Nog altijd zijn veel mensen nauwelijks bekend met het begrip manisch-depressieve stoornis en bestaat er een groot aantal misvattingen over.
De manisch-depressieve stoornis behoort tot de stoornissen in de stemmingsregeling, of kortweg stemmingsstoornissen. Om daarvan iets te begrijpen, moet uiteraard eerst duidelijk omschreven worden wat we onder het begrip ‘stemming’ verstaan. Wanneer we de ‘Dikke van Dale’ erop naslaan, lezen we dat stemming wordt gezien als ‘de toestand of gesteldheid waarin het gemoed of de geest verkeert’. Voor een goed begrip van wat een stemmingsstoornis is, brengt deze omschrijving ons niet veel verder. Het is om die reden misschien beter om toch wat voorbeelden te geven.
Stemming kent vele (op zich normale) schommelingen. Zo kan iemand bijvoorbeeld bedroefd en somber zijn als een familie­lid overlijdt. Niemand zal dat als een abnormale reactie beschouwen. Sterker nog, we zijn er vrij algemeen van doordrongen dat we dat verdriet en gevoel nodig hebben om het overlijden te verwerken en een nieuwe situatie het hoofd te kunnen bieden.
Ook wanneer iemand de hoofdprijs in een loterij wint, vinden we het normaal als de gelukkige lyrisch is. Op de televisie laten mensen bij het winnen van een prijs in een quiz vaak reacties zien die op zich als bizar aangemerkt zouden kunnen worden, maar in het betreffende 'televisie'kader als normaal worden beschouwd.
Anders gezegd: de variaties in de stemming geven kleur aan het leven en vormen de emotionele belichting van het bestaan. In normale omstandigheden komt de stemming zowel naar richting (vrolijk/somber) als naar sterkte overeen met de omstandigheden.

Er is sprake van een stoornis in de stemmingsregeling als de relatie tussen de werkelijke omstandigheden en de daardoor opgeroepen stemming min of meer verloren is gegaan. Dat kan zijn qua richting (een opgewekte stemming bij verdrietige omstandigheden of omgekeerd) en qua sterkte (iemand is buitengewoon somber terwijl daar nauwelijks reden voor is of andersom). Dit kan in principe leiden tot twee uiterste toestanden: de depressie en de manie. Bij een lichtere vorm van manie (waarbij meestal geen of nog geen opname volgt) spreken we van hypomanie.

Verschillende betekenissen
De term depressie heeft in en buiten de psychiatrie veel totaal verschillende betekenissen. Dit geldt, in wat mindere mate, ook voor de term manie.
Ook in de psychiatrie wordt de benaming depressie met betrekking tot de gemoedstoestand voor van alles en nog wat gebruikt, met als gevolg dat er een grote en verstrekkende verwarring over het begrip bestaat. Onder het begrip depressie wordt van alles bijeengeveegd: somberheid, ‘depri’ zijn, het even niet zien zitten, tegenslag, teleurstelling, liefdesverdriet, rouw en dergelijke. Deze onduidelijkheid kan er bijvoorbeeld toe leiden dat men denkt dat een goed gesprek of een vakantie de depressie wel zal oplossen, terwijl dat bij de depressie als echte ziekte (bijvoorbeeld bij een manisch-depressieve stoornis) doorgaans niet voldoende is.
In dit boek zullen we het hebben over de depressie en de manie als ziekte, waarbij de stemming sterker en langduriger gestoord is en er bovendien nog andere kenmerken aanwezig zijn.
Het is niet zo gemakkelijk te begrijpen dat de stemmingsregeling ziek kan zijn, en dat daardoor de stemming niets te maken hoeft te hebben met de werkelijkheid. Dat oorzaken van buitenaf de stemming beïnvloeden, is voor iedereen heel begrijpelijk. Dat er mensen zijn die wel heel erg veel narigheid te verwerken krijgen en daarom langdurig een sombere stemming kunnen hebben, is ook duidelijk.
Veel minder algemeen bekend is dat ook inwendige factoren een rol kunnen spelen bij het totstandkomen van de stemming. Zo kan een verandering in de chemische processen in een bepaald deel van de hersenen een depressie veroorzaken. Hiervan moet men echter wel op de hoogte zijn, wil men kunnen inzien dat in die gevallen medicijnen kunnen helpen.

