Er bestaan geen medicijnen of behandelingsmethoden waarmee de ziekte van Parkinson genezen kan worden. Iemand die beweert u van uw Parkinson te kunnen genezen, moet u dus nooit geloven. De behandeling van de ziekte van Parkinson richt zich op het zo veel mogelijk wegnemen van de klachten. Medicijnen om de afwijkingen in de zwarte kernen in de hersenen weg te nemen, of om het ziekteproces daar tot stilstand te brengen, zijn er op dit moment nog niet. Voorlopig kan de behandeling met medicijnen zich alleen nog maar richten op het aanvullen of compenseren van de tekorten aan neurotransmitterstoffen (zoals dopamine) in de hersenen. In de toekomst zal moeten blijken of er ook medicamenten ontwikkeld kunnen worden die de voortgang van het ziekteproces in de hersenen kunnen afremmen of stoppen. Of en wanneer er met medicijnen wordt begonnen, wordt in de eerste plaats door de patiënt zelf bepaald. In het algemeen kan hier gesteld worden dat medicijnen bedoeld zijn om het dagelijks functioneren te verbeteren. Bij de één betekent dit misschien beter pianospelen, bij de ander is beter lopen of fietsen het belangrijkste doel.

Over de wijze van behandelen van parkinsonpatiënten bestaan uiteenlopende meningen. Er is niet een bepaalde mening die eruit springt en waarvan bewezen is dat deze op korte én op lange termijn het beste resultaat biedt. Toch zijn er wel algemene richtlijnen te geven:
• Omdat er bij de ziekte van Parkinson verschillende typen onderscheiden kunnen worden en omdat elke parkinsonpatiënt uniek is, bestaat er niet één bepaalde standaardbehandeling, die bij iedere parkinsonpatiënt gevolgd kan worden.
• Er is niet één bepaald medicijn waarmee bij iedereen begonnen dient te worden. De medicatie hangt af van de soort en de ernst van de klachten. Soms is het in het begin nog niet nodig om met medicijnen te beginnen. Langdurig (vele jaren) gebruik van levodopa geeft een grote kans op het optreden van ongewenste bijwerkingen. De afweging om met levodopa te wachten, speelt daarom vooral een rol bij jonge parkinsonpatiënten.
• Het resultaat van de behandeling moet bij iedereen regelmatig worden beoordeeld. De behandeling moet waar nodig worden aangepast aan de situatie van het moment.
• Zolang het goed gaat, moet je geen veranderingen in de medicatie aanbrengen.
• De reactie op medicijnen binnen eenzelfde groep kan verschillend uitpakken. Dat betekent dat, wanneer een bepaald middel onvoldoende werkzaam is, alsnog een ander middel uit dezelfde groep geprobeerd kan worden. Dat geldt zeker voor medicijnen uit de groep dopamineagonisten, maar bij sommige parkinsonpatiënten ook voor de bijna identieke middelen Madopar en Sinemet.
• Bij een verandering in de medicatie dient bij voorkeur slechts één medicijn tegelijk veranderd te worden.
• Het resultaat van een medicatieverandering kan het beste na een periode van ongeveer een week beoordeeld worden. De achtergrond hiervan is dat het lichaam zich in deze periode aanpast aan de medicijnverandering. Parkinsonmedicijnen hebben namelijk naast een kortetermijneffect (enkele uren) ook een langetermijneffect (7 tot 10 dagen). Een tweede reden is het feit dat er bij de ziekte van Parkinson ook spontane wisselingen in de ernst van de verschijnselen bestaan. Het is daarom moeilijk om reeds binnen enkele dagen na een medicijnverandering vast te stellen of een verandering in de parkinsonverschijnselen het gevolg is van de medicijnverandering of van de spontane wisselingen van de ziekte op zichzelf.
• Het succes van de behandeling moet niet in de eerste plaats worden afgemeten aan de vermindering van het eventueel aanwezige beven. De behandeling richt zich met name op het verbeteren van de bewegingstraagheid en de spierstijfheid.
• Bij het gebruik van medicijnen moeten de verwachtingen niet te hoog gespannen zijn. Het is gevaarlijk om te proberen snel succes te boeken door met een te hoge dosering te beginnen en/of deze te vlot te verhogen. De kans op vervelende bijwerkingen (zoals ongewenste onwillekeurige bewegingen) is dan onnodig groot. Geduld is dus ook hier een goede zaak.
• Het is meestal niet haalbaar om alle verschijnselen met medicijnen geheel te doen verdwijnen. De dosering ervan moet dan te hoog worden ingesteld en dat zal eerder tot het ontstaan van bijwerkingen kunnen leiden. Er zullen dus bijna altijd enkele restverschijnselen van de ziekte blijven bestaan, en het is beter om dit te accepteren dan de risico’s van een te hoge dosering te nemen.
• Het soepel houden van de spieren en gewrichten is zeer belangrijk. Bijna iedereen met de ziekte van Parkinson kan baat hebben van een behandeling door een fysiotherapeut of een oefentherapeut. Het zorgen voor een zo goed mogelijke lichamelijke conditie is van heel groot belang.
• Wanneer de ziekte al wat verder gevorderd is en er op verschillende tijdstippen medicijnen ingenomen moeten worden, is het steeds belangrijk om dit op vaste momenten te doen. Een halfuur te laat innemen van de medicijnen kan de rest van de dag al een grote achteruitgang veroorzaken. Hiervoor bestaan tegenwoordig kleine medicijndoosjes met een wekkersysteem. Telkens wanneer men er medicijnen uithaalt, kan het volgende tijdstip van inname worden ingetoetst. De pieptoon geeft dan aan wanneer het weer tijd is om de medicijnen in te nemen.

De verschillende medicijngroepen die bij de behandeling van de ziekte van Parkinson worden gebruikt, richten zich meestal op het aanvullen van het tekort aan dopamine met ‘dopaminerge stoffen, of het in balans brengen van het evenwicht tussen dopamine en acetylcholine of dopamine en glutamaat met respectievelijk anticholinergica of glutamaatantagonisten (zie ook ‘weegschaaltheorie’).

Om de ongelijk staande weegschaal weer in evenwicht te brengen, kunnen twee wegen worden bewandeld, die ook goed gecombineerd kunnen worden. Op de ene manier kan de weegschaal in evenwicht gebracht worden door de werking van acetylcholine of glutamaat tegen te gaan (1). De andere manier is het verhogen van de hoeveelheid dopamine in de zenuwen (2). Dat kan uiteraard door levodopa te slikken. Maar de hoeveelheid dopamine in de zenuwen kan ook op andere manieren worden beïnvloed. Een dopamineagonist (zie blz. 59) stimuleert de dopaminereceptoren in de synaps, zodat er minder dopamine nodig is om ze te activeren. En een mao-b-remmer zoals selegiline of rasaligine (zie blz. 66) remt de afbraak van dopamine in de hersenen en houdt zo dopamine langer beschikbaar als neurotransmitter.

Wanneer er bij een ziekte een tekort aan een bepaalde stof bestaat, ligt het voor de hand om te denken dat het aanvullen van dat tekort de beste manier is om de ziekteverschijnselen te bestrijden. Bij parkinson is dat echter niet zonder meer mogelijk.
De stof waaraan een tekort bestaat, het dopamine, kan vanuit het bloed de hersenen niet bereiken omdat het de zogeheten ‘bloed-hersenbarrière’ niet kan passeren. Vandaar dat er gebruik wordt gemaakt van levodopa, dat via het bloed wel de hersenen kan bereiken. Levodopa wordt in de hersenen omgezet in dopamine. Dit gebeurt vooral in de nog overgebleven dopamineproducerende cellen. Levodopa is het sterkst werkende medicijn bij de behandeling van de ziekte van Parkinson. In het algemeen geven levodopapreparaten dan ook de beste resultaten. Met name de stijfheid en de traagheid van de bewegingen verminderen. Het beven reageert vaak minder goed. Maar in de regel wordt het verbeteren van de stijfheid en de traagheid van de bewegingen belangrijker gevonden dan het afnemen van de bevingen, omdat daarmee het functioneren het beste verbetert.
Het minst verbetert levodopa de klachten van onduidelijk spreken, de moeite met het evenwicht, de houdingsproblemen en de startproblemen. Dat neemt niet weg dat levodopa ook voor deze klachten het sterkst werkende medicijn is en dus bij deze klachten effectiever werkt dan andere antiparkinsonmiddelen.

Verbetering niet onmiddellijk merkbaar
De verbetering van de klachten kan vaak een of meerdere weken op zich laten wachten. Dat komt enerzijds doordat de hoeveelheid levodopa langzaam moet worden opgebouwd en er niet meteen met een hoge dosis begonnen kan worden en anderzijds doordat het lichaam zich op de medicatie moet instellen.

Resultaat niet blijvend
Het succes van een behandeling met levodopa is helaas bij de meeste mensen niet blijvend. Omdat de progressie van de aandoening niet verhinderd wordt, neemt de werking na een aantal jaren langzaam af. Dat betekent overigens niet dat de werking helemaal verdwijnt. Het effect neemt alleen af, zodat de dosering steeds verder verhoogd moet worden. De dosering kan echter niet ongelimiteerd worden verhoogd. Voor iedereen is er een individuele grens, de bovenkant van het ‘therapeutisch venster’, waarboven verhoging van levodopa geen verdere verbetering van het effect geeft, maar wel meer bijwerkingen geeft. Als dat nog niet eerder is gebeurd, kan dan soms nog een tweede middel aan de levodopamedicatie worden toegevoegd.

