Hartelijke dank voor uw bijdrage


Auteur:
Prof. Dr. Wouter Zuurmond
 
In samenwerking met :  



Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie


lettergrootte: A  A  A
Pijn en pijnbestrijding

Bepaling van de ernst van de pijn
Om pijn goed te kunnen behandelen moet eerst duidelijk zijn hoe ernstig de pijn is. Pijn is meer dan een eenvoudig neurofysiologisch gebeuren. Hoewel bijna iedereen het verschijnsel pijn kent, is het moeilijk te meten. Individuele interpretatie en expressie maken evaluatie en vergelijking lastig.
De drie-eenheid van somatische, psychologische en sociale factoren bepalen pijn en pijngedrag.

De Visuele Analoge Schaal (vas)
De Visuele Analoge Schaal bestaat uit een 10 cm lange horizontale lijn die loopt van 'Geen pijn' (0) tot 'Ondraaglijke pijn' (10). De patiënt wordt gevraagd hierop een markering aan te brengen. De score wordt dan gemeten en uitgedrukt in mm of cm. Deze schaal wordt waarschijnlijk het meest gebruikt bij de meting van pijn. Het is een eenvoudige methode om pijn in een getal te laten uitdrukken. Nadelen van het gebruik van de vas-score kunnen zijn dat de bepaling van de ernst van de pijn op een te simpele, ééndimensionale manier plaatsvindt en dat er altijd patiënten zullen zijn die de test niet (kunnen) begrijpen.
Bij kinderen maakt men gebruik van een plaatje met 'gezichtjes' met verschillende gelaatsuitdrukkingen, waaruit het kind dan het meest toepasselijke kiest.

Voor- en achterzijde van een ‘pijnmeetlatje’. De patiënt geeft aan de voorzijde aan hoe ernstig de pijn is, variërend van geen pijn tot maximale (ondraaglijke) pijn. Aan de achterzijde is dan het bijpassende getal af te lezen.


Wat kan er nog meer gemeten worden?
Pijngedragingen kunnen op verschillende manieren worden gemeten. Een aantal meetparameters is:
- Aantal uren dat de patiënt per etmaal op bed doorbrengt.
- Geneesmiddelengebruik, welke en hoeveel.
- A(ctiviteiten) D(agelijks) L(even)-niveau.
Bij pijn en pijnbehandeling kan het bijhouden van een pijndagboek veel informatie over pijnbeleving en pijngedrag opleveren. Op voorgedrukte bladen kan de patiënt per dag opschrijven wat hij of zij deed (slapen, liggen, zitten, lopen), en kan hij of zij de pijnscore en het geneesmiddelengebruik noteren. De voordelen hiervan zijn dat bij bezoek aan de behandelende arts het verslag van de pijn niet beïnvloed wordt door de pijn die de patiënt onlangs leed. Verder geeft het een beeld van het activiteitenpatroon van de patiënt en de invloed van pijn hierop. Het bijhouden van het dagboek is eenvoudig en geeft een indruk van het gedrag van de patiënt thuis.
Een nadeel kan zijn dat door het bijhouden van het dagboek de patiënt te veel geconfronteerd wordt met zijn pijn en pijnbeleving. Bovendien vult de ene patiënt het dagboek waarschijnlijk trouwer en preciezer in dan een andere.

Om de gelaatsuitdrukking van de patiënt weer te geven maakt men wel gebruik van ‘gezichtjes’. Voor meting van pijn bij kinderen worden de zogenaamde ‘smiley-zonnetjes’ gebruikt.


Meting van de kwaliteit van het leven
Pijnmeting geeft op zich onvoldoende informatie over de toestand van degene die aan pijn lijdt. De vraag is wat voor gevolgen de pijn heeft op het leven van de patiënt. Hoe gaat het op het werk, met het gezinsleven, hoe zijn de sociale contacten? Om de kwaliteit van leven te meten, heeft men vele testen ontwikkeld. De bekendste is de schaal volgens McGill, waarin aandacht wordt besteed aan de verschillende dimensies van het leven: het puur lichamelijke, het sociale gebeuren en de psychologie.
De mening van de familieleden en bekenden die in nauw contact staan met de patiënt en de mening van de behandelende artsen en paramedici moeten eveneens betrokken worden bij de meting van kwaliteit van leven. Een vermindering van pijn volgens de VAS heeft slechts geringe betekenis als dit weinig of geen invloed heeft op de algemene kwaliteit van leven. Zowel arts als patiënt kunnen dan niet tevreden zijn. Andere mogelijkheden tot verbetering van de levenskwaliteit moeten dan worden nagegaan.

Wie behandelt de pijn?
Om te kunnen besluiten wie de patiënt wanneer voor de pijn gaat behandelen, is in de eerste plaats goed overleg nodig tussen patiënt, huisarts en specialisten. Effectieve Interdisciplinaire Samenwerking is daarin een EIS. Bij iemand die plotseling pijn krijgt op een andere plaats of bij wie de bestaande pijn heviger wordt, moet men zich steeds afvragen: waar komt de pijn vandaan? Is de ingestelde therapie wel de juiste of moeten andere specialisten worden ingeschakeld?
Bij een uitzaaiing in de botten bijvoorbeeld, die hevige pijn veroorzaakt, moet de radiotherapeut beoordelen of bestraling mogelijk is. Het voornaamste doel daarbij is dan de tumor kleiner te laten worden en daardoor de pijn te verminderen.
Het is belangrijk om op korte termijn de juiste behandelaar in te schakelen. Daarvoor moet zowel binnen als buiten het ziekenhuis een 'netwerk' worden opgebouwd, waarin iedereen snel de weg weet te vinden zonder dat er lange wachttijden ontstaan. Eén arts moet als 'manager' voor de patiënt optreden en dit zou bij voorkeur de huisarts kunnen zijn.


