Hartelijke dank voor uw bijdrage


Auteur:
Dr. Leo van Deursen
 
In samenwerking met :  

Nederlandse Vereniging voor Rugpatiënten De wervelkolom


lettergrootte: A  A  A
Indeling van mogelijk structurele oorzaken

 
Het vragen stellen, de anamnese en het onderzoek door de huisarts, kunnen naar schatting in 10% van de gevallen tot een specifieke oorzaak voor de rugklachten leiden. In de meeste gevallen betreft het echter de aspecifieke rugklachten die de dokter wel als zodanig herkent, maar waarvoor hij geen aanwijsbare oorzaak, noch pijnbron kent. In dit hoofdstuk zetten we oorzaken voor u op een rijtje.

Spit
U bukt om een potlood op te rapen en nog vóór u er bent, pats! Het schiet u acuut in uw rug. U staat scheef en krom en u kunt geen kant meer op. Links of rechts, op of neer, het wil allemaal niet meer lukken en in een kruiwagen afvoeren lijkt nog de enige mogelijkheid, maar zelfs dat doet vreselijk zeer. Eén troost: meestal is het in een paar dagen weer over!
We hebben het over spit (in de volksmond), acute lumbago (in de papieren van de dokter) of Hexenschuß (zoals ze het verschijnsel in Duitsland noemen), allemaal benamingen voor één en dezelfde aandoening.
Ofschoon de oorzaak van spit medisch nog steeds onduidelijk is en hierover nog de nodige discussie bestaat, houd ík het hierbij op een ‘verstuiking’ of een scheurtje in de wand van de tussenwervelschijf, dat in grootte kan variëren. Net zoals je door je enkel kunt gaan, zo kun je óók door je rug gaan.

Figuur 8: A. Wervel met tussenwervelschijf, waarin scheurtjes zitten. B. Scheurtjes in de tussenwervelschijf.

Hernia
Als u door uw rug gaat, ontstaan er scheurtjes in het bandapparaat. De verstuiking van uw enkel betekent dat de enkelbanden rekken of inscheuren, en daarbij zelfs totaal kunnen doorscheuren. In de rug gebeurt dit in de annulus van de discus of in gewoon Nederlands: in de wand van de tussenwervelschijf. Meestal gaat het om kleine scheurtjes, maar als u héél veel pech hebt, kan de wand ook in één keer doorscheuren en dan spreken we van een hernia, wat ‘breuk’ betekent. Daarbij kan dan het binnenste van de tussenwervelschijf, de kern (nucleus), naar buiten komen. Denk eens aan een fietsband waarvan de buitenband het begeeft en de binnenband naar buiten uitpuilt. Dat is te vergelijken met een hernia waarbij de kern uitpuilt door de wand van de tussenwervelschijf heen.
Tot een hernia komt het bij meer dan 90% van de spitaanvallen echter niet en zover zal het hopelijk ook nooit komen. Eerst zijn het kleine scheurtjes in de fietsband, later komt er een bobbel op de buitenband en nog later kan er tóch een klapband ontstaan. Maar vaker loopt eerst de fietsband leeg en met een lege band krijgt u géén klapband meer. Dus als het u al een paar keer in de rug geschoten is, lijkt de kans op zo’n klapband, dus hernia, kleiner. Net als bij fietsbanden is de eerste klap meestal een daalder waard. Vooral bij een volle fietsband treedt een klapband op en niet wanneer die band al bijna leeg is.

Zwakke plek
Spit is een volksziekte die heel vaak voorkomt. Meestal begint het al op jonge leeftijd (15-25 jaar) met vertillen aan iets zwaars. Later komt het dan steeds gemakkelijker en vaker terug. Net als wanneer je één keer door je enkel gaat, dit later steeds vaker kan gebeuren, zo kun je ook steeds vaker door je rug gaan.
Regelmatig zit er ook een erfelijke factor bij. Als je vader vroeger ook al gemakkelijk spit kreeg en je broer óók, dan heb jij ook meer kans. Bedenk dan maar dat jullie niet zulke sterke fietsbanden in de familie hebben.

Advies bij spit? Even kalm aan, misschien zelfs één of twee dagen écht rust, wanneer u écht geen kant uit kunt. Maar dan verder zo veel als enigszins mogelijk bewegen, waarbij een beetje pijn best mag. Ga fietsen of lopen en u lost het probleem meestal binnen twee tot tien dagen op.
Als de pijn niet in de benen uitstraalt, is de dokter hooguit voor uw geruststelling nodig. Hij kan nauwelijks meer voor u doen dan pijnstillers (analgetica) of ontstekingsremmers (antiflogistica) en spierontspanners voorschrijven. Fysiotherapie of manuele therapie is echt nog niet nodig, want het is niet bewezen dat u dan sneller beter bent. Warmte en massage zijn natuurlijk wél lekker! Maar van de andere kant, om bij de therapeut te komen is vaak een hele toer als je zo scheef en krom staat en geen vin kunt verroeren.

Beweging
Probeer zo véél mogelijk in beweging te blijven, want dan bent u echt eerder beter. ‘De tussenwervelschijf leeft bij de gratie van beweging.’ Wanneer u géén uitstraling in uw benen hebt, is bewegen de beste remedie en hoeft u zich géén zorgen te maken. Wanneer u afwisselend en beweeglijk werk hebt, kunt u zonder veel risico ook proberen gewoon aan het werk te blijven. Waarschijnlijk bent u dan zelfs eerder beter. Het zal u minder schaden dan wanneer u thuis in de stoel blijft zitten. Maar áls u ziek thuis blijft, wat de eerste dagen zeker begrijpelijk is, bedenk dan dat u beter ‘in de ziektewet kunt lopen’ dan ‘in de ziektewet zitten’. Lopen betekent immers méér beweging en daarmee een betere verzorging van uw tussenwervelschijven.

‘Ga toch fietsen!’
Fietsen is volgens mij misschien nog wel de beste manier om spit te voorkomen. Maar vaak schiet het er toch, zo maar om niets, weer in. Op den duur neemt het dan wel weer af, vooral wanneer de tussenwervelschijf eenmaal ingezakt is, maar dat wordt in het hoofdstuk Behandeling nog verder uitgelegd.

Bulging disc
We spreken van een ‘bulging disc’, of discusprotrusie, wanneer de kern (de nucleus) van de tussenwervelschijf een klein beetje gaat uitpuilen (zie figuur 8A). Eerder omschreef ik het als een ‘bobbel’ op een fietsband waarvan de buitenband nu toch wel erg dun aan het worden is. Door inwendige scheurtjes in de ring van de tussenwervelschijf (de annulus) dreigt de kern nu naar buiten te komen. Breekt de buitenband daadwerkelijk helemaal door en komt de binnenband echt naar buiten, dan spreken we meestal van een discusprolaps Op de MRI kun je dit uitpuilen zien. De radioloog en de neuroloog zijn gewend om van een ‘bulging disc’ te zeggen dat dit géén hernia is, maar dat dit beetje uitpuilen nog wel kan. Toch vind ik een ‘bulging disc’ wél een passende diagnose, die aangeeft dat de tussenwervelschijf beschadigd is en op het punt staat om door te breken. Dit laatste hoeft natuurlijk niet te gebeuren, zeker niet wanneer de tussenwervelschijf en het balletje langzaam inzakken en uitdrogen. Vergeleken met een fietsband, kun je dan zeggen dat het niet zo erg is wanneer de binnenband langzaam wat meer leegloopt. Immers een slappe band zal niet gemakkelijk leiden tot een klapband. Bij het ontstaan van een hernia is het al net zo: de eerste klap is een daalder waard.

Figuur 9: A. Lichte discopathie als na Spit. B. Bulging disc.

Sybrand (casus)
Sinds 3 jaar kamp ik met vreselijke pijn in mijn onderrug. Mijn huisarts verwoordde dit steeds als spit. De pijn trok na een bepaalde periode ook wel weer weg, maar ik hield wel steeds een stekende pijn in mijn benen. Toen ik op een zaterdagmorgen in juni wakker werd, was de rugpijn zo erg dat ik niet meer kon lopen, liggen, staan enz. Niks voelde meer prettig en verminderde de pijn. Ik ben hier toch maar weer mee naar de huisarts gegaan waarop ik na enkele test gelijk doorverwezen werd naar een neuroloog. Hier zou ik donderdags terecht kunnen, en ik ben ook diezelfde dag meteen opgenomen in het ziekenhuis. Tien dagen volledige bedrust, stress zeiden ze. Na de MRI werd geconstateerd dat ik een bulging discus had, wel een duidelijke uitstulping, maar net geen hernia. Na een second opinion omdat het allemaal wel erg lang duurde, werd geconstateerd dat ik ook een zware discopathie had die een uitstulping veroorzaakte. Het gevolg hiervan is dat ik nu bijna dagelijks geen gevoel meer heb in mijn linkerbeen. Deze neuroloog heeft mij daarom ook doorverwezen naar Nijmegen. Van de week heb ik een brief ontvangen waarin mij werd verteld dat er een wachttijd van 3 tot 6 maanden is. Moet nog maar afwachten hoe ik die tijd kan overbruggen met zo min mogelijk pijn.

Ischias
Als u in het medische woordenboek kijkt, ziet u onder ‘Ischias’ staan: ‘heupjicht’ met een verwijzing naar ‘ischialgie’. Ik denk dat de dokter niet bedoelt dat u heupjicht hebt, maar dat hij bedoelt dat u ischialgie hebt. Deze term verwijst dan weer naar dé grote zenuw in je been, de nervus ischiadicus. Met ischias bedoelt hij: u hebt pijn in het verloop van de nervus ischiadicus en mogelijk is die zenuw geïrriteerd of aangedaan. Men spreekt ook wel van ischialgieforme klachten. Toch vind ik deze terminologie verwarrend. Die verwarring wordt opgeroepen door het feit dat het niet duidelijk aangeeft of die zenuw nu wél of niet aangedaan is. Het is meer zo iets van: het lijkt erop, maar zeker weten doe ik het (nog) niet.