Er is een aardig denkmodel om de stoornis in de stemmingsregeling inzichtelijk te maken: ‘het weerhuisje’. De meesten van u zullen ze nog wel kennen: de weerhuisjes van weleer, die vaak in souvenirwinkels te koop waren. Er zat een zwart, somber mannetje in en een kleurrijk, vrolijk vrouwtje, die naar gelang de aard van het weer naar binnen of naar buiten gingen. Op het weerhuisje zat een schoorsteentje, waarmee het geheel kon worden afgesteld. Als het weerhuisje goed was afgesteld en goed functioneerde, kwam bij somber weer het mannetje uit het huisje en bij mooi weer het vrouwtje. In dat geval was dus de regeling van het systeem intact.
Als echter het schoorsteentje in de verkeerde stand gedraaid stond, stond bij prachtig weer het mannetje buiten en bij slecht weer het vrouwtje. In die situatie was het regelsysteem dus niet goed afgesteld en toonde het weerhuisje een beeld dat niet overeenkwam met de werkelijkheid. Het weerhuisje was dan ‘ziek’. De fout zat in het huisje (endogeen) en had niets te maken met de werkelijke (exogene) omstandigheden.
De depressie is te beschouwen als een voortdurend en ten onrechte op zwaar weer afgesteld weerhuisje. Bij de manie is het omgekeerde het geval: het vrouwtje blijft buiten, ook al regent het pijpenstelen.
Bij de manisch-depressieve stoornis raakt het weerhuisje regelmatig ontregeld. Behandeling van deze aandoening is erop gericht deze ontregeling te corrigeren (behandeling van de depressie of manie) en te voorkómen (preventie met bijvoorbeeld lithium).
Belangrijk is het inzicht dat hier de stoornis in de regeling van de stemming endogeen is, dus in het apparaat zelf zit (het schoorsteentje in ons model), en niet het gevolg is van uitwendige (exogene) omstandigheden (mooi of slecht weer).
Dat betekent niet dat exogene factoren bij mds-patiënten de stemming niet (mede) zouden bepalen.

Bij stemmingsstoornissen van dit kaliber is zelden alleen de stemming aangetast. Ook dit is een bron van veel verwarring. Mensen lopen soms vele jaren met allerlei klachten rond (zoals problemen met de slaap, eetlust en stoelgang) en voelen zich ellendig. De depressie gaat dan als het ware schuil achter de lichamelijke klachten. Zij wordt, zoals we dat noemen, door de lichamelijke klachten ‘gemaskeerd’. Als dergelijke andere klachten sterk op de voorgrond staan, kan het voorkomen dat noch de patiënt, noch de arts op het idee komt dat er een depressie aan ten grondslag ligt. Helaas, want de klachten van een dergelijke patiënt zouden na een behandeling met antidepressiva aanzienlijk kunnen verbeteren.

