Bij reeds bestaande osteoporose, met name wanneer er reeds sprake is van een botbreuk of een ingezakte rugwervel, is een behandeling nodig die verder gaat dan de preventieve maatregelen die in een vorig hoofdstuk zijn beschreven. Dat wil niet zeggen dat de preventieve maatregelen niet meer belangrijk zijn. Preventieve maatregelen blijven nodig om het nog aanwezige botmineraal te behouden en te behoeden voor verdere afbraak.
Voor welke behandeling daarnaast gekozen wordt, hangt onder meer af van de ernst van de osteoporose. Daarbij zijn, naast calcium en vitamine D een viertal medicijngroepen beschikbaar:
- bisfosfonaten
- SERM's
- bijschildklierhormoon
- strontium
Oestrogenen worden nauwelijks meer voorgeschreven bij de behandeling van osteoporose. Zelden wordt calcitonine, fluoride en thiazide (een bepaald soort 'plaspil') voor de behandeling van osteoporose gebuikt. Aan mannen worden bij testosteron tekorten soms testosteronpreparaten voorgeschreven. En ten slotte is het bij ernstige osteoporose altijd belangrijk om oefentherapie te volgen.

Het voorschrijven van een middel voor het behandelen van reeds bestaande osteoporose is afhankelijk van de persoonlijke omstandigheden van de gebruiker, zodat het niet mogelijk is om één bepaalde voorkeur uit te spreken. Oestrogenen worden vaak voorgeschreven aan vrouwen in de overgang ter behandeling van overgangsklachten en ter preventie van osteoporose. Ook voor de behandeling van reeds bestaande osteoporose zijn ze geschikt. Omdat ze bij langdurig gebruik het risico op borstkanker iets vergroten, zijn ze vaak minder geschikt voor gebruik langer dan 5 jaar. In dat geval kan de voorkeur uitgaan naar de SERM's (raloxifene, zie hierna), een nieuw type medicijn dat net als een oestrogeen een gunstige invloed heeft op het bot, maar juist beschermt tegen borstkanker. SERM's helpen echter niet tegen overgangsklachten zoals opvliegers. De derde groep medicijnen voor de behandeling van osteoporose wordt gevormd door de bisfosfonaten.
Deze hebben geen enkele invloed op het hormoonsysteem, maar missen daardoor ook weer enkele voordelen van de oestrogenen en de SERM's. Oestrogenen en SERM's kunnen alleen door vrouwen worden gebruikt. Bisfosfonaten zijn ook geschikt voor mannen. Dat laatste geldt ook voor de overige vier middelen.

SERM's vormen een geheel nieuwe groep van niet-hormonale middelen. Sinds 2000 is de eerste uit deze groep, raloxifene, voor de behandeling van osteoporose beschikbaar gekomen. SERM's zijn stoffen die de werking van oestrogenen gedeeltelijk nabootsen, maar enkele bijwerkingen missen die het gebruik van oestrogenen op latere leeftijd minder aantrekkelijk maken. Ze helpen echter niet tegen de 'gewone' overgangsklachten, zoals opvliegers en transpiratieaanvallen.

Oestrogeenreceptoren
SERM is de afkorting van de Engelse naam 'selective estrogen receptor modulator'. Het zijn stoffen die uitsluitend (selectief) werken op de zogeheten 'oestrogeenreceptoren'. Dat zijn bindingsplaatsen op de cellen van weefsels die gevoelig zijn voor oestrogene hormonen, zoals bijvoorbeeld de baarmoeder, borsten, botten, hart en bloedvaten. De invloed van oestrogene hormonen vindt plaats doordat oestrogenen zich binden aan deze receptoren. Zo stimuleren deze hormonen de groei en de werking van de cellen in deze organen. SERM's hebben ook een invloed op de oestrogeenreceptoren, maar het effect is niet overal hetzelfde als van oestrogenen.

Minder botbreuken
SERM's hebben een gunstige invloed op de oestrogeenreceptoren in de botten. Hier wordt de werking van de cellen die het bot afbreken (osteoclasten) geremd. Hierdoor neemt tijdens een behandeling met SERM's de hoeveelheid botmineraal weer toe. Dat blijkt onder meer uit metingen van de botdichtheid van heupen en rugwervels. Hierdoor neemt de kans op een botbreuk af. Overigens is het effect van de behandeling iets kleiner dan bij het gebruik van oestrogenen.