De nervus ischiadicus (de ischias zenuw) is opgebouwd uit een aantal zenuwtakken die vanuit de rug naar het been lopen. Eigenlijk is de Ischiadicus dus een bundel zenuwtakjes, zoals wanneer een elektricien een aantal stroomkabels in één pvc-pijp stopt. Populair gezegd zorgen die zenuwtakken voor de elektriciteitsvoorziening in het been. Wanneer de ischiadicus in zijn geheel, of de afzonderlijke takken in de ischiadicus ergens worden geïrriteerd of afgeklemd, treden er tintelingen op of dove gevoelens, of het gevoel van ‘mieren die door mijn been lopen.’ Er kan natuurlijk ook pijn in het been optreden. Voor de diagnose blijft van wezenlijk belang of de ischiadicus nu wél of niet aangedaan is.

Hernia
De hernia of HNP (Hernia Nuclei Pulposi) is als rugprobleem waarschijnlijk het meest bekend. Sinds Mixter en Barr in 1934 het beeld van een discusruptuur (scheur in de tussenwervelschijf) publiceerden, veranderden de ideeën met betrekking tot de bron van rugklachten volledig. Stond voor die tijd vooral het bekkengewricht nog in de belangstelling, na die tijd en ook nu nog lijken alle ogen gericht op de tussenwervelschijf.

Breuk
‘Hernia’ staat voor ‘breuk’. Zo is een liesbreuk een hernia inguinalis en een navelbreuk een hernia umbilicalis. Dé hernia is een breuk van de nucleus pulposus (de kern van de tussenwervelschijf) door de wand van de tussenwervelschijf. Met andere woorden, de kern puilt uit door een scheurtje in de wand (annulus) van de tussenwervelschijf (discus).

Op figuur 10 zie je hoe er scheurtjes kunnen bestaan in de wand van de tussenwervelschijf en hoe de inhoud van de tussenwervelschijf door een scheur naar buiten kan komen en op een zenuwtak kan drukken. In de paragraaf over spit en de nog komende paragraaf over discopathie staat dit al uitgelegd. Nu zie je hoe de vezelringetjes totaal doorgescheurd zijn en de inhoud van de kern (de nucleus pulposus) naar buiten komt. Eerder vergeleek ik dit met een uitpuilende binnenband. Dit is dus een hernia.
Lastig en verwarrend zijn het taalgebruik en de definities die artsen bij een hernia gebruiken. Er doen meerdere uitdrukkingen de ronde om verschillen in de mate van uitpuilen aan te geven. Jammer genoeg hanteert niet iedereen dezelfde uitdrukkingen.

Figuur 10: A. Scheurtjes in de wand. B. Hernia door de wand.

Wanneer u de voorbeelden A, B en C in figuur 11 bekijkt, zal de tussenwervelschijf onder A veelal ‘normaal’ genoemd worden, zelfs als men een MRI maakt, een afbeelding waarmee men ook de zachte weefsels zichtbaar kan maken. Hier bestaat hooguit een inwendig scheurtje in de tussenwervelschijf, dat je al of niet op een MRI kunt waarnemen, en als je het inderdaad al kunt waarnemen, dan nog zal men dit niet als ziekte beschouwen. Maar afhankelijk van drukbelasting zoals onder B en bij achteroverbuigen als onder C kan de situatie en het gevolg net even anders zijn. Bij situatie C kan zelfs al enige duraprikkeling, irritatie van de hoes van het ruggenmerg, optreden. Zit of ligt u met een bolle rug, dan valt het nog wel mee, maar rechtop lopen of liggen met een holle rug kan tot pijn leiden.
Wanneer de scheur verder doorloopt (B) en daardoor de tussenwervelschijf wat bolling laat zien, spreekt men van een bulging disc. Een bobbeltje op je fietsband dus. Zoals al vermeld vinden de meeste artsen toch dat een bulging disc géén hernia betekent en in veel gevallen wordt een bulging disc dan ook ‘normaal’ genoemd.

Figuur 11

Protrusie
Komt de kern bijna naar buiten, maar is de ring (annulus) nog niet volledig doorgescheurd, dan spreken we van een ‘gewone discushernia’ of een ‘protrusie’. Hierbij is de buitenband dus wel erg dun, maar zien we de binnenband nog steeds niet! De ring heeft door de scheurtjes zeker aan stevigheid ingeboet, maar is nog niet volledig stuk en heeft nog enige elasticiteit.
Eén stap verder en er is sprake van een ‘discusprolaps’, ‘discusextrusie’ of ‘sekwestratie’, waarbij een deel van de discus zich naar buiten perst door een gat in de annulus (zie figuur 10). Nu is de hernia dus meer dan compleet! Echte sekwestervorming betekent dat stukjes van de kern zelfs min of meer los in het ruggenmergkanaal terechtkomen.

Verwarring
Door deze al te strikte indeling door benaming ontstaat gemakkelijk verwarring. Het meest verwarrende hierbij vind ik dat men liefst pas van een hernia spreekt wanneer aan állerlei kenmerken of criteria is voldaan. Deze kenmerken moeten dan volgen uit verder onderzoek zoals een röntgenfoto, een contrastfoto, een discografie, een CT-scan of MRI-onderzoek. Maar ook speelt het al dan niet hebben van zenuwafklemming of irritatie van de zenuw een doorslaggevende rol bij dit besluit. Toch vind ik dat vaak wat té kunstmatig. Voor mij is het alsof je pas van een zwangerschap wilt spreken wanneer je de baby voelt schoppen en niet eerder dan dat. Voor mij geldt: ‘je bent zwanger of je bent het niet.’ Een tussenwervelschijf is wél of niet beschadigd. Dit doet wél of geen pijn. Desnoods heb je dan ook maar een heel kleine of een hele grote hernia.
Deze discussie wordt natuurlijk vooral aangezwengeld door de vraag hoe erg het ene stadium nu wel is ten opzichte van het andere stadium. Maar daarover is het laatste woord nog lang niet gezegd

Voor mij is er sprake van een vervolgverhaal. Het begint met één (klein of groot) scheurtje in de vorm van een spit-aanval (zie paragraaf ‘Spit’). Soms lijken de scheurtjes zelfs ook zonder acute aanval te kunnen ontstaan, maar dan is sprake van meer chronische overbelasting.
Door een bepaalde beweging wordt het balletje (de kern of nucleus pulposus) opzij door de ring (annulus) gedrukt. Bij een tweede of derde aanval kan het scheurtje steeds groter worden, tot de ring ten slotte volledig doorscheurt en er een echte hernia ontstaat.

Ik vergelijk een bulging disc liever met een ‘beginnende hernia’, omdat ik een bulging disc zie als de eerste fase van een hernia. Zoals eerder gesteld is voor mij een bulging disc dan ook géén normale discus.


Pijn
De moeilijkheid in dezen is ook het fenomeen pijn en de eventuele gevolgen van een hernia. Té gemakkelijk nemen we aan dat een hernia wel pijnlijk zal zijn en dat een hernia ook aanleiding geeft tot zenuwuitval. Dat is regelmatig wél zo, maar dat is niet per se zo, en lang niet altijd. Als je dat altijd verwacht, kom je vaak bedrogen uit en zul je regelmatig in de war gebracht worden. Wanneer een hernia bijvoorbeeld aan de voorzijde van de tussenwervelschijf optreedt, zal deze nooit aanleiding tot zenuwuitval geven, omdat de zenuwen daar niet langs lopen. Dat geldt ook voor de zijkant en misschien soms ook wel ooit aan de achterzijde.
Zenuwuitval bij een hernia treedt pas op wanneer een zenuw permanent óf voorbijgaand (passagère) in de klem gezet wordt. Dit kan heel kort of langdurig zijn en kan ook sterk afhangen van een bepaalde stand of houding. Het kan zijn dat de hernia vooral uitpuilt wanneer je naar achteren buigt en dat dan zenuwafklemming optreedt, die er niet is wanneer je voorover buigt. Bekend is het voorbeeld van de neurogene claudicatio (zie paragraaf Neurogene claudicatio) bij een kleine hernia.
Sinds er veel MRI-onderzoeken gedaan worden, weten we ook dat hernia’s vaak gezien kunnen worden bij mensen die in totaal géén last van hun rug (meer) hebben. Wanneer de scheur ‘tot rust gekomen is’ en de hernia wat gaat verschrompelen en de zenuwen daarbij niet geïrriteerd zijn, hoeft iemand geen last meer te hebben, terwijl de MRI nog steeds een hernia laat zien. Het is dus niet verstandig om een hernia automatisch te koppelen aan zenuwafklemming of aan pijn. Wat gebeurt er immers bij het ontstaan van een hernia?

Eerst is er een scheurtje in de annulusring. Doet dat pijn? Alléén in de buitenste rand van de ring zit gevoel, dus als het een beetje een behoorlijke scheur is, doet het wel pijn. Wellicht ontstaat de pijn doordat er bij een scheurtje (net als bij een sneetje in je vinger) stoffen vrijkomen die zenuwen prikkelen en oproepen tot een reactie. Zijn die stoffen weer verdwenen, dan is ook de pijnprikkel verdwenen. Trouwens, vaak lijkt het scheurtje in het hart van de tussenwervelschijf te beginnen, zodat pijnprikkels uitblijven.
Wanneer een hernia zodanig uitpuilt dat er druk op een zenuwtak optreedt, dan zal er meer of minder pijn optreden, maar pas nadat er ontstekingsreacties in de omhulsels van de zenuw zijn opgetreden. Druk op een niet ontstoken zenuw geeft wel reactie, maar geen pijn! Om dat te kunnen begrijpen, helpt het als we weten hoe een zenuw werkt.

