Hartelijke dank voor uw bijdrage


Auteur:
Dr. Leo van Deursen
 
In samenwerking met :  

Nederlandse Vereniging voor Rugpatiënten De wervelkolom


lettergrootte: A  A  A
Diagnose: de anamnese van lage rugklachten

 
Gesteld dat u ondanks alle voorgaande vragen zelf niet tot een diagnose hebt kunnen komen, dan is het wellicht nog mogelijk om langs de weg van ‘anamnese’ en ‘onderzoek’ verder te komen. Eigenlijk is dit de weg die de dokter doorgaans bewandelt om tot een diagnose te komen, maar wellicht kunt u een eindje meelopen.
Onder de ‘anamnese’ verstaan we het totaal aan vragen die we aan de patiënt stellen, om er achter te komen wat hij heeft. Het is daarbij belangrijk om een aantal gerichte vragen te stellen, die mogelijk leiden tot het antwoord op de vraag: ‘Wat heb ik?’
Een aantal van die gerichte vragen zal ik hier doornemen en ik zal ook proberen uit te leggen waarom de vraag gesteld wordt. Zo mogelijk zal ik u dan alsnog verwijzen naar het antwoord op de vraag waarnaar we zoeken.

Waar hebt u last van?
Veelal betreft het antwoord: ‘Pijn’.
Het is meestal de pijn die de patiënt dwingt om naar de dokter te gaan. Een enkele keer kan ook krachtsverlies (denk aan zenuwuitval), kramp of tinteling op de voorgrond staan.

Sinds wanneer hebt u pijn?
Kunt u een begin van de klachten aangeven? Belangrijk is om er achter te komen of er misschien iets gebeurd is dat tot een beschadiging heeft geleid. Sinds een val (zie Fractuur, pag. 99; Blokkering, pag. 77; piriformis syndroom, pag. 62)? Sinds de verhuizing (overbelasting van tussenwervelschijf: zie Chronische discopathie, pag. 64)? ‘Na het tuinieren’ (overbelasting: zie Chronische discopathie, pag. 64)? ‘Altijd na het voetballen’ (zie Chronische discopathie, pag. 64)? ‘Sinds de bevalling’ (zie Bekkeninstabiliteit, pag. 80)? Et cetera.
Soms levert dit een duidelijk aanknopingspunt op, soms niet. ‘Het is er geleidelijk aan ingeslopen.’ is natuurlijk een moeilijk antwoord. Maar als het begonnen is met ‘spit’, is de diagnose al half gesteld (zie: Spit, pag. 45). Ook het ontstaan na een ongeval maakt vaak al iets duidelijk.

Waar zit de pijn?
Soms zegt de lokalisatie van de pijn al iets van de mogelijke oorzaak, ofschoon dit vaak nog wat te vaag is.

Figuur 6

• Pijn direct naast de wervelkolom (2) wijst meer in de richting van de wervelgewrichten (facetgewrichten). Dit past bij gewrichtsontsteking of blokkering, maar ook bij lichte uitstraling vanuit het midden (zie Facetsyndroom, pag. 92).
• Precies op dat knobbeltje (3), links en/of rechts onder in de rug, wijst in de richting van de ligamenten (de ‘scheerlijnen’) onder in de rug (zie Ligamentair, pag. 78).
• Een iets groter gebied rond het bekkengewricht (SI-gewricht) (4) kan wijzen op het SI-gewricht (zie Blokkeringen, pag. 77). Vaak treedt ook hierbij een vage uitstraling op naar beneden in het been, passend bij ‘non-radiculaire’ prikkeling.
• De lokalisatie in de rug én net onder de bil (5) met een uitstraling in de kuit, vind ik vaak duidelijker wijzen in de richting van duraprikkeling (zie Duraprikkeling, pag. 58). Natuurlijk heb ik dan nog wel wat extra aanwijzingen nodig, maar toch telt dit duidelijk mee bij de beoordeling.
• Pijn op de bekkenkam vind ik vaag, maar lijkt meer te wijzen op spierpijn.
• Heel vaak zal iemand zeggen dat de pijn: zo maar van links naar rechts onder in de rug zit. Natuurlijk is dit vaag en zegt het nog weinig, maar het sluit ook wel weer andere dingen uit.

