Persoonlijkheidsstoornissen behoren tot de meest voorkomende psychiatrische stoornissen. De schattingen lopen uiteen van 10-15% van de bevolking. Deze mensen doen met hun onverklaarde lichamelijke klachten vaak ook een groot beroep op hun huisarts en andere medisch specialisten.
Mensen met een persoonlijkheidsstoornis zijn namelijk meer dan gemiddeld vatbaar voor comorbiditeit, dat wil zeggen dat ze vaker tegelijkertijd aan andere aandoeningen lijden. Het gaat dan zowel om andere psychische stoornissen zoals een depressie, een angststoornis, posttraumatische stressstoornis, eetstoornissen, kortdurende psychoses en verslavingen, als om lichamelijke comorbiditeit zoals hart- en vaatziekten, suikerziekte, auto-immuunziekten en andere aandoeningen die samenhangen met stress. Uit onderzoek blijkt dat ongeveer 50 tot 80% van de mensen met een persoonlijkheidsstoornis ooit in haar of zijn leven een stoornis als depressie of een angststoornis, een kortdurende psychotische episode, een posttraumatische stressstoornis, een eetstoornis of een verslaving doormaakte. De combinatie van twee stoornissen maakt de behandeling moeilijker en verslechtert de prognose.
Omdat lichamelijke aandoeningen ook vaker voorkomen bij mensen met een persoonlijkheidsstoornis, is het van belang om voldoende aandacht te besteden aan de totale lichamelijke conditie en klachten over bepaalde organen of aandoeningen serieus te nemen. Het blijkt dat mensen met een psychiatrische ziekte in het algemeen veel korter leven en veel vaker noodzakelijke medische behandeling ontberen in vergelijking met geestelijk gezonde mensen. De manier waarop mensen met een persoonlijkheidsstoornis soms met hun klachten omgaan (bagatelliserend, eisend, overdrijvend) maakt het niet altijd gemakkelijk om deze klachten serieus te nemen. Ook kunnen een slechte leefstijl (weinig bewegen, ongezond eten, roken) en medicatieontrouw hun klachten verergeren. Toch is het van groot belang mensen serieus te nemen in hun klachten en hen te motiveren voor behandeling.
Een persoonlijkheidsstoornis heeft gevolgen voor het functioneren in sociale relaties en op het werk. Toch zoeken veel mensen geen hulp, om verschillende redenen: ze hebben het idee dat ze nu eenmaal zo zijn en toch niet kunnen veranderen, of ze vinden dat ze zelf geen probleem hebben, maar dat het aan anderen ligt.
Kortom, bij persoonlijkheidsstoornissen gaat het om een grote groep mensen met aanzienlijke problemen die lang niet altijd behandeling zoeken.

Voor mensen die hulp zoeken voor een persoonlijkheidsstoornis is een langdurige, intensieve behandeling vaak de meest aangewezen weg. Juist omdat de patronen waarop de persoonlijkheidsstoornis is gebaseerd, van jongs af aan zijn ingesleten, is een kortdurende behandeling vaak niet mogelijk. Wat wel mogelijk is, is een klachtgerichte behandeling voor de bijkomende stoornissen zoals een depressie, een angststoornis, een eetstoornis of een verslaving. Maar ook dan blijkt de behandeling vaak niet eenvoudig, juist door de persoonlijkheidsproblemen van de persoon waardoor de therapeutische relatie niet gemakkelijk is. Mensen met een persoonlijkheidsstoornis hebben moeite met het ervaren van vertrouwen in het contact met anderen, en juist in de therapeutische relatie, waarin het gaat om persoonlijke, intieme zaken, kan dit een rol gaan spelen.

Ambulante behandeling
Mensen met een persoonlijkheidsstoornis kunnen vaak veel hebben aan een psychotherapeutische behandeling, een behandeling die gericht is op het herstellen van psychische afwijkingen. Een van de mogelijkheden is een ambulante (waarbij de persoon niet in het ziekenhuis opgenomen is) behandeling vanuit een psychodynamisch kader. Hierbij komen de problemen en conflicten in het heden van de persoon aan de orde en wordt verband gelegd met de ervaringen in de vroege relaties met de opvoeders. Dit gebeurt doordat de therapeut voorbeelden uit het hier-en-nu-contact met de persoon gebruikt om verbanden te leggen. Bijvoorbeeld: de persoon komt te laat binnen en de therapeut vraagt wat er aan de hand is. De persoon reageert bozig en afwerend en geeft allerlei omstandigheden buiten hemzelf de schuld. De therapeut vraagt dan of dit situaties zijn die ook op zijn werk spelen en vervolgens hoe het vroeger ging als hij te laat kwam of, in de ogen van zijn ouders, iets verkeerd had gedaan.
Van oudsher was de psychotherapeutische methode die gebruikt werd om relaties tussen de persoon en anderen in heden en verleden te onderzoeken, de psychoanalytische of de psychodynamische methode. Hierbij wordt veel aandacht besteed aan het verleden, aan de emoties van de persoon, aan onbewuste motieven en aan de relatie met de therapeut. De laatste jaren is er een aantal psychodynamische behandelingen speciaal ontwikkeld voor mensen met persoonlijkheidsstoornissen.

