Hartelijke dank voor uw bijdrage


Auteur:
Dr. Leo van Deursen
 
In samenwerking met :  

Nederlandse Vereniging voor Rugpatiënten De wervelkolom


lettergrootte: A  A  A
Houding

 
Bij rugklachten wordt vaak véél nadruk gelegd op een afwijkende houding als mogelijke oorzaak. Ook in onze artsenopleiding wordt bij het onderzoek sterk op eventuele houdingsafwijkingen gelet. Van begrippen als: scoliose, kyfose en lordose heeft bijna iedereen wel eens gehoord. Houdingsverbetering door middel van mensendieck en cesartherapie wordt dan ook vaak als eerste geadviseerd.
Nu heb ik niets tegen houdingverbetering en houdingstherapie, sterker nog, eigenlijk vind ik dat Cesar en Mensendieck een verplicht nummer op zowel basisschool als middelbare scholen zou moeten zijn. Maar, om bij rugaandoeningen de nadruk steeds op de houding te leggen, schiet naar mijn mening in veel gevallen te kort.

Kyfose
Met kyfose bedoelen we een ‘bolle rug’. Dit komt het meest voor in het borstwervelgedeelte (de thoracale wervelkolom). Hiervoor bestaan verschillende oorzaken.
Het kan ‘houdingsverval’ zijn, denk maar aan mensen die depressief zijn en die steeds verder voorover gaan lopen. Dit houdingsverval geldt ook vaak voor lange pubers op kleine stoeltjes. Inderdaad is hierbij oefentherapie, sporten en activeren het beste advies. Trouwens, ook het meubilair op middelbare scholen mag best eens daarop worden aangepast. Activeren, zelfvertrouwen opvijzelen en een oprechte houding kan zelfs helpen om de depressie te bestrijden, want van een dergelijke houding zou je ook depressief kunnen worden. Tot echte klachten van de rug hoeft het bij houdingsverval echter meestal niet te komen.

De kyfose zien we ook terug bij de ‘ziekte van Scheuermann’ (juveniele kyfose). Een echte ziekte in de zin van ‘ziekte en gebrek’ is dit eigenlijk niet. Het is meer een groeistoornis, waarbij de ‘afwerking’ van de wervelkolom in de puberteit wat te wensen overlaat. Iemand heeft ‘rommelige en slordig afgewerkte wervels’ en krijgt er een wat beroerdere houding van, die overigens ook niet goed te corrigeren valt, omdat de wervels daadwerkelijk vergroeid zijn. In figuur 31 zijn zeker twee wervels duidelijk misvormd door groeistoornis. Vooral de neiging om wigvormig te worden, geeft aanleiding tot een versterkte thoracale kyfose (kromming van het thoracale deel van de wervelkolom). Bij de ziekte van Scheuermann is veelal de groei aan de voorzijde van de wervel geremd, terwijl deze aan de achterzijde normaal verloopt. Ook in de boven en onderkanten (sluit- en dekplaten) van de wervels zien we dan vaak misvormingen ontstaan. Het gevolg kan zijn: vervroegde discopathie en voortijdige spondylose (zie Chronische discopathie en Artrose). En natuurlijk geeft de aandoening ook aanleiding tot een cosmetisch probleem!

Figuur 31

Ook de ziekte van Bechterew laat een toenemende kyfose van de hele rug zien, waardoor iemand in toenemende mate met zijn neus naar de grond gaat lopen. Dit is een reumatische aandoening, waarbij behalve de bekkengewrichten ook de hele wervelkolom in toenemende mate verstijft en krommer wordt. Deze mensen worden dan ook echt stijf en kunnen steeds moeilijker bewegen. Zoals beschreven bij het hoofdstuk over Bechterew, is hier sprake van een ‘specifieke’ rugklacht, waarvan we veronderstellen dat we de diagnose snel op het spoor moeten kunnen komen.

Bij oude mensen ziet men ook vaak in toenemende mate verkromming van de borstwervels optreden, soms met een scherpe knik. Dit ontstaat vaak door het spontaan inzakken en breken van wervels, waardoor men krommer en geleidelijk ook kleiner wordt. Ik had een tante die op haar 91e maar liefst 28 cm kleiner was geworden door inzakkende wervels. Hierbij speelt dus ouderdom en osteoporose meestal de hoofdrol. In uitzonderingsgevallen zou zelfs uitzaaiing bij kanker een rol kunnen spelen. Op een röntgenfoto is deze diagnose goed te stellen. De foto in figuur 32 laat een wigvormig inzakken door een spontaanfractuur van een lendenwervel zien.