Combinatie met decarboxylaseremmer
De door de darmwand opgenomen levodopa bereikt via het bloed natuurlijk niet alleen de hersenen, maar ook andere delen van het lichaam. Ook daar wordt uit levodopa dopamine gemaakt, en als dat niet afgeremd wordt, geeft dat aanleiding tot het optreden van bijwerkingen. Daarom zijn er preparaten ontwikkeld (Madopar en Sinemet) die, behalve levodopa, nog een andere stof bevatten die buiten de hersenen (‘perifeer’) de omzetting van levodopa in dopamine afremmen. Dit zijn de ‘perifere decarboxylaseremmers’ benserazide en carbidopa. Omdat deze combinatiepreparaten minder bijwerkingen veroorzaken, wordt levodopa alleen nog maar op deze manier voorgeschreven.

Preparaten met vertraagde afgifte (slow-release)
Om de werkingsduur van het levodopapreparaat te verlengen bestaan er trage-afgiftepreparaten ('slow-release' of 'retard'-preparaten). Omdat de werking over een langere tijd wordt uitgesmeerd, duurt het langer voordat de totale hoeveelheid levodopa in het bloed is opgenomen en werken deze preparaten ook langer. De totale beschikbaarheid, de van het preparaat in het bloed opgenomen hoeveelheid levodopa is echter wat minder groot vergeleken met de standaardpreparaten. Omdat bij deze preparaten, na het innemen de concentratie levodopa in het bloed minder snel stijgt en de maximale concentratie in het bloed ook minder hoog wordt is de kans op overbeweeglijkheid tijdens zo’n piek (‘peak-dose dyskinesie’) ook kleiner. De werking van een ’s avonds ingenomen retard-preparaat kan ’s morgens bij het opstaan soms nog aanwezig zijn. Dat betekent dat er minder nachtelijke traagheid ontstaat.
Madopar retard/hbs (‘hydro-balanced system’) was als eerste op de markt als trage-afgiftecapsule. Deze is zo gemaakt, dat de capsule op de maaginhoud blijft drijven en daar langzaam levodopa afgeeft. Madopar-hbs capsules hebben een plasmahalfwaardetijd van 6-7 uur en werken daardoor ongeveer vier keer zo lang als de standaard Madopar-tabletten en -capsules. Tegelijk is hun ‘biologische beschikbaarheid' afgenomen tot ongeveer 60% . Ook de fabrikant van Sinemet is met een preparaat met vertraagde afgifte, Sinemet cr (‘controlled release’) op de markt gekomen. Sinemet cr heeft een plasmahalfwaardetijd van ongeveer 3 uur en werkt daarmee ongeveer tweemaal zo lang als een standaard levodopapreparaat. De biologische beschikbaarheid van Sinemet cr bedraagt ongeveer 70%.
In verband met de verminderde beschikbaarheid moet de dosering bij gebruik van slow-releasepreparaten dus wel iets worden verhoogd om ervoor te zorgen dat er evenveel levodopa in het bloed terechtkomt als met de standaard tabletten en capsules.
Een nieuwe, bijzondere afgiftevorm van levodopa met carbidopa als decarboxylaseremmer is Duodopa. Dit is een gelei met een opgeloste vorm van levodopa die ontwikkeld is in Zweden en die geschikt is voor continue afgifte via een sonde in de twaalfvingerige darm (duodenum) met behulp van een draagbare pomp. Doordat schommelingen bij de opname van levodopa uit de twaalfvingerige darm hiermee zo goed mogelijk worden vermeden, kan deze toediening een verbetering geven voor mensen met de ziekte van Parkinson die lijden aan zeer ernstige, niet anderzins goed te behandelen motorische fluctuaties. Voor deze toediening moet via de buikhuid en de maag een duodenumsonde worden geplaatst die op de uitwendige pomp kan worden aangesloten. Voor deze procedure en het instellen van de pompsnelheid is een korte ziekenhuisopname in een gespecialiseerd centrum nodig. Duodopa wordt tot nu toe gewoon vergoed, maar het is bestemd voor een kleine groep patiënten.

Dosering
Bij een behandeling met levodopapreparaten wordt met een lage dosering begonnen. Deze wordt langzaam verhoogd totdat de verschijnselen redelijk onder controle zijn. De bedoeling is om met een zo klein mogelijke hoeveelheid levodopa een zo groot mogelijk resultaat te bereiken. Daarbij wordt doelbewust niet gestreefd naar het best mogelijke behandelingsresultaat. Bij een hogere dosering kunnen de klachten misschien wel nóg iets beter onder controle zijn, maar dat veroorzaakt dan meer bijwerkingen. Bij de behandeling met levodopapreparaten is het dus vaak schipperen tussen aan de ene kant het niet helemaal elimineren van de klachten en aan de andere kant het ervoor zorgen dat er geen bijwerkingen optreden.

Gebruiksaanwijzing
De tabletten of capsules worden over de dag gespreid met wat water of vruchtensap ingenomen. Omdat de opname van levodopa vanuit de dunne darm gebeurt, vertraagt voedsel in de maag de opname. Daarom kan levodopa het beste niet vlak vóór, tijdens of kort na de maaltijd worden ingenomen, maar een half uur vóór de maaltijd of een uur erna. Dit is vooral van belang als je last hebt van een onregelmatig effect (on-off-verschijnselen) of een minder goed effect. Sommige medicijnen, zoals ijzerpreparaten, remmen de beschikbaarheid van levodopa. Medicijnen die de maagontlediging vertragen, zoals anticholinergica die ook worden gebruikt voor de behandeling van parkinsonverschijnselen, kunnen de opname van levodopa vertragen en kunnen daarom het beste niet samen met levodopa worden ingenomen.

Bijwerkingen
Misselijkheid en zweverigheid zijn de twee meest voorkomende bijwerkingen tijdens het begin van de behandeling. Door met een lage dosering te beginnen en die langzaam op te hogen, kunnen deze klachten worden beperkt. Wanneer de klachten erg hinderlijk blijven, kan ook voor het speciaal hiertegen werkzame middel domperidon (Motilium) worden gekozen. Andere middelen tegen misselijkheid, zoals metoclopramine (Primperan) helpen hierbij minder goed en kunnen de verschijnselen van parkinson zelfs doen verergeren.
Zweverigheid of duizeligheid kunnen optreden, met name wanneer men te snel vanuit de stoel of uit bed wil opstaan. Dit wordt orthostatische hypotensie genoemd. Verder kunnen als bijwerkingen slaapstoornissen voorkomen en hoge doseringen levodopapreparaten kunnen soms aanleiding geven tot hartritmestoornissen, verwardheid en hallucinaties.

Bijwerkingen na langdurig gebruik
Na jarenlang gebruik van levodopa treden er bij de meeste mensen specifieke motorische bijwerkingen op. Deze zijn overigens niet alleen het gevolg van het gebruik van het levodopapreparaat, maar ook van het tijdens de behandeling voortschrijden van de ziekte. De motorische bijwerkingen die kunnen voorkomen zijn de zogenaamde end-of-dose-akinesie, de dyskinesieën en de on-off-verschijnselen. Globaal kan gesteld worden dat dit soort problemen na 5 jaar bij ongeveer 40 procent en na 10 jaar bij 80-90 procent van de levodopagebuikers gaat optreden.

End-of-dose-akinesie (wearing off)
Omdat de progressie van de ziekte van Parkinson, tijdens het gebruik van medicijnen, verder gaat, neemt op den duur het effect van de behandeling met levodopa af. Na vijf tot tien jaar zal daarom bij een groot aantal patiënten de aanvankelijk bereikte verbetering grotendeels verdwenen zijn. Het lijkt of een dosis sneller uitgewerkt is en minder effectief wordt. Dit staat bekend als ‘wearing off’ (letterlijk: uitgewerkt raken) of de ‘end-of-dose-akinesie’ (letterlijk: verstijving door het uitgewerkt raken van de dosis). Het gevolg is een toestand met
in ernst wisselende parkinsonverschijnselen, waarbij relatief goede (‘on’) perioden worden afgewisseld met slechte (‘off’) perioden. In het begin van de ziekte van Parkinson heeft een kleine dosis levodopa al effect, omdat het tekort aan nog functionerende dopamineproducerende cellen in de hersenen nog niet zo groot is. Deze dopaminecellen kunnen nog een kleine voorraad dopamine opslaan die voldoende is voor een hele dag. Naarmate het aantal dopamineproducerende hersencellen tijdens de voortgang van de ziekte van Parkinson nog verder afneemt, neemt de behoefte aan levodopa als medicijn toe. Daarnaast neemt de mogelijkheid een kleine voorraad levodopa in een buffer op te slaan nog verder af. Daardoor duurt het effect van een dosis levodopa steeds korter.
Het probleem van de end-of-dose-akinesie doet zich met name ’s ochtends vroeg voor, na de laatste dagdosis. Ook al wordt deze ’s avonds vlak voor het slapen gaan ingenomen, dan nog is het middel ’s morgens voor het wakker worden geheel uitgewerkt.
Traagheid en stijfheid bij het ontwaken zijn de bekende verschijnselen de ‘early-morning-akinesie’. Door ’s avonds laat een speciaal langwerkend preparaat (‘slow-release’ preparaat) in te nemen, kan dit soms worden verholpen. De early-morning-akinesie is in feite geen bijwerking van de levodopapreparaten, maar een gevolg van de ziekte van Parkinson. Zodra de ingenomen dosis is uitgewerkt, komen de verschijnselen van de ziekte terug.