Behandeling van pijn
Voor de bestrijding van pijn bij patiënten in de palliatieve fase kennen we diverse mogelijkheden:
- Chirurgische behandeling. Deze bestaat meestal uit het geheel of gedeeltelijk verwijderen van een tumor, waardoor genezing plaatsvindt. Bij gedeeltelijke verwijdering van tumorweefsel kan pijnvermindering optreden door verminderde druk op de omgeving. Ook bij botbreuk door een kwaadaardig proces kunnen orthopedische ingrepen de breuk fixeren, waardoor de pijn kan afnemen.
- Toediening van cytostatica en/of hormonen bij tumoren die daarvoor gevoelig zijn.
- Radiotherapie bij daarvoor gevoelige tumoren.
- Behandeling met geneesmiddelen: al dan niet orale toediening van pijnstillende geneesmiddelen.
- Het inbrengen van opiaten direct in het centrale zenuwstelsel.
- Zenuwblokkades.
- Psychotherapie.
- Fysiotherapie/ergotherapie.
- Maatschappelijk werk.
- Overige mogelijkheden, waaronder Transcutane Elektrische Zenuwstimulatie (TENS).

Behandeling met pijnstillers
Bij de behandeling van pijn met medicijnen moet men een aantal regels in acht nemen:
- Bij voorkeur neemt één arts de coördinatie van de pijnbestrijding op zich. Bij chronische pijn worden vaak meerdere artsen bij de behandeling geconsulteerd. Het is daarom belangrijk om de coördinatie van de pijnbestrijding in één hand te houden.
- Beslissingen over de pijnmedicatie moeten worden genomen aan de hand van objectieve criteria.
- Bij het voorschrijven van pijnmedicatie moet men rekening houden met de aard van het voorgeschreven geneesmiddel. Men moet vaste doseerschema's opstellen en de patiënt niet laten 'innemen indien nodig'. Ook moet enerzijds worden voorkomen dat de patiënt 's nachts wakker wordt van de pijn, en anderzijds dat hij de wekker moet zetten om de medicijnen in te nemen. Voor de nacht kan dan beter een hogere dosering voorgeschreven worden.
- Voortdurend moet men zich afvragen waar de pijn vandaan komt.

Stappensysteem
Bij de behandeling van pijn kan men gebruikmaken van het 'stappensysteem' dat door de Wereld Gezondheidsorganisatie (WHO) is opgesteld voor de behandeling van pijn bij kanker, maar dat ook gebruikt kan worden bij andere aandoeningen die pijn kunnen veroorzaken.

Stap 1
NSAID's (waaronder aspirine) en paracetamol
In de eerste fase van pijnbestrijding wordt begonnen met de zogenaamde perifere pijnstillende geneesmiddelen. Ze hebben hun aangrijpingspunt op de plaats van de pijnreceptoren (nocicepsis). Daar oefenen de pijnstillende geneesmiddelen een remmende werking uit via de chemische stoffen ofwel 'mediatoren', die uit de beschadigde cellen vrijkomen. Naast een direct pijnstillend effect hebben ze vaak een ontstekingsremmend effect, waardoor oedeemvorming en druk op het omringende weefsel worden geremd. Tot de perifere pijnstillende geneesmiddelen behoren de NSAID's (waaronder aspirine) en paracetamol.
Als de maximale dosering (3 gram = 3000 mg) niet wordt overschreden, heeft paracetamol nauwelijks bijwerkingen. Het ontstekingsremmende effect is bij paracetamol niet of nauwelijks aanwezig. Het kan via de mond en als zetpil worden toegediend.

De aspirineachtigen of ook wel de Non Steroidal Anti Inflammatory Drugs (NSAID's) genoemd, kunnen een belangrijk aandeel in de pijnbestrijding voor allerlei soorten pijn hebben. Ze hebben een mogelijk centraal pijnstillend effect en remmen daarnaast de perifere prostaglandinesynthese.
De arts moet ervaring opbouwen met slechts een beperkt aantal middelen, waarbij hij een keuze moet maken aan de hand van de werking en de werkingsduur.

Het ‘stappenplan’ volgens de pijnladder van de WHO.


Naproxen, ibuprofen, diclofenac en paracetamol zijn de meest voorgeschreven pijnstillende geneesmiddelen uit de groep van perifeer werkende pijnstillende geneesmiddelen. Paracetamol, naproxen en ibuprofen zijn zonder recept verkrijgbaar onder de merknamen van respectievelijk Panadol/Finimal, Aleve en Advil.
De belangrijkste mogelijke bijwerkingen van de NSAID's zijn maag-darmbezwaren, maagbloeding, stollingsstoornissen, nierfunctiestoornissen en allergische reacties. De laatstgenoemde kunnen optreden bij personen met astmatische aandoeningen. Andere minder vaak voorkomende bijwerkingen zijn oedeemvorming, vaatverwijding, leverfunctiestoornissen, en uitscheiding van urinezuur via de urine. Bij het voorschrijven moet een afweging gemaakt worden tussen het te verwachten effect en de mogelijke complicaties. De bijwerkingen van de NSAID's worden vaak onderschat.

Er wordt uitvoerig onderzoek gedaan naar NSAID's met een veiliger werkingsprofiel. Nieuwe NSAID's, die minder bijwerkingen kunnen vertonen, zijn: dexibuprofen (Seractil, een zuiverder vorm van ibuprofen) en de 'nieuwe generatie' NSAID's, de zogenaamde COX-2-remmers.
NSAID's remmen de productie van prostaglandine via het enzym cyclo-oxygenase. In de jaren negentig van de vorige eeuw heeft men ontdekt dat dit enzym te verdelen is in twee soorten: cyclo-oxygenase-1 (COX-1) en cyclo-oxygenase-2 (COX-2). Het COX-1 enzym produceert onder andere enzymen die betrokken zijn bij de bescherming van het maagslijmvlies. COX-2 enzymen zouden meer specifiek op pijn- en ontstekingsreacties inwerken.
De klassieke NSAID's behoren tot de COX-1 en COX-2 remmers. De selectieve COX-2 remmers remmen vooral COX-2 en laten het COX-1 enzym ongemoeid, waardoor er minder maagklachten kunnen optreden.
Tot de coxib-groep behoren de middelen: celecoxib (Celebrex), etoricoxib (Arcoxia), Valdecoxib (Bextra) en paracoxib (Dynastat). De middelen van de coxibgroep moeten nader onderzocht worden op het optreden van risico's voor hart en vaten: Celecoxib mag niet worden voorgeschreven bij ischaemisch hartlijden en/of aandoeningen van de hersenvaten. Rofecoxib werd uit de handel genomen om die reden.