Figuur 31

Lordose
Met lordose bedoelen we een voorwaartse kromming van de wervelkolom, waardoor een holle rug ontstaat. Onder in de rug is een lordose normaal, net zoals thoracaal een lichte kyfose normaal is. Voornamelijk onder in de rug zien we soms een versterkte lordose voorkomen. Dit treedt meestal op als compensatie bij een versterkte thoracale kyfose. Een mens moet tenslotte in evenwicht blijven. Omgekeerd zal een versterkte lordose onder in de rug dus ook tot een versterkte kyfose boven in de rug moeten leiden.
Een versterkte lumbale (in het lendenbereik) lordose, kan dus als gevolg van een versterkte thoracale kyfose ontstaan, maar ook als gevolg van stijve heupen, of spierverkortingen. Versterkte lordose hoeft niet direct tot klachten te leiden omdat het lichaam over een behoorlijk compensatievermogen beschikt, maar banden, spieren en gewrichten kunnen wel gemakkelijker overbelast raken. Hyperlordose (zeer sterke lordose) kan tot kissing spines leiden. Hierbij ‘kussen’ de doornuitsteeksels elkaar, waardoor heel lokaal irritatie kan optreden.
Soms ook lijkt de rug holler dan hij is. Veel mensen (en artsen) denken bijvoorbeeld dat vrouwen tijdens de zwangerschap een hollere rug krijgen naarmate hun buik dikker wordt. Professor dr. ir. C.J. Snijders heeft echter kunnen aantonen dat het omgekeerde het geval is. De lendenlordose verstrijkt en de rug wordt daardoor zelfs ietsje langer. Bij meerlingzwangerschap zelfs nog wat meer!

Scoliose
Onder scoliose verstaan we een zijdelingse verkromming van de rug. We onderscheiden dan een C-vorm (een soort halve maan) of een S-vorm (een slinger). Vaak gaat een scoliose ook gepaard met draaiing om de as (torsie). Regelmatig zien we bij een scoliose ook een verstekte kyfose of lordose optreden.
In de geneeskunde maakt men onderscheid tussen ‘structurele’ en ‘niet-structurele’ scoliose. Een scoliose die niet op eigen kracht of met hulp van anderen te corrigeren valt, is ‘structureel’. De meeste structurele scoliosen zijn aangeboren en dus erfelijk bepaald. Men schat dit aantal op 65%. De andere oorzaken vinden we bij spierziekten, zenuwaandoeningen of botgroeistoornissen. Denk bijvoorbeeld aan de ‘Engelse ziekte’ door vitamine D-gebrek.
Bij ernstige scoliose zal men liefst in een zo vroeg mogelijk stadium proberen te corrigeren of verergering proberen te voorkomen door middel van oefeningen, korsetten of desnoods operatieve behandeling.

Uiteraard blijven deze vormafwijkingen de rest van je leven belangrijk omdat ze leiden tot een verkeerde belasting van verschillende structuren. Toch is het verbazend hoe goed het lichaam er in veel gevallen in slaagt om ook deze vormafwijkingen te compenseren.
In de praktijk zijn echter de ‘niet-structurele’ scoliosen vaak veel belangrijker dan de ‘structurele’ scoliosen, omdat daar vaker een extra ziekmakende factor aan ten grondslag ligt. Zo kan een hernia tot forse scheefstand en scoliose leiden. Dit betreft vaak een dwangstand om pijn of verder afklemming te voorkomen. Zo kunnen ook buikaandoeningen leiden tot scoliosen door eenzijdig aanspannen van de musculus iliopsoas (zie Interne aandoeningen).
Door éénzijdig aanspannen van de iliopsoas ontstaat hier een thoracolumbale torsiescoliose van de wervelkolom. Discopathie kan door scheef inzakken van de tussenwervelschijf ook leiden tot scoliosen. Op röntgenfoto’s komen we dit regelmatig tegen. Vooral voor deze vormen van scoliose zou naar mijn mening meer aandacht nodig zijn.

Figuur 33:
A: Lumbale scoliose.
B: Thoracolumbale.
C: Thoracale scoliose.
D: C-scoliose.

Deviatiestand
Iets anders is een ‘deviatiestand’. Hierover spreken we wanneer iemand ‘uit het lood’ staat. Bij de voorbeelden in figuur 33 (behalve bij C) staat het hoofd in het lood. Als we vanuit het achterhoofd een loodlijn zouden neerlaten komt deze tussen de bilplooi en tussen de enkels uit. Wanneer de loodlijn duidelijk opzij van de enkels belandt, zeggen we dat iemand ‘uit het lood’ staat. Dit wordt vaak beschreven als een ‘antalgische scoliose’ of als ‘deviatie’. Iemand staat daarbij uit het lood om pijn te ontwijken. We zien dit bij spit (acute lumbago) of bij hernia. Iemand kan als het ware niet recht staan omdat dit té pijnlijk is.
Een deviatiestand is kenmerkend voor discopathie (zie Spit).