Terecht kunnen we ons afvragen waarom we een begrip gebruiken dat aanleiding tot verwarring kan geven. Het antwoord is dat er eenvoudigweg geen beter woord voorhanden is. Bovendien is de gestoorde stemming een kenmerk dat de verschillende beelden gemeenschappelijk hebben. Het blijven gebruiken van het begrip depressie is dan ook te verdedigen. We moeten dan wel in ons achterhoofd houden dat bij de ontregeling die leidt tot een depressie (of tot een manie), vrijwel alle andere functies van de hersenen, en eigenlijk van het hele lichaam, in meerdere of mindere mate zijn betrokken. Zo kan bij stemmingsstoornissen de waarneming eveneens verstoord zijn, waardoor hallucinaties kunnen optreden. Of het denken verloopt niet goed, met waandenkbeelden als gevolg. Opvallend is, dat bij depressies de waandenkbeelden vrijwel altijd de nietigheid, schuldigheid en slechtheid van de eigen persoon betreffen, alsmede ondergangsideeën. Met andere woorden: de waandenkbeelden passen bij de stemming.
Bij de manische beelden zijn er enigszins vergelijkbare stoornissen in de waarneming en het denken. Hier betreffen de waandenkbeelden echter juist overwaardering, grootheidswanen, almachtsbeleving en dergelijke.
Verder zijn er bij stemmingsstoornissen (zowel bij manieën als bij depressies) stoornissen in het vermogen om te kunnen voelen en zich te concentreren, in de motoriek en in andere functies van het zenuwstelsel. Ook buiten het zenuwstelsel hebben stemmingsstoornissen bepaalde effecten. Vaak zijn ook de meer lichamelijke (vitale) functies erbij betrokken. Dat komt onder meer tot uiting in verminderde of toegenomen eetlust en problemen met de stoelgang (obstipatie).
Kortom: de term stemmingsstoornissen dekt de lading wel voor een deel, maar de effecten betreffen eigenlijk de hele persoon en zelden of nooit alleen zijn stemming.

Bij geen enkel ander ziektebeeld is het beloop van de ziekte zo belangrijk voor het stellen van de diagnose. Sterker nog: het is zelfs bepalend voor de diagnose manisch depressieve stoornis (zie fig. 1 blz. 13).
Het beloop van de stemmingsstoornissen kan zeer verschillend zijn. Er zijn patiënten die slechts eenmaal in hun leven een depressie krijgen, bijvoorbeeld na een bevalling (postpartum depressie) of na het gebruik van een bepaald medicijn.
Er zijn echter ook patiënten die met een zekere regelmaat in hun leven korter of langer durende depressies doormaken. Sommige patiënten kennen in de loop van hun leven, naast depressieve perioden (episoden), ook manische episoden, waarin de stemming juist ziekelijk verhoogd is. Bij hen is de stemming als het ware op verschillende tijden in verschillende richtingen (tweezijdig: bipolair) ontregeld. Die mensen noemen we manisch-depressief. De manisch-depressieve stoornis wordt daarom ook wel bipolaire stoornis genoemd.
Als zich na één of meer depressieve episoden een manische periode aandient, is pas vast te stellen dat iemand aan een manisch-depressieve stoornis lijdt.
Het onderscheid tussen een (eenzijdige) depressie en een manisch depressieve (bipolaire) stoornis is dus enigszins kunstmatig: wat een losstaande depressie lijkt te zijn, kan later een recidiverende (steeds terugkerende) depressie worden, en deze kan later weer een onderdeel van een manisch-depressieve stoornis blijken te zijn.

Het optreden van een manische episode is dus een vereiste voor de diagnose manisch-depressieve stoornis. Manisch-depressieve patiënten zijn dus eigenlijk patiënten die ooit manisch zijn geweest en meestal (niet noodzakelijk voor de diagnose) ook depressieve episoden hebben doorgemaakt. Tegenwoordig spreken we ook wel van een bipolaire depressie, waarmee we de depressies in het beloop van een manisch-depressieve stoornis bedoelen. Overigens kunnen ‘gewone’ of unipolaire depressies later alsnog bipolair blijken als er in het verdere beloop een manische episode optreedt. Omgekeerd komt het ook voor dat er bij nauwkeurige navraag een hypomane episode (een lichte vorm van manie) blijkt te zijn geweest, die echter eerst niet is opgevallen. Het is dus de vraag hoeveel werkelijk unipolaire depressies er bestaan, en of bipolaire en unipolaire depressies niet gewoon hetzelfde zijn. Dan maakt alleen het beloop het verschil uit. Het stellen van de diagnose kan voor de psychiaters dus erg moeilijk en betrekkelijk zijn.
Ook een manisch-depressieve patiënt kan verzuchten: ‘Heb ik nu wel mds of niet?’ We zijn immers uit de lichamelijke geneeskunde gewend dat een diagnose vaststaat. Vaak is er ook nog wel een of andere test om met een grote mate van zekerheid de diagnose te stellen.
Dat soort zekerheid en zo’n test zijn er niet bij mds. Bij een uitgesproken manie is de diagnose soms onmiskenbaar. Een hypo­mane toestand wordt echter regelmatig over het hoofd gezien. Informatie over een al of niet doorgemaakte hypomane toestand is van groot belang bij het onderzoek naar stemmingsstoornissen.
Een depressie is nog vele malen moeilijker vast te stellen, waarschijnlijk omdat het veel ‘normaler’ is in ons dagelijks bestaan en minder afwijkt van onze gebruikelijke reactie op ellende.