De neurogene (zenuw-) pijnbehandelingsmiddelen
Bij neuropathische pijn, neurogene pijn of zenuwpijn zijn paracetamol en NSAID's vrijwel niet werkzaam. Bij het bestaan van zenuwpijn dient men in stap 1 direct over te gaan naar de middelen die daarvoor het meest werkzaam zijn.
Middelen die een pijnstillend effect op de zenuwpijn kunnen hebben doordat ze ingrijpen op de boodschapperstoffen (neurotransmitterstoffen) en ontvangers (receptoren) of op de celmembranen, zijn bepaalde antidepressiva en middelen tegen epilepsie. Zij worden specifiek tegen zenuwpijn voorgeschreven. Dit geldt voor:
Middelen tegen epilepsie: kortgeleden is pregabalin (Lyrica) geregistreerd als middel dat specifiek tegen de pijn kan worden toegediend, en als primaire pijnstiller voor zenuwpijn beschouwd moet worden. Uit klinisch onderzoek is gebleken dat dit middel goed verdragen wordt.
Verder zijn veel gebruikte middelen: gabapentin (Neurontin), carbamazepine (Tegretol), oxcarbamazepine (trileptal), natriumvalproaat (Depakine) lamotrigine ((Lamictal). topiramaat (Topamax) en clonazepam (Rivotril).
De tricyclische antidepressiva zijn amitriptyline (Tryptizol), clomipramine (Anafranil), imipramine (Tofranil). Het antidepressivum venlafaxine (Efexor) kan ook voor neuropathische pijn worden voorgeschreven.

Co-analgetica
Co-analgetica zijn geneesmiddelen die niet specifiek op pijnbestrijding gericht zijn, maar toch een rol kunnen spelen bij het verlichten van de pijn. Slaapmiddelen en middelen die angst kunnen verminderen (anxiolytica), kunnen slapeloze en/of angstige patiënten een verbeterde nachtrust of geestelijke rust geven, waardoor de pijn kan afnemen.
Corticosteroïden kunnen pijn verminderen, onder andere doordat oedeemvorming (vochtophoping) in de omgeving van tumoren afneemt. Ook zorgen ze ervoor dat de patiënt zich in het algemeen beter gaat voelen. Een direct pijnstillend effect is te verwachten omdat de membraanstabiliserende werking voorkomt dat er neurotransmitters (boodschapperstoffen) vrijkomen, die pijn kunnen veroorzaken.
Bij het optreden van mondschimmel of ernstige oedemen moet de corticosteroïdentherapie gestopt of onderbroken worden. Corticosteroïden kunnen agitatie, slapeloosheid of psychiatrische afwijkingen veroorzaken. Andere co-analgetica zijn anti-spasmemiddelen bij darm- en blaaskrampen.
Bij misselijkheid of braken kunnen middelen tegen de misselijkheid worden toegediend, zoals metoclopramide, haloperidol, alizapride en ondansetron.
Als adjuvante medicatie wordt tegenwoordig ook marihuana (cannabis) genoemd. Ons lichaam is net als bij de 'ontvangers' bij de opiaten ook uitgerust met canabinoïdreceptoren de zogenaamde CB1 en CB2-receptoren. De marihuana die gerookt wordt of per thee wordt toegediend, bevat 60-70 verschillende cannabinoïden en is derhalve geen zuivere stof. Een van de werkzame stoffen, tetra(di)hydrocannabinol, zou een pijnstillende werking kunnen hebben. Ook hier geldt dat onderzoek moet uitwijzen waar en wanneer marihuana actief kan zijn in de pijnbestrijding. Wel kan marihuana effectief zijn bij het optreden van misselijkheid en braken bij chemotherapie en bij spierkrampen bij multiple sclerose. Onderzoek vindt plaats naar stimulerende en/of remmende, cannabinoïdachtige middelen op de 'ontvangers' (receptoren) die specifiek op pijn van invloed kunnen zijn.
De werking op pijn van de nu verkrijgbare medicinale marihuana is nog niet goed onderzocht. Het gebruik ervan dient nader bekeken te worden tot de zuivere stof met pijnstillende werking beschikbaar komt, anders kunnen de bijwerkingen zoals beneveldheid, duizeligheid en sufheid meer na- dan voordelen hebben. Als genotmiddel kan het verbetering van algemeen welgevoelen geven, net als alcohol.

