Dit hoofdstuk gaat eerst kort in op de behandeling van maagklachten in het algemeen. Vervolgens komen de geneesmiddelen aan de orde die toegepast (kunnen) worden bij de verschillende maagaandoeningen.

De behandeling van acute maagklachten verschilt van die van chronische. Acute maagklachten zijn meestal het gevolg van een te overvloedige, te vette of te rijk met alcohol besprenkelde maaltijd. Ook kunnen acute maagklachten ontstaan bij een maagdarminfectie door een bacterie, een virus ('buikgriep') of een voedselvergiftiging. Voedselvergiftiging ontstaat door giftige stoffen (toxines) die geproduceerd worden door bacteriën in bedorven voedsel.
In al deze gevallen zal de behandeling vooral bestaan uit afwachten van het natuurlijk herstel. In de korte periode (enkele uren tot een dag) dat men zich niet lekker voelt, is het verstandig weinig of niet te eten. Goed drinken van weinig prikkelende dranken (water, thee, appelsap) is aan te bevelen, als dit tenminste niet onmogelijk wordt gemaakt door onophoudelijk braken.
Bij chronische maagklachten zal deze strategie onvoldoende effect hebben. In de rest van dit hoofdstuk zullen we vooral de mogelijkheden tot behandeling van chronische klachten bespreken.

Zoals we eerder bespraken, zal het bij lang niet iedereen met maagklachten tot een diepgaand onderzoek naar de oorzaak van die klachten komen. Als de klachten niet alarmerend zijn, zal de geconsulteerde huisarts meestal een behandelingsadvies geven zonder dat de diagnose met 100% zekerheid vast is komen te staan. Immers, voor een absoluut zekere diagnose is veel en tamelijk invasief onderzoek (onderzoek waarbij een instrument in een orgaan moet worden gebracht) nodig. Hiervoor zal onder andere een gastroscopie moeten worden verricht. Alleen al om praktische redenen is het uitgesloten dat bij iedereen met maagklachten onmiddellijk tot dergelijk uitvoerig onderzoek overgegaan zal kunnen worden. Wanneer een absoluut zekere diagnose ontbreekt, zal de behandeling gebaseerd zijn op een waarschijnlijkheidsdiagnose. Meestal zal hierbij het klachtenpatroon de doorslaggevende factor vormen.

Soms is het mogelijk om de oorzaak van de maagklachten definitief weg te nemen, zoals in het geval van zweerziekte. Bij deze ziekte kan bestrijding van de Helicobacter pylori tot definitieve genezing van de ziekte leiden. Het zal in de meeste gevallen echter gaan om een symptomatische behandeling van maagklachten: een behandeling die de symptomen doet verdwijnen of verminderen, maar die geen blijvende effecten heeft. Toch betekent een symptomatische behandeling niet per definitie een chronische behandeling, omdat veel maagklachten van nature een beperkte duur hebben. De symptomatische behandeling helpt dan de moeilijke periode door te komen.

De keuze van het geneesmiddel of de geneesmiddelen die in eerste instantie worden gebruikt bij de behandeling van maagklachten zal veelal gebaseerd zijn op het klachtenpatroon. Hieronder worden de verschillende klachtenpatronen met de bijpassende geneesmiddelen besproken.

De verschijnselen van refluxziekte zijn vooral zuurbranden, oprispen en/of pijn op de borst. Het is aangetoond (met behulp van 24-uurs pH-meting) dat deze klachten door terugstromend maagzuur kunnen worden veroorzaakt zonder dat het tot slokdarmontsteking komt. Als tevens bovenbuiksklachten aanwezig zijn, spreekt men wel van dyspepsie van het refluxtype. Is dat niet het geval, dan spreekt men van refluxziekte sec. Voor de behandeling maakt dit onderscheid niet veel verschil.
Bij de behandeling van maagklachten die duiden op terugstromend maagzuur, kunnen verschillende medicamenten worden ingezet. Het meest frequent worden middelen gebruikt die hetzij het geproduceerde zuur neutraliseren, dan wel de zuurproductie remmen. Soms worden ook middelen gebruikt die het slijmvlies bedekken en op die manier beschermen tegen de inwerking van zuur.