Hoewel we tot nu toe veel nadruk hebben gelegd op de stemmingsstoornis als ziekte die geheel onvoorspelbaar komt en gaat, wil dit niet zeggen dat omstandigheden helemaal niet van belang zijn. Niets is minder waar. Het optreden van een manie of depressie hangt bij mensen die daarvoor gevoelig zijn soms, en in de praktijk waarschijnlijk regelmatig, sterk samen met allerlei omstandigheden (‘triggers’). Vooral bij de allereerste ontregeling (manisch of depressief) lijkt vaak een trigger van groter belang. Bij latere episoden lijkt het geheel meer uit zichzelf te ontsporen.

Triggers bij het optreden van manie:
• het gebruik van antidepressiva;
• gebruik van amfetamines, gebruik van Methylfenidaat;
• nachtdienst;
• na bevalling;
• intercontinentale vlucht;
• bepaalde lichamelijk medicijnen (bijv. Prednison);
• levensproblemen (eventueel via slapeloosheid).

Triggers bij het optreden van depressie:
• bepaalde medicijnen (bijv. Propranolol);
• gebruik van antipsychotische medicijnen;
• na bevalling;
• lichamelijke ziekten (bijv. bijnier- en (bij)schildklierziekten);
• levensproblemen;
• intercontinentale vlucht.

Hierboven is slechts een aantal voorbeelden genoemd. Het gebruik van deze medicijnen of het vóórkomen van deze omstandigheden hoeft overigens niet altijd problemen op te leveren en is soms onvermijdelijk. Overleg bij twijfel met uw behandelaar.

Boris, 50 (casus)
De stemming bij Boris wisselde vaak. Er waren regelmatig depressieve episoden en, zij het wat minder frequent, ook manische episoden. Gemiddeld waren er wel 7 tot 8 episoden per jaar. De klachten bleken zeer moeilijk te behandelen. Van alles was al geprobeerd, helaas met zeer weinig resultaat; Boris werd er moedeloos van. Zijn leven was inmiddels een chaos. Zijn twee studerende kinderen kwamen alleen thuis na vooraf telefonisch geïnformeerd te hebben hoe de toestand thuis was. Zijn huwelijk stond enorm onder druk en hij zat tot zijn grote verdriet al jaren in de WAO. Bij hem was als eerste middel lithium geprobeerd, maar zonder succes. Als hij depressief was, werkte een antidepressivum vaak wel, maar daardoor leken de perioden zich alleen maar sneller af te wisselen.
Carbamazepine (Tegretol), een alternatief voor lithium, gaf helaas ook geen verbetering. Het spreekt vanzelf dat alle gebruikte medicijnen werden toegepast onder controle van de bloedconcentratie (‘spiegels’). De psychosociale conditie van Boris liep geleidelijk steeds meer uit de hand. Hij gaf op een gegeven moment zelfs de predikant hardop antwoord als die in de kerk tijdens de preek een retorische vraag stelde. Uiteindelijk werd besloten om lithium en carbamazepine samen te geven. Vanaf die tijd ging het beter met Boris en hij is nu gelukkig alweer een jaar stabiel. Hij durfde het aanvankelijk nog niet te geloven, maar hij is inmiddels voorzichtig begonnen zinvolle arbeid (voorlopig vrijwilligerswerk)

