Wie werkelijk met de psychiatrie bekend raakt, zal moeten concluderen dat we eigenlijk niet zonder medicijnen kunnen bij de behandeling van ernstige stemmingsstoornissen. Natuurlijk moeten we wel kritisch blijven ten aanzien van het medicijngebruik, vooral wanneer het aantal verschillende medicijnen dat iemand slikt, toeneemt, wanneer een middel niet werkt of de bijwerkingen te belastend worden.
Na de komst van de eerste psychiatrische geneesmiddelen die niet louter versuffing brachten en de psychiatrische symptomen werkelijk deden verdwijnen, is er zeer veel veranderd in de psychiatrische ziekenhuizen. Vele patiënten konden sindsdien het ziekenhuis verlaten. Dit gold zeker voor de manisch-depressieve patiënten, die nu voor het overgrote deel ambulant worden begeleid. Alleen in het geval van een crisis (manie, depressie) worden deze patiënten nog opgenomen, en dan meestal betrekkelijk kort.

Het is goed een onderscheid te maken tussen twee typen be­handeling van manisch-depressieve stoornissen:

1. De onderhoudsbehandeling die erop gericht is te voorkomen dat iemand opnieuw ofwel manisch, ofwel depressief wordt. Deze behandeling beoogt dus preventie (ook wel profylaxe genoemd) en omvat al die maatregelen die de kans op een volgende episode zo klein mogelijk maken.
2 De acute behandeling van manische of depressieve episoden die ondanks de onderhoudsbehandeling toch nog optreden

Onderhoudsbehandeling met medicijnen
Het denkmodel van het weerhuisje is ook bruikbaar om de onderhoudsbehandeling te verduidelijken. Het gemak waarmee het mannetje of het vrouwtje naar buiten kan komen, bepaalt als het ware de kans dat dit ook daadwerkelijk gebeurt. Door het systeem wat stroever te maken (= onderhoudsbehandeling), wordt de kans van het naar buiten komen kleiner. De onderhoudsbehandeling van mds concentreert zich dus op de preventie, ofwel het voorkómen van manische en depressieve episoden.
De behandeling van de manisch-depressieve stoornis is voor geneeskundige begrippen doorgaans redelijk effectief. Er is echter geen genezing mogelijk in de strikte zin van het woord. Als de patiënt acuut met lithium stopt, is de kans groot dat zich nieuwe episoden zullen voordoen.

Stemmingsstabilisatoren
Een aantal medicijnen wordt stemmingsstabilisator genoemd omdat het de stemming stabiliseert. Er is echter geen goede definitie voor stemmingsstabilisator, waardoor steeds meer fabrikanten hun medicijnen die naam meegeven. Meestal wordt met stemmingsstabilisator aangeduid dat een medicijn een depressie of manie verbetert (of voorkomt) zonder de tegenoverliggende pool van de stemming (manie of depressie) te verergeren.
Het medicijn dat nog altijd het meest wordt gebruikt om het optreden van manieën en depressies te voorkomen, is lithium. Lithium blijkt superieur bij de behandeling van de klassieke, doorsnee manisch-depressieve stoornis.
Als lithium niet werkt, probeert men (toevoegen van) valproaat (Depakine/Orfiril), carbamazepine (Tegretol), lamotrigine (Lamictal) of een van de zogenaamde atypische antipsychotica. Het is mogelijk dat deze stoffen voor bepaalde atypische vormen van manisch-depressiviteit beter werken dan lithium.

Lithium is al ongeveer een halve eeuw de starplayer. Met dit middel is de meeste ervaring opgedaan en er zijn bovendien sterke aanwijzingen dat lithium suïcide voorkomt. Daarom is het vaak eerste keuze. en besteden we in dit boek een apart hoofdstuk aan deze stemmingsstabilisator.