Bescherming tegen hart- en vaatziekten
Door een gunstige invloed op de oestrogeenreceptoren in het hart en in de bloedvaten beschermen SERM's, net als oestrogene hormonen, de vrouw in zekere mate tegen hart- en vaatziekten. Daarnaast hebben oestrogenen een gunstige invloed op de vetten in het bloed, doordat het LDL-cholesterolgehalte (het 'slechte' cholesterol) van het bloed afneemt en de invloed van het HDL-cholesterol (het 'goede' cholesterol) toeneemt.

Bescherming tegen borstkanker
SERM's werken ook op de oestrogeenreceptoren in de borsten en de baarmoeder. Maar het grote verschil met oestrogenen is hier, dat de SERM's juist een remmende invloed hebben op de receptoren in de borsten en de baarmoeder en daardoor tegen borst- en baarmoederkanker beschermen. SERM's zijn daarom vooral geschikt voor vrouwen na de overgang, wanneer de behandeling van klachten als opvliegers niet meer nodig is. Bovendien zijn ze geschikt voor vrouwen die vanwege een verhoogd risico op borstkanker geen oestrogenen mogen gebruiken.

Gebruik
Het gebruik van raloxifene is eenvoudig: éénmaal per dag één tablet. Het mag zowel met als zonder voedsel of drank worden gebruikt en het maakt niet uit op welk moment van de dag het wordt ingenomen. Om de kans op vergeten zo klein mogelijk te maken is het echter het beste om een vast tijdstip te kiezen. Verder kan het met alle veelgebruikte medicijnen gecombineerd worden.

Bijwerkingen
Bij raloxifene worden weinig bijwerkingen gezien. Nachtelijke kuitkrampen en opvliegers zijn de belangrijkste bijwerkingen Ze zijn van voorbijgaande aard. Het risico op trombose in de benen is, net als bij het gebruik van oestrogenen, iets verhoogd.

Wanneer niet gebruiken
Wanneer er vroeger sprake is geweest van trombose of embolie, is het gebruik van raloxifene af te raden. Dat geldt ook in het geval van een gestoorde leverfunctie of nierwerking en bij onverklaard vaginaal bloedverlies.

Bisfosfonaten vormen een groep stoffen die de activiteit van de osteoclasten - de cellen die het bot afbreken - afremt. Het gevolg hiervan is dat de botaanmaak door de osteoblasten groter wordt dan de botafbraak. Het gunstige effect treedt al binnen enkele maanden op. Bisfosfonaten kunnen zowel aan mannen als aan vrouwen worden voorgeschreven.

Soorten bisfosfonaten
Van de verschillende soorten bisfosfonaten zijn er op dit moment vier (alendronaat, etidronaat, ibandronaat en risedronaat) geregistreerd voor de behandeling van osteoporose. Met andere bisfosfonaten, zoals pamidronaat, wordt ook in Nederlandse ziekenhuizen onderzoek gedaan.

Zelfs bij ernstige vormen van osteoporose
Uit diverse onderzoeken is gebleken dat er met bisfosfonaten en raloxifene zelfs bij ernstige gevallen van osteoporose resultaten geboekt kunnen worden. De resultaten van verschillende onderzoeken wijzen uit dat de kans op een wervelbreuk na een behandeling van drie jaar met de helft is afgenomen.

Gebruik
De wijze van gebruik van alendronaat, etidronaat en risedronaat is niet hetzelfde. Alendronaat en risedronaat dienen dagelijks te worden ingenomen. Vaak wordt tevens een calciumpreparaat voorgeschreven.
Etidronaat wordt cyclisch voorgeschreven. Dit betekent dat men telkens gedurende 14 dagen etidronaat gebruikt (eerste fase) en vervolgens 76 dagen een calciumpreparaat (tweede fase). Na het doorlopen van de eerste en de tweede fase, begint men weer opnieuw met de eerste fase en zo dient men enkele jaren door te gaan met de behandeling.
Soms wordt er daarnaast ook nog een vitamine D-preparaat voorgeschreven om de opname van calcium in de darmen te bespoedigen. Sinds kort kunnen ook hogere doseringen bisfosfonaat worden voorgeschreven, die slechts éénmaal per week gebruikt hoeven te worden.

Tijdstip van inname is belangrijk
De opname van etidronaat vanuit de darmen in het bloed wordt verstoord wanneer de stof vóór die tijd al met calcium in aanraking komt. Daarom steekt het moment van innemen erg nauw. Zo kan etidronaat zich aan het calcium in melk binden. Dat betekent dat ze niet samen met melk (of andere melkproducten) mogen worden ingenomen. Maar etidronaat kan zich ook aan calcium uit andere voedingsmiddelen binden. Daarom wordt aangeraden om etidronaat 2 uur vóór of 2 uur ná de maaltijd (dus op een lege maag) in te nemen.
Risedronaat, alendronaat en ibandronaat kunnen het beste
's morgens direct na het opstaan worden ingenomen met een vol glas leidingwater (geen mineraalwater). Men dient vervolgens tenminste een half uur te wachten met eten of drinken en het innemen van andere medicijnen en mag intussen niet gaan liggen.