Werking van de zenuw
Een zenuw is een soort stroomdraadje met koperdraadjes binnenin om de stroom door te laten en plastic buitenom, om te isoleren. Bij de uittreedplaatsen van de zenuw uit het ruggenmergkanaal ligt er ook nog eens een extra beschermhoesje omheen teneinde de kabel tegen al te veel wrijving te beschermen. Die hoes loopt trouwens door in het hele ruggenmergkanaal als de zogenaamde dura mater.
De koperdraden zijn bedoeld voor de ‘stroomgeleiding’. Zij sturen alle prikkels uit uw huid, spieren, bindweefsel en botten via het ruggenmerg door naar de hersenen, de ‘centrale’. En vanuit deze centrale worden opdrachten of reacties via deze stroomkabels verstuurd naar de huid, spieren, botten en andere weefsels. Dus als je met je vinger aan een hete plaat komt, registreer je dit onmiddellijk via deze zenuwen. Het signaal wordt direct doorgegeven aan de centrale. Vervolgens geeft de centrale onmiddellijk het commando om de vingers en arm terug te trekken.
De zenuwen vervoeren dus signalen, berichten, van en naar de centrale. En de zenuw is zelf maar een stroomdraadje, met plastic en op sommige plaatsen een extra hoesje er omheen. Het plastic heeft zelf niet zo veel gevoel, het hoesje echter, heeft wel veel gevoel. Hoe vreemd dus ook heeft een zenuw zelf maar weinig gevoel. Alleen wanneer er erg veel irritatie of ontstekingsreactie in het plastic bestaat, doet het zeer. Wanneer een zenuw vrij abrupt wordt afgekneld, kan het zelfs zijn dat dit totaal geen pijn veroorzaakt! Zo kan een acute forse hernia er voor zorgen dat iemand zonder pijn te voelen het gevoel en de kracht in zijn been kwijtraakt. Geleidelijke afklemming echter zal door een toename van de ontstekingsreactie meestal meer pijn veroorzaken. Injecties met ontstekingsremmers, zoals corticosteroïden, zullen de pijn bij een hernia dan ook drastisch kunnen verlichten, zonder dat echter de hernia verdwijnt.

Pijn is dus zeker niet altijd de beste graadmeter voor de stand van zaken! En u zult begrijpen dat de simpele mededeling van u hebt wél of geen hernia (ook geen kleintje) dus ook lang niet alles zegt. En dat dit ook lang niet altijd alleen van iemands pijndrempel afhankelijk is.

Samenvatting
• Een hernia kan klein of groot zijn.
• Een hernia kan in principe aan alle kanten van de annulusring zitten, zelfs aan de boven- of onderkant!
• Een hernia hoeft niet altijd zenuwafklemming te veroorzaken.
• Een zenuwafklemming kan incidenteel zijn en houdingsafhankelijk.
• Een zenuwafklemming hoeft niet altijd pijnlijk te zijn.
• Irritatie van de zenuwkabel zelf kan soms pijn doen.
• Irritatie van de beschermhoes van de zenuwkabel (de dura mater) is vaker pijnlijk, omdat die hoes veel gevoel heeft.
• Het rekken van een geïrriteerde zenuwkabel of hoes, veroorzaakt meer last.

Proef van Lasègue
Het rekken van zenuwkabels betekent zoiets als wanneer een elektricien aan een bundel kabels trekt die door een pvc-pijp lopen. Dat gaat alleen goed als er niets klem zit. Wanneer men het been omhoog beweegt (zie figuur 12), komt de zenuw strak te staan en moet deze wel iets mee gaan geven. Wanneer de zenuw echt klem zit, zal dat niet lukken en kan men het been niet meer zonder pijn naar boven krijgen. Voor de dokter is deze test (de proef van
Lasègue) dan ook de proef op het klem zitten van een zenuw.

Figuur 12: Proef van Lasègue.

Er bestaat ook een omgekeerde Lasègue, waarbij men het been naar achteren beweegt en de nervus femoralis oprekt, die aan de voorzijde in het bovenbeen loopt. Heel bijzonder is ook dat hoesten, niezen en persen pijnlijk is bij het bestaan van een hernia (dit kan trouwens ook pijnlijk zijn bij een bulging disc of bij een instabiele discus (zie paragraaf Bulging disc of instabiele discus).
Tijdens hoesten, niezen en persen ontstaat een verhoogde druk in het ruggenmergkanaal. Deze plotselinge extra druk op de hernia of de beschadigde tussenwervelschijf roept heftige pijn op. Door te bukken of voorzichtig te niezen, probeert de patiënt dit vaak te ondervangen. Meestal gaat hij een beetje krom staan, ‘in stelling staan’, om de pijn te voorkomen of op te vangen.

Radiculair Syndroom
Radix betekent eigenlijk wortel. Met een radiculair syndroom bedoelen we dus een syndroom (dat is een verzameling van symptomen of verschijnselen) van de wortel van een zenuw. De wortel mag je dan uitleggen als de oorsprong van een zenuw, nabij de uittreedplaats uit het ruggenmerg. De wortel ligt in het ruggenmergkanaal en wordt omgeven door een hoes, de dura mater.
Wanneer de wortel wordt geïrriteerd en/of afgeklemd, ontstaat er wortelirritatie en mogelijke zenuwafklemming. Volledige zenuwafklemming leidt tot uitval. Net als wanneer een stroomdraadje breekt en het licht uitvalt, zal bij volledige afklemming uitval optreden. Dat betekent:
• uitval van gevoel (sensibiliteit);
• uitval van reflexen (spierreflexen die met de reflexhamer kunnen worden opgewekt);
• uitval van kracht (motoriek); spieren kunnen niet meer worden aangestuurd, het commando komt niet meer over, de verbinding is verbroken; wanneer een dergelijke uitval langer bestaat, treedt het verdwijnen van spierweefsel op (atrofie).

Gedeeltelijke afklemming leidt allereerst tot uitval van gevoel, omdat de ‘gevoelsdraadjes’ meer aan de buitenkant liggen. De kracht en motoriek blijven daarbij nog intact. De reflexen kunnen al wel verzwakt zijn.

Slechts af en toe afklemming
Passagère-uitval betekent dat er het ene moment géén uitval bestaat en het andere moment wel. De zenuw raakt slechts af en toe afgeklemd. Dit gebeurt bijvoorbeeld soms tijdens het lichamelijk onderzoek, door iemand achterover én opzij te laten buigen. Als dan de zenuw in de klem komt, schiet er een scheut door de zenuw naar beneden en kunnen tintelingen en dove gevoelens optreden wanneer men deze houding langer aanhoudt. Op deze manier kan de arts ook testen of er aanwijzingen voor afklemming bestaan. Het kan zijn dat u dan bijvoorbeeld alleen uitval ervaart tijdens lopen of liggen (zie Neurogene claudicatio, pag. 59).
Indien er irritatie van de stroomkabel bestaat zonder dat er afklemming optreedt, komt er géén uitval voor. Wel kan er dan prikkeling en ‘een gek gevoel’ optreden. Wanneer de hoes/dura mater geprikkeld is, treedt uitstraling en prikkeling op volgens een duraal patroon (zie paragraaf Duraprikkeling, pag. 58).

Medicatie
Afklemming kan dus leiden tot uitval, maar deze uitval kan verminderen door het gebruik van ontstekingsremmers. Betekent dit dan dat door het gebruik van deze ontstekingsremmers de hernia kleiner wordt en daardoor ook de afklemming minder wordt? Nee, de hernia wordt waarschijnlijk niet kleiner, maar door het afnemen van de ontstekingsverschijnselen rond de zenuwkabel, ontstaat er weer meer ruimte voor de kabel. Stel dat uw vinger klem zit, dan zal hij opzetten. Door dit opzetten komt hij nog meer in de klem te zitten. Wanneer u dit opzwellen met medicijnen kunt tegengaan, zit hij minder klem.

Petra (casus)
Ik kom net van een bezoek aan chiropractor, die na een onderzoek vaststelde en ik zelf ook, dat het gevoel in mijn rechterbeen veel minder is dan links. Verder legde hij mij uit dat de discus op L4/L5-niveau steeds weer gaat drukken tegen de zenuwbaan, die nu dan beschadigd is. Er zit geen blokkade meer. Maar wat is nu precies een discus? Is dat een tussenwervelschijf? Hij kon ook niet begrijpen dat ik mijn werk nog kon doen, omdat zitten (ik werk zittend ) de meeste pijn doet. Dan heb ik het gevoel dat er iets klemt. Dat klopt dus dan ook. Wat ik niet begrijp is waarom ze dit niet op de MRI hebben gezien? Volgens hem zit ik toch tegen een hernia aan en hebben de klachten die ik heb gewoon tijd nodig, echt maanden dus en het duurt al 3 maanden...

Hans (casus)
Ik ben 33 jaar en heb al ruim tien jaar last van rugklachten. De laatste twee jaar is de pijn erger geworden. Al die jaren kreeg ik als recept pijnstillers zoals paracetamol en diclofenac. Maar helaas, die medicijnen helpen niet. Ook loop ik al vanaf januari 2004 bij de fysio. Krom van de pijn heb ik me weer gemeld bij de huisarts, die mij eindelijk na jaren doorverwees naar een orthopeed in het ziekenhuis. Na het maken van röntgenfoto`s en MRI wezen mijn klachten op een hernia. De arts verwees mij intern door naar een neuroloog, waar ik vandaag geweest ben. Na een intakegesprek dat werd afgenomen door een co-assistent, kreeg ik een gesprek met de neuroloog die mij ook vertelde dat het een hernia is. Hij was er niet zeker van of hij mij zou doorsturen naar een neuro--chirurg die de hernia-operaties verricht. Misschien was pijnbestrijding een oplossing. Omdat de pijn minder was geworden en ik nu geen uitstralingen meer had in mijn benen, was de kans groot dat het wel mee zou vallen. Ik moest maar over drie weken terugkomen om te kijken of de pijn minder was geworden. Met een recept (iets zwaardere pijnstiller) ben ik naar huis gestuurd. Ik heb het idee dat de arts mij niet serieus nam. Hij schommelde zijn hoofd van links naar rechts en bleef redelijk lang naar de MRI-foto`s kijken. Maar na het lezen van diverse verhalen over hernia’s op internet heb ik voor mezelf het idee dat ik niet eerlijk ben geweest tegenover mijzelf bij de arts.

Zo zie je dat ook het radiculaire syndroom kan wisselen.

Gemakkelijker
Indien er volledige afklemming en uitval bestaat, wordt het stellen van de diagnose wel gemakkelijker. Iedere zenuwwortel verzorgt immers een bepaald gebied. Nu wordt het dus net als in de meterkast. Wanneer het licht in de keuken uitvalt en de koelkast en de oven ook, weet je wel welke zekering er kapot is. Zo ook is duidelijk waar het te doen is wanneer de grote teen geen kracht meer heeft (wortel L5) of wanneer de zijkant van je voet geen gevoel meer heeft (wortel S1) of de reflex van je knie het niet meer doet (wortel L4). Als je weet welke zenuwkabel het niet meer doet, weet je ook waar het ongeveer vandaan moet komen.
De meest voorkomende oorzaak van een zenuwafklemming is inderdaad een hernia, maar theoretisch kunnen er ook andere oorzaken zijn. Een nauw kanaal, wervel afglijden, ontstekingen of zelfs gezwellen kunnen de oorzaak zijn. Natuurlijk zijn de laatste oorzaken ‘witte raven’.
Het voordeel van een radiculair syndroom is, dat het vrijwel onmiddellijk duidelijk is wat je hebt. Erger is het wanneer men zegt dat er sprake is van een ‘pseudo-radiculair syndroom’. Dit betekent zo veel als: het lijkt er wel op, maar het is het niet! En wat het wel is, weet ik (nog) niet! De oorzaak van prikkelingen, pijn en uitstraling in het been, zonder een doof gevoel, krachtsverlies of zenuwuitval, blijft lastig te achterhalen.