Figuur 34

Afwijkende bekkenstanden
Vooral met betrekking tot klachten van de iliolumbale ligamenten (zie Ligamentaire klachten) lijkt de stand van het bekken van belang. Een afwijkende bekkenstand zou bovendien ook gemakkelijker kunnen leiden tot de veelvoorkomende SI-gewricht blokkering (zie Blokkeringen). We maken onderscheid tussen een bekken ‘scheefstand’ en een bekken ‘verwringingsstand’.

Bekkenscheefstand
We spreken van een bekkenscheefstand als een bekkenhelft in zijn geheel aan de ene kant lager staat dan de andere kant. Zowel aan de voorkant, aan de zijkant als aan de achterzijde staat het bekken dan eenzijdig lager. Dit komt voor bij een eenzijdige beenverkorting. Indien het linkerbeen korter is dan het rechter, zal ook de linker bekkenhelft lager staan dan de rechter bekkenhelft. In de orthopedie beschouwt men een beenlengteverschil van minder dan 2 cm nog als acceptabel en verwacht men er geen problemen van. Veel alternatieve geneeswijzen en behandelaars van het bewegingsapparaat zoals chiropractoren, osteopaten en manueel geneeskundigen, achten een dergelijk verschil toch te groot en vrezen dat hierdoor blokkeringen van bekkengewrichten en van de wervelkolom kunnen ontstaan.
Behalve van asymmetrie door aanlegfoutjes kan de scheefstand ook het gevolg zijn van een afwijkende stand van het heupgewricht. Bij artrose van het heupgewricht kan de heup niet meer volledig strekken en staat men noodgedwongen in een gebogen houding. Dit leidt dan eveneens tot bekkenscheefstand.
Bekkenscheefstand leidt uiteraard tot een, veelal geringe, scoliose van de wervelkolom, teneinde in balans te blijven.

Figuur 35

Bekkenverwringing
Een fenomeen dat vaak miskend wordt en bovendien nogal eens aanleiding tot misverstanden geeft is de ‘bekkenverwringing’.
Bij een bekkenverwringing staat de ene bekkenhelft ten opzichte van de andere bekkenhelft naar achter gedraaid. Van onderstaand bekkenpreparaat zou je kunnen zeggen dat het verwrongen staat.
De rechterkant staat naar voor gekanteld, terwijl links achterover wil. Bij het onderzoek vind je dat aan de voorzijde de linkerkant hoger staat, maar aan de achterzijde staat links juist lager. Aan de zijkant valt het verschil wel mee. Soms leidt dat tot het volgende misverstand: ‘Hoe kan dat nu dokter? Mijn therapeut zei dat mijn linkerbeen waarschijnlijk iets te kort is, maar de podotherapeut zei dat het juist andersom was, terwijl de orthopeed beweert dat ik die hakverhoging maar beter weg kon laten, want dat hij géén verschil zag.’
Dit kan wanneer de fysiotherapeut het bekken van de achterzijde beoordeelt, terwijl de podotherapeut aan voorkant en de orthopeed van opzij kijkt.
Hoe een dergelijke bekkenverwringing ontstaat, is niet altijd duidelijk. Een mogelijkheid is dat de iliopsoas aan de linkerzijde té hard trekt, waarbij het bekken aan de linkerkant de neiging heeft om achterover te kantelen zoals afgebeeld in figuur 36. Ook denkt men dat wanneer de bovenste halswervel, de atlas, gedraaid staat, het bekken de neiging heeft om tegengesteld te draaien, waardoor de ‘bekkenverwringing’ ontstaat. Behandeling van de atlas zou daarbij tot herstel van de bekkenverwringing leiden.
Bij onderzoek is de bekkenverwringing het best vast te stellen aan de hand van het zogenaamde ‘variabel beenlengteverschil’. Dit betekent dat de beenlengte in liggende en zittende houding verschillend is. Lijkt in liggende houding de lengte van het linkerbeen 1 cm korter dan rechts, in zittende houding blijkt hij plotseling 1 cm langer te zijn! Dit is typisch voor de bekkenverwringing.
Bekkenverwringing heeft dus alles te maken met asymmetrische spierspanning, wat snel kan leiden tot blokkeringen in rug en nek en dus tot hoofdpijn en rugklachten (zie Blokkeringen).
Figuur 36





terug verder