Stap 2
Geeft fase 1 onvoldoende resultaat, dan gaat men over op fase 2 van de behandeling. Een preparaat uit fase 1 wordt gecombineerd met een zwakwerkend opiaat. Soms wordt stap 2 overgeslagen en gaat men direct over naar stap 3.
Op het gebruik van opiaten berust vaak een zeker taboe. Zowel bij artsen als patiënten bestaat een grote angst voor verslaving, maar dit is niet terecht, zolang men rekening houdt met de volgende punten:
- De oorzaak van de pijn moet duidelijk aan te geven zijn.
- De pijn moet op bevredigende wijze reageren op het innemen van opiaten. Wanneer in korte tijd de doseringen almaar opgevoerd moeten worden, is dat meestal geen teken van gewenning, maar het gevolg van het niet reageren van de pijn op de toegediende opiaten.
- Opiaten moeten langzaam worden 'afgebouwd', omdat het lichaam weer moet omschakelen. Dit is geen teken van verslaafdheid, maar van afhankelijkheid. De omschakeling, en dus de 'afbouw' kan binnen een relatief korte tijd worden gerealiseerd.
Ons lichaam produceert zelf een aantal (endogene) opiaten: de enkefalinen, endorfinen en dynorfinen, die niet alleen in het centrale zenuwstelsel voorkomen, maar ook in perifere weefsels zoals het spijsverteringskanaal. Om tot activiteit te komen, moeten de opiaten een receptor bezetten.
Nog kortgeleden dacht men dat voor opiaten gevoelige receptoren uitsluitend in het centraal zenuwstelsel en het spijsverteringskanaal voorkwamen. De definitie van een opiaatreceptor is, dat deze een specifieke affiniteit (binding) voor de opiaatantagonist naloxone heeft zonder intrinsieke (eigen) activiteit.
Onderzoek heeft uitgewezen dat ze ook in andere organen kunnen voorkomen, in het bijzonder op perifere zenuwuiteinden die in eerste instantie verantwoordelijk zijn voor de pijngeleiding (nociceptoren).
Voor opiaten zijn vier hoofdgroepen van receptoren belangrijk: de mu-, delta-, kappa- en sigma-receptoren. Alle sterkwerkende opiaten werken voornamelijk via de mu-receptoren. Bezetting van de sigma-receptoren geeft een verhoogde kans op veranderde psychische activiteit zoals hallucinaties of een nare stemming. Het middel pentazocine (Fortral) is dan ook af te raden. Afgezien van het geringe pijnstillende effect kunnen hierbij psychische bijwerkingen voorkomen door de activiteit op de sigma-receptoren.
Zwakwerkende opiaten hebben een zwakke binding met de mu-receptoren, of hun werking is bij bezetting van de mu-receptor niet volledig.
Tramadol (Tramal, Theradol, Tramagetic) oefent activiteit uit via de mu-receptor, maar omdat de binding zwak is, rekent men deze pijnstiller tot de zwakwerkende opiaten. Het geneesmiddel beïnvloedt ook de opname van serotonine en noradrenaline en kan bij neuropathische pijn worden voorgeschreven. Het is aan te bevelen om te starten met 25 mg en per dag op te klimmen met 25 mg tot 100 mg, waarna de dosering eventueel met 50 mg per dag verhoogd kan worden. De aanbevolen dosis is 150 mg per dag; hogere doses kunnen echter overwogen worden. Tramadol is in verschillende toedieningsvormen te verkrijgen (druppels, capsules, bruis- en 'slow release'-tabletten). Slow release-tabletten geven de werkzame stof langzaam en geleidelijk af. De werking van tramadol op de zenuwpijn is een van de redenen om stap 2 niet over te slaan.
Codeïne is ook een zwakwerkend opiaat, maar omdat de geringe pijnstillende werking (het lichaam moet het middel eerst omzetten in een werkzaam bestanddeel) gepaard gaat met obstipatie, wordt het minder voorgeschreven. Bij langdurige toediening is het innemen van een laxerend middel gewenst. Door de geringe pijnstillende werking en de relatief grote kans op obstipatie is het verstandig codeïne niet meer te gebruiken. Wel werkt het positief tegen hardnekkige prikkelhoest.

Stap 3
Sterkwerkende opiaten die veel worden voorgeschreven zijn buprenorfine, morfine, oxycodon, fentanyl en methadon.
Buprenorfine (Temgesic) werkt relatief minder sterk dan morfine, fentanyl en methadon, maar door de sterke receptorbinding wordt het tot de sterkwerkende opiaten gerekend. Door de toedieningsvorm (tabletje onder de tong) kan het mogelijk een rol spelen in de behandeling van pijn bij kanker. Als de patiënt de tablet per ongeluk inslikt, is de opname gering; de maagwand en de lever breken de stof snel af. Combinatie met morfine geeft theoretisch een niet te voorspellen effect door de competitie die optreedt om de mu-receptoren te bezetten.
Morfine is verkrijgbaar in een kortwerkende vorm en in zogenaamde 'slow release'-preparaten (MS Contin, Kapanol, Noceptin): de werkende stof komt over een langere periode vrij, waardoor de patiënt per dag slechts een of twee keer een pilletje hoeft te slikken.
Oxycodon is een sterkwerkend opiaat dat zowel in de 'slow release'-vorm (Oxycontin) als in de kortwerkende vorm beschikbaar is (Oxynorm).
Een ander sterkwerkend opiaat dat nu geregistreerd is in Nederland is het hydromorfon dat in de slow release vorm Palladon verkrijgbaar is.
De fentanylpleister (Durogesic), ook wel 'pijnpleister' genoemd, is een andere, veel toegepaste sterke pijnstiller. De fentanyl komt vanuit de pleister via de huid in het lichaam terecht. De pijnpleister werkt 72 uur; de patiënt hoeft de pleister dus slechts elke drie dagen te verwisselen. In een aantal gevallen kan de pleister na 2 dagen al uitgewerkt zijn en dan moet de wisseling om de twee dagen uitgevoerd worden. Een ander belangrijk voordeel van de pijnpleister is dat moeilijke stoelgang, die bij gebruik van opiaten veelvuldig voorkomt, in mindere mate optreedt. De pijnpleister is in een lage dosering beschikbaar, die ook bij kinderen toegepast kan worden.
Methadon (Symoron) is een effectieve pijnstiller en kan als alternatief voor de 'slow release'-morfines of voor de fentanylpleister worden voorgeschreven. Methadon en de fentanylpleister zijn als sterkwerkende opiaten ook werkzaam bij zenuwpijn door werking op de boodschapperstoffen en ontvangers in het ruggenmerg. Oxycodon lijkt ook deze werking te hebben.

Extra ('rescue')-medicatie bij lange-termijn-werkende ('slow-release') opiaten
Zowel de 'slow-release'-morfine als de pijnpleister geven een min of meer constante pijnbestrijding. Niettemin kan er toch af en toe pijn optreden. Om deze pijn te behandelen wordt dan een 'snel' werkend opiaat (morfine of oxycodon) voorgeschreven, dat indien nodig meerdere keren per dag kan worden ingenomen. Indien deze extra ('rescue') medicatie meer dan 6 keer per dag nodig is, wordt de 'slow-release'-medicatie opgehoogd, zodat dan het aantal keren dat extra ('rescue') doses nodig zijn weer kleiner wordt.