Een écht Radiculair syndroom betekent dus: uitval van gevoel, van reflexen en van kracht in de spieren in het verzorgingsgebied van een zenuw. Een zenuwkabel functioneert niet goed meer! Oorzaken? Meestal dus een hernia, soms iets anders.
Welke kabel uitgevallen is, kun je het beste aan een elektricien vragen. In de geneeskunde is dat de neuroloog. Hij kan zenuwen testen en doormeten, en is ervaren in het opsporen van de oorzaken van zenuwaandoeningen.

Duraprikkeling
In het ruggenmergkanaal loopt het ruggenmerg. Dit is als het ware een bundel zenuwkabels, die vanuit de hersenen naar beneden loopt en op ieder wervelniveau enkele kabeltjes (zenuwtakken) afgeeft. Door sommige aandoeningen in de rug komen deze kabeltjes wel eens klem te zitten. De meest voorkomende oorzaak van een dergelijke afklemming is een hernia, een breuk in de tussenwervelschijf. Maar ook een vernauwing van het gat (foramen) waar de zenuwkabel doorheen moet of de vernauwing van het ruggenmergkanaal op zich kan een mogelijke oorzaak zijn.
Nu moet u zich voorstellen dat een dergelijke kabel beetje bij beetje ‘afgeklemd’ wordt. We zagen al eerder dat het hoesje om de zenuwkabel, de dura mater, erg veel gevoel heeft. Wanneer nu alléén de dura mater afgeklemd raakt, voelt u dat vooral onder in uw bil, met wat uitstraling in de achterzijde van uw bovenbeen en in de zijkant van uw kuit. Deze pijn kunt u erger laten worden door uw hoofd te buigen, bijvoorbeeld wanneer u in bed ligt te lezen met gestrekte benen of wanneer u helemaal krom staat. Soms zegt iemand spontaan dat hij pijn voelt wanneer hij te grote passen probeert te maken. Dit komt dan omdat bij het buigen van je hoofd, net als bij het optillen of ver uitstrekken van je been, aan de hoofdkabel wordt getrokken, die door het ruggenmergkanaal loopt. Wanneer de kabel vastzit en niet goed kan schuiven, raakt hij tijdens dit rekken extra geïrriteerd.

Figuur 13

Irritatie
De oorzaak van de pijn in de bil, bovenbeen en kuit is dus de irritatie van de dura, meestal door een bulging disc of een hernia. Soms ook door een vernauwing van het kanaal, eventueel door littekenweefsel van een operatie, of een vernauwing van de uittredeplaats van de zenuwkabel. We spreken nu van ‘duraprikkeling’. Een epidurale injectie (injectie rondom de dura in het ruggenmergkanaal) met corticosteroïden helpt vaak goed, indien de druk op de kabel maar niet te groot is. Wanneer echter de hele stroomdraad wordt platgedrukt, dan valt de stroom uit en spreken we van radiculaire uitval, wat gepaard gaat met een doof gevoel of krachtverlies (zie Radiculair syndroom, pag. 56).

Neurogene claudicatio
Claudicatio betekent letterlijk ‘hinken’ of ‘mank gaan’. Kenmerkend voor neurogene claudicatio is, dat iemand moeite heeft met lopen. Bij rugklachten is het hebben van klachten tijdens lopen op zich al uitzonderlijk. Zoals ik bij mijn onderzoek vaststelde, krijgt slechts 23% van mijn patiëntenpopulatie klachten tijdens lopen en dit is dan meestal nog tijdens slenteren. Eén uitzondering op deze regel is het hebben van bekkeninstabiliteit, waarbij betrokkenen juist veel last hebben met lopen en een waggelende tred laten zien. De andere typische uitzondering vormt deze neurogene claudicatio.
Patiënten met deze aandoening krijgen tijdens het lopen in toenemende mate last van pijn in de rug en vooral in het been, en ze gaan dan wat mank lopen of zelfs slepen met hun been.

Etalagebenen
Als er sprake is van pijn in het been die verdwijnt met stilstaan, waarna men bijvoorbeeld weer honderd meter verder kan lopen, spreekt men ook wel van etalagebenen. Hierbij is veelal sprake van een vernauwing van de bloedvaten die in of naar de benen lopen. Hier is de diagnose ‘vasculaire claudicatio’ van toepassing en dit heeft dus niets met de rug, maar álles met de bloedvaten te maken. Mensen zoeken etalages op, alleen al om de pijn in de benen te laten afzakken.

Krom lopen
Indien men tijdens het lopen de macht in het been verliest, men gaat slepen en de neiging voelt om voorover of wat scheef te gaan lopen en graag wil gaan zitten of hurken, dan is er waarschijnlijk sprake van neurogene claudicatio.
Tijdens het rechtop lopen komt de zenuw kennelijk steeds meer in de klem te zitten. Bukken, hurken en zitten schept meer ruimte voor de zenuw en in veel gevallen herstelt de klacht dan binnen een minuut. En wanneer men dan maar kan blijven zitten, hoeft men totaal geen last meer te hebben. De loopafstand wordt echter steeds korter en men voelt zich gedwongen om met een stok te gaan lopen, omdat je daarmee ook krom kunt blijven lopen. Ooit zag ik iemand die niet kon lopen zonder de kracht in zijn been te verliezen, maar die het wel had gepresteerd om de elf-stedentocht te rijden. Met andere woorden, als hij zijn rug maar ver genoeg gebogen hield, leek er niets aan de hand.
Neurogene claudicatio komt vooral voor bij mensen van boven de vijftig jaar. Het kan best zijn dat ze eigenlijk géén rugklachten (meer) hebben. Later komt dan naar voren dat ze vroeger wel veel last van hun rug gehad hebben. Een aantal blijkt dan dertig jaar geleden zelfs al aan een hernia geopereerd te zijn. De verklaring hierbij is dan dat de geopereerde tussenwervelschijf inmiddels totaal versmald is en dat ook de openingen, waardoor de zenuwwortels uittreden, vernauwd zijn (recessustenose). Alleen wanneer iemand zijn rug voldoende voorover gekanteld houdt, creëert hij nog net voldoende ruimte om de zenuw niet af te klemmen. Een holle rug, zoals men aanneemt tijdens lopen, leidt op zich ook al tot lichte versmalling van de zenuwopeningen. Daarom zullen de patiënten zeggen dat bukken, veters dichtmaken of voorovergebogen zitten, hun klachten binnen één minuut vrijwel doet verdwijnen.
Soms betreft het jonge mensen, waarbij dan echter sprake is van een kleine hernia met geringe uitpuiling, die aanleiding geeft tot afklemming wanneer men rechtop staat óf wanneer men een holle rug moet maken. Mensen met klachten van neurogene claudicatio kunnen dan ook vaak maar moeilijk op hun buik of plat op hun rug liggen. Een enkele keer komt het voor dat iemand een ‘3e tot 4e graad listhesis’ heeft, waarbij een wervel ten opzichte van de wervel eronder, fors naar voren toe is afgeschoven (zie spondylolisthesis, pag. 95). De daardoor opgetreden vernauwing zorgt dan voor de afklemming.

Maar let wel, meestal is de neurogene claudicatio operatief goed te behandelen.

Syndroom van Verbiest
De neurochirurg Verbiest heeft duidelijk gemaakt dat niet elke vorm van radiculaire pijn in de benen door een hernia wordt veroorzaakt. Hij beschreef het beeld van de vernauwing van het lumbale wervelkanaal met druk op de ‘cauda equina’ (de paardenstaart, ofwel de zenuwkabeltjes die onder in het ruggenmergkanaal lopen). Wanneer de binnenmaten in het ruggenmergkanaal té klein zijn, lopen de zenuwwortels de kans om in het kanaal bekneld te raken. Meestal raakt het kanaal ter hoogte van L4-L5 vernauwd. We spreken dan van een kanaalstenose of van het Syndroom van Verbiest.
We kennen een primaire vorm, een ontwikkelingsstenose – zeg maar een aanlegfoutje – en een secundaire vorm. Dit laatste door spondylolysis en listhesis, het min of meer naar voren toe afglijden van een wervel ten opzichte van een andere wervel (zie onder Spondylolysis, pag. 95) waardoor de vernauwing in het kanaal ontstaat. Rugletsels na ongevallen kunnen eveneens een oorzaak zijn en soms zijn ook mengvormen denkbaar. Verder kunnen vernauwingen ontstaan na rugoperaties door toenemende discusversmalling, artrose en littekenweefsel. Mogelijk kunnen ook secundaire doorbloedingsstoornissen en belemmeringen in de bloedafvoer tot klachten leiden.

Diverse klachten
De afklemming kan tot diverse klachten leiden, zoals: tintelingen; een moe gevoel; brandende kramp; het gevoel dat de benen er niet meer bij horen; het gevoel op kussentjes te lopen. Dit beeld kan uiteraard ook overgaan in het beeld van de neurogene claudicatio wat echter meer past bij de recessusstenose (vernauwing van de opening waardoor de zenuwwortel het ruggenmergkanaal verlaat) en de kleine hernia.
Bij zeer ernstige lumbale kanaalstenose kan een caudasyndroom ontstaan, de afklemming van de hele ‘zenuwstaart’, met problemen met plassen en ontlasting.
Bij onderzoek kunnen vaak dubbelzijdig uitvalsverschijnselen gevonden worden van meerdere zenuwwortels, (S1+L5+L4 +L3) terwijl de wortelrektesten niet gestoord hoeven te zijn, omdat ze alleen in bepaalde posities echt klem zitten.
De behandeling is uiteraard vrijwel altijd operatief.