Niet tegelijk met calciumpreparaat of middel tegen brandend maagzuur slikken
Bisfosfonaten mogen niet tegelijk met een calciumpreparaat of een ijzerpreparaat ('staalpillen') worden ingenomen. Tussen het innemen van beide middelen dient een periode van minstens een half uur (alendronaat) resp. twee uur (etidronaat) te liggen.
Ook het samen of korte tijd na elkaar innemen van bisfosfonaten en een middel tegen brandend maagzuur moet worden afgeraden. Dat geldt niet alleen voor de middelen die calcium bevatten, maar ook voor middelen die magnesium of aluminium bevatten. Ook hierbij dient een tussenliggende periode van een half uur (risedronaat en alendronaat) resp. twee uur (etidronaat) te worden aangehouden.

Bijwerkingen
Bisfosfonaten veroorzaken weinig bijwerkingen. Soms doen zich maagdarmstoornissen voor, zoals misselijkheid, diarree, darmkrampen en een frequentere stoelgang. Voor mensen met chronische darmontstekingen (colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn) is een behandeling met bisfosfonaten daarom minder geschikt.
Alendronaat kan plaatselijke irritatie van de slokdarm veroorzaken. Bij verschijnselen die hierop kunnen wijzen (pijn achter het borstbeen) dient het gebruik te worden gestopt en de huisarts om advies gevraagd te worden. Om deze slokdarmproblemen te voorkomen, mag men na inname van een tablet alendronaat niet eerder gaan liggen totdat men een half uur na inname (of later) iets heeft gegeten of gedronken.

Bijschildklierhormoon of parathyreoidhormoon (PTH) per injectie toegediend is een nieuw krachtig geneesmiddel tegen osteoporose. Op dit moment is alleen het middel teriparatide beschikbaar, maar andere preparaten zullen volgen. Het onderscheidt zich van de andere doordat het niet de afbraak van botweefsel afremt, maar juist de botopbouw stimuleert.
De chemische structuur van teriparatide is een kopie van een gedeelte van het menselijke bijschildklierhormoon (PTH). PTH regelt het calciumgehalte van het bloed. Als het calciumgehalte in het bloed te ver daalt, zorgt PTH ervoor dat de nieren minder calcium via de urine uitscheiden. Ook stimuleert PTH de osteoclasten die bot afbreken. Zo wordt calcium aan het bot onttrokken om het calciumgehalte van het bloed te verhogen. Wanneer de hoeveelheid PTH continu verhoogd is (zoals bij de bijschildklierziekte leidt dit tot botafbraak en osteoporose. Wanneer PTH echter dagelijks kortdurend wordt toegediend leidt dit tot stimulatie van de botopbouw. Uit onderzoek blijkt dat de botdichtheid na 18 maanden behandeling gemiddeld met 10-14% is toegenomen. Dit lijkt wellicht op zich niet veel, maar deze toename staat gelijk aan een afname van het risico op een botbreuk met ongeveer 65%. Het risico op een wervelfractuur daalde zelfs met 90%.
Teriparatide is een geneesmiddel dat dagelijks per injectie moet worden toegediend en bijzonder hoge kosten met zich meebrengt (op jaarbasis ruim _ 5000,-). Het wordt daarom alleen voorgeschreven in het geval dat er sprake is van een ernstige mate van osteoporose met twee of meer wervelinzakkingen.

Strontium is een minerale stof, die zich na opname in de darmen ophoopt in het bot. Hier stimuleert het de botopbouw en remt het de botafbraak. De kwaliteit van het botweefsel blijft behouden, doordat bij de botopbouw toch voornamelijk calcium wordt gebruikt. Het middel is pas sinds eind 2005 in ons land beschikbaar.
Strontiumranelaat kan niet samen worden ingenomen met calcium en sommige andere geneesmiddelen. Voor een goed resultaat is het echter van belang dat elders op de dag een calciumpreparaat en vitamine D worden gebruikt. Het advies is om het in een eenmaaldaagse dosering bij het naar bed gaan in te nemen.
De bijwerkingen beperken zich voornamelijk tot enige misselijkheid met diarree. Bij mensen die een gestoorde nierfunctie hebben moet het bloed hierop regelmatig worden gecontroleerd.