De Mentalization Based Therapie
In deze therapie staat het leren mentaliseren centraal. Deze behandeling is ontwikkeld vanuit het psychoanalytisch model en de hechtingstheorie. De therapie richt zich op het onvermogen van veel mensen met persoonlijkheidsstoornissen om te kunnen reflecteren op de eigen en op andermans situatie. Doel is het tot ontwikkeling brengen van het mentaliserend vermogen. Zie het voorbeeld in de kadertekst hieronder.

Geschokt (casus)
Bregje vertelt haar therapeut dat ze een heel leuke avond had met haar vriend, die een aantal jaren geleden gescheiden is en een dochter van 8 jaar heeft met zijn ex-vrouw. Aan het einde van de avond verzuchtte ze hoe heerlijk het zou zijn geweest als zijn ex en zijn dochter dood zouden zijn, want dan zouden zij en haar vriend alle tijd met elkaar door kunnen brengen. Haar vriend reageerde geschokt en de avond was verpest. De therapeut vraagt eerst na hoe ze haar opmerking bedoelde, en Bregje vertelt dat ze haar vriend wilde laten merken hoe heerlijk ze het vond met hem. Daarna vraagt de therapeut voorzichtig of zij zich iets kan voorstellen bij de geschokte reactie van haar vriend. In eerste instantie kan ze dat niet, en Bregje wordt ter plekke weer boos over de reactie van haar vriend. De therapeut luistert hiernaar, zegt opnieuw dat hij zich voor kan stellen dat ze boos is over de gekwetstheid van haar vriend, en gaat toch proberen haar zich te laten inleven in de gevoelens van haar vriend. Hij vraagt bijvoorbeeld naar het contact van haar vriend en zijn dochter. Dat blijkt heel goed te zijn. Hoe zou het voor zijn dochter zijn, een vader te hebben die echt van haar houdt en moeite doet om ook na de scheiding haar te blijven opzoeken? Heel fijn, veel beter dan haar eigen vader die eigenlijk nooit aandacht voor haar had… Bregje wordt verdrietig en de therapeut zegt dat hij zich dat kan voorstellen. Dan zegt ze met schaamte dat het wel een rotopmerking van haar was tegen haar vriend gisteren.

De Transference Focused Psychotherapie
In deze therapie is datgene wat er gebeurt in de relatie met de therapeut het aangrijpingspunt voor de therapie. Het is een intensieve langer durende behandeling, vaak 2x per week een sessie van 45 minuten. Van groot belang is dat er voldoende veiligheid en duidelijkheid is in de therapie, dus vanaf het begin wordt daar veel aandacht aan besteed. Het uitgangspunt is, dat de problematiek zich onder meer ontwikkeld heeft in (vroege) relaties met anderen en dat in de relatie met de therapeut deze problemen opnieuw worden beleefd, begrepen en veranderd. Het doel van TFP is dat mensen in de relatie met de therapeut leren hun intense emoties te beleven en te uiten, in plaats van deze om te zetten in zelfdestructief gedrag en ernstige psychische klachten. Vaak wordt eerst ingegaan op gedrag van de persoon dat zelfdestructief is. Het kan bijvoorbeeld zijn dat de persoon regelmatig te veel drinkt of drugs gebruikt, of dat hij in een relatie verwikkeld is waarin mishandeling een rol speelt. De therapeut zal eerst met steunende opmerkingen proberen het (zelf)destructieve gedrag te laten afnemen. Daarna wordt uitgebreid ingegaan op de disfunctionele cognitieve schema’s zoals die in de relatie met de psychotherapeut zichtbaar worden.

Opmaat (casus)
Aan het einde van de zitting trekt Barbara haar jas aan en staat ze een beetje te hannesen met de mouwen. De psychotherapeut komt haar te hulp en helpt haar de jas over haar schouders te trekken. Hij schrikt als ze bits tegen hem opmerkt: ‘Je hoeft me niet aan te raken, ik kan het prima zelf.’ De volgende keer begint Barbara over een situatie op haar werk. De psychotherapeut laat haar eerst vertellen, en zegt na een minuur of 10: ‘Ik wil toch graag nog even terugkomen op wat er vorige keer aan het einde gebeurde.’ Weer reageert Barbara gepikeerd: ‘Dat is toch nergens voor nodig.’ De psychotherapeut houdt aan en vraagt haar wat er naar Barbara’s idee gebeurde toen hij haar in haar jas wilde helpen. Pas met veel moeite kan ze vertellen over hoe boos en angstig ze zich voelde toen hij haar schouders aanraakte; haar vader benaderde haar ook altijd op een vriendelijke, behulpzame manier – en dat was vaak de opmaat voor seksuele handelingen.