Valproaat (Depakine/Orfiril)
Valproaat (Depakine/Orifiril) is vooral in Amerika heel populair bij de profylactische behandeling van mds. Weliswaar is vastgesteld dat het een goed anti-manisch effect heeft, maar de effectiviteit in de onderhoudsbehandeling is eigenlijk nog niet voldoende aangetoond. Wel is vastgesteld dat valproaat (Depakine/Orfiril) relatief veilig is. Er zijn minder bloedspiegelbepalingen nodig dan bij lithium en het wordt in de regel uitstekend verdragen. De enige afwijking van belang is het soms optreden van leverfunctieafwijkingen (vooral als die in de familie voorkomen), maar dit is een bekende bijwerking van bijna alle geneesmiddelen die door de lever worden afgebroken. Bij vrouwen kunnen polycysteuze ovaria (met een kans op onvruchtbaarheid) optreden. Dat kan een reden zijn dit middel niet aan vrouwen met (een toekomstige) kinderwens voor te schrijven.
Gebruik
Gewoonlijk wordt valproaat 1 of 2 maal daags ingenomen. Tabletten met een vertraagde afgifte worden aanbevolen omdat dan 1 maal daagse inname mogelijk is. Zoals bij alle stemmingsstabilisatoren word aangeraden valproaat niet acuut te stoppen omdat we niet zeker weten of er dan niet een grotere kans is op een terugval in een manie of depressie. De dosering dient dus langzaam verlaagd te worden (afbouwen).
Bijwerkingen
Aan het begin van de behandeling kunnen maagdarmklachten optreden, sufheid en slaperigheid, dit vooral als het gecombineerd wordt met andere geneesmiddelen. Sommige gebruikers van valproaat merken trillende handen op.
Zwangerschap
Bij zwangerschap geeft valproaat (Depakine) meer kans op aangeboren afwijkingen dan lithium. Valproaat (Depakine) komt ook voor in de moedermelk en kan effect hebben op de bloedstolling.

Carbamazepine (Tegretol)
Carbamazepine is een medicijn dat evenals valproaat oorspronkelijk gebruikt werd bij de behandeling van epilepsie. Later is men het ook gaan gebruiken bij de behandeling van de manisch-depressieve stoornis als een preventief werkend middel, toegepast wanneer lithium onvoldoende of geen effect heeft. Soms wordt het in combinatie met lithium gebruikt.
Gebruik
Gewoonlijk wordt carbamazepine 1, 2 of 3 maal daags ingenomen. Er zijn echter ook tabletten op de markt, die vertraagd worden afgegeven en het mogelijk maken 1 daags in te nemen. Dit wordt dan ook aanbevolen.
De patiënt mag niet acuut stoppen met het gebruik van carbamazepine, omdat dit evenals bij andere stemmingsstabilisatoren misschien de kans op een terugval vergroot.
Bijwerkingen
Bijwerkingen treden vooral op in het begin van de behandeling. Het meest komen misselijkheid, wazig zien, sufheid en duizeligheid voor. Ook kan de patiënt last hebben van obstipatie of diarree.
De bijwerkingen zijn doorgaans niet ernstig en verdwijnen na enkele weken gebruik meestal vanzelf. Ook komt het voor dat patiënten last krijgen van rode vlekjes en pukkeltjes (huiduitslag). Meestal zal de carbamazepinebehandeling dan gestaakt moeten worden. Bij overdosering tijdens instellen in het begin van de behandeling, kan men last hebben van beven, onzekere tred, praten met dubbele tong, sufheid.
De belangrijkste bijwerking van carbamazepine (Tegretol), die overigens maar uiterst zelden voorkomt, is een plotseling optredende verlaging van het aantal witte bloedlichaampjes (leucocyten). Dat gebeurt meestal bij aanvang van de behandeling. Witte bloedlichaampjes zijn betrokken bij de afweer van het lichaam tegen infecties. Een verlaging van het aantal witte bloedlichaampjes betekent dus dat de weerstand tegen infecties gevaarlijk afneemt.
De plaats die het meest gevoelig is voor infecties, is de keel. Een keelontsteking kan dus een aanwijzing zijn dat het aantal witte bloedlichaampjes is gedaald.
Als u carbamazepine gebruikt en plotseling een ernstige infectieziekte krijgt (symptomen: keelpijn, hoge koorts en zwaar ziek zijn), dan moet u direct contact opnemen met de huisarts.
Zwangerschap
Gebruik van carbamazepine tijdens de eerste drie maanden van de zwangerschap geeft een hogere kans op aangeboren afwijkingen bij het kind. Die kans is bij gebruik van carbamazepine hoger dan bij gebruik van lithium. Bij lithiumgebruik gaat het vooral om aangeboren hartafwijkingen en bij carbamazepine vooral om neurologische problemen, zoals open ruggetjes.
Interactie met andere medicijnen
Carbamazepine kan de werking van talrijke medicijnen zoals antibiotica, bloedverdunnende middelen, psychiatrische geneesmiddelen en hormoonpreparaten als ‘de pil’ beïnvloeden. Het is daarom belangrijk – net als bij andere medicijnen – dat u het gebruik aan andere artsen meldt.
Omdat carbamazepine de werking van de anticonceptiepil vermindert, zijn de laaggedoseerde ‘sub-50’ pillen en de ‘minipil’ onbetrouwbaar. Overleg daarom met de arts welke anticonceptiemiddelen u het best kunt gebruiken (een sterkere pil of andere methode).