Behandeling van ‘end-of-dose-akinesie’
Wanneer de resultaten van de behandeling met levodopa langzaam gaan afnemen, kan er voor een aantal strategieën worden gekozen. In de eerste plaats kan er aan het levodopapreparaat een geheel ander type antiparkinsonmiddel worden toegevoegd: een dopamineagonist. Een dopamineagonist is een middel met een eigen dopamineachtige werking (‘dopaminerg effect’). Deze zorgt ervoor dat de receptor in de synaps minder dopamine nodig heeft om te reageren. De toevoeging van een dopamineagonist betekent dan ook in de regel dat de dosering van het levodopapreparaat zelfs wat kan worden verlaagd!
Een andere mogelijkheid is het verhogen van de totale dagdosis van het levodopapreparaat. Dat heeft alleen maar zin, wanneer tegelijk ook het aantal keren per dag dat een dosis moet worden ingenomen, wordt verhoogd. Met andere woorden: de tijdsduur tussen twee doses moet verkort worden. Soms is het al voldoende om de medicijnen beter over de dag te spreiden en is het niet eens nodig om de totale dagdosis daarbij te verhogen.
Ook kan er een comt-remmer (entacapon of als tweede keus tolcapon) of een mao-b-remmer (selegiline) aan het levodopa-preparaat worden toegevoegd. Er kan ook gekozen worden voor een comt remmer in een vaste combinatie met levodopa en carbidopa (Stalevo).
Los van alle veranderingen in de medicatie, geldt dat het doen van een middagdutje soms ook wonderen verricht. De zenuwen krijgen dan weer enige rust om dopamine te kunnen aanmaken.

Abnormale bewegingen (dyskinesieën)
Bij een behandeling met levodopapreparaten ontstaan meestal na een periode van 5-10 jaar onrustige, zwaaiende of schuddende optredende bewegingen. Deze worden ‘dyskinesieën’ genoemd – letterlijk: slechte of verkeerde bewegingen. Dat kunnen plotselinge, snel zwaaiende, losse bewegingen zijn (‘chorea’) of minder snelle, kronkelende, wringende bewegingen van de romp (‘dystonie’). De losse zwaaiende (chorea-achtige) bewegingen doen zich meestal tussen één en drie uur na inname van een levodopapreparaat voor, op het moment dat de hoeveelheid dopamine in de hersenen het hoogst is, de piek. Daarom spreekt men ook wel van peak-dose-dyskinesieën. Tragere, wringende (dystone) bewegingen treden nogal eens op aan het begin en het einde van het effect van levodopa. Dit wordt wel bifasische dyskinesie genoemd. Dyskinesieën kunnen voorkomen in het gelaat, waardoor er grimassen worden gemaakt, maar ook in de hals, de romp en in de ledematen.
Dyskinesieën zijn in de regel storender voor de partner van de parkinsonpatiënt, dan voor hem of haar zelf. Het is een vervelend gezicht voor iemand die ernaar kijkt, maar de betrokkene zelf heeft er vaak minder last van.
Wat niet wegneemt dat het ook voor de betrokkene zelf erg vervelend kan zijn, want het is niet bepaald bevorderlijk voor het zelfvertrouwen. Ook kan het remmend werken op het leggen van sociale contacten.

Wat te doen bij abnormale bewegingen?
De dyskinesieën zijn meestal het gevolg van een relatief hoge piek in de hoeveelheid dopamine in de hersenen na inname van het levodopapreparaat. Daarom is het advies om per keer een kleinere hoeveelheid in te nemen. Door tegelijk de periode tussen twee doseringen te verkorten, kan de totale dagdosis gelijk blijven. Alleen wordt nu de totale dagdosis over meer en kleinere porties verdeeld. Een andere mogelijkheid is het overstappen op een capsule met gereguleerde afgifte (slow-releasepreparaat) zoals Madopar hbs of Sinemet cr.
De ware oorzaak van het optreden van de dyskinesieën is niet precies bekend. Hoewel dit niet bewezen is, lijkt de kans om deze te krijgen groter, naarmate men in een vroeg stadium van de ziekte al met een hoge dosering levodopa begint.
Het is niet altijd zo eenvoudig om de dyskinesieën te koppelen aan de tijdstippen waarop de medicijnen worden ingenomen en aan de momenten dat de hoeveelheid dopamine in de hersenen het hoogst is. Soms is er echt geen enkel verband te leggen met de momenten van inname van de medicijnen. Ze kunnen ook wel eens optreden op het moment dat het middel is uitgewerkt.
In sommige gevallen kan toevoeging van clozapine (Leponex) aan de medicatie het optreden van dyskinesieën verbeteren. Vaak wordt symmetrel voorgeschreven.

On-off
Het begrip ‘on-off’ (= aan-uit) wordt gebruikt wanneer zich tijdens een langer durende behandeling met levodopa duidelijk afwisselingen in de werkzaamheid van het middel gaan voordoen. Tijdens de ‘on’-periode is de parkinsonpatiënt op zijn best, met weinig traagheid, en tijdens de ‘off’-periode is hij op zijn slechtst, met uitgesproken traagheid. Bij ‘wearing off’ en ‘end of dose akinesie’ is er nog sprake van een geleidelijke overgang en grotendeels voorspelbare perioden. De ‘on’-fase treedt daarbij op op het moment dat de hoeveelheid dopamine in de hersenen het hoogst is. Na verloop van jaren gebeurt deze overgang steeds sneller, soms binnen enkele minuten, en tegelijk wordt het optreden van off-perioden dan minder voorspelbaar. In dat geval spreekt men over ‘on-off fluctuaties’. Het zo maar ineens optreden van traagheid kan begrijpelijke angst en spanning oproepen.
Het begrip ‘freezing’ wordt gebruikt om de plotseling optredende moeite aan te geven om een beweging in te zetten. Freezing doet zich voor als een plotseling optredende verstarring van een beweging, bijna steeds gaat het daarbij om lopen. Freezing treedt meestal pas op in een relatief gevorderd stadium en het gebeurt vaker tijdens een off-periode. Het komt nogal eens voor bij weglopen, door een deur lopen en bij omdraaien, dus bij situaties waarbij het normale loopritme even wordt onderbroken en een ander bewegingspatroon wordt ingezet. Freezing kan vaak goed worden overwonnen door even een andere beweging te maken, zoals een stap achteruit of even iets oprapen. Voor het overwinnen van freezing wordt ook gebruik gemaakt van ‘cueing’, het gebruik van een bepaalde stimulus, zoals hardop tellen, of een omgekeerde wandelstok waar overheen gestapt wordt.

Het is geen opzet of aanstellerij!
De perioden van ‘on’ en ‘off’ kunnen van het ene op het andere moment optreden. Het is alsof iemand een schakelaar omdraait. Voor de omgeving is dat ‘on-off’-fenomeen moeilijk te begrijpen. Hoe kan iemand die daarvóór nog van alles deed, zomaar ineens hulpeloos zijn? Dit lijkt zo tegenstrijdig, dat nogal eens de gedachte opkomt dat de parkinsonpatiënt zich maar wat aanstelt of probeert de aandacht te trekken. Anderen menen dat het ‘zenuwen’ zijn, of hysterisch gedrag. Dit verkeerd begrijpen door de omgeving is natuurlijk voor de betrokkene zelf vreselijk. Hij weet immers precies wat er gebeurt, maar is alleen niet in staat om dit aan zijn omgeving duidelijk te maken. Door de manier waarop de omgeving op zijn (tijdelijke) onvermogen reageert, kan hij alleen nog maar verder in de put raken.

Behandeling bij ‘on-off’-verschijnselen
Net als bij end-of-dose-akinesie kunnen ‘on-off’-verschijnselen het beste worden behandeld door het levodopapreparaat in kleinere porties en met kortere tussenpozen (dus beter over de dag verdeeld) in te nemen. Ook het overstappen op een levodopapreparaat met vertraagde afgifte (slow-releasepreparaat) is een goede oplossing. Wanneer dit niet meer helpt, kan een dopamineagonist worden toegevoegd.
Wanneer er sprake is van onvoorspelbare snel optredende ‘off’- perioden, zoals dat kan voorkomen na een jarenlange behandeling met levodopapreparaten, spreekt men wel van ‘yoyo-ing’. Hierbij is er geen duidelijk verband meer tussen de tijdstippen van inname van de medicijnen en het optreden van de ‘on’- en de ‘off’-perioden.
De behandeling hiervan is erg moeilijk. Het in kleine porties verdelen van het levodopapreparaat en het gebruik van een ‘slow-release’-levodopacombinatiepreparaat helpen dan niet goed meer. Er zal dan gezocht moeten worden naar een combinatie met andere medicijnen, zoals een dopamineagonist.
Bij ernstige klachten over ‘on-off’-verschijnselen kan gebruikgemaakt worden van apomorfine-injecties of van continue apomorfine toediening via een pompje: subcutane toediening. Het voordeel hiervan is dat het een snel intredende werking heeft (ongeveer 15 minuten na de injectie). Helaas kan iemand zich tijdens een off-fase meestal niet zelf een injectie toedienen. Maar de partner kan dat bijvoorbeeld wel.
In het uiterste geval kan men bij onbehandelbare on-off verschijnselen een behandeling met Duodopa proberen (zie
pag 54).

