minder pijnklachten: 5-20%. Pijn bij kanker hoeft niet altijd door de kanker zelf veroorzaakt te worden, een medische ingreep kan op zich ook klachten veroorzaken: daarbij valt te denken aan zenuwpijnklachten (neuropathische pijnklachten) na bestraling, operatie of chemotherapie en fantoompijn na amputatie.
- Bij ernstige neurologische ziekten zoals multiple sclerose en amyotrofische lateraalsclerose kunnen ernstige zenuwpijnen (neuropathische pijnen) optreden.
- Bij AIDS manifesteert de pijn zich vaak op meerdere plaatsen tegelijk en verder kan ook het karakter per lokalisatie verschillend zijn. Bij een inventarisatie bleek dat per persoon gemiddeld 2,7 verschillende soorten pijn gemeld werd. De pijn kan veroorzaakt worden door de ziekte zelf, door de behandeling of door factoren die geen verband hebben met de oorspronkelijke ziekte. Zenuwpijn die door de ziekte zelf of door de behandeling veroorzaakt wordt, is bij 30-50% van de patiënten aanwezig.
- In het algemeen kan een patiënt door de pijn dermate verkrampt zijn dat daardoor spierklachten kunnen optreden. Daarom is het belangrijk om niet alleen adequate pijnbestrijding toe te dienen, maar ook fysiotherapiebehandeling te starten.
Het kan ook zijn dat iemand vóór het optreden van een ernstige ziekte al aan pijn leed, bijvoorbeeld rugklachten of klachten als gevolg van suikerziekte. De patiënt zal dan hiermee geconfronteerd blijven, omdat deze natuurlijk niet verdwijnen.

Behandelingsmogelijkheden, is alle pijn te bestrijden?
Pijn is in de meeste gevallen te behandelen. Toch moeten arts en patiënt beseffen dat bijvoorbeeld bij kanker in 4-5% van de gevallen de pijn niet of nauwelijks reageert op pijnbestrijding. De uitspraak 'niemand hoeft pijn te lijden' is dan ook misleidend, maar om onnodige pijn te voorkomen, moet steeds een optimale pijnbestrijdingstechniek voor de patiënt worden uitgevoerd. Dit neemt niet weg dat er binnen het kader van de pijnbestrijding nog vele mogelijkheden overblijven die beslist moeten worden aangegrepen. Uit onderzoek is bijvoorbeeld gebleken dat in het geval van pijn bij kanker 40-60% van de patiënten niet de optimale behandeling kregen en dat er nog veel onnodig pijn wordt geleden.




terug verder




Gezond eten rond chemotherapie


Als je vanwege kanker chemokuren krijgt, heb je vaak weinig tot geen trek in eten en ook je smaak is geregeld heftig aangetast. Daarbij komt meestal ook nog eens een gevoelige mond en keel waardoor eten zelfs pijn kan doen. Diezelfde problemen kun je krijgen als gevolg van bestraling. Toch is het juist van essentieel belang voor het herstel – door goed te eten – je lichaam op gewicht te houden. Dit unieke kookboek – het eerste in z’n soort – helpt bij het gevecht weer beter te worden. Met allerlei praktische tips en inspirerende recepten om toch plezier in eten te houden.

Auteur(s) : José van Mil
Prijs : € 22,50
ISBN : 9789491549434