Eerst komen de middelen aan bod die aangrijpen op het zuur. In deze groep geneesmiddelen heeft zich de afgelopen twintig jaar een sterke, revolutionair te noemen ontwikkeling voorgedaan.
Al vele eeuwen zijn middelen in gebruik die het door de maag geproduceerde zuur neutraliseren. Deze stoffen worden 'antacida' (enkelvoud 'antacidum') genoemd. Letterlijk vertaald betekent dit 'tegen het zuur'. De antacida zijn zonder uitzondering basische (alkalische) verbindingen (zouten of hydroxiden van magnesium, aluminium en calcium). Zij worden vaak in combinatie gebruikt om de bijwerkingen te reduceren. Sommige antacida (vooral de aluminium- en calciumverbindingen) werken namelijk obstiperend, andere, zoals de magnesiumverbindingen, laxerend.
Antacida zijn vooral bedoeld voor de behandeling van niet al te ernstige en niet al te vaak terugkerende refluxklachten. Doordat het in de slokdarm gekomen maagzuur onmiddellijk wordt geneutraliseerd, treedt de werking van antacida snel in. De werkingsduur is echter kort. Zelfs wanneer een grote hoeveelheid van een zuurneutraliserend middel wordt ingenomen, en de zuurgraad van de maaginhoud tijdelijk neutraal wordt gemaakt, zal toch na een halfuur tot een uur zoveel zuur geproduceerd zijn dat de maaginhoud weer duidelijk zuur is.
De meeste antacida zijn zonder recept verkrijgbaar. Het meest bekende middel is de Rennie. In principe zijn alle antacida bij matig gebruik onschadelijk. De bijwerkingen zijn, zoals eerder gezegd, soms obstipatie, soms diarree, soms een overmatige gasproductie in de maag. Bij langdurig en overmatig gebruik kunnen echter wel problemen optreden, zoals een versterkte neiging tot de vorming van nierstenen. Patiënten met een gestoorde nierfunctie dienen extra voorzichtig te zijn met het gebruik van antacida.