Een dopamineagonist is een stof met een dopamineachtige werking die de receptoren in de synaps stimuleert. Er is daardoor minder dopamine nodig om de impulsen van de ene zenuwcel over te brengen op de andere. Dopamineagonisten hebben een goed effect bij de ziekte van Parkinson en nagenoeg alle ziekteverschijnselen reageren positief op de behandeling. Omdat het effect van dopamineagonisten echter minder sterk is dan van dopamine zelf, kunnen deze stoffen dopamine niet volledig vervangen.
Op dit moment kennen we in Nederland zes dopamineagonisten: apomorfine, bromocriptine, pergolide, pramipexol, ropinirol en rotigotine. Lisuride is eind 2004 in Nederland uit de handel gehaald maar is o.a. nog wel in Duitsland beschikbaar. Cabergoline en piribidil zijn nog twee andere dopamine agonisten die niet in Nederland voor de ziekte van Parkinson zijn geregistreerd, maar wel in een aantal omringende Europese landen. De dopamineagonisten vertonen onderlinge verschillen in hun chemische structuur en uitwerking op de verschillende dopaminereceptoren, en in hun werkingsduur en bijwerkingen. Omdat parkinsonpatiënten onderling verschillen, is de mogelijkheid om tussen verschillende dopamineagonisten te kunnen kiezen erg belangrijk. Als het effect van het ene middel minder gunstig uitvalt, kan een ander gekozen worden.
Dopamineagonisten kunnen globaal in twee groepen worden onderscheiden: de eerste, oudere groep betreft de van ergotamine afgeleide stoffen, zoals bromocriptine en pergolide, met een voorkeur voor de D2 type dopamine receptor. De tweede, nieuwere groep betreft de niet van ergotamine afgeleide stoffen ropinirol en pramipexol die halverwege de jaren negentig beschikbaar zijn gekomen, en het sinds kort beschikbare, oorspronkelijk in Groningen ontwikkelde, rotigotine. De dopamine agonisten uit deze tweede groep hebben een voorkeur voor de D3 type dopamine receptor.
Vanwege de (kleine) kans op ernstige bijwerkingen van de van ergotamine afgeleide dopamineagonisten (zie pag 59) gaat tegenwoordig bij het nieuw instellen op een dopamineagonist de voorkeur uit naar een niet van ergotamine afgeleide stof zoals ropinirol of pramipexol.
Het doseringsadvies voor ropinirol (ReQuip) of pramipexol (Sifrol) is 3 keer per dag. De werkzaamheid van beide middelen is vergelijkbaar.
Momenteel loopt er onderzoek om ropinirol slechts een keer per dag te doseren. Het doel is om een gelijkmatige spiegel in het bloed gedurende de gehele dag en nacht te realiseren om de parkinsonsymptomen onder controle te houden. De verwachting is dat dit middel in de loop van 2008 beschikbaar zal komen.

Gebruik zonder levodopa
Alle dopamineagonisten zijn geregistreerd voor gebruik in zowel ‘monotherapie’ als in combinatietherapie, met uitzondering van apomorfine, dat alleen voor motorische complicaties is geregistreerd en rotigotine, dat alleen op het ogenblik nog alleen als monotherapie is geregistreerd. Zo kan er gekozen worden voor het starten van een behandeling met alléén een dopamineagonist en daar pas in een later stadium van de ziekte een levodopapreparaat toe te voegen. Voor deze mogelijkheid kan bijvoorbeeld bij jonge parkinsonpatiënten worden gekozen, om het gebruik van een levodopapreparaat zo lang mogelijk uit te stellen. Ook kan een dopamineagonist eerst nog gecombineerd worden met een ander type parkinsonpreparaat, zoals een mao-b remmer, een anticholinergicum of amantadine.

Gebruik in combinatie met levodopa
Dopamineagonisten kunnen aan levodopamedicatie worden toegevoegd wanneer er bij het langdurig gebruik daarvan motorische fluctuaties, wearing-off of dyskinesieën optreden. Ook als de patiënt geregeld valt als gevolg van freezing, kan geprobeerd worden of gebruik van een dopamineagonist verbetering geeft. Een andere strategie is om een dopamineagonist al in een vroeg stadium samen met levodopa te geven. Beide kunnen dan op een relatief lage dosering blijven, zodat er minder kans op bijwerkingen is. Men neemt aan dat op die manier de problemen die bij een langdurige behandeling met levodopapreparaten kunnen vóórkomen (‘on-off’, end-of-dose-dyskinesieën), minder snel zullen optreden, maar een overtuigend wetenschappelijk bewijs hiervoor ontbreekt.

Dosering
Net als bij de behandeling met levodopa, moet ook bij dopamineagonisten in het begin een lage dosering worden gebruikt. Bovendien kan de gevoeligheid voor dit soort preparaten van persoon tot persoon zeer sterk verschillen. Bij een snelle stijging van de dosis kan in het begin gemakkelijk misselijkheid optreden en dat kan een reden zijn om de dosis niet verder te verhogen.
De hoeveelheid wordt dan langzaam (bijvoorbeeld eens per week) verhoogd, totdat er een verbetering optreedt. Zodra de behandeling aanslaat, kan de hoeveelheid levodopa met ongeveer een kwart worden verlaagd.
Dopamineagonisten kunnen het best over verschillende porties (2 tot 4) worden verdeeld en tijdens de maaltijd worden ingenomen. De opname in het bloed vindt dan geleidelijker plaats, waardoor de kans op bijwerkingen kleiner is. De werkingsduur (halfwaardetijd) van de dopamineagonisten is 6 uur of langer, daarom is vaker innemen dan 4 maal per dag meestal niet nodig. Van de dopamineagonisten is pramipexol de enige die (onveranderd) via de nieren wordt uitgescheiden. Hiermee moet rekening worden gehouden als het middel aan ouderen gegeven wordt.

Bijwerkingen
De bijwerkingen van dopamineagonisten zijn ongeveer dezelfde als die van de levodopapreparaten, maar treden vaker op. Het gaat hierbij vooral om misselijkheid en bloeddrukdaling. Bij langer gebruik verdwijnen deze bijwerkingen meestal. Tegen de misselijkheid kan domperidon (Motilium) worden gebruikt.
Misselijkheid treedt aanmerkelijk minder vaak op wanneer in het begin de dosis heel langzaam wordt verhoogd. Bij mensen die erg gevoelig voor deze bijwerking zijn, kan de dosis het beste met half zo grote stapjes worden opgehoogd als die de fabrikant adviseert. Als men dan toch nog last blijft houden van hinderlijke bijwerkingen, kan men een andere dopamineagonist proberen.
Als er andere stoornissen zoals hallucinaties, verwardheid en achterdocht optreden, is dat een teken dat de dosering voor deze persoon te hoog is. Deze stoornissen op het psychische vlak worden vaak voorafgegaan door slaapproblemen zoals het optreden van zeer levendige dromen en nachtmerries. Vooral ouderen boven de 70 jaar lopen een risico op psychische bijwerkingen, namelijk hallucinaties. Deze bijwerkingen verdwijnen weer, nadat de hoeveelheid dopamineagonist is verlaagd.
Behalve bovengenoemde bijwerkingen zijn er nog enkele specifieke bijwerkingen van traditionele dopamineagonisten: namelijk een verstopte neus en koude, witte of rode vingers (als gevolg van een vernauwing van de kleine bloedvaten). Daarnaast kan bij gebruik van dopamineagonisten met een ergotamine-achtige structuur een overigens zeldzaam voorkomende, longontsteking ontstaan: longvlies- en longfibrose. Hierbij treedt bindweefselvorming op als gevolg van plaatselijke ontstekingen in de longvliezen en in het longweefsel. Dit leidt tot klachten over kortademigheid, aanvankelijk alleen bij inspanning, maar bij voortschrijden van de ziekte, ook in rust. Gebruikers van een dopamineagonist die last gaan krijgen van opvallende kortademigheid bij inspanning, dienen dan ook door een longarts te worden onderzocht. Een vergelijkbare zeldzame en soms ernstige complicatie is een bindweefselvorming, fibrose, van de hartkleppen, waardoor hartfalen kan ontstaan. Deze aandoening is in 2003 voor het eerst geconstateerd bij enkele tientallen patiënten die pergolide gebruikten en later is deze aandoening ook beschreven bij gebruik van cabergoline. Het lijkt vooralsnog om een zeldzame complicatie te gaan, maar bij gebruik van ergotamine-achtige dopamineagonisten is zeker extra oplettendheid geboden en bij verdenking op deze complicatie wordt cardiologisch onderzoek aanbevolen. Het voorkomen van deze complicatie is de reden om bij nieuw in te stellen parkinsonpatiënten eerst een non-ergotamine dopamineagonist te kiezen, zoals ropinirol (merknaam: Requip) of pramipexol (merknaam Sifrol).

De nieuwste dopamineagonist, rotigotine (merknaam Neupro) wordt toegepast als een pleister die éénmaal daags vervangen moet worden.
Het heeft als duidelijk voordeel toedieningsgemak, maar als nadeel het betrekkelijk vaak voorkomen van huidirritaties. Omdat het een kostbaar middel is en in vergelijkend onderzoek niet beter is dan andere non-ergot dopamineagonisten, is het vooralsnog een tweedelijns keuze.