Sommige patiënten worden rapid cyclers genoemd. We hebben hier niet, anders dan de naam suggereert, met snelle fietsers van doen, maar met manisch-depressieve patiënten die vaker (volgens de definitie vier of meer keer per jaar) manische of depressieve episoden doormaken. Het onderscheid tussen hen en de andere manisch-depressieve patiënten is relatief en heeft eigenlijk vooral te maken met het vaker optreden van stemmingswisselingen. Rapid cyclers hebben dus eigenlijk gewoon meer van hetzelfde. Toch gaat de hogere frequentie ook samen met bijzondere extra kenmerken van het ziektebeeld. Zo wordt, naarmate de frequentie hoger is, het aandeel van de manische episoden ten opzichte van de depressieve episoden groter. Maar in tegenstelling tot wat vroeger nog wel gedacht werd, is er waarschijnlijk geen of weinig verschil in behandeling.

Vroeger werd de term ‘manisch-depressieve psychose’ gebruikt voor wat we nu manisch-depressieve stoornis noemen. Het begrip psychose werd gebruikt als verzamelnaam voor alle psychische stoornissen waarbij de patiënt het contact met de realiteit verloren had, en die gepaard gingen met verschijnselen als wanen en hallucinaties.
Inderdaad kunnen er tijdens een manie en tijdens een depressie psychotische verschijnselen optreden, maar deze zijn niet kenmerkend voor de manisch-depressieve stoornis. Bovendien hebben veel psychosen (zoals schizofrenie) een ander beloop en een andere prognose. Daarom spreken we tegenwoordig liever van manisch-depressieve stoornis.
Een andere benaming is de bipolaire affectieve stoornis, waarbij het begrip affectieve stoornis later werd vervangen door de term stemmingsstoornis. Unipolair en bipolair verwijzen naar het karakter van de stoornis: respectievelijk naar de eenpolige (in de praktijk depressie(s)) en de tweepolige (depressie(s) en manie(ën)). Bij de manisch-depressieve stoornis is vooral het verloop in episoden het kenmerk van de ziekte en juist niet de toestand op een bepaald moment, omdat men in de regel niet manisch en depressief tegelijk is. Wel komen, zij het relatief zelden, beelden bij mds voor waarbij zowel manische als depressieve symptomen tegelijk kunnen voorkomen. Een manisch-depressieve stoornis is dus geen speciaal soort depressie, en de term manische depressie is dan ook onzin.

De verschijnselen van een manische of depressieve episode kunnen per patiënt enorm verschillen. Iedereen die veel manisch-depressieve patiënten meemaakt, weet dat er vaak een indrukwekkende overeenkomst is tussen episoden bij een en dezelfde patiënt, maar opvallend veel verschil tussen die episoden bij patiënten onderling. Er zijn bijvoorbeeld patiënten die tijdens hun manie telkens weer veel agressie vertonen, en patiënten die dan nooit een vlieg kwaad doen. Voor de depressieve episoden geldt een overeenkomstig verhaal. Anders gezegd: de ene manie of depressie is de andere niet, en de verschillende verschijnselen beslaan een scala van mogelijkheden. Het bestaan van zoveel beelden bemoeilijkt de diagnose.