De Schema Focused Therapie
Behalve de psychodynamische benadering is ook de cognitief gedragstherapeutische methode bruikbaar bij de behandeling van mensen met persoonlijkheidsstoornissen. Zo’n 40 jaar geleden richtte de gedragstherapie zich vooral op de klachten en het gedrag van mensen. Ze hielp hen om hun angsten te overwinnen door hen geleidelijk aan de angstverwekkende situaties bloot te stellen en ze te laten merken dat er geen ramp gebeurde. Later werd de cognitieve therapie ontwikkeld, waarbij de behandeling zich veel meer richtte op de automatische gedachten (de basis-assumpties) waarmee mensen zichzelf angstig of depressief maakten. Toch bleek dat mensen die aan zowel een depressieve stoornis als aan een persoonlijkheidsstoornis leden, niet zo goed op deze behandeling reageerden. Het was noodzakelijk dat ook de cognitieve gedragstherapie meer aandacht ging besteden aan de therapeutische relatie en hoe de patronen waarmee mensen vastliepen in hun werk en relaties, zich daarin herhaalden. De laatste jaren is binnen de cognitieve gedragstherapie meer oog gekomen voor de therapeutische relatie en voor de manier waarop de therapeut met vertrouwen en nabijheid kan inspelen op het gegeven dat veel mensen met een persoonlijkheidsstoornis moeite hebben om openheid te geven over hun problemen.
Een voorbeeld van zo’n nieuwe ontwikkeling is de schematherapie, ontwikkeld door de Amerikaan Jeffrey Young, waarbij de aandacht speciaal gericht wordt op de disfunctionele cognitieve schema’s van mensen. Bijvoorbeeld het schema Wantrouwen of het schema Emotionele verwaarlozing: op basis van hun vroege ervaringen verwachten mensen dat anderen hen zullen misbruiken, kwetsen of emotioneel zullen verwaarlozen. Daardoor zullen ze anderen wantrouwen of afstand houden in persoonlijke relaties.

De ster (casus)
Christel kreeg als kind vooral aandacht voor haar prestaties; haar vader had vroeger niet kunnen studeren en hoopte dat zijn dochter het in haar opleiding verder zou schoppen dan hij. Omdat Christel nooit gepest is en geen echte traumatische ervaringen heeft gehad als kind begrijpt ze niet goed waarom ze op haar 32e volkomen uitgeput is geraakt door haar werk als lerares op een middelbare school. Als ze zich na een paar maanden thuis niet echt veel beter voelt, besluit ze in psychotherapie te gaan. Haar psychotherapeut vraagt haar om zich een situatie van vroeger met haar ouders voor de geest te halen waarin ze zich verdrietig of boos voelde. Ze kan zich niet een-twee-drie zo’n situatie herinneren; haar ouders waren altijd stimulerend en geïnteresseerd en zij haalde altijd goede punten op school. Als de therapeut een grapje maakt en zegt: ‘Jij was de ster voor hen,’ schieten Christel opeens de tranen in de ogen. Ze herinnert zich dat ze bij de schoolmusical aan het einde van de basisschool niet de hoofdrol had gekregen en dat haar ouders zo teleurgesteld waren dat ze zelf helemaal niet meer kon genieten van de musical. Er komen meer herinneringen boven: dat ze een vriendinnetje had dat haar ouders niet zo geschikt voor haar vonden omdat het daar thuis vaak een bende was terwijl Christel daar heel graag kwam; dat ze graag op paardrijden had gewild maar dat haar moeder dat te gevaarlijk vond. Het duurt een aantal maanden voordat ze zich realiseert dat ze op emotioneel gebied vroeger tekort is gekomen en dat dat een rol speelt in het feit dat ze nog steeds geen vaste relatie heeft – op elke man die interesse in haar toont, heeft ze wel iets aan te merken, en toen ze ooit een keer een vriend mee naar huis nam, was duidelijk uit de reactie van haar ouders op te maken dat zij hem echt niet geschikt voor haar vonden.

De Dialectische Gedragstherapie
Een andere benadering vanuit het gedragstherapeutische model is de Dialectische Gedragstherapie die in eerste instantie gericht is op het behandelen van impulsief en destructief gedrag zoals suïcidepogingen, automutilatie, middelenmisbruik en zelfverwaarlozing. De therapeut helpt de persoon om ander gedrag aan te leren in plaats van het destructieve.

Het lukt niet altijd in één keer om het zelfdestructieve gedrag te stoppen, vaak is het een kwestie van vallen en opstaan. Wel merkt de persoon dat ze met het alternatieve gedrag minder extra problemen creëert en daardoor haar leven toch iets minder stressvol maakt. Vervolgens, als er minder vaak sprake is van het zelfdestructieve gedrag, helpt de therapeut de persoon om zingeving in haar bestaan te zoeken: werk, opleiding, het opbouwen van een kennissenkring.
Bovengenoemde ambulante behandelingen kunnen zowel individueel als in een groep plaatsvinden. Een groot voordeel van groepstherapie is dat de groepsleden ook van en met elkaar kunnen leren en dat in het hier en nu hun patronen en gedragingen in de groep zichtbaar worden. Soms blijkt dan dat er een groot verschil is tussen hoe iemand zichzelf beschrijft (verlegen en bescheiden) en het gedrag in de groep (kritisch, niemand mag dichtbij komen). Dit geeft veel informatie en aangrijpingspunten voor de behandeling.

