Wanneer de depressie of manie zeer ernstige vormen aanneemt, kan uiteindelijk de realiteit geheel uit het oog worden verloren. Er kan dan sprake zijn van een psychose. Bij een manisch-depressieve stoornis blijft de inhoud van de gedachten vaak wel passen bij de stemming. Dat wil zeggen dat bij een psychotische depressie men de irreële overtuiging kan hebben ten onder te gaan of bijvoorbeeld financieel aan de grond te zitten. In een manie met psychotische kenmerken kan de patiënt bijvoorbeeld aan het waandenkbeeld lijden dat hij een bijzondere relatie met een beroemde persoonlijkheid of met God heeft, of dat hij steenrijk is en dus ook veel geld kan uitgeven.

Klaas, 40 (casus)
Klaas was volledig anders dan men van hem gewend was toen hij werd opgenomen. Zijn vrouw kende hem niet meer terug; hij was altijd een sterke persoonlijkheid geweest en een toeverlaat voor mensen met problemen. Hij zat in allerlei commissies, van een aantal was hij zelfs voorzitter. Nu jammerde hij voortdurend, gaf uiting aan zijn wanhoop, en klampte iedereen aan met de mededeling dat hij een ernstige ziekte, waarschijnlijk kanker, onder de leden had. Volgens zijn echtgenote was hij nooit zo geweest. Desgevraagd bleek hij wel ooit een tijdlang wat overdreven vrolijk geweest te zijn, maar omdat hij toen juist zoveel presteerde, zowel thuis (verbouwing) als op het werk (promotie en overwerk) zat niemand daar echt mee en viel het toen niet echt op als afwijkend gedrag. Nu was de toestand zo verslechterd dat Klaas werd opgenomen. Hij werd eerst met gesprekstherapie behandeld, helaas zonder resultaat. Van het antidepressief medicijn dat hij daarna kreeg werd hij manisch. Uiteindelijk kreeg hij lithium en nu is hij al weer 7 jaar stabiel, afgezien van een korte licht depressieve periode, waarvoor hij een antidepressief medicijn kreeg.