Persoonlijkheid is een lastig begrip. Het laat zich enigszins begrijpen door een auto als denkmodel te gebruiken. De eigenschappen van een auto worden bepaald door het merk en de technische staat, de ouderdom en het aantal kilometers dat ermee gereden is. Daarnaast kan er een mankement optreden. Dit alles staat niet helemaal los van elkaar. Een bepaald automerk zal eerder bepaalde klachten krijgen dan een ander. Terwijl het ook heel goed mogelijk is dat de klacht bij dit exemplaar onder gunstige omstandigheden helemaal niet optreedt. Ook met onze gevoeligheid voor stemmingsontregeling zal het niet veel anders zijn.
Soms wordt beweerd dat manisch-depressieve patiënten meer persoonlijkheidsproblemen hebben dan andere mensen: ze zouden moeilijk en lastig zijn. Mogelijk is dat deels waar, maar hiervoor zijn enkele belangrijke verklaringen. Ten eerste laten manische en depressieve episoden de nodige sporen in de persoonlijkheid achter. Patiënten moeten vaak nog het nodige verwerken, ook wanneer ze niet manisch of depressief zijn. Na een manische episode schaamt de patiënt zich vaak voor wat er is gebeurd en is er financieel meestal ook nog het een en ander aan ‘puin te ruimen’. Na een depressieve episode hebben veel mensen moeite om de draad weer op te pakken en durven zich bijvoorbeeld een tijdlang nauwelijks op straat te begeven. Ook de angst dat de symptomen ooit terugkomen, zonder te weten wanneer, legt een druk op het leven van een patiënt. Zelfs als hij weet dat de behandeling effectief is en een eventuele volgende episode met medicijnen weer zeer snel de kop ingedrukt kan worden. Voor heel veel mensen met een manisch-depressieve stoornis is het, juist ook door het voortdurend wisselende beloop, op een bepaald moment lastig uit te maken of bepaald gedrag of een gevoel samenhangt met de aandoening of met iemands karakter of omstandigheden.
Een goed voorbeeld van de soms vage afgrenzing met persoonlijkheidsstoornissen is de zogenaamde borderline persoonlijkheidsstoornis. Deze wordt vooral gekenmerkt door nog grotere labiliteit dan we al bij mds kennen. Er zijn behoorlijk wat aanwijzingen dat ook hier een belangrijke biologische component de labiliteit mede veroorzaakt en vele borderline persoonlijkheidsstoornissen ontwikkelen zich later tot een mds. Er zijn zelfs wel onderzoekers die de borderline persoonlijkheidsstoornis beschouwen als een van de beelden die behoren tot het zogenaamde bipolaire spectrum.

Gerard, 45 (casus)
Al vanaf zijn vroege jeugd waren er moeilijkheden met Gerard. Hij gedroeg zich eigengereid, was in de loop der jaren zeer vaak met de politie in aanraking geweest en werd niet gehinderd door enige vorm van geweten. Hij dronk graag een zeer stevige borrel, of beter gezegd: hij verkeerde de meeste tijd in kennelijke staat. Hij ging ervan uit dat de medemens alleen voor zijn plezier was geschapen en gedroeg zich daar ook naar. Het spreekt voor zich dat zijn medemens dat meestal vrij snel doorhad en vervolgens niets meer met hem te maken wilde hebben. Tot ieders verbazing bleef hij toch aan een lieve vrouw hangen die lange tijd alles van hem accepteerde, hoewel hij haar vernederde en gebruikte. Gerard had een boek als dit gelezen en vervolgens bij zichzelf symptomen ontdekt die hem deden denken aan een manischdepressieve stoornis. Hij gaf immers veel geld (van zijn vrouw) uit en was seksueel ontremd. Hij bezocht ook met grote regelmaat prostituees. Met zijn ‘manischdepressiviteit’ meende hij ook niet te kunnen werken. Zijn vrouw, die hem regelmatig betrapte op overspel en bovendien in het echtelijk bed niets van zijn ontremming kon bespeuren, begon het zat te worden en sprak hem erop aan. Hij vond echter dat het allemaal moest kunnen, aangezien hij immers ziek was. Hij ging inmiddels zelfs naar de patiëntenvereniging en bezocht een polikliniek. Dat zou hij toch niet doen als hij niet ziek was? Hoewel dit zijn vrouw toch wat onzeker maakte, stelde ze voor zichzelf vast dat ze er niet meer tegen kon. Na een laatste gesprek met de huisarts, die het gezin goed kende, besloot ze tot een echtscheiding. Gerard bleef alleen wonen en kwam in het criminele en vervolgens in het justitiële circuit terecht. Ook daar probeerde hij zijn manisch-depressiviteit te gebruiken om strafvermindering te krijgen. Dat had maar korte tijd succes: ook daar werd duidelijk dat hij allesbehalve manisch-depressief was