Lamotrigine (Lamictal)
Evenals valproaat en carbamazepine is lamotrigine een medicijn dat vooral bij epilepsie wordt gebruikt. Sinds enige tijd wordt het ook gebruikt bij de behandeling van de manisch-depressieve stoornis. Het blijkt vooral effectief om een depressie te voorkomen en in mindere mate om een bipolaire depressie te behandelen.
Gebruik
Lamotrigine moet geleidelijk worden ingesteld volgens een vast schema. De reden hiervoor is dat juist in de eerste weken een groter risico bestaat op ernstige huidafwijkingen en allergische reacties. Neem altijd contact op met uw arts indien u tijdens het gebruik van lamotrigine een huidreactie krijgt. In combinatie met valproaat wordt de dosis gehalveerd.
Bijwerkingen
Naast de genoemde huidafwijkingen en allergische reacties zijn de bijwerkingen doorgaans goed te verdragen. Hoofdpijn, wazig zien, maag-darmklachten en duizeligheid komen voor.
Zwangerschap
De kans op aangeboren afwijkingen door het gebruik van lamotrigine lijkt beperkt. In combinatie met andere medicijnen wordt die kans vele malen groter. Tijdens eventueel gebruik tijdens en na de zwangerschap moet regelmatig de bloedspiegel worden bepaald omdat deze sterk kan wisselen. Lamotrigine gaat over in de moedermelk. Borstvoeding is daarom te ontraden.
Interactie
Van belang is vooral de interactie met de anticonceptiepil. De werking van de pil kan minder betrouwbaar worden door het gebruik van lamotrigine en andersom kan de pil de werking van lamotrigine verminderen.

De laatste jaren is veel onderzoek gedaan naar het stemmingsstabiliserend effect van de zogenaamde atypische antipsychotica. Dit zijn medicijnen als risperidon (Risperdal), olanzapine (Zyprexa), quetiapine (Seroquel) en aripiprazol (Abilify). Deze stoffen zijn ontwikkeld als middel tegen een psychose, maar lijken eigenschappen te bezitten waardoor ze ook in toenemende mate gebruikt worden bij de behandeling van de manisch-depressieve stoornis. Atypische antipsychotica kunnen goed een manie bestrijden. Als de patiënt het medicijn na herstel van de manie in blijft nemen wordt de kans op een terugval in de manie kleiner. Sommige atypische antipsychotica lijken ook depressies te kunnen voorkomen of zelfs genezen. Omdat lithium, valproaat en carbamazepine soms tekort schieten (zelfs in combinatie), wordt soms geprobeerd verbetering te verkrijgen met een atypisch antipsychoticum. Dit kan dan alleen, of in combinatie met bijvoorbeeld lithium worden ingenomen.
Gebruik
De meeste atypische antipsychotica kunnen 1 maal daags worden ingenomen. Bloedspiegels prikken is in het algemeen niet zinvol.
Bijwerkingen
De oudere antipsychotica hadden vooral als bijwerking het optreden van bewegingsstoornissen die overeenkomen met de verschijnselen van Parkinson. De nieuwere, atypische antipsychotica hebben deze bijwerkingen minder. Wel komen andere bijwerkingen meer voor, zoals gewichtstoename en bijvoorbeeld een grotere kans op suikerziekte, verhoogd cholesterol en hart- en vaatziekten.