Straalt de pijn uit?
Deze vraag vinden artsen heel belangrijk, omdat ze hiermee een echte zenuwaandoening willen uitsluiten.
• Pijn onder in de rug met uitstraling (als pijn, als tintels of als mieren) tot in de grote teen betekent een aandoening van de L5 zenuwwortel. Zelf teken ik hierbij aan: ‘tot het tegendeel bewe--zen is’. Uitstraling tot in de kleine teen en de zijkant van de voet betekent een aandoening van de wortel S1. Als u dit herkent, moet u naar de vragen onder Lijst 3. Uitstraling tot aan de knie, betekent mogelijk een aandoening van de wortel L4. U moet verder met de vragen uit Lijst 3.
• Uitstraling vanuit de rug naar ‘net onder de bil’ en naar de zijkant van de kuit, duidt voor mij op mogelijke duraprikkeling. Dit kan gemakkelijk overgaan in bovenstaande prikkeling van de zenuwwortel (radiculaire prikkeling, zie Duraprikkeling, pag. 58).
• Uitstraling met prikkeling die niet duidelijk naar de tenen, de zijkant van de kuit of de knie verloopt, is meestal ‘pseudo-radiculair’ ( liever zag ik staan ‘non-radiculair’). Deze uitstraling lijkt op radiculaire prikkeling, maar is het niet!

Hebt u last van een ‘doof’ gevoel?
Een écht doof gevoel, of liever ergens géén gevoel meer hebben, betekent dat er sprake is van gevoelsuitval en dus van een zenuwaandoening. Meestal komt dit door een zenuwafklemming. Dit dove gevoel kan ook tijdelijk zijn of onder invloed staan van een bepaalde stand van het lichaam. Zo kan iemand een doof gevoel krijgen tijdens liggen of lopen, wat verdwijnt tijdens zitten. Een doof gevoel in de voorzijde van het bovenbeen komt vrij vaak voor en wijst meestal op een niet ernstige zenuwafklemming (zie Meralgia paraesthetica, pag. 99).
Als er al sprake mocht zijn van uitval en een doof gevoel, dan vragen we ook naar de uitval van kracht, zoals: ‘Hebt u soms een klapvoet?’ of ‘Sleept u misschien met uw been?’. Dit wijst duidelijk op zenuwuitval. Zie de vragen onder Lijst 3.

Hebt u pijn bij hoesten, niezen of persen?
Dit is een voor artsen verplichte vraag, omdat pijn bij hoesten, niezen of persen, wijst in de richting van een hernia. De plotselinge drukverhoging in het ruggenmergkanaal die tijdens dit hoesten, niezen of persen optreedt, betekent extra druk op de hernia (zie onder Hernia, pag. 45). Ook een niet stabiele tussenwervelschijf (zie hoofdstuk Instabiele discus, pag. 71) zal pijnlijk reageren op een dergelijke plotselinge druk. ‘Alsof er een mes in mijn rug gestoken wordt, dokter! Trouwens persen op de WC is ook geen pretje.’ De patiënt heeft de neiging om heel voorzichtig te hoesten of om de druk op te vangen door een beetje krom te gaan staan.
Pijn tijdens hoesten, niezen of persen heeft vrijwel zeker iets te maken met het ruggenmergkanaal, een hernia of discopathie.

Bij welke activiteiten hebt u last?
Ook het vragen naar pijn tijdens bepaalde activiteiten kan ons op het spoor van de aandoening zetten. Hieronder staat een grafiek over het optreden van pijn bij rugpatiënten tijdens het uitvoeren van dagelijkse activiteiten (= ADL: activities of daily life).

Figuur 7: Pijnklachten in relatie tot houding en beweging bij honderd rugpatiënten.

Zitten
Scoort het hoogst als we vragen naar de dagelijkse activiteiten waarbij de patiënt last heeft. Zitten levert dus bij de meeste (85%) rugpatiënten pijnklachten op. Meestal wordt hierbij langdurig zitten bedoeld. Veel mensen geven te kennen dat ze na lang zitten erg stijf worden en moeten ‘opkrikken’ om op te staan en dan vaak nog even krom lopen. Dit wijst op een chronische discopathie (zie Chronische discopathie, pag. 64).

De halfgebukte houding
Ook zeer hoog (78%) scoort de halfgebukte houding. Denk hierbij aan: stofzuigen, afwassen, vegen en tanden poetsen. De pijn hierbij wordt overigens vaak links en/of rechts onder in de rug gevoeld. In het bijzonder bij de aanhechtingen van de iliolumbale ligamenten (de scheerlijnen, zie Ligamentair, pag. 78).

Staan
Denk bij staan aan stil staan zoals dat bij recepties gebeurt of als u in een rij staat te wachten. Dit lokt bij 73% klachten uit. Statische belasting heeft vaak met de tussenwervelschijf te maken. Wanneer staan daarentegen juist verlichtend werkt, denken we aan vasculaire claudicatio-klachten, de zogenaamde etalagebenen.

Opstaan
Opkomen vanuit zittende houding levert behalve stijfheidsklachten (‘opkrikken’ om recht te komen, zie Chronische discopathie, pag. 64) vaak ook pijn op. Dit kan zowel bij de discusaandoeningen als bij het facetsyndroom en bij de blokkeringen en de ligamentaire klachten.