Wanneer antacida onvoldoende of te kortdurend werken bij refluxklachten, zal vaak een geneesmiddel worden voorgeschreven dat de zuursecretie van de maag remt. Vooral in deze groep middelen heeft zich de afgelopen jaren een revolutionaire verschuiving voorgedaan. Tot voor twintig jaar geleden kon de maagzuursecretie alleen worden verminderd met zogeheten anticholinergica. Dit zijn middelen die de vrijmaking van acetylcholine uit de zenuwuiteinden in de maagwand remmen. Het prototype van een anticholinergicum is het atropine. Dit is een stof die oorspronkelijk uit de plant Belladonna werd gewonnen. Het Belladonna-extract is al vele eeuwen als medicament bekend. Het nadeel van de klassieke anticholinergica is dat zij vele bijwerkingen hebben. De prikkeloverdracht in het onwillekeurige zenuwstelsel wordt namelijk niet alleen in de maag beïnvloed, maar ook overal elders in het lichaam. Zo krijgt men van anticholinergica altijd een droge mond (door vermindering van de speekselvloed), wijde pupillen (door een effect op de iris) en een snelle hartslag (door een effect op het hart). Anticholinergica worden daarom tegenwoordig niet meer gebruikt met als doel de zuursecretie te remmen.
Aan het eind van de jaren zeventig werd ontdekt dat stoffen die de zogeheten histamine2-receptoren (H2-receptoren) blokkeren, een verminderend effect op de maagzuursecretie hebben. Histamine2-receptoren bevinden zich op de cellen in de maag die het zoutzuur produceren (de wandcellen of pariëtale cellen). De H2-receptorblokkers (ook wel H2-receptorantagonisten genoemd) bezetten de H2-receptoren op deze cellen. Hierdoor worden deze cellen minder geprikkeld tot het maken van zoutzuur. Afhankelijk van de gebruikte dosering van de H2-blokker kan hiermee de zoutzuurproductie in geringe of in sterkere mate worden geremd, echter niet volledig worden geblokkeerd.
De eerste stof die ter beschikking kwam voor algemeen gebruik was cimetidine (merknaam Tagamet). Enige jaren later werd deze gevolgd door ranitidine (Zantac), famotidine (Pepcidin), nizatidine (Axid, Naxidine) en roxatidine (Roxit). Deze geneesmiddelen zijn inmiddels wereldwijd bij honderden miljoenen patiënten toegepast. De middelen zijn gebleken uitzonderlijk veilig te zijn. Op dit moment zijn er in Nederland vijf verschillende H2-blokkers geregistreerd. De verschillen in werking tussen deze verschillende middelen zijn gering.
Aanvankelijk waren de middelen alleen in tabletvorm beschikbaar en voor toediening in het ziekenhuis ook in injectievorm. Later kwamen de bruistabletten. Deze toedieningsvorm is vooral geschikt voor patiënten met slikproblemen. Een andere recente ontwikkeling op dit gebied is de smelttablet waarin famotidine (Pepcidin) wordt geleverd. Deze tablet hoeft niet doorgeslikt te worden, maar smelt binnen enkele seconden op de tong weg, waarbij de werkzame stof (20 of 40 mg famotidine) vrijkomt. Met de volgende slikbewegingen zal het middel met het speeksel naar de maag worden getransporteerd.
Alle H2-receptorantagonisten werken pas nadat zij in het bloed zijn opgenomen. Als gevolg hiervan begint de werking op zijn vroegst na 30 à 45 minuten. Afhankelijk van het preparaat kan het zuurremmende effect enkele uren tot zelfs bijna een etmaal aanhouden. Gewoonlijk wordt tweemaal daags gedoseerd, bijvoorbeeld 's morgens bij het ontbijt en 's avonds bij het avondeten. De H2-receptorantagonisten geven een duidelijke vermindering van refluxklachten en kunnen ook reflux-oesofagitis (ontsteking van het slijmvlies) genezen.
In de jaren tachtig werd een nieuw type van geneesmiddel ontdekt dat de maagzuursecretie zeer effectief kan doen verminderen. Deze groep geneesmiddelen wordt protonpompremmers genoemd omdat deze middelen aangrijpen op de werking van de zogeheten protonpomp. De protonpomp is in feite een enzym dat de waterstofionen (dit zijn de zure ionen) in de maag pompt. Doordat deze protonpompremmers ingrijpen in de allerlaatste stap van de zuurproductie is het mogelijk om hiermee de zuurproductie volledig tot nul te reduceren. Dit is echter lang niet in alle gevallen noodzakelijk en meestal is het zelfs beter om nog enige zuurproductie in stand te houden. De eerste protonpompremmer die geregistreerd werd, is omeprazol (Losec). Enkele jaren later kwamen hier lansoprazol (Prezal), pantoprazol (Pantozol) en rabeprazol (Pariet) bij, in het jaar 2000 esomeprazol (Nexium). De protonpompremmers werken langduriger dan de H2-receptorblokkers doordat zij zich stapelen in de wandcellen van de maag. Meestal is een toediening van eenmaal per dag voldoende.
Vooral bij de ernstiger vormen van refluxziekte vormen de protonpompremmers een uitkomst. Terwijl het met de H2-receptorblokkers soms moeilijk is om ernstiger graden van ontsteking van de slokdarm tot genezing te brengen, lukt dit met behulp van protonpompremmers vrijwel altijd. Hierdoor is de behoefte aan operatieve behandeling van de refluxziekte aanvankelijk verminderd. De laatste tijd zien wij echter toch weer een trend tot toename van het aantal operaties wegens refluxziekte. Dit heeft waarschijnlijk meerdere oorzaken. Ten eerste is het tegenwoordig mogelijk te opereren via een zogenaamde kijkoperatie (laparoscopie) waardoor het litteken in de buik sterk beperkt blijft. Ten tweede is juist door de komst van de zuursecretieremmers het patiënten met refluxziekte duidelijk geworden hoe het is te leven zonder refluxklachten. Sommige van deze patiënten hebben echter een aversie tegen het langdurig gebruik van geneesmiddelen en vragen om een operatieve behandeling.

Af en toe worden bij de behandeling van refluxklachten ook middelen gebruikt die het slijmvlies beschermen tegen de inwerking van zuur. Vooral het middel sucralfaat (Ulcogant) is in dit opzicht effectief gebleken. Dit middel legt een laagje op het slijmvlies, vooral wanneer het slijmvlies beschadigd is. Hierdoor vormt het als het ware een pleister op de wonde.
Ook van het middel alginezuur (alginaat) wordt verondersteld dat het een beschermend laagje op het slijmvlies aanbrengt. Mengsels van alginezuur met antacida of met een H2-receptorblokker worden ook wel gebruikt bij de behandeling van refluxklachten.