Het café (casus)
Brenda weet dat als ze zich heel ellendig, verdrietig en kwaad voelt, ze de neiging heeft om bijvoorbeeld een aantal borrels te nemen of naar het café te gaan, een man op te pikken, onveilige seks te hebben en zich daarna nog ellendiger te voelen. De psychotherapeut bespreekt met haar wat voor andere dingen ze zou kunnen doen: onder de douche gaan, een vriendin bellen, haar lievelings-dvd bekijken, naar bed met een kruik en mooie muziek.
Brenda is sceptisch; ze wil het wel proberen, maar weet niet of het lukt. Inderdaad lukt het haar in de week erna een keer om in plaats van naar het café te gaan, thuis te blijven en vroeg naar bed te gaan na een warme douche. De volgende ochtend is ze blij dat ze niet met een vreemde man in haar bed is wakker geworden, maar tegelijk knaagt er ook iets; het is ook wel erg saai…. De volgende week, als ze zich weer zo voelt, denkt ze: ‘Barst maar’ en gaat toch naar het café. Ze drinkt te veel, gaat echter alleen naar huis en wordt de volgende ochtend met barstende koppijn wakker. Ze voelt zich te beroerd om naar de therapie te gaan en belt haar therapeut. Deze vraagt wat ze nodig heeft en hoe ze daar zelf voor kan zorgen. Ze wil eigenlijk alleen maar naar bed of een borrel. De therapeut vraagt haar om te denken aan de mogelijkheden die ze eerder besproken hebben en Brenda besluit een vriendin te bellen.

In Nederland bestaat al sinds de jaren ’60 van de vorige eeuw ook de mogelijkheid van (deeltijd) klinische behandeling, in een kliniek dus. Twee grote voordelen hierbij zijn dat de mensen in een groep worden behandeld die vele uren en soms ook ’s avonds en ’s nachts bij elkaar is; mensen praten niet alleen samen, maar doen ook dingen met elkaar: eten klaarmaken, sporten, creatieve therapie, bewegingstherapie en andere vormen van non-verbale therapieën, waarbij ze op een andere manier dan via praten met hun innerlijke groei bezig zijn. Daarnaast zijn ze even weg uit de thuissituatie die soms hun problemen alleen maar verergert door eenzaamheid of voortdurende conflicten met de omgeving. Dit tweede punt kan overigens ook een nadeel zijn; het gevaar van een (deeltijd) klinische behandeling is dat mensen afhankelijk kunnen worden en hun zelfstandigheid verliezen. Ze kunnen te veel gewend raken aan het voortdurend met anderen zijn en op een ‘therapeutische’ manier met elkaar omgaan. Een (volwassen) man, opgenomen in een Centrum voor Psychotherapie, nam bijvoorbeeld zijn knuffelbeer mee toen hij naar de bakker ging, en toen deze vroeg hoe het met hem ging, vertelde hij een heel verhaal over dat hij die ochtend zo vreselijk gehuild had om het overlijden van zijn vader toen hij vijf jaar was en van wie hij nooit afscheid genomen had – terwijl de bakker alleen maar een beleefd praatje wilde maken.
Daarom zijn er de laatste tien jaar steeds meer in tijd beperkte programma’s voor (deeltijd) klinische psychotherapie ontwikkeld. Zo’n programma moet wel aan enkele voorwaarden voldoen: zowel therapeut als patiënt moeten zich actief opstellen in de behandeling, er moet een duidelijk therapeutisch model zijn dat ook een voor de patiënten begrijpelijk referentiekader (zie hierna) biedt, en de behandeling moet zich richten op zowel de cognities, als de emoties, als het gedrag.