Het piriformis syndroom
Een diagnose die vaak genoemd wordt, maar in de kliniek nog altijd vrij zeldzaam lijkt, is het piriformis syndroom. Niettemin meldde Filler et al. (2005) onlangs nog dat maar liefst tweederde van 239 onderzochte rugpatiënten met hardnekkige ischialgie, waarbij het MRI-onderzoek geen behandelbare afwijkingen liet zien, bij MR-neurografie bleken te lijden aan een piriformis syndroom. Reden genoeg om hieraan extra aandacht te besteden.

Uitval
Bij het complete piriformis syndroom behoort zenuwuitval op te treden van meerdere ruggenmergtakken, die gezamenlijk verenigd zijn in de ischiaszenuw, de nervus ischiadicus. Figuur 14 laat zien hoe meerdere ruggenmergzenuwen zich verenigen en samen verder gaan als de nervus ischiadicus. Je kunt hem hier tussen twee spierbundels door zien lopen, die samen de musculus piriformis vormen (peervormige spier).

Figuur 14

Nu kan het gebeuren dat deze nervus ischiadicus wordt afgeklemd tussen deze twee spierbundels en dat daardoor dan zenuwuitval gaat optreden in het been en wel van meerdere zenuwtakken tegelijk. Dit zogenaamde piriformis syndroom wordt in het bijzonder gemeld na forse bloeduitstortingen in de bil waarbij verklevingen in de piriformis op zouden treden, waardoor de zenuw klem komt te zitten bij het aanspannen van de spier. Vooral wanneer we de heup naar binnen draaien en daarmee de musculus piriformis rekken, is de irritatie van de ischiadicus op te wekken. De test die dit principe zou moeten bewijzen, is het heffen van het gestrekte been, uitgevoerd met het naar binnen draaien (endorotatie) van het been. Dit is dus dezelfde test als de test die bij het onderzoek naar hernia uitgevoerd wordt, maar nu met endorotatie van het been.

Figuur 15

Wanneer er bijvoorbeeld in deze stand zenuwpijn en uitvalsverschijnselen optreden, kijken we of deze klachten weer verdwijnen als we het been naar buiten draaien, waardoor de musculus piriformus ontspannen raakt. Het rekken van de musculus piriformis op zich zou bij dit syndroom ook pijnlijk moeten zijn, maar dit symptoom is vaak vals positief omdat het rekken in die richting ook rechtstreekse rek op de nervus ischiadicus teweegbrengt.
Niettemin blijft het een moeilijk herkenbaar syndroom, vooral omdat de zenuwuitval over meerdere takken tegelijk erg grillig kan verlopen en meer lijkt op ‘pseudo-radiculaire’ prikkeling (prikkeling die wel op zenuwprikkeling lijkt, maar het niet is), waarbij geen zenuwafklemming bestaat. Toch stemmen de bevindingen van Filler et al. (2005) wel tot nadenken. Wellicht dat we niet moeten afgaan op daadwerkelijke zenuwuitval, maar dat irritatie van de nervus ischiadicus alleen, zonder functie-uitval, voldoende criterium is en dat ook hier van een geleidelijke overgang sprake kan zijn. De vraag blijft of de afklemming meetbaar is en zichtbaar gemaakt kan worden.

Zwarte bil
Zelf zag ik dit complete syndroom slechts een paar maal in mijn praktijk, maar opvallend genoeg hadden deze patiënten tot tweemaal toe een zelfgemaakte foto bij zich waarop hun bijna zwarte bil stond afgebeeld, die ze bij een val hadden opgelopen.
Het ongedaan maken van de verkleving is overigens wel lastig, omdat iedere operatie weer aanleiding tot nieuwe verkleving kan zijn. De vraag is ook of er al wel voldoende ervaring en bereidheid tot deze ingreep bestaat. Soms lukt het om het probleem met injecties of met voldoende rekken op te lossen.

Chronische discopathie
Eerder heb ik uitgelegd dat tussenwervelschijfjes een soort kogellagers in de rug zijn, balletjes die door ringetjes (de annulus) op hun plaats gehouden worden. Ze zorgen ervoor dat wervels ten opzichte van elkaar kunnen bewegen. Soms echter dreigen deze balletjes door de ringetjes naar buiten gedrukt te worden. Zoiets begint meestal met spitaanvallen en kan eindigen met een hernia.

Vergelijken we de tussenwervelschijf met een fietsband, dan is spit een klein scheurtje in de buitenband en is een hernia te beschouwen als een uitpuilende binnenband.
Na een spitaanval hoeft het lang niet altijd tot een echte hernia te komen. Een fietsband kan immers ook leeglopen. Op de röntgenfoto zien we dan een steeds platter wordende tussenwervelschijf (discusversmalling).
Het proces dat een eenmaal beschadigde tussenwervelschijf moet doorlopen, kan in drie fases worden opgedeeld (Kirkaldy-Willis,1985):
1. de dysfunctiefase, de eerste fase waarin het aangedane niveau niet normaal functioneert, maar de pathologische veranderingen nog minimaal zijn;
2. de instabiele fase, de tussenfase waarin de discushoogte is afgenomen en de annulus rondom uitpuilt, de ligamenten en kapsel van de facetgewrichten gerekt zijn en het gewrichtskraakbeen degenereert, met instabiliteit als gevolg;
3. restabilisatie, stabilisatie van het segment door bindweefselvorming en beenhaakvorming.

Bert (casus)
Ik heb een versmalling van de tussenwervelruimte L5-S1. Heeft iemand dit ook en is er een behandeling voor? Ik heb last van mijn onderrug en uitstraling in mijn rechter been. Dit is al 5 jaar, maar nu is dit er via röntgenfoto’s uitgekomen. Volgende week heb ik een afspraak met de orthopeed, maar ik zou graag van te voren ervaringen horen. Groetjes, Bert.

Anne (casus)
Mijn naam is Anne en ik ben een beetje wanhopig. Ik heb al zes jaar last van mijn rug en ik ben pas 22 jaar oud. Zes jaar geleden kreeg
ik last van mijn rug, heel erge last. Ik ben toen naar de dokter geweest en die heeft me zes weken plat op bed liggen geadviseerd. Dat had niet geholpen. Toen heb ik fysiotherapie gehad, maar dat hielp ook niet. Toen Mensendieck en toen kraken. Dit hielp allemaal niet. Ik ben toen doorgestuurd naar de specialist, maar die kon weinig voor me doen. Hij zei dat mijn rug versleten was. Daarna ben ik naar een rugkliniek gegaan waar ze door middel van oefeningen je van de pijn af proberen te helpen, maar dit hielp ook niet. Toen ben ik naar de Sint Maartenskliniek in Nijmegen geweest. Daar kreeg ik te horen dat het discopathie is, maar de specialist kon niks voor me doen, ik moest er maar mee leren leven. Daarna ben ik naar een specialist in Tilburg gegaan, hij kon me niet echt helpen en ik werd voor de zoveelste keer doorverwezen naar een andere specialist. Hij wist niet echt wat hij met me aan moest, maar kon wel duidelijk op de MRI-scan zien dat er iets niet goed was. Hij heeft toen besloten om me te opereren. Ze hebben toen door middel van een kijkoperatie gedeeltes van mijn wervels weggebrand. Deze operatie was zeer pijnlijk en heeft helaas de klachten alleen maar erger gemaakt doordat ze tijdens de operatie een zenuw hebben geraakt. Deze operatie is vier maanden geleden uitgevoerd. Ik word nu weer doorgestuurd naar een ziekenhuis in Breda en daar gaan ze een stukje van mijn wervels L4/ L5 weghalen en daar een kunststukje voor terug zetten.

Ongebruikelijke oorzaak
Hoe bekend ook, eigenlijk is een echte hernia toch maar een ongebruikelijke oorzaak voor rugklachten. De meeste onderzoeken noemen hiervoor ook getallen onder de 5% (Frymoyer 1988). En niet voor niets is daarom 90% van alle rugklachten nog steeds aspecifiek. Toch zijn er genoeg wetenschappers die er van overtuigd zijn dat de tussenwervelschijf zelf veel vaker de bron van de pijn vormt, zonder dat van een echte hernia sprake is. Omdat de tussenwervelschijf zelf geen zenuwvoorziening zou hebben, is deze veronderstelling heel lang afgewezen als mogelijke oorzaak van lage rugklachten. Maar inmiddels heeft men kunnen aantonen dat de tussenwervelschijf wel degelijk over zenuwvezels en zenuwuiteinden beschikt, minstens in het buitenste derde deel, zo niet in de gehele buitenste helft (Bogduk 1981).
De bron van de pijnlijke tussenwervelschijf lijkt niet, zoals vaak aangenomen, de degeneratieve verandering, maar zou kunnen berusten op twee specifieke oorzaken: het torsieletsel en het compressieletsel. Het torsieletsel ontstaat door overmatige rotatie in combinatie met flexie en leidt tot ringvormige scheuren in het buitenste derde deel van de ring, dat van zenuwuiteinden voorzien is. We kennen dit torsieletsel van de spitaanval tijdens het gedraaid tillen (zie figuur 16).

Figuur 16A: Wervel met tussenwervelschijf. B: Scheurtjes in de annulusringetjes.

Overmatige verticale belasting
Een compressieletsel ontstaat door overmatige verticale belasting en begint met een breuk in de sluit- en dekplaten van de wervels (de boven- of onderkant van de wervel). Zwaar tillen zou dit kunnen veroorzaken, ofschoon sommigen denken dat je nooit zwaarder kunt tillen dan je spierkracht toelaat en dat deze kracht in verhouding staat tot de stevigheid van je wervels. Maar mogelijk spelen verrassingsmomenten en tijdelijke disbalans wel een belangrijke rol. In ieder geval lijkt de kans op een compressieletsel groter dan de kans op het scheuren van de annulus, die zeer drukbestendig is. Bij herhaalde belasting blijken de eindplaten al bij lagere compressiekrachten te bezwijken (van Dieën 2003).