Slenteren
Slenteren en winkelen is voor 66% van de patiënten pijnlijk, terwijl lopen, stevig wandelen of hardlopen maar voor 23% pijnlijk is. Wanneer lopen pijnlijk wordt, betreft het vaak typische afwijkingen. We noemden al de neurogene claudicatio, waarbij mensen vrijwel uitsluitend last hebben met het lopen, daarbij de kracht verliezen en met hun been gaan slepen. Dit is niet te verwarren met de vasculaire claudicatio waarbij sprake is van vaatvernauwing. Ook heupproblemen kunnen natuurlijk aanleiding zijn tot loopproblemen.

Bukken
Bukken gaat meestal dus iets beter dan de halfgebukte houding, maar levert nog altijd voor 60% van de patiënten problemen op. Uiteraard wordt tillen dan vaak nog een graadje erger. Moeilijkheden met bukken of een tijdje krom staan, wijst vaak in de richting van chronische discopathie, pag. 64.

Liggen
47% van de patiënten heeft zelfs nog pijnklachten bij liggen, zodat dus meteen duidelijk is dat liggen of bedrust zeker niet altijd de beste remedie is. Soms blijken mensen niet meer goed plat op hun rug te kunnen liggen of niet meer goed op een zij. Dit kan bijvoorbeeld wijzen op een vernauwing in het ruggenmergkanaal, een recessusstenose (zoals bij de neurogene claudicatio), of een hernia waarbij men niet goed achterover kan. Pijnklachten die vooral optreden tijdens liggen, kunnen typisch zijn voor ontstekingen. Zo zullen de ziekte van Bechterew of andere reumatische aandoeningen zich vaak melden met nachtelijke pijnklachten. Indien jonge mensen van rond de twintig zich melden met pijn die ’s nachts rond 2 uur optreedt, waarna ze niet meer in slaap kunnen komen, terwijl het overdag nog wel meevalt, dan moeten we zeker denken aan zo’n reumatische aandoening (zie Bechterew. pag. 97). Wanneer men ’s morgens met opstaan zo stijf is dat men nauwelijks in zijn broek of sokken kan komen, dan is er zeker sprake van discopathie (zie Chronische discopathie, pag. 64).

Fietsen
Rugpatiënten zijn over het algemeen nog het beste af met fietsen. Slechts 15% geeft aan bij deze activiteit last te hebben en vaak hoor je dat mensen door te gaan fietsen juist even van hun pijnklachten af komen. Een enkele keer geeft men aan last te hebben met kuiltjes of hobbels in de weg, waarbij men maar uit het zadel gaat. Dit vind ik typisch voor aandoeningen van de tussenwervelschijf (zie Discopathie).
Voor mij is de grafiek in figuur 7 de aanleiding geweest om de achtergronden van rugklachten nog verder te onderzoeken en een antwoord te vinden op de vraag waarom zitten zo slecht en fietsen zo goed is. Hiervoor verwijs ik u naar de bijlage achter in dit boek.

Komen er veel rugklachten bij u in de familie voor?
Het zal vaker voorkomen dat rugklachten ook in de familie voorkomen, aangezien 80% van de bevolking minstens éénmaal in zijn leven rugklachten krijgt, maar als uw ouders en uw broer al een hernia gehad hebben blijkt u toch een verhoogde kans te hebben. Bedenk dan maar dat u dan racefietsbanden in de familie hebt, in plaats van crosswielen. Ook het voorkomen van reumatische aandoeningen bij een van de ouders of grootouders zou op erfelijke factoren kunnen wijzen.

Aanvullende vragen
Natuurlijk zijn er ook nog aanvullende vragen te stellen die een stukje extra informatie kunnen opleveren. Bent u bijvoorbeeld ooit geopereerd? In dat geval kunt u voor de negatieve invloeden daarvan misschien het hoofdstuk over het Toon Hermans-syndroom lezen, pag. 87. Hebt u buikklachten of extra veel last tijdens uw menstruatie, zijn daarnaast vragen die ons op het spoor van de ‘Interne aandoeningen’ moeten zetten (zie Interne aandoeningen, pag. 85 e.v.).
Hebt u darmklachten of zelfs de ziekte van Crohn, dan worden reumatische aandoeningen waarschijnlijker (zie Bechterew, pag. 97).

Zijn er ooit foto’s van uw rug en bekken gemaakt en is daarop iets gevonden?
De waarde van foto’s is erg betrekkelijk, maar soms laat een foto wel iets van diagnostische waarde zien. Een fractuur, 3e graad listhesis, reumatische veranderingen e.d. Toch laten röntgenfoto’s niet alles zien en is aanvullend onderzoek met CT-scan, MRI of zelfs een botscan gewenst.




terug verder