Bij een manie is het voor alles belangrijk dat er zo vlug mogelijk weer controle komt over de snel verergerende ontregeling. Je zult meestal niet ontkomen aan een behandeling met medicatie.
Het komt geregeld voor dat een manie uitgelokt wordt door het gebruik van antidepressiva. Dit is vooral het geval als niet tevens een antimanisch medicijn wordt ingenomen. Zeker als de manie ernstige vormen aanneemt, is het dan raadzaam het antidepressieve medicijn te staken.
Vroeger hadden we voor de behandeling van de manie naast lithium (wat echter pas na 1 à 2 weken werkt) alleen de klassieke antipsychotica (haloperidol, zuclopenthixol etc.). Deze antipsychotica werken wel maar hebben behoorlijk wat bijwerkingen, zoals Parkinsonachtige effecten op de motoriek. Patiënten met mds lijken daarvoor ook nog eens extra gevoelig. Toen de atypische antipsychotica op de markt kwamen, werden die met succes in de strijd geworpen bij de bestrijding van de manie.
Kort samengevat zijn lithium, valproaat, carbamazepine en antipsychotica redelijk vergelijkbaar effectief bij de bestrijding van een manie. Alleen werken lithium, valproaat en carbamazepine wat minder snel dan antipsychotica waardoor bij een ernstige manie vaak in eerste instantie voor antipsychotica wordt gekozen.
Slecht slapen is een belangrijk symptoom van manieën, en kan waarschijnlijk ook verdere escalatie bevorderden. Bij slaapstoornissen worden vaak al in een vroeg stadium middelen als clonazepam (Rivotril) en lorazepam (Temesta) gegeven met een goed resultaat.

Het spreekt vanzelf dat ook een depressie moet worden behandeld. Daarvoor bestaat een groot aantal mogelijkheden. In de praktijk verdwijnen veel depressies binnen een redelijke tijd, of treedt er een duidelijke verbetering op. Soms komt dat alleen door het natuurlijk beloop van de depressie. Uit de tijd toen er nog geen geneesmiddelen waren, was immers al bekend dat een depressie vaak komt en ook weer gaat. We zullen natuurlijk altijd proberen door behandeling de depressie te bekorten.
Bij de manisch-depressieve patiënt is men in het algemeen terughoudend in het voorschrijven van antidepressiva. Iemand kan met antidepressiva gemakkelijker ‘doorschieten’ in een manische toestand en men denkt wel dat antidepressiva het tempo van de stemmingswisselingen kunnen versnellen (sneller van depressief naar manisch wisselen en omgekeerd).

Antidepressiva
Veel mensen hebben het idee dat depressies (al of niet in het kader van het beloop van een manisch-depressieve stoornis) het gevolg zijn van een tekort aan een stof ergens in de hersenen. Dat is echter iets te simpel gedacht. Het precieze werkingsmechanisme van antidepressiva is nog niet bekend.
Er is een indrukwekkend aantal antidepressieve medicijnen beschikbaar. De meeste hebben in principe dezelfde werking en het grote aantal is dus eigenlijk alleen maar verwarrend. Mogelijk bestaat er wel enige voorkeur bij bepaalde typen van depressie en zeker verschillen de medicijnen wat betreft bijwerkingen. Als het ene antidepressivum niet blijkt te werken, of te veel bijwerkingen geeft, kan het helpen een ander middel te proberen. Het heeft echter geen zin om voortdurend allerlei verschillende soorten antidepressiva uit te proberen.
Er bestaat geen overeenstemming over het middel dat bij voorkeur bij een depressie zou moeten worden gebruikt. De oudere (klassieke) antidepressiva geven waarschijnlijk wel een grotere kans op manisch doorschieten dan de nieuwere zogenaamde ssri. Ook zorgen de oudere antidepressiva mogelijk voor een sneller opeenvolgen van depressies en manieën. Bij een bipolaire depressie wordt daarom doorgaans de voorkeur gegeven aan een modern antidepressivum, een ssri.
Vanwege het gevaar op doorschieten naar een manie wordt bij het optreden van een depressie bij een manisch-depressieve patiënt meestal eerst gekozen voor een stemmingsstabilisator zoals lithium, valproaat, carbamazepine, lamotrigine, of een atypisch antipsychoticum. Daar kan dan eventueel een antidepressivum aan worden toegevoegd. Van de atypische antipsychotica is vooral quetiapine (Seroquel) werkzaam gebleken in de behandeling van een depressie. Carbamazepine kan lastig te combineren zijn met andere medicijnen zoals antidepressiva. Als bovengenoemde medicijnen niet voldoende werken, vallen verschillende andere combinaties van deze zelfde medicijnen te proberen. Als ondanks deze behandelingen geen verbetering optreedt, kan worden gezocht naar andere behandelingen (klassieke mao-remmers, ect, visolie).
Gebruik
Antidepressiva werken niet zo snel als bijvoorbeeld een pijnstiller. Een antidepressivum werkt als een soort kuur. Het duurt gemiddeld ongeveer twee weken voordat enig effect merkbaar wordt. Verder is het belangrijk dat de dosis hoog genoeg is, en dat men een adequate dosis aanhoudt. Het is uitdrukkelijk niet zo dat men bij een lichte depressie een lagere dosis van het geneesmiddel zou moeten gebruiken dan bij een ernstige. Als na vier tot zes weken nog steeds geen resultaat optreedt, is het zinloos met een adequate dosis veel langer door te gaan. De kans dat het voorgeschreven antidepressivum dan alsnog zal gaan werken, is heel klein.
Bijwerkingen van antidepressiva
Vooral in het begin van de behandeling kunnen bij de moderne antidepressiva, de zogenaamde ssri’s en aanverwante middelen, misselijkheid en buikklachten optreden. In een enkel geval kan in het begin van de behandeling ook angst en onrust toenemen. Verder komen hoofdpijn, seksuele klachten en gewichtstoename voor. De oudere antidepressiva, de zogenaamde tca’s, veroorzaken vaak iets meer bijwerkingen. In het begin van de behandeling kunnen sufheid en slaperigheid optreden. Verder kunnen patiënten last krijgen van een droge mond, wazig zien, obstipatie, moeite met plassen, hartkloppingen, overmatig transpireren, libidovermindering (minder zin in vrijen) en potentiestoornissen. Bij sommige gebruikers kan duizeligheid optreden, vooral als zij te snel opstaan. Er ontstaat dan een te sterke daling van de bloeddruk (orthostatische hypotensie). Het advies is in dit geval om langzaam op te staan en niet meteen te gaan lopen.
Een aantal bijwerkingen kan overigens ook verschijnselen betreffen die bij een depressie horen. Na verloop van enige weken verdwijnen de bijwerkingen meestal naar de achtergrond. Gebeurt dat niet, overleg dan altijd met uw behandelaar. Soms zal in zo’n geval geprobeerd worden het gewenste effect met een ander antidepressief geneesmiddel te bereiken, dat hopelijk de desbetreffende nare bijwerking niet of minder heeft.