Discogene pijn
Het compressieletsel leidt tot volledige ontregeling (denaturatie) van de kern van de tussenwervelschijf. Deze denaturatie van de nucleus pulposus veroorzaakt een verdergaande, naar buiten gerichte afbraak van de annulus fibrosus, de vezelringetjes. Dit leidt tot chemische en/of mechanische irritatie van de zenuwuiteinden en daarmee tot pijn!
Men is er in geslaagd een goede samenhang aan te tonen tussen deze ‘discogene pijn’ en de door middel van CT-discografie vastgestelde ontregeling van de kern. Discografie, het inspuiten van de tussenwervelschijf met contrastmiddel, blijkt ook in staat rugpijn en uitstralende pijn op te wekken zonder dat sprake is van discus prolaps of zenuwafklemming. Discografie is daarom goed te gebruiken als test of er iets met de discus aan de hand is. Onderzoek met CT-discografie toonde aan dat disci die op de MRI of CT-scan normaal uitzagen, bij discografie pijnlijk bleken te zijn en bij CT-discografie tekenen van 3e of 4e graads fissuren (scheurtjes) bleken te vertonen. Versmalde, gedegenereerde disci bleken daarentegen vaak juist niet pijnlijk te zijn bij discografie. Crock (1986) sprak hierbij van de ‘Internal Disc Disruption’, IDD. Schwarzer (1995) vond langs deze weg voor ruim 40% van de 92 patiënten met chronische lage rugklachten zonder afwijkingen op de MRI en de CT-scan, de verklaring van hun klachten. Positieve CT-discografie betekent: het opwekken van herkenbare pijn, aantoonbare 3e tot 4e graad fissuren (inwendige scheuren) en negatieve, niet pijnlijke, discografie op enig ernaast gelegen niveau. De interne scheur, gevolgd door degeneratie, leidt tot verdergaande discusversmalling en zo kan alsnog een hernia ontstaan. Het is echter niet zo dat het proces wordt ingeleid door degeneratie. Degeneratie is het gevolg van een rotatie- of compressieletsel. Dit verklaart tevens waarom soms maar 1 of 2 niveaus ‘gedegenereerd’ zijn en andere niveau’s dit niet zijn en waarom dit ook al op jonge leeftijd het geval kan zijn.
Figuur 17: Uit: N. Bogduk: Die Schmerzpathologie der lumbalen Bandscheibe, Man Medizin 1992.

In figuur 18 ziet u een CT-scan van een discografie afgebeeld. Bij een discografie spuit men dus contrastvloeistof in de tussenwervelschijf. Hier is te zien hoe de kern is opgevuld, maar ook hoe het contrast uitloopt in de buitenste achterste ringen van de annulus, waar zeker gevoel zit. Deze discografie wordt dus als proef gebruikt om te kijken of een tussenwervelschijf al of niet ‘symptomatisch’ is. Met andere woorden: is deze tussenwervelschijf wel pijnlijk en is hij de bron van de huidige klachten?
Figuur 18: CT-Discografie (door Dr. C. Aprill).

Persoonlijk ben ik ervan overtuigd dat deze (chronische) discopathie de oorzaak is van een zeer groot deel van de 90% aspecifieke lage rugklachten. Dit zeg ik vooral omdat de klachten zo vaak hiermee overeenstemmen en omdat ik de overgangen van de aspecifieke discopathie naar de specifieke hernia en naar de radiculaire prikkeling zie optreden. Of röntgenologisch aangetoonde discopathie vaak voorkomt zult u vragen? Kijk maar eens naar de tabellen van mannen en vrouwen in figuur 19. Ziet u dat op 35-jarige leeftijd al bijna de helft een 2e tot 3e graads disco-pathie heeft! Dat wil dus zeggen dat dan 1 of meerdere tussenwervelschijven al zijn aangedaan. U ziet ook dat vrouwen er op jongere leeftijd iets slechter aan toe zijn dan mannen, maar dat mannen dat later weer inhalen. Deze tabellen komen trouwens ook aardig overeen met de prevalentietabellen van pagina 10 en 40.

Figuur 19A: Het voorkomen van discopathie bij mannen.
Figuur 19B: Het voorkomen van discopathie bij vrouwen.

Een discusversmalling (‘slappe band’) ervaar je meestal als volgt:
’s Ochtends bij het opstaan ben je behoorlijk stijf. Je moet je gewoon uit bed laten rollen en hebt veel moeite met het aandoen van je broek en je sokken. Daarna moet je geleidelijk op gang komen, maar na een warme douche ben je er weer en als het een beetje meezit, heb je de rest van de dag niet zo veel last meer. Alleen als je té veel moet doen, ben je tegen de avond echt afgewerkt! Sommigen gaan dan ook bij thuiskomst het liefst even plat om nog iets aan de avond te hebben. Lang zitten, staan of slenteren vind je maar vervelend en je voelt je het prettigst wanneer je gewoon wat in beweging kunt blijven. Tennissen en sporten gaat meestal best goed, ofschoon je naderhand vaak wel wat stijver bent. Wanneer je enthousiast meedoet met hockey in het weekend, wordt je ’s maandags afgestraft met een stijvere rug, maar dat is in enkele dagen weer over, zodat je ’s zondags toch maar weer meedoet omdat het zo gezellig is. Zware belasting, zoals flink sjouwen in de tuin of verhuizen moet je niet doen, want je weet dat het dan wel eens echt fout wil gaan. En als je een tijdje krom staat bij het tuinieren moet je jezelf meestal ‘opkrikken’ om rechtop te komen. Soms ervaar je het gevoel van een strakke band onder in de rug, met af en toe pijn links of rechts onderin, bij die knobbeltjes.

Versleten
De natuur zal er overigens voor gaan zorgen dat deze inzakkende tussenwervelschijf of ‘slapper wordende band’, langzaam wordt ingepakt door de zogenaamde ‘artrose’, vaak smalend ‘slijtage’ genoemd. Toch vind ik het woord slijtage hierbij niet zo gepast. Artrose zegt wel dat er iets aan de hand is, maar het zegt tevens dat er reparatiewerkzaamheden worden uitgevoerd. Om dit proces af te doen met: ‘En nu bent u versleten!’ gaat mij te ver. In de praktijk blijkt artrose vaak een zegen, maar daarover later meer (zie paragraaf Artrose, pagina 82).
Het proces van de acute discopathie tot de chronische discopathie met toenemende degeneratie wordt erg goed weergegeven in het schema dat is opgesteld door Krämer (1995) in zijn presidentiële rede voor de International Society for the study of the Lumbar Spine (ISSL).

Figuur 20: Fasen van tussenwervelschijfdegeneratie (Krämer, 1995).

Positief einde
Al verrassend jong beginnen tussenwervelschijfproblemen als ‘torticollis’ (de acute stijve nek) en het ‘tight hamstring syndrome’ (verkorte hamstrings), later gevolgd door de hernia met zenuwuitval, nog later de chronische degeneratie in de tussenwervelschijf, gevolgd door verstijving en ankylose (verankering). En ook al neemt de degeneratie toe, de klachten en de ischialgie zullen verder afnemen naarmate de tijd verstrijkt. Discopathie is een proces, niet meer te stoppen wanneer het eenmaal begonnen is, maar met een positief einde.

Dat rugklachten geen aandoening van alleen de oudere mens zijn, bleek andermaal uit een Fins onderzoek, waarin men vond dat zeker 50% van de 14-18-jarigen gedurende het afgelopen jaar rugklachten had gehad. Maar liefst 7,8% van de 14-jarigen bleek zelfs chronische of recidiverende klachten te hebben. Bij de 14-18-jarigen met rugklachten werden gemiddeld in 33% een of meer gedegenereerde tussenwervelschijven gevonden. Bij persisterende en recidiverende (steeds terugkerende) rugklachten liet 89% beginnende of totale discusdegeneratie zien, in vergelijking met 21% van de deelnemers met slechts een of tweemaal rugklachten.
Met andere woorden, tussenwervelschijfaandoeningen beginnen al heel jong!

Instabiele discus
Uit de hoofdstukken over acute en chronische discopathie, en ook over hernia zal voldoende duidelijk zijn dat discopathie betrekking heeft op een beschadigde tussenwervelschijf. Door inwendige scheurtjes is de tussenwervelschijf beschadigd en door interne degeneratie zal in de loop der tijd versmalling en inzakking van de tussenwervelschijf optreden.
Het kan zijn dat bij een nieuwe aanval of extra overbelasting de tussenwervelschijf volledig doorscheurt en er alsnog een hernia optreedt, maar dit hoeft niet te gebeuren. Net als bij een beschadigde fietsband kan hij ook geleidelijk verder leeglopen. Op de röntgenfoto ziet men ten slotte een sterk versmalde tussenwervelschijf.

Slappe band
Wanneer dit proces door de aard van de beschadiging soms wat versneld dreigt te verlopen, kunnen er periodes optreden waarin de discus zogenaamd ‘instabiel’ is. U kunt zich misschien wel voorstellen wat er gebeurt als u met slappe banden gaat fietsen. Een dergelijke band kan van links naar rechts heen en weer bewegen. De Engelse hoogleraar Michael Adams sprak op een congres over een ‘wobble’, en duidde hierbij op een dergelijke erg slappe, bijna flapperende band. Datzelfde zou dus gebeuren met een instabiele tussenwervelschijf, er zit wat meer speling op.
Nu is het in de geneeskunde behoorlijk onduidelijk wanneer er nu wel of niet over ‘instabiliteit’ gesproken mag worden. Sommigen beperken de uitspraak tot wat ze kunnen vaststellen op een röntgenfoto. Zien ze daarop dat wervels ten opzichte van elkaar enkele millimeters verschuiven, dan spreken ze van röntgenologische instabiliteit. Dit is minder omstreden dan de term ‘klinische instabiliteit’, met betrekking tot klachten van de patiënt die op instabiliteit zouden kunnen duiden, maar deze term wordt slechts door enkelen erkend.

Bijgaande afbeeldingen tonen de uitslagen van een onderzoek van Ora Friberg, waarbij geprobeerd werd door middel van rek of belasting extra verplaatsing van wervels op te wekken (zie figuur 21). Hierbij kon men aantonen dat deze röntgenologische ‘instabiliteit’ inderdaad samengaat met tekenen van klinische instabiliteit en met ernstige rugklachten. Men heeft dit onderzoek uitgevoerd aan de hand van proefpersonen met al aangetoonde (pseudo-) listhesis (wervelverplaatsing) als gevolg van lysis, dan wel met discusdegeneratie (zie de paragrafen over spondylolysis en spondylolisthesis). Niet de uitgangswaarde (lees: de mate van afglijding bij standaard röntgenonderzoek) bleek van belang voor het bestaan van klachten, maar de mate waarin verdere verplaatsing mogelijk bleek. Deze verplaatsing kon al of niet worden opgewekt door tractie (rekstok met tenen aan de grond) en compressie (20 kg rugzak) uit te voeren (Friberg,1987).