Verandering van opiaat ('rotatie')
Bij het voorschrijven van opiaten is de keuze van het opioïd maatwerk. Enerzijds bestaan er aanzienlijke verschillen tussen de gevoeligheid van mensen ten aanzien van het pijnstillende effect en het optreden van bijwerkingen, anderzijds kunnen de beschikbare opiaten ten opzichte van elkaar verschillen vertonen. 'Het ene opiaat is het andere niet'.
Om die reden kan het heilzaam zijn om van opiaat te veranderen, ook wel rotatie genoemd, als de werking van het toegediende opiaat onvoldoende is en hogere doseringen weinig of geen resultaat opleveren, of dat het voorgeschreven opiaat ongewenste bijwerkingen vertoont die niet in de loop der tijd afnemen. De arts moet dan uitrekenen hoeveel milligram van het ene opiaat overeenkomt met het andere.

Misverstanden
Bij het voorschrijven van opiaten moet een aantal misverstanden weerlegd worden.
- Opiaten werken bij pijn met een duidelijke oorzaak niet verslavend, geven bij langdurig gebruik geen ademstilstand en kunnen in hoge doseringen worden voorgeschreven zonder dat de patiënt daar hinder van hoeft te ondervinden.
- Gewenning komt veel minder voor dan wordt aangenomen: als de pijn niet reageert op opiaten wordt soms steeds een hogere dosis voorgeschreven, maar in dat geval is er geen sprake van gewenning, maar van het niet werkzaam zijn van het opiaat.
De enige bijwerking waarop gelet moet worden is obstipatie, zodat tegelijkertijd met een opiaat een laxerend middel moet worden voorgeschreven.
Bij toename van pijn ondanks de toediening van hoge doses opiaten kan verandering van opiaten (bijvoorbeeld methadon in plaats van morfine) soms verbetering geven.
Opiaten zoals methadon en fentanyl kunnen neuropathische pijn verminderen, maar niet bij iedereen. Bij het bestaan van zenuwpijn dient eerst met stap 1, de zenuw-neuropathische pijnbehandelingsmiddelen gestart te worden.

Opiaten via naald of katheter (dun slangetje)
Na stap 3 van de pijnbestrijding wordt wel een vierde stap genoemd: het inbrengen van opiaten direct in het centrale zenuwstelsel. Stap 4 treedt in als de orale morfinomimetica of de pijnpleister niet meer het gewenste effect hebben. Opiaten kunnen dan met behulp van een ingebrachte naald of katheter onderhuids, via de bloedvaten of via de rug worden toegediend.
Voor toediening van opiaten in het ruggenmerg wordt gekozen als zeer hoge doseringen opiaten te weinig effect opleveren of lagere doseringen ernstige bijwerkingen geven. Deze zogenaamde spinale pijnbestrijding kunnen we onderverdelen in epidurale en intrathecale toediening van opiaten.
Om het ruggenmerg zitten drie vliezen met daartussen twee ruimten: de epidurale en de intrathecale ruimte. De epidurale ruimte bestaat uit bindweefsel en vet dat de zenuwen omgeeft, die uit de rug treden. Bij toediening van pijnstillers in deze ruimte worden deze middelen opgeslagen in het vetweefsel, waarna een geleidelijke afgifte plaatsvindt aan het lichaam. De intrathecale ruimte bevat de vloeistof die onze hersenen en ruggenmerg omgeeft. Toediening van pijnstillers in deze ruimte geeft een directe vermenging van deze hersenvloeistof met de toegediende stoffen, waardoor de pijnstillers de receptoren heel gemakkelijk kunnen bereiken. Epidurale of intrathecale toediening van een opiaat geeft een sterk en langdurig effect met minder bijwerkingen dan andere technieken.

Effectiviteit
De keuze voor epiduraal of intrathecaal wordt bepaald door effectiviteit en bijwerkingen. Er is meestal weinig verschil in effectiviteit, maar bij epidurale toediening wordt de morfine voor een groot deel in de algemene circulatie opgenomen. Daar komt bij dat plasmaconcentraties vergelijkbaar worden met een injectie in de spier. Hierdoor is de kans op bijwerkingen groter dan na intrathecale toediening, waarbij de dosering lager kan zijn. Daarnaast is een voordeel van intrathecale toediening dat het opiaat direct in de buurt van de receptor wordt toegediend. Bovendien kan men beter anticiperen op eventueel optredende gewenning bij intrathecale toediening, gezien de lagere doseringen.
De reactie van het lichaam op de katheter speelt voornamelijk een rol bij de epidurale toedieningsvorm. Binnen de epidurale ruimte kan bindweefselvorming leiden tot verstopping van de katheter en bij toenemende vermagering kan het epidurale vet in volume afnemen. Deze overwegingen hebben geleid tot een voorkeur voor de intrathecale methode. Het nadeel van intrathecale toediening is evenwel dat cerebrospinale vloeistof via het insteekgat van de katheter naar buiten kan lekken en aanleiding kan geven tot hoofdpijn die afhankelijk is van de houding van het lichaam. Deze klachten verdwijnen meestal spontaan binnen vier dagen. Eventueel kan een epidurale injectie met afgenomen bloed de insteekopening dichten, de zogenaamde 'epidurale bloodpatch'. Het infectiegevaar is voor beide technieken even hoog, maar vormt een aanvaardbaar risico gezien de aanmerkelijke resultaten van deze vorm van pijnbestrijding.