Apomorfine is de sterkst werkende dopamineagonist. Het is reeds lang bekend en werd vroeger als braakmiddel gebruikt, omdat het na inname als tablet een hevige misselijkheid veroorzaakt. Bij de behandeling van de ziekte van Parkinson kan het daarom niet in tabletvorm worden toegepast.
Apomorfine is geregistreerd en wordt vooral gebruikt voor de behandeling van ernstige, gecompliceerde parkinsonverschijnselen. Het werkt goed tegen spierstijfheid en traagheid en blijkt een effectief en snelwerkend middel te zijn om iemand uit een ‘off-fase’ te halen. Ook bij pijnlijke spierkrampen blijkt apomorfine goed te helpen. Helaas werkt apomorfine slechts kort. Na ongeveer een uur is de werking alweer verdwenen. Omdat apomorfine niet als tablet kan worden ingenomen, zijn andere toedieningswegen nodig. Een daarvan is een injectie onder de huid (subcutaan) met een injectiepen of via een continue toediening met behulp van een draagbare pomp. In ziekenhuizen wordt het ook wel via een infuus (een slangetje in een bloedvat in de arm) toegediend. Andere mogelijkheden zijn toediening als neusspray, zetpil of in de vorm van een tablet die onder de tong smelt. Een apomorfinepleister met regelbare afgifte is nog in ontwikkeling. De naam apomorfine suggereert een verwantschap met morfine. Chemisch gezien zijn beide stoffen inderdaad aan elkaar verwant, maar de effecten zijn geheel verschillend.

Bijwerkingen
Misselijkheid is de belangrijkste bijwerking. Dit kan men voorkomen door enkele malen per dag een tablet tegen misselijkheid in te nemen. Meestal wordt hiervoor domperidon (Motilium) gebruikt.

Apomorfinetest
Toediening van apomorfine kan ook als test worden gebruikt om te zien of iemand op een behandeling met levodopapreparaten zal reageren. Een goede reactie op apomorfine voorspelt dat men ook op levodopapreparaten goed zal reageren. Ook kan de apomorfinetest gebruikt worden in geval van twijfel over de diagnose. Een goede reactie van de klachten op apomorfine bewijst als het ware dat er sprake is van de ziekte van Parkinson.

Anticholinergica zijn medicijnen die de werking van acetylcholine remmen en zo het evenwicht tussen dopamine en acetylcholine herstellen. Het zijn medicijnen die tegenwoordig minder vaak gebruikt worden voor de behandeling van parkinsonverschijnselen, maar die nog steeds een plaats verdienen tussen de verschillende soorten medicijnen waaruit een individuele keuze gemaakt kan worden. Anticholinergica helpen goed tegen beven maar ook tegen traagheid en spierstijfheid. Ook kunnen zij de overmatige speekselproductie en overmatige transpiratie afremmen. Zij werken echter, net als levodopa, minder goed tegen het voorovergebogen lopen en de neiging tot vallen.

In het beginstadium toepassen
Anticholinergica kunnen goed in het beginstadium van de ziekte van Parkinson worden voorgeschreven bij relatief jonge parkinsonpatiënten, met name wanneer het beven de voornaamste klacht is. Maar zij kunnen ook goed in combinatie met andere anti-parkinsonmiddelen worden toegepast. Wanneer een behandeling met een anticholinergicum wordt toegevoegd aan een bestaande levodopatherapie, moet men verdacht zijn op een vertraagde maagontlediging en daardoor een vertraagde of verminderde werking van levodopa.

Gebruiksaanwijzing
Het gebruik vereist geen speciale voorschriften. Afhankelijk van het anticholinergicum varieert het aantal giften per dag van een tot vier. Het is ongewenst om twee verschillende anticholinergica tegelijk te gebruiken. Om de kans op het ontstaan van bijwerkingen te verkleinen, dient altijd met een lage dosis te worden begonnen. Het gebruik mag ook niet abrupt gestopt worden. Vanwege de kans op toename van klachten moet de dosering langzaam worden afgebouwd.

Bijwerkingen
De anticholinergica kunnen nogal wat bijwerkingen veroorzaken. De hinderlijkste daarvan is een verminderde speekselvloed, waardoor klachten over een droge mond ontstaan. Overigens kan dat bij overmatige speekselvloed juist weer een relatief voordeel zijn. Verder kunnen ze hartkloppingen veroorzaken en de darmwerking afremmen, met als gevolg obstipatie (trage stoelgang).
Verder kan de werking van de spiertjes in het oog die de lens scherp moeten stellen (accommoderen) door anticholinergica worden geremd. Dat betekent dat men op korte afstand (bijvoorbeeld bij het lezen of handwerken) wazig gaat zien.
Anticholinergica remmen de werking van de blaasspier. Mannen met een prostaatvergroting kunnen daardoor last krijgen van het moeilijker op gang komen van de plas en eventueel nadruppelen. Bovendien kunnen anticholinergica de oogboldruk verhogen en het ontstaan van een glaucoom in de hand werken. Mensen bij wie in de familie glaucoom voorkomt, dienen hierop bedacht te zijn en hun oogboldruk voor het begin van de behandeling bij de oogarts te laten controleren. De oogarts zal dan zo nodig tijdens de behandeling de oogboldruk in de gaten blijven houden.
Anticholinergica kunnen, vooral bij ouderen, aanleiding geven tot geheugenproblemen, verwardheid en hallucinaties en dat is de reden om met dit middel bij deze groep terughoudend te zijn.

Amantadine is een stof die het evenwicht tussen dopamine en glutamaat in balans brengt door de werking van glutamaat af te remmen. Glutamaat is een neurotransmitterstof in de hersenen. Evenals dat voor acetylcholine en dopamine geldt, bestaat er ook tussen glutamaat en dopamine een bepaald evenwicht (zie ook blz. 39). De gevolgen van een tekort aan dopamine kunnen, net als via het remmen van de werking van acetylcholine d.m.v. anticholinergica, ook worden verminderd door de werking van glutamaat tegen te gaan. Deze stoffen noemt men glutamaatantagonisten. Amantadine is momenteel in Nederland de enige glutamaatantagonist die bij de ziekte van Parkinson wordt toegepast. Het heeft voornamelijk effect op spierstijfheid en bewegingstraagheid en later in het ziekteproces op dyskinesieen
Op het beven heeft amantadine minder invloed. Er is lang gedacht dat de werkzaamheid van amantadine na verloop van een half tot een heel jaar afneemt. Later is duidelijk geworden dat dit niet ligt aan het afgenomen effect van amantadine, maar aan de voortgang van de ziekte zelf. Een toename (of terugkeer) van de klachten hoeft dus niet te betekenen dat amantadine niet meer werkzaam is en dus gestopt moet worden.

Alleen of in combinatie met andere middelen
Amantadine kan zonder andere parkinsonmedicijnen worden gebruikt, maar ook als aanvulling op een ander parkinsonmiddel. Daarbij laat het zich met elk ander antiparkinsonmiddel combineren.

Gebruiksaanwijzing en dosering
Amantadine wordt gewoonlijk een- of tweemaal per dag ingenomen. Bij slapeloosheidklachten dient men de laatste dosis
’s middags, in ieder geval 8 uur voor het naar bed gaan, in te nemen.

Bijwerkingen
Amantadine heeft weinig bijwerkingen. Een droge mond, misselijkheid, slapeloosheid en duizeligheid komen het meeste voor. Soms voelt men zich tijdens het gebruik van amantadine ‘niet plezierig’, zonder dat uitgelegd kan worden waarom.
Bij een te hoge dosering kunnen, net als bij de andere antiparkinsonmiddelen, hallucinaties en verwardheid optreden.
Soms ontstaat er een livedo reticularis, een onschuldige huidverkleuring in de vorm van grillig verlopende blauwe lijnen of vlekken, voornamelijk aan de benen. Ook kan er in de onderbenen vocht worden vastgehouden (enkeloedeem).

Voor de behandelig van parkinsonverschijnselen zijn tegenwoordig 2 mao-b remmers beschikbaar: selegiline (merknaam Eldepryl), dat begin jaren 70 is geïntroduceerd en rasagiline (merknaam Azilect) dat sinds 2005 beschikbaar is. mao staat voor Mono Amine Oxydase. Dit is een enzym dat monoaminen, een bepaalde groep stoffen uit het lichaam waaronder ook dopamine, afbreekt. Een mao-b-remmer zorgt ervoor dat de afbraak van dopamine in de hersenen met ongeveer 20 procent wordt afgeremd. Daardoor wordt de effectieve hoeveelheid dopamine die in de hersenen beschikbaar is, hoger, zonder dat er meer dopamine afbraakproducten ontstaan, waarvan men denkt dat die wellicht schadelijk zijn. In combinatie met levodopa geeft het de mogelijkheid om de hoeveelheid levodopa met ongeveer 20 procent te verlagen.
Een mao-b remmer, zoals selegiline, mag niet verward worden met een mao-a-remmer (vaak kortweg mao-remmer genoemd), die soms tegen depressies wordt voorgeschreven. mao-b remmers mogen niet met mao-a remmers of andere antidepressiva worden gecombineerd.

Alleen of in combinatie met een levodopapreparaat
Selegiline werd aanvankelijk beschouwd als een parkinsonmiddel dat in combinatie met een levodopapreparaat gebruikt diende te worden vanaf het moment dat levodopa minder goed gaat werken. Omdat selegiline, net zoals rasagiline, zowel de afbraak remt van de dopamine die de hersenen nog zelf kunnen maken, als de dopamine die gemaakt wordt uit levodopa, kan het zowel zonder als met levodopa worden toegepast en beide middelen zijn voor de ziekte van Parkinson geregistreerd voor zowel monotherapie als combinatietherapie. Wanneer selegiline of rasagiline als enige middel wordt gebruikt, heeft het een betrekkelijk zwak antiparkinsoneffect, maar het effect is vaak sterker in combinatie met levodopa. Het is ook geschikt om te worden toegevoegd aan levodopa wanneer er ‘on-off’-verschijnselen zijn. ‘Off’-verschijnselen worden door deze combinatie verbeterd.