Figuur 21: Uit: Ora Friberg: Lumbar Instability, 1987 Spine 119-129
Figuur 22: Uit: Ora Friberg: Lumbar Instability, 1987 Spine 119-129

Bij de nummers 1-6 bijvoorbeeld bestaan weliswaar verschillende maten van afglijding, maar deze personen bleken klachtenvrij. Bij tractie en compressie zien we géén verplaatsing optreden. Ze zijn stabiel! Zij gaven aan in staat te zijn tot zwaar werk en sport zonder klachten, en geen ziekteverzuim te hebben gehad wegens rugklachten. Bij de nummers 7-12 zijn de uitgangswaarden ook verschillend, maar hier zien we duidelijke verplaatsing optreden onder tractie en compressie. Al deze proefpersonen gaven aan veel rugklachten te hebben en regelmatig hun werk te moeten verzuimen in verband met deze rugklachten. Deze instabiele verplaatsing kan zowel in voorwaartse, als in achterwaartse richting optreden.

Typische klachten
De klachten zijn naar mijn mening vrij typisch. Iemand zal zeggen dat hij vreselijk goed moet uitkijken waar hij loopt of wanneer hij een stoepje afstapt. Bij het zich verstappen of verkeerd inschatten van de stoeprand ervaart hij een heftige scheut in de rug, alsof er een mes in gestoken wordt. Betrokkene zal ook erg goed opletten dat er niet plotseling iemand tegen hem opbotst, omdat dan hetzelfde gebeurt. En dit kan weer leiden tot tijdelijke verergering van de klachten.
Het beeld kan zich ook manifesteren als steeds terugkerende spit--aanvalletjes, waarbij iemand gemakkelijk weer een of meer dagen rugklachten heeft en stijver is dan anders.

Een dergelijk beeld kan behoorlijk dramatisch zijn. Ook al is er geen sprake van hernia of zenuwafklemming, iemand ervaart dermate heftige pijnscheuten in zijn rug dat hij daardoor erg angstig en onzeker wordt. De remedie is enerzijds afwachten of er spontaan ‘stabilisatie’ wil optreden, anderzijds moet men over extra stabiliserende maatregelen na gaan denken. Hierbij denken we aan stabiliserende spieroefeningen, waarmee men een spierkorset probeert op te bouwen. Maar we denken ook aan een stabiliserend korset of aan een stabiliserende operatie, waarbij wervels aan elkaar worden vastgezet met botspanen of schroeven en dergelijke. De laatste maatregelen zijn natuurlijk behoorlijk ingrijpend en onomkeerbaar. Uiteraard zal ook hier de natuur behulpzaam proberen te zijn met het inzetten van artrose.
Uiteraard is de natuurlijke weg van afwachten en de opbouw
van een spierkorset de meest veilige, maar ook dit lukt lang niet altijd zo goed. Té veel oefeningen kunnen soms zelfs de instabiliteit weer bevorderen en men gaat er dan tijdens de oefeningen weer flink doorheen. Hoe vreemd dan ook, regelmatig zag ik mensen die pas beter werden nadat ze hun oefeningen gestaakt hadden!

Het gebruik van een korset roept nogal eens veel weerstand op, zowel bij leken als bij artsen en fysiotherapeuten, terwijl dit
gebruik toch heel deugdzaam kan zijn. In de tijd van oma
waren ‘korsetterie’ en een stevige ‘stepp in’ heel acceptabel. Nu is
men te bang voor slappe spieren. Niettemin kan een korset heel goed zijn ter stabilisatie, net als gips voor een gebroken been. Nadeel is natuurlijk het gebrek aan beweging onder het korset.
De praktijk leert dat soms zelfs stabiliserende operaties noodzakelijk zijn, waarbij wervels aan elkaar worden vastgezet. Misschien zou het beste wel eens kunnen zijn om, om de vergelijking met een verstuikte enkel door te trekken, de rug goed stevig in te tapen en dan verplicht in beweging te blijven!

Blokkeringen
Het klinkt zo logisch: ‘je rug zit geblokkeerd’, wanneer je geen kant meer uit kunt nadat het in je rug geschoten is. Toch is deze uitspraak omstreden. Want, wát zit er dan geblokkeerd en waarom? Het lijkt zich in de gewrichten af te spelen, maar hoe zeker is dat? Er is nooit enig bewijs voor dit blokkeren geleverd. Vandaar ook dat het behandelen van deze blokkeringen nog steeds met de nodige scepsis bekeken wordt en manuele therapie toch nog iets alternatiefs heeft.
Hippocrates, de vader der geneeskunde, sprak al over ‘parathremata’, waarmee hij een soort ‘verschuivingen’ bedoelde. En eigenlijk zijn we diagnostisch nooit verder gekomen dan Hippocrates. Erger nog, men vliegt elkaar in de haren om de ander van zijn gelijk te overtuigen. Gewrichten zouden verschoven, ingeklemd, geblokkeerd of verdraaid zijn. En al deze standpunten hebben evenzovele scholen opgeleverd.

Een la die klemt
Echt uit de kom is het gewricht niet, immers, dit zouden we op röntgenfoto’s moeten kunnen zien. Het wordt wel eens vergeleken met ‘een la die klemt’. Zonder dat er daadwerkelijk veel beschadigd of verplaatst is, wil het even niet meer. Maar wanneer we één keer goed trekken of duwen gaat hij weer gewoon open en dicht. En ook is duidelijk dat er iets mis is. Dat iets niet goed meer wil bewegen en het pijnlijk is wanneer je het toch probeert. Maar, de anatomische verklaring van het geblokkeerd zijn ontbreekt nog steeds.
Ook naar de oorzaken blijft het gissen. Men veronderstelt endogene oorzaken, oorzaken van binnenuit, en exogene oorzaken, oorzaken van buitenaf. Aandoeningen in de tussenwervelschijven, banden en gewrichten, maar ook aandoeningen in inwendige organen, spierweefsel, bindweefsel en huid zouden een rol kunnen spelen als endogene oorzaken. Door de inwendige spanning die deze aandoeningen oproepen, zou spierspanning en bewegingsbeperking kunnen ontstaan.
De exogene factoren zouden vooral betrekking hebben op uitwendige belasting, zoals de lichaamshouding, de lighouding en zithouding, maar ook de werkhouding en werkbelasting. Zo zal buikslapen vroeg of laat tot problemen in de nek leiden. Als we nog jong zijn, kan onze nek dit best aan, maar worden we eenmaal wat stijver en blijven we op onze buik slapen, dan staan we ’s morgens soms met een stijve nek op. We zullen het buikslapen dan moeten afleren.

Spanning
Spanning lijkt een belangrijke rol te spelen bij het krijgen van deze blokkeringen. Die hoeft niet echt tussen de oren te zitten, ze kan worden opgeroepen door bepaalde aandoeningen, maar kan ook een meer praktische oorzaak hebben en heeft dan vaak te maken met voorkeursbewegingen en aanleg. Stel dat u van nature, erfelijk bepaald dus, gesloten en meer in uzelf gekeerd bent, dan is het lastig om vertegenwoordiger te worden en uzelf open te stellen voor de buitenwereld. Uw aanleg is strijdig met uw beroep. U komt in de knoop met uw spieren en u loopt letterlijk vast. U moet dan werk kiezen dat beter bij u past, of u moet u speciaal gaan trainen op een meer extraverte houding. Maar niet iedereen is fysiek geschikt om voetballer te worden, en ook atleten worden geboren. En een ‘rechtse’ schaar is lastig voor een linkshandige. Het is tenslotte nog niet zo gek wanneer uw lijf u waarschuwt om een beroep te kiezen dat beter bij u past en waarvoor u in de wieg gelegd bent.

Beveiligingsfunctie
Misschien wat vreemd, maar mijn persoonlijke overtuiging is dat dergelijke blokkeringen of functiestoornissen eerder optreden als een beveiliging van het lichaam, dan als een kwaal op zich. Volgens mij zijn ze aanvankelijk vaak nuttig! Liever spreek ik dan ook van een ‘défense articulaire’, naar analogie van de ‘défense musculaire’. Dat betekent het volgende: Wanneer het in uw rug schiet en u uw tussenwervelschijf ‘verrekt’, dan schieten uw spieren in een kramp, bedoeld om erger te voorkomen. Immers, als u nog verder zou bukken, hebt u de kans dat uw tussenwervelschijf helemaal doorscheurt en u een hernia oploopt. Om dat te voorkomen, bouwt u met uw spieren een verdediging op: de défense musculaire. Om u nog verder te helpen kan uw lichaam ook een aantal gewrichten op slot zetten: de ‘défense articulaire’. Dit is wat er feitelijk geconstateerd wordt. Bij een spitaanval zijn spieren fors verkrampt en zitten meerdere gewrichten geblokkeerd. Als we niets doen en de natuur haar gang laten gaan, zijn zowel de spierverkramping als de gewrichtsblokkeringen na een week meestal weer geheel verdwenen. Is de spitaanval echter zo erg dat van een kleine of grotere hernia sprake is, dan blijken zelfs na enkele weken de spierverkramping en de blokkeringen nog aanwezig. Wanneer de blokkeringen dan behandeld worden, zullen deze ook snel weer terugkeren, omdat het lichaam immers nog steeds iets te verdedigen heeft.

Tijdelijk
Meestal zijn blokkeringen tijdelijke reacties, die niet direct behandeld hoeven te worden. Toch lijkt het erop dat de tijd hier een speciale rol vervult. Als de overbelasting of het letsel langer dan ongeveer zes weken aanhoudt, lijkt het lichaam de controle over de verdedigingsreactie op de automaat te zetten. Vanuit meerdere invalshoeken is aangetoond dat het lichaam na een bepaalde tijd de controle overdraagt aan een lager niveau en gebruik gaat maken van de spinale reflexbogen (reflexen die via het ruggenmerg verlopen). Waar de controle eerst via de hersenen verliep wordt vanaf nu de bescherming op ruggenmergniveau geregeld.