De Transactionele Analyse
Een van die modellen (zie enkele regels hierboven) is de Transactionele Analyse, een model dat zowel beschrijft wat er binnen mensen speelt als tussen mensen. Het hier-en-nu-gedrag wordt geanalyseerd vanuit de egotoestanden: al het denken, voelen en het gedrag kan gezien worden als een samenhangend geheel van ofwel Ouder (datgene wat overgenomen is van ouderfiguren in verleden en heden), ofwel Volwassene (het adequaat functioneren in het hier-en-nu) ofwel Kind (datgene wat opgeslagen is aan vroegere ervaringen, alsmede creativiteit en levenslust). Zo kan iemand met een obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis een erg strenge Ouder-egotoestand hebben met starre normen en waarden, een goed functionerende Volwassene-egotoestand waardoor hij overzicht kan houden en goed kan plannen, en een Kind-egotoestand die geleerd heeft zich vooral aan te passen en weinig spontaniteit en levenslust te tonen. Iemand met een borderline-persoonlijkheidsstoornis heeft een Kind-egotoestand met veel temperament, levenslust en heftige emoties, een Ouder-egotoestand die erg kan wisselen, van strenge normen naar ‘doe maar waar je zin in hebt’ en een Volwassene-egotoestand die vaak afwezig is en zich laat overheersen door de Kind-egotoestand.
In hun vroege levensjaren beginnen kinderen met het maken van hun levensscript: hun onbewuste levensplan dat gevormd wordt door hun aanleg, de ervaringen die ze meemaken en de levenskeuzes die ze in de loop van hun leven maken. Het script lijkt soms op een sprookje waarbij Roodkapje de boze wolf ontmoet en Assepoester de prins. Mensen zoeken partners uit die een rol kunnen spelen in hun levensscript: de man met een narcistische persoonlijkheidsstoornis zoekt een mooie vrouw waar hij mee voor de dag kan komen; de vrouw met een afhankelijke persoonlijkheidsstoornis zoekt een betrouwbare stevige man op wie ze kan leunen. Het sprookje kan goed aflopen – en dan leven ze nog lang en gelukkig. Maar de mooie vrouw wordt ouder en wil niet alleen maar bewonderd worden, maar wil ook dat haar man -vaker tijd heeft om met haar samen door te brengen; en de -betrouwbare man gaat zich ergeren aan de kinderlijke afhankelijkheid van zijn vrouw. Als het dan niet lukt om de ingeslepen patronen te veranderen, kan het zijn dat een van de twee of beide partners hulp gaan zoeken.
In de Transactionele Analyse worden de interacties tussen mensen geanalyseerd. Het blijkt dat de ene egotoestand vaak automatisch een andere egotoestand oproept. ‘Wilt u mij helpen, dokter?’ (Kindpositie) leidt gemakkelijk tot ‘Ja hoor, vertelt u maar wat er aan de hand is’ (Ouder). In psychotherapie is het belangrijk dat mensen met een persoonlijkheidsstoornis leren om alle egotoestanden voldoende en op een flexibele manier te gebruiken. Er wordt gewerkt met een behandelcontract dat aan het begin van de behandeling wordt opgesteld. Hierin wordt verwoord waar de behandeling zich op zal richten, en dit biedt zowel de persoon zelf, als de staf en medegroepsgenoten houvast en is een leidraad voor de behandeling. Een voorbeeld van zo’n behandelcontract is bijvoorbeeld:
‘Ik kom uit mijn loopgraaf en word kameraad,’ bij een man met een ontwijkende persoonlijkheidsstoornis die door het werk van zijn vader bij het leger vaak moest verhuizen en nooit heeft geleerd om sociale en intieme relaties te ontwikkelen met anderen.
Omdat Transactionele Analyse ontwikkeld is voor gebruik in groepen geeft dit veel voordelen in het werken in een (dag)kliniek.
Het blijkt dat (deeltijd) klinische behandeling, en dan vooral de kortdurende varianten van 3-6 maanden, effectief is. Een (deeltijd) klinische behandeling kan een vastgelopen ambulante behandeling weer op gang brengen, en moet vaak wel gevolgd worden door een ambulante nabehandeling waarbij mensen geholpen worden om in hun werk en sociale relaties de veranderingen een plaats te geven.

Medicatie
Wat betreft het gebruik van medicijnen zijn er (nog) niet zo veel behandelmogelijkheden voor mensen met persoonlijkheidsstoornissen. Er wordt veel neurobiologisch onderzoek gedaan naar erfelijkheid, kwetsbaarheid, verhoogde stressgevoeligheid, naar stoffen in de hersenen (neurotransmitters) die een rol spelen bij de afbraak en opbouw van bepaalde neuronale verbindingen in de hersenen, maar tot op heden is het niet mogelijk om op dit niveau met medicatie in te grijpen. Het is dus nog niet mogelijk om de oorzaak van de persoonlijkheidsstoornis weg te nemen met medicijnen. Wel is er medicatie mogelijk voor de verschillende symptomen die kunnen voorkomen bij een persoonlijkheidsstoornis. Het gaat dan voornamelijk om drie groepen symptomen:
• psychotische symptomen
• impulsiviteit
• stemmingswisselingen en depressieve klachten.
De verschillende medicijnen die hierbij helpen zijn ofwel antipsychotica ofwel antidepressiva. Bij de antipsychotica is het advies om deze in een lage dosis te gebruiken; het gaat dan om bijvoorbeeld olanzapine (Zyprexa), risperidon (Risperdal), aripripazol (Abilify) of haloperidol (Haldol).
Wat betreft antidepressiva gaat het dan vooral om de moderne middelen zoals de SSRI’s, bijvoorbeeld citalopram (Cipramil), sertraline (Zoloft) of fluoxetine (Prozac). Als deze niet of onvoldoende helpen, kan ook een stemmingsstabilisator zoals lithium of valproïnezuur (Depakine) gebruikt worden.
Bij voorkeur worden geen tranquillizers of slaapmiddelen geadviseerd zoals oxazepam (Seresta) of lorazepam (Temesta), en ook geen tricyclische antidepressiva. Deze medicijnen kunnen de remmen losser maken en daarmee soms de neiging tot automutileren of een suïcidepoging doen, versterken. Bovendien werken vooral de tranquillizers en slaapmiddelen verslavend.