Remt het ziekteproces niet af
Al vrij snel na de introductie van selegiline kwamen er berichten dat dit middel niet alleen de verschijnselen van de ziekte van Parkinson kon verlichten, maar ook het ziekteproces in de hersenen kon afremmen. Terwijl selegiline in verschillende laboratoriumproeven inderdaad een beschermend effect heeft, is een dergelijk beschermend effect in onderzoek met parkinsonpatiënten echter nooit duidelijk aangetoond. Dat neemt niet weg dat een groot en beroemd geworden onderzoek (de ‘Datatop study’') wel duidelijk heeft gemaakt dat selegiline het tijdstip dat er een levodopapreparaat nodig is, gemiddeld met 9 maanden uitstelt. Over het effect van selegiline op de overleving zijn verschillende conclusies gerapporteerd: uit een goed bevolkingsonderzoek eind jaren negentig bleek selegiline de levensduur te verlengen. Dit alles betekent dat selegiline nog steeds een goed middel is om de behandeling van de ziekte van Parkinson mee te beginnen en later ook te gebruiken in combinatie met andere middelen. Selegiline heeft een goed effect op de stijfheid, de bewegingstraagheid en het lopen. Het beven wordt door selegiline weinig verbeterd. Selegiline en rasagiline zijn beide zogenaamde irreversibele mao-b remmers. Het effect wordt pas geleidelijk in de loop van 2-4 weken merkbaar en na staken houdt het effect ook nog 2-3 weken aan.
De ervaring met rasagiline is veel meer beperkt dan met selegiline. Ook met rasagiline is onderzoek verricht naar een mogelijk beschermend, neuroprotectief effect, maar evenmin als met selegiline is dat met rasagiline tot nu toe overtuigend vastgesteld.

Bijwerkingen
Selegiline kent nauwelijks bijwerkingen, alleen klachten over een droge mond, duizeligheid en slapeloosheid komen wel eens voor. Mogelijk is er wel een snellere kans op hallucinaties; met name bij ouderen. Bij het gebruik van rasagiline zijn meer bijwerkingen geregistreerd waarvan hoofdpijn en griepachtige verschijnselen de belangrijkste zijn. Een vergelijkend onderzoek tussen selegiline en rasagiline heeft echter niet plaats gevonden. Bij de keuze voor een mao-b remmer is er dus geen aangetoond therapeutisch voordeel voor één van beide middelen. Met het gegeven dat met selegiline al ruim 35 jaar ervaring bestaat en dat rasagiline veel duurder is en in het huidige zorgstelsel maar gedeeltijk wordt vergoed, ligt het voor de hand om als eerste keus selegiline te kiezen. Als er bij gebruik van selegiline bijwerkingen zijn of onvoldoende effect wordt gezien, kan in individuele gevallen ook rasagiline geprobeerd worden.
Omdat selegiline en rasagiline de werking van levodopapreparaten versterken, kunnen zij ook de bijwerkingen hiervan (misselijkheid, dyskinesie en soms verwardheid en hallucinaties) versterken. Door de dosis van het levodopapreparaat te verlagen, zullen deze bijwerkingen in de regel verdwijnen.
Selegiline en rasagiline moeten 10-14 dagen vóór een operatie worden gestaakt.

comt-remmers zijn een relatief nieuwe groep medicijnen bij de behandeling van de ziekte van Parkinson. Het zijn stoffen die de werking van het enzym comt (catechol-ortho-methyl-transferase, een enzym dat levodopa afbreekt) remmen en daardoor zorgen dat de beschikbare hoeveelheid levodopa in het bloed bij gebruikers van een levodopapreparaat toeneemt.
Levodopa is een stof die in het lichaam in de eerste plaats wordt afgebroken door het enzym decarboxylase, waarbij dopamine wordt gevormd. Daarom wordt aan levodopa een (perifere) decarboxylaseremmer toegevoegd (zie blz. 53), zodat de in te nemen dosis lager kan zijn en er tevens minder bijwerkingen van levodopa optreden. Er is echter nog een tweede enzym dat levodopa afbreekt, namelijk het in de darmwand en lever aanwezige enzym comt. Daarom is er een tweede enzymremmer ontwikkeld die de resultaten van een behandeling met levodopa verder kan verbeteren: entacapon (merknaam Comtan) en tolcapon (merknaam Tasmar). Omdat met tolcapon in enkele gevallen zeer ernstige bijwerkingen zijn gezien, is dit middel na de introductie eind jaren negentig een tijd uit de handel geweest. In 2006 is het opnieuw beschikbaar gekomen als 2e keus medicijn, dat gebruikt kan worden als met entacapone onvoldoende resultaat bereikt wordt.

Verbetering ‘on-off’
Toevoeging van een comt-remmer aan levodopa heeft tot resultaat dat de beschikbare hoeveelheid levodopa in het bloed met 20-25 procent toeneemt. Dit gebeurt vooral door een verlengde werkingsduur. Het zorgt dus voor een toename van de hoeveelheid levodopa in de hersenen zonder dat de piekconcentratie van levodopa in het bloed hoger wordt. Door een langere halfwaardetijd van levodopa in het bloed neemt de ‘on’-tijd toe. Daarom is een comt-remmer geschikt in geval er sprake is van ‘end-of-dose’- klachten (zie blz. 55).

Gebruiksaanwijzing
Omdat entacapon zelf ook een betrekkelijk korte halfwaarde heeft, dient het steeds tegelijk met elke dosis levodopa te worden ingenomen. Het wordt voorgeschreven als toevoeging aan een levodopapreparaat (combinatiepreparaat met een decarboxylaseremmer) in een standaarddosering van 200 mg. De dosis van het levodopapreparaat zal daarbij meestal iets kunnen worden verlaagd. Sinds 2003 bestaat er ook een combinatiepreparaat van levodopa-carbidopa (Sinemet) met entacapon: Stalevo (stabiele levodopa). Stalevo kan dus goed gebruikt worden in plaats van Sinemet en Comtan. Omdat er in een beginstadium van Parkinson gewoonlijk nog geen sprake is van motorische fluctuaties of dyskinesie, is er geen noodzaak om met Stalevo te beginnen op het moment dat levodopa wordt gestart. Bij gebruik van Madopar (levodopa-benserazide) blijft de mogelijkheid bestaan om zonodig Comtan toe te voegen.
Vanwege de iets langere plasma-halfwaardetijd van tolcapon wordt dit middel standaard 3 maal daags ingenomen, beginnend met de eerste levodopa inname en gewoonlijk in een dosering van 100 mg per keer.

Bijwerkingen
Er kan sprake zijn van abnormale bewegingen (dyskinesieën). Deze worden veroorzaakt door een toename van de beschikbare hoeveelheid levodopa. Een verlaging van de dosis levodopa is dan de oplossing. Ook kunnen klachten over misselijkheid, diarree, buikpijn en een droge mond optreden. Bij gebruik van Comtan of Stalevo wordt de urine oranjekleurig. In verband met een mogelijke leverbeschadiging dient bij gebruik van tolcapon (tasmar) de leverfunctie regelmatig te worden gecontroleerd.

Er waren aanwijzingen dat vitamine E de voortgang van het ziekteproces in de hersenen bij de ziekte van Parkinson wat zou kunnen vertragen. Inmiddels is uit onderzoek gebleken dat dit ziektevertragende effect niet duidelijk aanwezig is. Ook is niet gebleken dat toevoeging van vitamine E aan selegiline de werking daarvan versterkt.

Op dit moment is er geen duidelijke keuze te maken tussen betere en slechtere middelen. Elk heeft zijn voor- en nadelen. Het hangt van het stadium van de ziekte en van het klachtenpatroon af, voor welk middel gekozen zal worden. Een veel gevolgde richtlijn is om rekening te houden met een eindige werkingsduur van levodopa en bij mensen met een levensverwachting van ten minste 10 jaar zo mogelijk nog te wachten met het begin van levodopa.

Wanneer de reactie op de medicijnen slechter wordt en er ‘on-off’-verschijnselen en abnormale bewegingen zijn, kan het bijhouden van een ‘dagboek’ erg belangrijk zijn. In dit dagboek worden alle reacties van het lichaam en de momenten waarop ze optreden genoteerd, samen met de tijdstippen waarop de verschillende medicijnen worden ingenomen. Voor het vinden van de oorzaak van de problemen en het vaststellen van een nieuw inneemschema is een dagboek van zeer groot belang.

Meerwaldt-schaal
Een heel goede methode is hierbij het gebruik van de Meerwaldt-schaal. Hierbij moet voor elk kwartier, met een bepaalde kleur, in een hokje worden aangegeven hoe dat kwartier is verlopen. Met een gele kleur wordt stijfheid aangegeven, groen betekent dat het goed ging en het rood inkleuren betekent dat er het afgelopen kwartier sprake was van hinderlijke overtollige bewegingen. Verder dient te worden opgegeven op welke tijdstippen de medicijnen werden ingenomen.
Door gedurende een week vóór het volgende doktersbezoek deze lijst bij te houden, kan de arts in een oogopslag zien hoe het ging en of de eventuele bijwerkingen een bepaalde relatie vertonen met de tijdstippen van medicijninname.