Aanprikken 'of direct naar buiten leiden'
Nadat de katheter epiduraal of intrathecaal is ingebracht, wordt deze onder de huid inwendig naar de flank geleid. Voordat de katheter naar buiten wordt geleid, zijn er twee mogelijkheden:
- het inbrengen van een 'aanprik' (portale) systeem;
- het direct naar buiten afleiden van de katheter.
Het voordeel van het portale systeem is de kleinere kans op verplaatsing van de katheter door druk of trek. Een nadeel is dat het portale systeem iedere keer opnieuw moet worden aangeprikt, wat de kans op infectie verhoogt. Bovendien kan dit aanprikken problemen opleveren omdat het moet worden gedaan door een deskundige of ervaren persoon. Bij het direct naar buiten leiden van de katheter blijft het hele systeem gesloten, zodat theoretisch de infectiekans kleiner is.
Langdurige epidurale en in mindere mate ook intrathecale katheterisatie bij patiënten met kanker is tegenwoordig gewone praktijk. Infecties blijken hierbij opvallend weinig voor te komen. Een operatie zoals voor het inbrengen van het portale systeem nodig is, is bij het direct naar buiten afleiden van de katheter niet nodig.
Het inbrengen van het kathetersysteem thuis moet worden afgeraden. Er wordt immers een niet-lichaamseigen systeem ingebracht en net als bij heupoperaties wordt de kans op infectie mede bepaald door de steriele omstandigheden tijdens het inbrengen. In de thuissituatie levert dit problemen op.

'Patient controlled analgesia'
Na het inbrengen van de katheter wordt deze gekoppeld aan een draagbare infusiepomp die de morfine continu kan toedienen. Ook is het mogelijk een pomp inwendig aan te brengen. Bovendien kan de patiënt bij verergering van de pijn zichzelf een extra dosis geven. Dit wordt PCA, 'patiënt controlled analgesia', genoemd. Zo is de patiënt zelf in staat de dosering aan te passen. Dit kan echter niet onbeperkt. De pompen zijn voorzien van een tijdblok, een afgebakende periode waarin de patiënt om een extra dosering kan vragen.
Het vinden van de juiste dosering voor de patiënt na het inbrengen van de katheter vergt de nodige aandacht. Meestal gebeurt dit in het ziekenhuis tijdens de eerste drie dagen. Is dit gelukt, dan wordt de patiënt ontslagen.
Voor het slagen van deze vorm van pijnbehandeling is goede communicatie vereist tussen patiënt, huisarts, anesthesioloog, wijkverpleegkundige en een 24-uurs-servicebedrijf. De huisarts moet in de behandeling van patiënten in de thuissituatie de sleutelfiguur zijn, in goed overleg met de anesthesioloog. Daarbij moeten de drempels tussen eerstelijns en tweedelijns geneeskunde makkelijk gepasseerd kunnen worden. Een aantal taken kan aan de wijkverpleegkundige en de transferverpleegkundige worden overgelaten. Wel moeten hierover duidelijke afspraken gemaakt zijn.
Voor technische aspecten en problemen is het verstandig een 24-uurs-servicebedrijf in te schakelen. Op voorschrift van de behandelende arts vult de apotheker het reservoir van de pomp. Hij moet hiervan op de hoogte zijn gesteld voordat de patiënt uit het ziekenhuis is ontslagen.
Van het opiaat morfine zijn de veiligheid en effectiviteit bij spinale toediening goed gedocumenteerd. Bij epidurale of intrathecale toediening wordt het uiteindelijke effect bepaald door de fysisch-chemische eigenschappen van het opiaat zelf en de plaats van de receptoren in relatie tot de plaats van toediening. Morfine, nicomorfine en sufentanil zijn de meest gebruikte pijnstillers.

Bijwerkingen
De bijwerkingen van de continue epidurale en intrathecale toediening van opiaten bij kankerpatiënten zijn veel geringer dan bij toepassing in de postoperatieve pijnbestrijding. Zo komt ademhalingsdepressie bij het adequaat instellen van de patiënten niet voor. Waarschijnlijk houdt dit verband met het voorafgaand opiaatgebruik. De meeste bijwerkingen treden op aan het begin van de behandeling tijdens het instellen: jeuk, onverwachte misselijkheid en braken, en moeilijk plassen. Het laatstgenoemde kan gecompenseerd worden door buikpersen. Bovendien is deze blaasontledigingsstoornis vaak tijdelijk en zelden totaal.
Bij het gebruik van opiaten komt jeuk vaak voor, en misschien nog vaker na intrathecale toediening. Bij continue infusie verdwijnt de jeuk echter na enkele dagen.
Misselijkheid en braken komt voor bij 15-35% van de patiënten bij wie af en toe de katheter wordt ingespoten. Bij continue infusie komt dit minder voor en als dit het geval is, dan meestal aan het begin van de behandeling. Bij het optreden van misselijkheid en braken in de loop van de behandeling moet altijd gedacht worden aan een andere oorzaak en zal onderzoek moeten plaatsvinden.
Wat betreft obstipatie: maag-darmverschijnselen zijn niet beschreven na toediening van opiaten via de rug.
Bij zeer hoge doseringen spinale opiaten kunnen spiertrekkingen optreden. Behandeling hiervan bestaat uit het toedienen van benzodiazepinen.
Is er geen portaalsysteem ingebracht, dan moet de uittredeplaats van de katheter regelmatig gecontroleerd worden op het optreden van ontsteking of roodheid. Aanstippen met een wattenstokje met alcohol 70% kan een beginnende ontsteking terugdringen. Bij duidelijke roodheid moet men overleggen met de anesthesioloog. Hoewel infecties kunnen voorkomen, is bij snel diagnosticeren deze complicatie snel te behandelen. Via de katheter kan een antibioticum worden toegediend, waarna de katheter wordt verwijderd. De patiënt kan dan intraveneus antibiotica en opiaten toegediend krijgen en binnen tien dagen kan de katheter opnieuw ingebracht worden.