Bij mensen met een persoonlijkheidsstoornis kunnen crises voorkomen. Juist omdat het kwetsbare mensen zijn die niet altijd in even gemakkelijke sociale omstandigheden verkeren, is het van belang een actieplan te hebben in geval van mogelijke crisissituaties. In zo’n crisisplan kan bijvoorbeeld staan:

Ik, Marieke, spreek af dat ik in situaties waarin ik me somber voel, geen alcohol ga drinken of meer dan de normale dagdosis van mijn medicatie neem. Mocht de behoefte om dit toch te doen te sterk worden, dan kan ik mijn therapeut bellen (tel.nr.) of contact opnemen met de crisisdienst (tel.nr.). Ik overleg dan met hen of een time-out in de zin van een kortdurende crisisopname van maximaal xx dagen, noodzakelijk is, of dat ik voldoende afspraken rond mijn veiligheid kan maken tot de volgende afspraak met mijn therapeut.

Ook wordt er regelmatig met een stappenplan gewerkt dat door de persoon zelf in samenwerking met de behandelaar wordt opgesteld. In dit stappenplan staan de verschillende fases beschreven die uiteindelijk kunnen uitmonden in een crisis. Bij crises is voorkomen beter dan genezen; het streven is dan ook om in een vroege fase in te kunnen grijpen zodat de crisis wordt voorkomen. Een voorbeeld van een stappenplan:

Fase 0.
Ik ben actief, slaap goed, eet goed, kom op de afspraken met mijn vrijwilligerswerk en behandelaars.
Actie: Ga zo door!

Fase 1.
Ik ga me wat meer terugtrekken, voel me lusteloos en moedeloos, heb nergens zin in.
Actie: Als ik niet op het vrijwilligerswerk geweest ben neem ik zelf contact op; gebeurt dit niet dan nemen zij met mij contact op.
Actie: Ik overleg met mijn behandelaar wat het beste is om te doen. Hoe kan ik beter voor mezelf zorgen?

Fase 2.
Ik ga slechter slapen, word wat angstig in contacten en ga me terugtrekken, ga niet meer naar het vrijwilligerswerk.
Actie: Ik overleg met mijn behandelaar, of deze neemt zelf contact op. Zo nodig wordt met de psychiater overlegd over extra medicatie. Ik spreek af dat ik elke dag telefonisch contact heb met mijn behandelaar.

Fase 3.
Ik trek me van alles terug, laat niets meer van me horen, noch op mijn werk, noch bij de behandelaar.
Actie: De behandelaar neemt zelf contact op en overlegt met mij wat er nodig is. Eventueel een korte time-out in het psychiatrisch ziekenhuis.

Niet altijd zijn mensen in therapie of in begeleiding als er zich een crisis voordoet. Het komt regelmatig voor dat mensen met een persoonlijkheidsstoornis terechtkomen op een huisartsenpost, de EHBO van een ziekenhuis of op een politiebureau. Een dergelijke crisis kan ook een kans bieden op een betere begeleiding die gericht is op het voorkómen van crises en het zoeken naar een passende vorm van therapie of begeleiding.

Slechts een klein deel van de mensen met persoonlijkheidsstoornissen heeft begeleidende zorg nodig in de vorm van een langdurige opname of begeleid wonen. Van belang is dat de begeleiding laagdrempelig is en in crisissituaties geïntensiveerd kan worden. Daarnaast is het van groot belang een steunsysteem rond de persoon te handhaven of te creëren in de vorm van familie, vrienden of bekenden (soms groepsleden of mensen met wie ze tegelijkertijd in behandeling zijn of zijn geweest) en zorg te dragen voor een zinvolle dagbesteding.

De laatste jaren is er een aantal patiëntenverenigingen actief geworden rond persoonlijkheidsstoornissen.

De Stichting Informatie Persoonlijkheidsstoornissen (StIP) heeft tot doel kennis en achtergrondinformatie over diagnostiek en behandeling van persoonlijkheidsstoornissen te verspreiden. Dit is ten behoeve van cliënten en hun familieleden, ggz-professionals en andere geïnteresseerden zoals onderzoekers en studenten. Zij stelt zich tot doel actuele informatie over nieuwe ontwikkelingen op dit terrein te geven. Ook wil zij de vakinhoudelijke uitwisseling stimuleren tussen ggz-professionals die mensen met persoonlijkheidsstoornissen behandelen. De Stichting werkt aan deze doelstellingen door de website moeilijkemensen.nl aan te bieden, te beheren en verder te ontwikkelen.

Een specifieke stichting is de Stichting Borderline, een landelijk erkende patiëntenorganisatie die in eerste instantie als doel heeft om de belangen te behartigen van mensen met een borderline-persoonlijkheidsstoornis. Men kan bij deze stichting terecht voor lotgenotencontact en advies, en voor schriftelijke en mondelinge informatie. De Stichting signaleert dat mensen met een borderline-persoonlijkheidsstoornis regelmatig negatief worden benaderd. Ze zouden (onbedoeld) manipulatief zijn en on(be)handelbaar gedrag vertonen. Als mensen met een borderline-persoonlijkheidsstoornis wat meer structuur in hun leven zouden aanbrengen, dan zouden ze al een heel eind zijn. De Stichting vindt dit een negatieve en eenzijdige benadering. Door het geven van voorlichting aan verschillende doelgroepen probeert zij dit beeld te veranderen.