Wanneer het beven onvoldoende op de behandeling reageert, wordt wel eens gebruikgemaakt van een ‘bètablokker’ (bijv. Inderal). Bètablokkers zijn middelen die oorspronkelijk bedoeld zijn voor het behandelen van verhoogde bloeddruk en bepaalde hartritmestoornissen. In wat lagere dosering blijken ze redelijk tegen het beven te helpen.
Antidepressiva worden vaak gebruikt, wanneer er bij de ziekte van Parkinson een wat ernstiger en langduriger depressieve stemming ontstaat. Ze helpen daarbij niet alleen tegen depressiviteit, maar ook een beetje tegen de andere verschijnselen van de ziekte van Parkinson. Veelgebruikte antidepressiva bij de ziekte van Parkinson zijn amitriptyline (Sarotex en Tryptizol) en imipramine (Tofranil) en verder zogenaamde ssri middelen zoals fluvoxamine (Fevarin), fluoxetine (Prozac) paroxetine (Seroxat) en citalopram (Cipramil). Bij gebruik van een antidepressivum dient het eventuele gebruik van een mao-b remmer 2 weken tevoren te worden gestaakt.
Maatregelen tegen duizeligheidsklachten ten gevolge van een bloeddrukdaling bij het rechtop gaan staan zijn extra vocht inname, gebruik van steunkoussen en verhogen van het hoofdeinde van het bed. Als medicatie hiervoor wordt wel gebruikgemaakt van dihydro-ergotamine (Dihydergot), fludrocortison of eventueel midrodine.
Bij het optreden van hallucinaties of verwardheid dient een eventuele behandeling met achtereenvolgens amantadine, anticholinergicum, selegiline en dopamineagonist te worden gestaakt, zodat uiteindelijk alleen levodopa overblijft. Als de hoeveelheid levodopa niet kan worden verlaagd, kan vervolgens gekozen worden voor bestrijding van de hallucinaties of verwardheid met clozapine (Leponex) of (minder goed) eventueel olanzapine (Zyprexa) of quetiapine (Seroquel). Andere middelen tegen hallucinaties (neuroleptica) dienen bij voorkeur niet te worden gebruikt, omdat deze de parkinsonverschijnselen juist kunnen verergeren.

Niet gebruiken

Middelen die de ziekte van Parkinson kunnen verergeren zijn onder meer:
• neuroleptica (tegen o.a. schizofrenie en manisch depressieve stoornis);
• sommige anti-emetica (middelen tegen misselijkheid en braken);
• methyldopa (tegen verhoogde bloeddruk);
• sommige middelen tegen duizeligheid (Cinnarizine; Sibelium).

Middelen die niet gecombineerd kunnen worden met (sommige) parkinsonmiddelen:
• mao-a remmers en ssri medicijnen (tegen depressies): niet combineren met selegiline of rasagiline;
• Vitamine B6, pyridoxine (remt het effect van sommige levodopapreparaten); alleen bij hoge doseringen;
• fenytoïne (tegen epilepsie);
• reserpine (tegen verhoogde bloeddruk);
• papaverine (tegen darmkrampen);
• ijzerpreparaten apart van levodopa innemen.
Bij geheugenproblemen kan bij parkinsonpatiënten, net als bij Alzheimer patiënten, rivastigmine (Exelon) of reminyl worden geprobeerd.

Er zijn een aantal medicijnen die beslist niet met parkinsonmiddelen gecombineerd mogen worden, of waarvan combinatie met parkinsonmiddelen minder gewenst is. En er zijn ook medicijnen die de ziekte van Parkinson doen verergeren! Het is daarom van het grootste belang dat u telkens wanneer u een bepaald medicijn voorgeschreven krijgt, de arts vertelt dat u parkinsonmiddelen gebruikt.

Slaapmiddelen
Met slaapmiddelen moet voorzichtig worden omgesprongen. Het gevaar bestaat dat er een te lang werkend slaapmiddel wordt gebruikt, dat ’s morgens bij het wakker worden nog actief is. Dit kan de stabiliteit van het lichaam verslechteren en het risico op valpartijen vergroten. Dit betekent dus dat er, indien er slaapmiddelen gebruikt moeten worden, gekozen moet worden voor een kortwerkend slaapmiddel.

Fysiotherapie is een zeer belangrijk onderdeel van de behandeling van iemand met Parkinson. Hierbij worden door de therapeut geen apparaten gebruikt en men wordt niet gemasseerd. De parkinsonpatiënt moet zelf het werk, de oefeningen, doen.

Zelf oefenen
Fysiotherapie bij de ziekte van Parkinson is dus oefentherapie, waarbij het bewegen centraal staat. Het is niet de bedoeling om ingewikkelde bewegingen te gaan oefenen. Het doel van fysiotherapie is om handelingen die in het dagelijks leven moeilijk verlopen – zoals in en uit bed komen, opstaan uit een stoel, lopen en zich omdraaien – te verbeteren door ze regelmatig te oefenen.

Oefenschema
Samen met de therapeut wordt er een bepaald oefenschema opgesteld, dat thuis geoefend kan worden. Die oefeningen zullen zich vooral richten op het lopen, de lichaamshouding en het behoud van de functies van armen en benen. Het dagelijks doen van de oefeningen is erg belangrijk. Vaak is het prettig om regelmatig in groepsverband te oefenen. Behalve dat het gezelliger is, motiveert het ook beter om het oefenen vol te houden.

Wanneer het spreken steeds moeilijker wordt, kan de hulp van een logopedist worden ingeroepen. Deze zal eerst uitzoeken waar de problemen liggen door te kijken naar de ademhaling en de wijze van bewegen van alle spieren die bij het praten en slikken betrokken zijn. Afhankelijk van waar de grootste problemen zitten, zal een oefenschema worden opgesteld. Hiertoe kunnen ademhalingsoefeningen, ontspanningsoefeningen en allerlei oefeningen op bepaalde letters en klanken behoren.
Veel oefeningen kunt u ook vinden in een brochure van de Parkinson Patiënten Vereniging.

Wanneer de gewone dagelijkse bezigheden in huis problemen gaan opleveren, kan het zinvol zijn om huishoudelijke handelingen te gaan oefenen. Dit heet ergotherapie. De meeste ziekenhuizen hebben een afdeling ergotherapie (net als een afdeling fysiotherapie). De ergotherapeut kan adviezen geven over de mogelijke oplossing van allerlei thuis optredende problemen. Die oplossing zal erg afhangen van de behuizing, de inrichting, de sociale omstandigheden en de behoeften van de patiënt.

In principe dient elke parkinsonpatiënt door de neuroloog te worden onderzocht. Aanvankelijk zal misschien de huisarts al de juiste diagnose hebben gesteld. Maar de bevestiging hiervan kan toch het beste door de neuroloog moeten gebeuren. Deze moet immers onderzoeken of er toch niet een andere (neurologische) ziekte aan de klachten ten grondslag ligt.
Ook de verdere behandeling kan meestal beter door de neuroloog gebeuren. De keuze tussen de verschillende medicijnen en de aanpassing ervan aan de tijdens de behandeling mogelijk optredende problemen, vereist nu eenmaal een grote ervaring op dit gebied. En die ervaring zullen de meeste huisartsen niet opdoen. Elke huisarts heeft gemiddeld niet meer dan vijf parkinsonpatiënten in de praktijk. Eventueel kan de behandeling wel een gecombineerde behandeling zijn. Zeker wanneer de ziekte in een rustiger stadium is gekomen, kan de huisarts de behandeling een tijdlang overnemen. Ook bij patiënten in een vergevorderd stadium van de ziekte, kan de huisarts of mogelijk de gespecialiseerde verpleegkundige door geregeld huisbezoek, een belangrijke begeleidende rol spelen.

Operaties worden als behandelmethode bij de ziekte van Parkinson alleen in het laatste geval toegepast. In Nederland is deze visie enigszins verlaten. Men opereert nu veel eerder. Hersenoperaties zijn al sinds de jaren vijftig toegepast als behandeling voor de ziekte van Parkinson. In Nederland is dit sinds 1996 heringevoerd met de huidige techniek en nieuwe inzichten. Het gaat hierbij om stereotactische operaties waarbij met behulp van een uitwendig frame nauwkeurig de plaats bepaald kan worden. Daarna wordt er via een boorgat in de schedel met een naald in dieper gelegen delen van de hersenen een kleine opzettelijke beschadiging gemaakt. Een dergelijke kleine beschadiging wordt ‘tomie’ genoemd. Aanvankelijk bestonden er twee mogelijke doelgebieden, de thalamuskern en de globus pallidus kern, voor respectievelijk thalamotomie en pallidotomie.
Na de introductie van levodopa in de jaren zestig, raakten de stereotactische operaties voor de behandeling van de ziekte van Parkinson op de achtergrond, met uitzondering van de thalamotomie, die werd toegepast voor de behandeling van ernstige voornamelijk eenzijdige tremor. Toen in de jaren tachtig en negentig de groep patiënten met bijwerkingen van langdurige levodopabehandeling steeds groter werd, herleefde de belangstelling voor stereotactische operaties. Vooral het werk van de Zweedse neuroloog Leksell heeft bijgedragen tot de toepassing van pallidotomie als behandeling voor de complicaties van langdurige levodopatherapie. Met het beschikbaar komen, rond 1995, van diepe elektrische hersenstimulatie, kwam de toepassing van stereotactische hersenoperaties als behandelmethoden voor de ziekte van Parkinson in een stroomversnelling. Het voordeel van stimulatie boven tomie is dat hierbij geen echte beschadiging wordt gemaakt en dat stimulatie eventueel dubbelzijdig kan worden toegepast. Het nadeel is dat er blijvend een elektrode in de hersens aanwezig is en dat de stimulator met batterijen eens in de zoveel jaren vervangen moet worden.
Vanaf de jaren tachtig is ook onderzoek gedaan naar de mogelijkheid om met behulp van stereotactische techniek hersenweefsel te transplanteren als behandelmogelijkheid voor de ziekte van Parkinson.