Toenemende behoefte aan morfine
Bij een aantal patiënten neemt de behoefte aan morfine toe. Dit zou enerzijds veroorzaakt kunnen worden door tolerantie, anderzijds door uitbreiding van het ziekteproces. Men probeert de werking van de morfine te versterken door aan de morfine andere medicijnen toe te voegen, zoals plaatselijk verdovende vloeistoffen. Dat zou ook de pijn die minder reageert op opiaten, zoals neuropathische pijn, verlichten. Tot nu toe werd onderzoek gedaan naar de effecten van bupivacaine, clonidine, D-Ala-D-Leu-enkepheline (DADL), somatostatine en baclofen op de spinale pijnbestrijding en tolerantie.
Een gouden regel, die overigens niet alleen voor spinale pijnbestrijding geldt, is: bij verandering of verergering van de pijn is grondig onderzoek noodzakelijk. Neuropathische pijnen die worden veroorzaakt door samendrukken van het ruggenmerg, reageren minder op spinale opiaten en vereisen een andere behandeling. Hetzelfde geldt voor pijn door darmobstructie.
Bijna alle patiënten ondervinden baat bij de spinale pijnbestrijding. Onderzoek naar de veiligheid is op dit moment nog gaande. Is er sprake van een veilige en effectieve methode, dan kan men overwegen om in een vroeger stadium over te gaan op deze vorm van pijnbestrijding.
Pijnstillende geneesmiddelen kunnen ook in de vierde fase van belang zijn, vooral bij de behandeling van neurogene pijn door ingroei van zenuwen.
Met behulp van spinale pijnbestrijding is het voor terminale kankerpatiënten met pijn nu mogelijk om met behulp van een adequate medisch-technische en psychosociale begeleiding de laatste fase van het leven thuis door te brengen.

Pijnbehandeling door middel van zenuwblokkades
Het toepassen van zenuwblokkades bij kankerpijn kan slechts beperkt plaatsvinden. Dit komt omdat de tumor zich niet houdt aan anatomische grenzen van zenuwbanen die geblokkeerd moeten worden.
Zenuwblokkades kunnen tijdelijk en definitief worden uitgevoerd. Bij tijdelijke blokkades kan men gebruikmaken van een plaatselijke verdoving, al of niet gemengd met corticosteroïden. Soms kan een tijdelijke blokkade, hoe paradoxaal dit ook klinkt, een blijvend effect hebben doordat een 'vicieuze pijncirkel' wordt onderbroken: (pijn, vaatvernauwing, minder circulatie, vertraagde afvoer van afvalstoffen en daardoor pijn). Een methode om een tijdelijk werkende blokkade in duur te verlengen, is door een slangetje ter plaatse in te brengen en daardoor de plaatselijk verdovende middelen door middel van een pompje toe te dienen.

Definitieve blokkades
Een definitieve blokkade moet, op een enkele uitzondering na, worden voorafgegaan door een tijdelijke blokkade. Enerzijds als diagnostische blokkade: 'Is de pijn werkelijk weg na het inspuiten van het lokaalanestheticum?', 'Zijn er geen nadelige effecten?'. Anderzijds als prognostische blokkade: 'Is de patiënt met het resultaat tevreden, zodat tot een definitieve blokkade kan worden overgegaan?'
De definitieve blokkades kunnen worden uitgevoerd met behulp van een neurolytische (zenuwdodende) vloeistof, zoals alcohol of fenol, of met behulp van bevriezing (cryocoagulatie) of verhitting (thermocoagulatie) en radiofrequente (Rf) laesies.
Met het uitschakelen van eindzenuwen moet men terughoudend zijn. Hierbij kan namelijk neuropathische pijn optreden die niet voor de oorspronkelijke pijn onderdoet. Bij de tussenribzenuwen wordt wel een zenuwblokkade van de desbetreffende zenuw uitgevoerd met behulp van bevriezing of ontwikkeling van hitte via radiofrequente golven. De zenuw kan ook op een hoger niveau uitgeschakeld worden met een Rf-beschadiging: de thoracale percutane rhizotomie.
Zenuwblokkades bij patiënten met kanker worden voornamelijk uitgevoerd bij een grote zenuwplexus of bij zenuwbanen. De belangrijkste zijn: plexus coeliacus-blokkade, plexus hypogastricus superior-blokkade, 'lower end block' en percutane laterale chordotomie.

Plexus-coeliacusblokkade
Bij kwaadaardige processen in organen in de bovenbuik, zoals pancreas, maag en dunne darm, kan een plexus-coeliacusblokkade worden uitgevoerd. De belangrijkste zenuwbanen die pijnimpulsen vanuit de bovenbuik naar het centrale zenuwstelsel kunnen vervoeren, verlopen via de plexus coeliacus, die aan de voorkant van de wervelkolom ligt, ter hoogte van de eerste lumbale wervel. Deze plexus coeliacus kan met een neurolytische agens geïnfiltreerd worden via twee injectienaalden die vanuit de rug, onder röntgencontrole, zijn ingebracht.
De infiltratie kan uitgevoerd worden na een proefblokkade met lidocaïne waarna bij positief resultaat - het verdwijnen van de pijn - 50 ml alcohol 70% of fenol 2% kan worden toegediend. De bijwerkingen, lage bloeddruk, misselijkheid en braken, en diarree zijn van korte duur. Wel zijn er complicaties beschreven bij deze blokkade, maar de meeste zijn te voorkomen door gebruik van röntgenapparatuur en het toedienen van een proefblokkade. Voor organen in de onderbuik geldt hetzelfde als bij de plexus-coeliacusblokkade: de plexus hypogastricus superior ligt ter hoogte van de laatste lendenwervel en kan op dezelfde manier uitgeschakeld worden als de plexus coeliacus.

'Lower end block'
Bij pijnklachten als gevolg van een kwaadaardig gezwel bij heiligbeen, einddarm en anus kan een 'lower end block' overwogen worden. Ter hoogte van de vijfde lendenwervel wordt de intrathecale (met hersenvocht gevulde) ruimte aangeprikt, waarna een zenuwweefsel-dodend middel wordt toegediend (0,5-1 ml fenol 6% in glycerine). De belangrijkste complicaties van deze methode zijn de kans op uitval van de blaasfunctie en, ondanks alle voorzorgsmaatregelen, soms krachtverlies in het been.