De maagklachten bij zweerziekte bestaan vooral uit pijn in de bovenbuik die afneemt bij het nuttigen van een maaltijd of bij gebruik van een zuurremmend middel. Bij maagklachten van dit type zal de arts vaak in eerste instantie een zuursecretieremmend geneesmiddel voorschrijven, vaak een H2-receptorblokker. Wanneer de maagpijn inderdaad op een zweer berust, zal de pijn binnen enkele dagen minder worden. Het is echter niet zeker dat iemand met zweerachtige pijn ook werkelijk een zweer in de darm of maag heeft. Het is echter goed te verdedigen dat in de meeste gevallen eerst een proefbehandeling met een H2-blokker of een protonpompremmer wordt gegeven. Wanneer een maagzweer of twaalfvingerige-darmzweer werkelijk is aangetoond, is de aangewezen behandelstrategie een andere. In dat geval zal moeten worden vastgesteld of er een Helicobacter pylori-infectie bestaat en als dit het geval is, zal deze moeten worden behandeld.

De Helicobacter pylori is gevoelig voor bismutpreparaten en voor de antibiotica amoxicilline, tetracycline, metronidazol, tinidazol, claritromycine en erythromycine. De infectie moet altijd behandeld worden met een combinatie van meerdere middelen omdat behandeling met één middel onvoldoende werkzaam is. Veel ervaring is opgedaan met de combinatie van bismutsubcitraat (DeNol), metronidazol of tinidazol en amoxicilline of tetracycline. Het is aangetoond dat de toevoeging van een krachtige zuursecretieremmer aan de antibiotica een extra effect geeft. Maar een dergelijke combinatie van middelen is niet in 100% van de gevallen effectief. Werkzaamheidpercentages van 80 tot 90% worden gemeld. Soms veroorzaakt een dergelijke antibiotische kuur ernstige bijwerkingen, maar meestal valt dat wel mee. Wel vormt de toenemende resistentie voor metronidazol (Flagyl) een probleem. De combinatie van een protonpompremmer met één antibioticum (bijvoorbeeld amoxicilline of claritromycine) heeft minder bijwerkingen, maar is wat minder effectief. Ook met de combinatie van ranitidinebismutcitraat (Pylorid) en claritromycine kan een Helicobactor pylori-infectie succesvol bestreden worden.

Bij een gestoorde maagmotoriek staan de symptomen opboeren, misselijkheid, braken, opgeblazen zwaar gevoel en vroegtijdige verzadiging na een maaltijd op de voorgrond. Bij dit type klachten zal de arts meestal in eerste instantie een geneesmiddel voorschrijven dat de bewegingen van het maagdarmkanaal doet verbeteren. Op dit moment worden in Nederland en België drie van deze middelen regelmatig voor dit doel voorgeschreven. Dit zijn metoclopramide (Primperan), domperidon (Motilium) en cisapride (Prepulsid). Deze drie middelen hebben elk hun eigen werkingsmechanisme. Metoclopramide is een middel dat zowel misselijkheid bestrijdt (door een werking op bepaalde kernen in de hersenen) alsook de bewegingen van het maagdarmkanaal stimuleert (door een direct effect op het maagdarmkanaal). Domperidon kan eveneens misselijkheid verminderen, maar doet dit door een effect op andere kernen in de hersenen. Verder blokkeert domperidon in het maagdarmkanaal receptoren voor de stof dopamine. Dopamine heeft een remmend effect op de motoriek en blokkade van deze werking leidt dus tot een stimulatie van de motoriek. Cisapride heeft geen antimisselijkheidseffect en werkt uitsluitend op de motoriek van het maagdarmkanaal. Het middel zorgt ervoor dat de stof acetylcholine wordt vrijgemaakt uit de zenuwen die zich in de maag- en darmwand bevinden. Acetylcholine beurt prikkelt de gladde spiercellen en zet ze aan tot samentrekking (contractie).
Door hun verschillende werkingsmechanismen hebben de drie bovengenoemde prokinetische geneesmiddelen ook verschillende effecten bij verschillende patiënten met uiteenlopende aandoeningen. Wanneer misselijkheid op de voorgrond staat, zal metoclopramide of domperidon als regel de voorkeur verdienen. Wanneer een krachtige stimulatie van de motoriek gewenst is, zal cisapride het meest effectief zijn.
Alle bovengenoemde middelen dienen 30 tot 45 minuten voor de maaltijden te worden ingenomen. De meest gebruikelijke toediening is per tablet, maar bij mensen met slikproblemen kan ook een drankje worden gegeven.
Metoclopramide kan slaperigheid en bewegingsstoornissen veroorzaken. Bij gebruik van cisapride zijn hartritmestoornissen beschreven. Deze bijwerking werd in de Verenigde Staten als dusdanig ernstig beschouwd dat cisapride daar in het jaar 2000 uit de handel werd genomen. In Europa wordt cisapride nog wel toegepast, maar met grotere voorzichtigheid,
Naar alle waarschijnlijkheid zullen in de nabije toekomst nieuwe prokinetica ter beschikking komen. Een aantal hiervan wordt op dit moment getest. Veelbelovend zijn enkele stoffen die lijken op het antibioticum erythromycine. Van erythromycine werd enkele jaren geleden ontdekt dat het een zeer krachtig effect heeft op de motoriek van met name het onderste deel van de maag. Erythromycine is al sinds 1953 bekend als antibioticum en wordt gebruikt bij de bestrijding van uiteenlopende infecties. Het was bekend dat het als bijwerking krampen en maagpijn kon geven. Deze bijwerking op de motoriek is nu aanleiding tot de ontwikkeling van geneesmiddelen die wel de prokinetische maar niet de antibiotische werking van erythromycine hebben. Inmiddels is ook ontdekt dat de werking van erythromycine tot stand komt door stimulatie van motiline-receptoren in de maag- en darmwand. Motiline is een hormoon dat door de darm wordt geproduceerd en ook op het maagdarmkanaal zelf werkt. Het speelt een rol bij de regulatie van de motoriek in de nuchtere toestand.