Bij thalamotomie wordt in een bepaald deel van de linker of rechter thalamuskern een kleine beschadiging gemaakt door de punt van een stereotactische naald enkele tientallen seconden te verhitten. Er ontstaat dan rondom de punt een klein litteken van ongeveer een halve centimeter doorsnee.
Bij thalamusstimulatie wordt op dezelfde plaats in de thalamuskern een elektrode blijvend ingebracht en via onderhuidse draadjes verbonden met een stimulatorkastje dat op batterijen werkt en dat meestal onder de borstspier wordt geplaatst. Met behulp van een magneet kan de stimulator aan- en uitgeschakeld worden, en de frequentie en stroomsterkte kunnen worden aangepast door besturing vanuit een computerprogramma. Anders dan de betekenis van het woord doet vermoeden, wordt bij stimulatie de werking van de zenuwcellen in een klein gebied rond om de elektrode juist uitgeschakeld.
Thalamotomie en thalamusstimulatie kunnen worden toegepast voor de behandeling van ernstige (eenzijdige) tremor. Dit geldt zowel de tremor die kan voorkomen bij de ziekte van Parkinson als ook de tremor in het kader van erfelijke essentiële tremor. Overige parkinsonverschijnselen zoals traagheid en rigiditeit verbeteren niet of nauwelijks. Omdat de tremor bij Parkinson ook kan verbeteren na pallidotomie, pallidostimulatie of subthalamostimulatie en deze behandelingen ook verbetering geven van andere parkinsonverschijnselen, wordt thalamotomie steeds minder vaak toegepast.

Een kleine opzettelijke beschadiging, of stimulatie van de binnenste globus pallidus-kern heeft in de eerste plaats toepassing gekregen als behandeling voor ernstige dyskinesie bij patiënten met een klein therapeutisch venster. In tegenstelling tot thalamotomie kan pallidotomie eventueel ook dubbelzijdig worden uitgevoerd. Daarbij bestaat wel een klein risico op bijwerkingen, zoals moeite met spreken. Dit risico is weer kleiner bij dubbelzijdige pallidostimulatie. Pallidotomie en pallidostimulatie zijn relatief veel toegepast in de tweede helft van de jaren negentig, toen bleek dat niet alleen een verbetering bereikt kon worden voor de dyskinesie, maar dat meestal ook andere parkinsonsymptomen zoals traagheid en rigiditeit min of meer verbeterden. Bovendien was het vaak mogelijk om de dagelijkse hoeveelheid levodopa te verminderen. Met het beschikbaar komen van subthalamostimulatie die nog meer voordelen heeft dan de pallidostimulatie, zijn de pallidostimulatie en pallidotomie weer voor een deel door subthalamostimulatie vervangen.

Dit is de laatste ontwikkeling in de rij stereotactische operaties die begon met thalamotomie. Subthalamostimulatie is technisch weliswaar iets moeilijker uitvoerbaar dan pallidostimulatie, maar heeft als voordeel een grotere verbetering van ‘on-off’-verschijnselen, rigiditeit en traagheid, naast een verbetering van eventueel aanwezige dyskinesie. Meestal is het ook mogelijk om de medicatie aanzienlijk te verminderen. Door deze voordelen is subthalamostimulatie tegenwoordig de meest toegepaste vorm van stereotactische operatie bij Parkinson. Uit vervolgonderzoeken blijkt dat het effect van deze vorm van hersenstimulatie jarenlang aanhoudt. De progressie van de ziekte van Parkinson wordt echter niet tegengehouden en ongeveer een kwart van de geopereerde patiënten heeft als bijwerking min of meer last van last van verminderd mentaal functioneren, depressiviteit, moeite met spreken of een toegenomen balansstoornis.
Met de komst van subthalamostimulatie is er een belangrijke mogelijkheid tot behandeling van de ziekte van Parkinson bij gekomen voor mensen met ernstige fluctuaties of ernstige overbeweeglijkheid, die niet goed meer met medicijnen te behandelen zijn. In ieder individueel geval waarin deze operatie wordt overwogen, zal steeds een goede individuele afweging moeten plaatsvinden tussen de verwachte voordelen en de risico’s.

Transplantaties kregen in 1987 en daarna veel publiciteit. Die publiciteit had niet eens zozeer te maken met het feit dat er een geheel nieuwe behandelmogelijkheid voor de ziekte van Parkinson was ontdekt. Al in 1981 werd de eerste transplantatie bij iemand met de ziekte van Parkinson uitgevoerd. In dat jaar werd er in Zweden een stukje uit de bijnier (waarin ook veel dopamine wordt gevormd) van een parkinsonpatiënt naar zijn hersenen getransplanteerd. Deze transplantatie kreeg in de media nauwelijks aandacht. Pas toen er in 1987 sprake was van transplantatie van foetaal hersenweefsel naar de hersenen van iemand met de ziekte van Parkinson, barstte een publiciteitsgolf los. Het gebruik van hersenweefsel van ongeboren kinderen ligt emotioneel gezien natuurlijk veel gevoeliger dan het transplanteren van een stukje weefsel uit de eigen bijnier. Bij transplantatie van hersenweefsel als behandeling voor de ziekte van Parkinson worden dopamineproducerende zenuwcellen ingebracht in het putamen, een bepaald deel van diepe hersenkernen, waar dopaminereceptoren gelegen zijn.
Het gaat hierbij dus in feite om het herstel van de plaatselijke dopamineproductie, zonder dat de oorzaak zelf van de ziekte van Parkinson hiermee weggenomen wordt.

Transplantatie van bijnierweefsel
Transplantatie van een stukje zwarte kernen uit de hersenen van een gezond iemand naar de hersenen van iemand met de ziekte van Parkinson, is technisch niet mogelijk. Daarom heeft men naar andere wegen gezocht om in de hersenen van een parkinsonpatiënt een stuk gezond dopamineproducerend weefsel aan te brengen.
In de bijnieren, met name in het bijniermerg, wordt ook dopamine gemaakt. Deze dopamine bereikt de hersenen echter niet, omdat het onderweg in het bloed veel te snel wordt afgebroken. Overbrengen van een stukje weefsel uit de eigen bijnier naar de hersenen zou dit probleem misschien kunnen verhelpen. Bovendien zouden er dan ook geen problemen met afstotingsreacties kunnen optreden, aangezien het om weefsel uit het eigen lichaam gaat. In 1981 werd de eerste transplantatie van bijnierweefsel uitgevoerd. Het resultaat was erg slecht.
Inmiddels zijn er een paar honderd transplantaties van bijnierweefsel verricht. De beste resultaten zijn bereikt bij transplantaties waarbij behalve bijniermergweefsel ook een stukje zenuwweefsel in de hersenen werd getransplanteerd. Omdat bijniertransplantatie een grote ingreep is en het succes matig voorspelbaar is, wordt deze operatie tegenwoordig niet meer uitgevoerd.

Transplantatie van foetaal hersenweefsel, stamceltherapie
Meer succes is er behaald met de transplantatie van hersenweefsel van ongeboren kinderen (foetaal weefsel). Het jonge weefsel dat voor transplantatie gebruikt wordt, is veel vitaler dan het bijnierweefsel van een volwassene. Het foetale hersenweefsel is in staat om op de plaats waar het in de hersenen van de parkinsonpatiënt is ingebracht, te vergroeien met het bestaande zenuwweefsel.
Thans zijn er naar schatting bij ruim 500 patiënten foetale hersentransplantaties verricht. Helaas zijn slechts van ongeveer 20 procent de resultaten bekendgemaakt. Van deze 20 procent is in ongeveer de helft van de gevallen een verbetering gerapporteerd na ongeveer twee jaar. In enkele gevallen was deze verbetering opvallend goed. Langetermijnresultaten na meer dan vijf jaar zijn in de meeste gevallen niet beschikbaar. Transplantatie van hersencellen is als behandeling voor de ziekte van Parkinson daarom voorlopig nog te beschouwen als experimenteel.
Bij gebrek aan voldoende menselijk foetusmateriaal werd in 1996 ook gebruikgemaakt van foetaal hersenweefsel van varkens. Het onderzoek met foetale varkenscellen is stil komen te liggen met het voor onderzoek beschikbaar komen van gekweekte menselijke stamcellen, dat thans in volle gang is. Stamceltherapie beoogt het herstellen of vervangen van beschadigde dopaminerge zenuwcellen en verbindingen. Ondertussen is gebleken dat stamcellen kunnen worden aangezet om zich te ontwikkelen tot dopamine-producerende cellen. Voorlopige resultaten met stamceltherapie in een apen-parkinsonmodel zijn bemoedigend. Of stamceltherapie uiteindelijk mogelijkheden biedt om de oorzaak van de ziekte van Parkinson aan te pakken, of alleen een kostbare manier zal blijken te zijn om plaatselijk dopamine te produceren, terwijl de aandoening verder voortschrijdt, moet worden afgewacht. Het onderzoek staat in ieder geval sterk in de belangstelling.

Gentherapie en stamceltherapie
Na de ontdekking van genetische oorzaken van bepaalde vormen van de ziekte van Parkinson is vanaf het begin van deze eeuw onderzoek verricht naar de mogelijkheid van gentherapie bij deze aandoening. Dit onderzoek verkeert nog in een beginfase, maar de voorlopige resultaten van dit onderzoek met proefdieren suggereren dat het stimuleren van bepaalde genen, zoals het Parkin-gen, inderdaad beschermend kan werken.
Ook dit is onderzoek dat met veel belangstelling wordt gevolgd.