Klassieke MAO-remmers
Een aparte groep antidepressiva zijn de klassieke mao-remmers. mao staat voor mono-amino-oxidase, een enzym dat een aantal neurotransmitters afbreekt. Een mao-remmer maakt dit enzym minder actief en verhoogt zo de activiteit van de neurotransmitter. Sommige mao-remmers blijken zeer goede antidepressiva. Voorbeelden daarvan zijn Parnate en Nardil. Beide zijn overigens niet geregistreerd als Nederlands geneesmiddel, en alleen onder speciale voorwaarden te gebruiken.
Helaas bleek echter dat deze stoffen ook de afbraak van tyramine in onze voeding remden. Dit kan leiden tot gevaarlijke stijgingen van de bloeddruk. Er is ook een gevaarlijke interactie mogelijk met adrenalineachtige stoffen. Veel medicijnen met een dergelijke werking kunnen dus niet meer worden toegediend. Bovendien is de behandeling moeilijk, omdat de remming van mao niet eenvoudig te stoppen is en geruime tijd duurt.
Hoewel deze medicijnen in sommige gevallen zeer succesvol zijn, is het gebruik alleen veilig samen met een tyraminearm dieet en dringende voorschriften over medicatiegebruik. Daardoor stellen we een behandeling met een dergelijk medicament niet lichtvaardig in.

Ondersteunende medicatie
Het spreekt voor zich dat we bij de behandeling van aandoeningen met tal van symptomen vaak onze toevlucht zoeken tot allerlei medicijnen die de verschillende symptomen even kunnen verlichten. Zo worden slaapmiddelen gebruikt om de slaapstoornissen de kop in te drukken. Angstmiddelen worden gebruikt bij sterke angst of spanning. Ook worden nog altijd de klassieke antipsychotische middelen gebruikt, onder andere omdat deze vaak ook in injectievorm kunnen worden toegediend.
Alle bovengenoemde middelen hebben zo hun eigen bijwerkingen en interacties met andere gebruikte medicatie en het is goed als patiënten zich hierover uitgebreid (bijvoorbeeld via de informatie van apotheken) laten informeren.