De emotionele band met familie kan sterker worden naarmate de familie meer voor een naaste moet zorgen. Dit geldt in het bijzonder voor gezinnen waar degene met een persoonlijkheidsstoornis thuis woont. Hulpverleners zijn zich soms te weinig bewust van de rol van familie en omgeving. Mensen met een persoonlijkheidsstoornis zelf vinden het vaak belangrijk dat familieleden bij de behandeling worden betrokken en als ‘partners in de zorg’ worden beschouwd. De eerste behoefte van familie en omgeving is vaak ‘gehoord worden’ en begrip ontvangen voor hun situatie. Daarnaast is er vaak behoefte aan algemene voorlichting en informatie over ziektebeelden, aan betere toegankelijkheid van de hulpverlening en een goede communicatie en samenwerking. Belangrijk is dat familieleden en belangrijke anderen contacten hebben met een vaste contactpersoon vanuit de instelling. Een speciale groep zijn de kinderen van mensen met een persoonlijkheidsstoornis. Zij lopen vaak meer risico dan gemiddeld op het zelf ontwikkelen van een persoonlijkheidsstoornis. Speciale aandacht voor hun ontwikkeling en hun behoeften is dan ook van belang. Een van de mogelijkheden daarvoor is de stichting KOPP-zorgen voor Kinderen van Ouders met Psychiatrische Problemen.
Systeemtherapie is een behandelvorm waarbij familie en belangrijke anderen worden betrokken bij de behandeling die gericht is op verstoorde relaties en scheefgegroeide situaties. Aandacht voor de emoties – boosheid, wrok, verwijt, teleurstelling, schuldgevoel, verdriet en rouw over niet uitgekomen verwachtingen – die de ziekte oproept bij de omgeving en de persoon zelf, is een belangrijk element hierbij. Daarnaast wordt gesproken over de patronen in het systeem die zieke mechanismen in stand houden en verandering tegenhouden.

Kritisch (casus)
Brigitte meldt zich aan voor psychotherapie bij een vrouwelijke psycholoog. In eerste instantie roept haar verhaal zorg en mededogen op bij de psycholoog. De psycholoog laat daar iets van merken, en zegt tegen Brigitte dat ze het niet gemakkelijk heeft gehad als kind van een vader die aan alcohol verslaafd was, terwijl haar moeder vaak ziek was en in bed lag. Brigitte reageert gepikeerd. Ze wil niet dat de psycholoog zo kritisch is over haar vader en moeder. Bovendien, wat bedoelt ze eigenlijk? Dat Brigitte als kind beter had moeten weten en veel eerder op kamers had moeten gaan? De psycholoog weet dat mensen met een borderlinestoornis moeite hebben met zich hechten en de behandelaar te vertrouwen, maar toch gaat ze een beetje twijfelen aan zichzelf en geeft Brigitte minder makkelijk feedback. Ze heeft het idee dat Brigitte steeds geïrriteerder wordt over alles wat ze als behandelaar zegt, en voelt zich daar onzeker, maar ook wat kritisch over. Als behandelaar probeert ze immers Brigitte te begrijpen en te helpen, maar ze heeft het gevoel niet tot Brigitte door te dringen. Als ze dit ten slotte voorzichtig met Brigitte bespreekt, voelt deze zich vreselijk aangevallen en denkt dat de behandelaar de therapie wil stoppen: ‘Niemand geeft om mij, altijd laten ze mij weer vallen.’

Niet voor niets worden mensen met een persoonlijkheidsstoornis vaak gezien als ‘moeilijke mensen’, als mensen die er bewust op uit zijn om anderen op de kast te jagen en conflicten op te zoeken. Het feit dat dit regelmatig gebeurt bij mensen met een persoonlijkheidsstoornis, betekent niet dat zij er bewust op uit zijn, maar wel dat zij – op basis van hun aanleg, hun levensgeschiedenis en de daardoor opgebouwde patronen van reageren – vaak op zo’n manier met hun omgeving omgaan dat bovenstaande negatieve ervaringen kunnen voorkomen. Voor veel mensen met een persoonlijkheidsstoornis geldt dat zij niet veilig gehecht zijn, niet verwachten dat het contact met anderen soepel en positief zal verlopen, dat ze op hun hoede zijn voor ‘onheil’. Vaak belanden ze daardoor in een zelfvervullende profetie: vanuit hun wantrouwen zullen ze bijvoorbeeld veel vragen stellen aan hun arts of psychotherapeut, wat deze vervolgens als kritiek opvat en voor je het weet is er een negatieve spiraal ontstaan. En als iemand eenmaal het stempel ‘lastig’ heeft gekregen, komt hij daar niet zomaar vanaf.
Iedereen gaat vanuit de eigen verwachtingen, het eigen referentiekader, het contact aan met de buitenwereld. Omdat het referentiekader van mensen met een persoonlijkheidsstoornis vaak gekleurd is door wantrouwen en de verwachting van negatieve ervaringen, is dat ook wat zij uiteindelijk vaak uitlokken bij anderen.