Wanneer geen van de bovenbeschreven geneesmiddelen een gunstig effect op de klachten heeft en de klachten toch hevig zijn of vaak terugkeren, is uitvoerig diagnostisch onderzoek aangewezen. Alle mogelijke oorzaken voor bovenbuiksklachten zullen dan moeten worden uitgesloten. Patiënten met dergelijke hardnekkige, onbehandelbare klachten zullen vrijwel altijd naar een specialist moeten worden verwezen en aan een serie onderzoeken worden onderworpen. Komen ook hierbij geen afwijkingen aan het licht, dan kan het verstandig zijn om te proberen voorlopig in de situatie te berusten. De wetenschap dat er geen gevaarlijke of levensbedreigende ziekten een rol spelen, maakt het voor sommige patiënten mogelijk hun klachten te hanteren en af te wachten. Soms is het nuttig om psychische problemen of conflicten aan te pakken met behulp van een deskundige zoals een psycholoog. Ook kan een consult van een psychiater geboden zijn om een eventuele depressieve stoornis uit te sluiten dan wel te behandelen.
Soms blijkt een (langdurige) behandeling met een antidepressivum de maagklachten te verminderen, ook als er geen depressie aanwezig is.
Er zijn aanwijzingen dat bepaalde antidepressiva de gewaarwording van onaangename prikkels vanuit het maagdarmkanaal kunnen doen verminderen. Soms worden deze middelen dan ook gebruikt bij ernstige en langdurige maagklachten die op geen enkele andere manier bestreden kunnen worden. De farmaceutische industrie zoekt nu naar middelen die dezelfde werking hebben zonder het antidepressief effect.
Nogal wat patiënten zoeken hun toevlucht in alternatief geneeskundige behandelingen zoals homeopathie, acupunctuur e.d. Wanneer bij onderzoek blijkt dat een patiënt met ernstige maagklachten Helicobacter pylori-positief is, maar geen zweer in maag of dunne darm heeft, kan in uitzonderingsgevallen toch behandeling van de Helicobacter pylori worden overwogen. Dit zal echter slechts in een zeer klein deel van de gevallen succesvol blijken.

Slechts zelden zullen maagklachten operatieve behandeling vereisen. Operatie kan nodig zijn bij (kwaadaardige en goedaardige) tumoren van de maag of de slokdarm. Een enkele maal moet ook tegenwoordig nog geopereerd worden vanwege zweerziekte. Dit zal vooral het geval zijn wanneer complicaties van zweerziekte (zoals bloeding, perforatie of vernauwing door schrompeling) zijn opgetreden.
Bij refluxziekte wordt soms tot operatieve behandeling overgegaan. Hierbij wordt meestal de operatie volgens Nissen toegepast. Hierbij wordt het bovenste deel van de maag rondom de slokdarm gevouwen. Deze operatie kan zowel via een snede in de buik als via een kijkoperatie (laparoscopie) worden uitgevoerd.