Calcitonine is een hormoon dat in de schildklier wordt gemaakt. Het gaat de afbraak van botmineraal tegen, doordat het de activiteit van de osteoclasten afremt. Calcitonine werd vooral vroeger toegepast bij een aantal botziekten die gepaard gaan met een versterkte botafbraak, zoals de ziekte van Paget. Door de introductie van de veel krachtiger werkzame bisfosfonaten, is er tegenwoordig weinig plaats meer voor het zwakker werkende calcitonine.

Fluoride was een product dat in het verleden werd gebruikt voor de behandeling van osteoporose. Na verloop van tijd werd echter duidelijk dat bij langdurig gebruik van dergelijke middelen het risico op fracturen niet afnam maar zelfs toenam. Om deze reden hebben fluoridepreparaten geen plaats meer bij de behandeling van osteoporose.

Testosteron is het mannelijk hormoon, dat in de zaadballen wordt aangemaakt. Het heeft een duidelijk positief effect op de botaanmaak, doordat het de activiteit van de osteoblasten stimuleert. Daarnaast heeft het een spieropbouwende werking. In een aantal gevallen kan dit bij de behandeling van osteoporose gunstig zijn. Het kan het herstel na een gebroken heup bevorderen bij mannen met te weinig spiermassa.
Testosteron wordt alleen voorgeschreven wanneer door middel van bloedonderzoek is aangetoond dat de hoeveelheid eigen testosteron in het bloed duidelijk te laag is. Daarom wordt het doorgaans alleen aan mannen voorgeschreven met een aangetoond hormoontekort (hypogonadisme), zoals dat kan voorkomen bij bepaalde aandoeningen als het syndroom van Klinefelter of het Prader Willi syndroom. Ook na operatieve verwijdering van de zaadballen of na bestraling kan toediening van testosteron zinvol zijn.

Preparaten
Testosteron kan worden voorgeschreven als capsule en als gel en kan eenmaal daags worden ingenomen of aangebracht.

Bijwerkingen
Testosteron mag alleen door mannen worden gebruikt en kent weinig bijwerkingen. Seksuele overstimulatie kan optreden, zoals langdurige erecties, maar dit is ongebruikelijk bij een lage dosering. Omdat de groei van de prostaat wordt gestimuleerd, is een jaarlijkse controle nodig. Bemoeilijkt uitplassen kan ook een teken zijn van groei van de prostaat.

Thiazide
Bij onderzoek naar de gevolgen van het langdurig gebruik van plaspillen (diuretica) is men tot de ontdekking gekomen dat er bij mensen die één bepaald soort plaspillen (thiazide) gebruikten, duidelijk minder botbreuken optraden. Bij nader onderzoek kwam men er achter dat de uitscheiding van calcium tijdens het gebruik van thiazide verlaagd is. Thiazide wordt aan mensen met steenvorming in de urinewegen voorgeschreven om te voorkomen dat er nieuwe stenen ontstaan.
Daarom staat thiazide nu ook bij de behandeling van osteoporose in de belangstelling. Mensen met osteoporose die, bijvoorbeeld vanwege een hoge bloeddruk, toch al een plaspil gebruiken, zouden bij voorkeur een thiazide plaspil moeten gaan gebruiken.

Lichaamsbeweging is niet alleen belangrijk om het ontstaan van osteoporose te voorkomen. Het is ook bij de behandeling van reeds bestaande osteoporose van groot belang. Het best kan men hierbij de hulp van een deskundige inroepen. De huisarts of specialist kan verwijzen naar een fysiotherapeut, of een therapeut voor Mensendieck of Ceasartherapie, voor oefentherapie.
Oefentherapie is niet zomaar een beetje bewegen. Voor een belangrijk deel is de behandeling gericht op de versteviging van de buik- en rugspieren en op correctie van een verkeerde houding. Op latere leeftijd neemt de conditie van de rugspieren af. Het krommer worden van de rug als gevolg van de wervelinzakkingen wordt hierdoor nog versterkt. Die krommere houding kan aanleiding geven tot pijn in de rug. Natuurlijk kunnen ook pijnstillende middelen hierbij helpen. Maar verbetering van de houding en rugspieroefeningen hebben uiteindelijk meer succes.
Oefentherapie richt zich ook op de verbetering van de coördinatie tussen de spieren. Vooral de evenwichtsoefeningen zijn belangrijk, omdat ze de kans op vallen en dus op het breken van een heup of een ander bot verkleinen.
Oefeningen hebben niet alleen een gunstige invloed op de botten en het evenwicht. Ook hart en longen profiteren van de lichaamsbeweging. En daarnaast heeft lichaamsbeweging een stimulerende invloed op de darmwerking. Lichaamsbeweging is dus gezond.