Deze wisselende posities zijn goed te beschrijven met de dramadriehoek, een concept dat bedacht is door de Amerikaan Steve Karpman, waarin hij beschrijft hoe mensen in interacties terechtkomen waarbij ze ofwel te veel ofwel te weinig verantwoordelijkheid nemen.




De dramadriehoek kent drie rollen: die van Redder, Slachtoffer en Aanklager. Omdat het om rollen gaat, worden ze met een hoofdletter geschreven. De Redder voelt zich verantwoordelijk en staat snel klaar om de ander te willen helpen. Het Slachtoffer voelt zich onmachtig en laat zich maar al te graag helpen. De Aanklager verwijt zijn omgeving dat deze tekortschiet.
Vaak begint een contact tussen een behandelaar en iemand met een persoonlijkheidsstoornis met de behandelaar in de positie van Redder en de ander in de positie van Slachtoffer. De Redder wil helpen en neemt daarmee de verantwoordelijkheid over van het Slachtoffer. Vaak gaat dit een tijdlang zo door: de Redder slooft zich uit, maar het Slachtoffer wordt niet beter. Tot uiteindelijk een van beiden uit zijn rol stapt. Het Slachtoffer vindt bijvoorbeeld dat de behandelaar te weinig voor hem doet en gaat hem verwijten maken, vanuit de rol van Aanklager. Hiermee wordt de behandelaar in plaats van Redder, vanzelf Slachtoffer. Ook de Redder kan Aanklager worden: de behandelaar heeft het gevoel dat hij heel veel tijd voor de ander heeft gemaakt, maar niets helpt, hij wordt het redden beu en verwijt de ander dat hij niets met al zijn adviezen doet. Deze drie posities in de dramadriehoek wisselen voortdurend; niemand wordt er beter van en iedereen raakt gefrustreerd.
De enige uitweg is dat ieder zijn eigen verantwoordelijkheid neemt: de behandelaar om zijn kennis en vaardigheden te gebruiken voor adviezen en steun, en de persoon met een persoonlijkheidsstoornis om zelf keuzes in het eigen leven te maken. Als dat ongezonde keuzes zijn, zal de behandelaar hem daarmee moeten confronteren en moeten wijzen op de afspraken, en nagaan waarom de ander zich niet aan de afspraken heeft gehouden. Alleen dan ontstaat echt contact, wat kan leiden tot inzicht of verandering.
Zo kun je in de winnaarsdriehoek terechtkomen waarbij de behandelaar permissie (zorg in plaats van overbezorgdheid) en protectie (bescherming in plaats van kritiek) geeft. Ook de persoon zelf geeft zichzelf permissie in plaats van zich te laten redden, en beschermt zichzelf in plaats van kritiek over zich af te roepen. Beiden, behandelaar en de persoon met de persoonlijkheidsstoornis gebruiken hun potentie, hun eigen kracht en verantwoordelijkheid.




Bij het omgaan met mensen met een persoonlijkheidsstoornis is het dus van belang om uit de dramadriehoek te blijven en naar de winnaarsdriehoek te gaan. De beste houding hierbij is een goed evenwicht tussen afstand en betrokkenheid vanuit de positie van een vriendelijke volwassene, die oprecht geïnteresseerd is in het wel en wee van de ander, maar niet over zijn grenzen gaat in behulpzaamheid, noch geërgerd raakt over het gedrag van de persoon met een persoonlijkheidsstoornis, en zich ook niet laat kleineren of onheus bejegenen. Zeker in een langer durende behandeling van iemand met een persoonlijkheidsstoornis, is het vanuit deze houding mogelijk een vertrouwensband op te bouwen. Daardoor zijn correctieve ervaringen mogelijk en kunnen disfunctionele schema’s van degene met een persoonlijkheidsstoornis zoals ‘niemand is te vertrouwen’ of ‘alleen als ik zielig doe krijg ik aandacht’ veranderen.
Het komt wel eens voor dat behandelaars van mensen met een persoonlijkheidsstoornis de grenzen die passen bij therapeutische relaties overschrijden. In het uiterste geval kan dat leiden tot een seksuele relatie, maar er is ook al sprake van een grensoverschrijding als de behandelaar bijvoorbeeld voor eigen problemen steun zoekt bij de persoon met de persoonlijkheidsstoornis. Soms voelen behandelaars zich daartoe verleid door het gedrag van de persoon met de persoonlijkheidsstoornis. Het is ook mogelijk dat de behandelaar zich eerst bezorgd en later aangetrokken voelt tot degene met een persoonlijkheidsstoornis. Het moge duidelijk zijn dat de behandelaar altijd degene moet zijn die de juiste afstand bewaakt en nooit mag ingaan op mogelijke avances van cliënten.