Chordotomie
Bij ernstige pijn aan één kant van het lichaam bij patiënten in de terminale fase kan een chordotomie de pijn bestrijden: een directe aanpak van bepaalde zenuwbanen in het ruggenmerg. Dit kan de aangewezen behandeling zijn bij patiënten die bij stilliggen geen klachten hebben, maar bij bewegen een hevige pijn voelen, de zogenaamde 'incident pain'.
Bij chordotomie wordt onder röntgendoorlichting de, van een elektrode voorziene naald, in het ruggenmerg geplaatst ter hoogte van de eerste en tweede halswervel. De elektrode kan met behulp van een hoog frequente stroom, weefsel ter plaatse verhitten. De naald wordt zodanig geplaatst dat een voor de pijngeleiding belangrijke zenuwbaan uitgeschakeld kan worden. De bijwerkingen en complicaties op korte termijn kunnen zijn: tijdelijke zwakte in het been, moeilijk plassen, hoofd- en nekpijn, en koorts. Na deze blokkade bestaat er een kans op halfzijdige verlamming, blijvende plasproblemen of pijn in het andere gedeelte van het lichaam. Dubbelzijdige chordotomie is af te raden, omdat het een lager succespercentage heeft en een hoog complicatiepercentage.

Pijnbehandeling met Transcutane Elektrische Zenuw- stimulatie (tens)
In de geneeskunde is de toepassing van elektrische stimulatie al lang bekend. Aan het begin van de twintigste eeuw werden over de hele wereld apparaten hiervoor geproduceerd en verkocht. Commercieel was het een groot succes; diverse elektrische apparaten die een geneeskundige bestemming hadden moeten hebben, werden min of meer een statussymbool in de huiskamer. Toen de behandeling met elektrische stroom steeds meer in handen van charlatans was gekomen, verbood de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) deze vorm van behandeling.
Transcutaneous Electric Nerve Stimulation (TENS) kreeg meer aandacht toen het erop leek dat men voor de werking ervan een wetenschappelijke verklaring had gevonden in de 'poorttheorie van Melzack en Wall', twee belangrijke pijntherapeuten. Hun theorie is gebaseerd op het bestaan van een systeem van zenuwcellen aan de achterkant van het ruggenmerg, die als een sluis of poort functioneren en de toevoer van de zenuwimpulsen van de perifere zenuwen naar het centrale zenuwstelsel controleren. De mate waarin prikkels worden doorgelaten (openen of sluiten van de poort) hangt af van de onderlinge verschillen in activiteit van de aanvoerende snelle A-deltavezels en langzamere C-vezels. Ook impulsen vanuit de hersenen hebben invloed op dit regulerende mechanisme. Als het aantal impulsen een bepaalde drempelwaarde overschrijdt, worden de gebieden binnen het centrale zenuwstelsel geactiveerd, die verantwoordelijk zijn voor pijngewaarwording en reactie op pijn.
tens kan worden toegepast op de pijnlijke plaats met behulp van twee huidelektrodes waardoorheen afwisselend bifasische potentiaalwisselingen (wisselstroom) worden aangebracht. De gedachte is dat heel licht voelbare elektrische prikkels de snelle A-deltavezels stimuleren. Er ontstaat dan een verhoogde activiteit binnen het regelmechanisme, waardoor pijnprikkels die via de langzamere C-vezels verlopen, gedempt worden. Zeurende en brandende pijnsoorten worden hierdoor ver-licht.

Toepassing
Behandeling met TENS is vandaag de dag een geaccepteerde vorm van pijnbestrijding. Er zijn speciale apparaten voor in de handel. Het toedienen van TENS is eenvoudig. Dit is, paradoxaal genoeg, ook een van de redenen waarom TENS niet altijd optimaal wordt toegepast. Velen schrijven TENS voor, zonder te weten dat het gebruik ervan ook geleerd moet worden. Het lukraak aanbrengen van elektroden op de huid en het willekeurig toedienen van stroom kan niet tot zinnige resultaten leiden en doet denken aan de 'behandelingen' van een eeuw geleden. De term TENS-behandeling is in dat geval dan ook niet op zijn plaats.
TENS wordt toegepast in verschillende vormen, afhankelijk van de stroomsterkte, duur, vorm van de impuls en de variabiliteit van de gegeven impulsen in de tijd.
De elektrodeplaatsing kan geschieden op:
- Het pijnpunt.
- Punten aan het begin van de betrokken zenuw.
- Punten die overeenkomen met het beloop van zenuwen naar de betrokken huidgebieden of spieren.
- Triggerpoints, punten die extreem drukgevoelig zijn.
- Acupunctuurpunten.
TENS kan in de palliatieve zorg worden toegepast voor pijnvermindering bij spier- en gewrichtsklachten, zoals bij langdurige bedlegerigheid, zenuwpijnen door kanker of door gevolgen van de behandeling, zoals bijvoorbeeld na bestraling en operaties. Er zijn vrijwel geen contra-indicaties voor TENS. In enkele gevallen treedt door de elektrodeplaatsing een allergische reactie op.




terug




Gezond eten rond chemotherapie


Als je vanwege kanker chemokuren krijgt, heb je vaak weinig tot geen trek in eten en ook je smaak is geregeld heftig aangetast. Daarbij komt meestal ook nog eens een gevoelige mond en keel waardoor eten zelfs pijn kan doen. Diezelfde problemen kun je krijgen als gevolg van bestraling. Toch is het juist van essentieel belang voor het herstel – door goed te eten – je lichaam op gewicht te houden. Dit unieke kookboek – het eerste in z’n soort – helpt bij het gevecht weer beter te worden. Met allerlei praktische tips en inspirerende recepten om toch plezier in eten te houden.

Auteur(s) : José van Mil
Prijs : € 22,50
ISBN : 9789491549434