Gevolgen
Lastig is wel dat ook deze blokkeringen directe en indirecte gevolgen hebben. Een direct gevolg is dat u zich minder goed kunt bewegen. Het bukken en het draaien naar links bijvoorbeeld verloopt slechter. En dus hebt u een probleem wanneer u deze beweging tijdens uw werk hard nodig hebt. Het forceren van deze beweging is meestal pijnlijk, met uitstraling in de rug of verder. De stand en de beweeglijkheid van het gewricht lijken bij lokaal onderzoek verstoord. Een directe reactie is ook de hypertonie (verhoogde spierspanning) en de hyperaesthesie (overgevoeligheid van de huid) van die spieren en delen van de huid, die bij deze gewrichten betrokken zijn. Wanneer de bovenste halswervels betrokken zijn, kunnen door deze verhoogde spierspanning ook hoofdpijn en duizeligheid ontstaan. Vaak wordt dan gesproken over spierspanningshoofdpijn. Deze spierspanning strekt zich uit tot tussen de schouderbladen en veroorzaakt pijn tussen de schouderbladen en blokkade van ribben. Door het blokkeren van ribben wordt het moeilijk om de schouders en armen naar boven te bewegen en krijgt men het gevoel dat de armen te zwaar geworden zijn.
De indirecte gevolgen leiden vaak nog véél verder. Zij maken het vak van de manueel geneeskundige enerzijds moeilijk, maar anderzijds heel boeiend en dankbaar. Laat ik een voorbeeld geven:
een veel voorkomend orthopedisch probleem is de slijmbeursontsteking in de schouder (bursitis subacromialis). Om wat voor reden dan ook is de slijmbeurs ontstoken geraakt. Het opzij omhoog bewegen van je schouder is erg lastig. Je kunt er wel doorheen komen, maar als je dan je arm weer laat zakken, schiet de pijn door je schouder heen. Met rust en cortisoninjecties is dit wel te bestrijden, maar het blijkt ook weer heel gemakkelijk terug te komen.
De achtergrond is, dat wanneer je arm naar boven beweegt, hij als het ware onder een afdakje door moet. Dit gaat het beste wanneer de bovenarm iets naar buiten gedraaid wordt. Anders lopen spieren en slijmbeurs rond de schouderkop het risico een beetje afgekneld te worden. Dit beetje naar buiten draaien nu, blijkt het kardinale punt te zijn. Wanneer het namelijk niet lukt om de arm automatisch iets naar buiten te draaien tijdens deze beweging, is de kans op afklemming groot. Dit kan bijvoorbeeld doordat een spier die de arm naar binnen kan draaien té sterk gespannen staat. De latissimus dorsi is zo’n spier die aanhecht aan de voorzijde van de bovenarm en die de bovenarm naar binnen draait. De oorsprong (plaats van herkomst) van deze spier zit onder in de rug op de bekkenkam en de wervelkolom. Maar wanneer nu het bekkengewricht om de een of andere reden geblokkeerd raakt, raakt ook de latissimus dorsi verkrampt en trekt je bovenarm naar binnen. Het gevolg is een steeds terugkerende slijmbeursontsteking in de schouder! Om de schouderproblemen efficiënt op te lossen moet je dan wel het bekkengewricht eerst behandelen.
Begrijpt u hoe lastig het kan zijn?

Behandeling
Het behandelen van deze blokkeringen heeft ook zeker zijn positieve kanten. Manipuleren blijkt efficiënt, mits de onderliggende endogene of exogene oorzaken verdwenen zijn (zie hoofdstuk Behandeling, de paragraaf Wat is kraken nu eigenlijk?). Indien de tussenwervelschijf in uw rug na enkele maanden hersteld is, of de stress op uw werk is opgelost, zal zelfs een éénmalige manipulatie voldoende kunnen zijn om de blokkeringen blijvend op te lossen. Maar als u tóch weer op uw buik gaat slapen, kan het probleem snel weer terugkeren en blijft het misschien wel dweilen met de kraan open. Bovendien blijkt het opsporen van de diepere oorzaak nog niet zo gemakkelijk. Is het uw houding, uw werk, uw aanleg, de stress, uw sport of heeft het nog te maken met wat ik vroeger heb meegemaakt? (Zie ‘Het Toon Hermanssyndroom’, pag. 87)

Veel voorkomende Blokkeringen
Sommige blokkeringen blijken aanmerkelijk meer voor te komen dan andere. Zo vindt men vaak blokkeringen van de bekkengewrichten (SI-gewrichten, of sacro-iliacale gewrichten), blokkeringen laag in de nek-schouderregio, van de bovenste halswervels en blokkeringen tussen de schouderbladen. Blokkeringen in de sleutelregio’s lijken vaker voor te komen dan andere. Een sleutelregio is het gebied waar de rug overgaat in bekken en benen, of waar de nek overgaat in schouders en armen of de overgang van nek naar hoofd.

SI-gewrichten
Schmid (1985) vond bij 467 van 1344 rugpatiënten functiestoornissen van de SI-gewrichten. In de manuele geneeskunde veronderstelt men ook dat beperkingen in de SI-gewrichten weer gemakkelijk kunnen leiden tot beperkingen in de bovenste halsgewrichten. Immers, een afwijkende stand of een afwijkend bewegingspatroon in het fundament zal snel leiden tot een stoornis in de nok. Zo kunnen rugklachten dan weer aanleiding zijn tot hoofdpijn en omgekeerd. SI-gewrichten zijn bovendien sterk onderhevig aan spanning in de buikspieren, zoals u kunt lezen in het deel over rugklachten die niet uit de rug komen. En aldus kunnen ook buikklachten leiden tot SI-blokkering en hoofdpijn.
Ondanks het feit dat de blokkering van het SI-gewricht zo vaak lijkt voor te komen is het toch niet zo gemakkelijk om dit betrouwbaar vast te stellen (Van Deursen 1992; van der Wurff, 2004). De pijn bij een aandoening van het SI-gewricht (bekkengewricht) zit voornamelijk in de regio net onder dit gewricht met een uitstraling tot in de achterzijde van het been. Maar ook treedt vaak pijn op vanuit de ligamentaire overbelasting aan de andere kant.
Behalve bewegingsbeperking en pijn in de SI-gewrichten door blokkering, kunnen er ook SI-klachten optreden door ontsteking, zoals bij de ziekte van Bechterew of Reiter, maar ook door het bestaan van bekkenverwringing. Dit beeld zal ik nader uitleggen bij het beschrijven van houdingsklachten.

Bekkeninstabiliteit
Onduidelijk is of de zogenaamde bekkeninstabiliteit (zie paragraaf peri partum pelvic pain) niet ook direct afkomstig is van de SI-gewrichten. Hierbij zou dan sprake zijn van hypermobiliteit (overbeweeglijkheid) of instabiliteit.

Atlas
Een eveneens veel voorkomend probleem is de blokkering van de atlas. De atlas is de bovenste halswervel die het hoofd draagt. Deze blokkering kan zoals gezegd een gevolg van een bewegingsstoornis in de bekkengewrichten zijn, maar kan ook op zichzelf staan. Dit kan ontstaan door stress, overbelasting van de nek door bijvoorbeeld buikslapen, door een ongeval, maar zelfs vanaf de geboorte door een geforceerde bevalling of verkeerde spildraai. Hierdoor kan zelfs het zogenaamde KISS-syndroom ontstaan met een huilbaby als gevolg. Een atlasblokkering geeft vaak aanleiding tot halfzijdige hoofdpijnklachten met pijn vanuit het achterhoofd uitstralend tot achter het oog. Ook kortdurende aanvallen van duizeligheid kunnen het gevolg zijn, waardoor iemand behoorlijk onzeker kan worden.
De gevolgen van blokkeringen zijn vaak symptomen die bij ‘segmentale irritatie’ passen.

Ligamentaire lage rugklachten
Het meeste last hebt u eigenlijk met stofzuigen, vegen, afwassen en tandenpoetsen. U kunt wél dweilen, maar een beetje krom staan, dat gaat niet. Dan heb ik wel een idee wat u zou kunnen hebben. Dan denk ik, populair vertaald, dat uw tentpaal (lees: uw rug) scheef staat en dat u aan één kant in uw scheerlijnen hangt en zo de haringen uit de grond dreigt te trekken.
Kijk maar eens naar figuur 23. De onderste twee wervels hebben via stevige gewrichtsbanden (de iliolumbale banden, lees: de scheerlijnen) verbinding met de bekkenkam, zo ongeveer waar u de knobbeltjes links en rechts onder in uw rug voelt. Buigt u opzij naar links dan trekt u aan de rechterband en omgekeerd. Trekt u té hard, dan trekt u de banden als het ware van de botrand. U trekt de haringen uit de grond! Het beenvlies op de botrand is erg gevoelig. Dat weet u wel als u ooit uw schenen gestoten hebt.
Figuur 23

Veel rugpatiënten hebben last van pijn links of rechts onder in de rug en soms aan beide zijden, wanneer ze de tentpaal alsmaar naar voren toe buigen. Ja, zult u zeggen, dan moet je dat ook maar niet doen! Dan moet je maar recht blijven staan. Eigen schuld! Maar zo simpel ligt het ook niet altijd. Er bestaan namelijk verschillende redenen waardoor iemand steeds één kant zal overbelasten.
Dat is het gemakkelijkste te verklaren door ervan uit te gaan dat u écht scheef bent door een echt beenlengteverschil. Dan hebt u alleen maar een hakverhoging nodig om weer recht te staan. Anders is het wanneer u scheef staat omdat het net gigantisch in uw rug geschoten is en u spit of misschien wel een hernia hebt opgelopen. Wanneer u dan lang zo scheef blijft staan, krijgt u zeker last van uw scheerlijnen. Dat krijgt u ook wanneer uw diepe buikspieren eenzijdig hard aangespannen zijn omdat er iets in uw buik niet in orde is en u daardoor scheef loopt. Maar u kunt ook aan een gedraaide werkhouding denken, omdat de boodschappenband nu eenmaal aan één kant loopt en de kassa voor u staat. Of omdat een gaspedaal nu eenmaal altijd rechts zit, of omdat u gewend bent met springen altijd rechts af te zetten.

Advies
Dus als u bezig bent om uw haringen uit de grond te trekken, kijk dan eerst eens goed naar uw houding. Blijf niet onderuitgezakt in uw stoel zitten. Zet uw stoel eens anders voor de TV zodat u niet altijd op dezelfde manier gedraaid in uw stoel zit. Probeer de belasting links en rechts eens wat meer af te wisselen. Kijk trouwens ook uit dat uw matras intussen niet té ver is doorgezakt en een waterbed is nu ook niet alles. Ga eens wat meer bewegen, lopen en fietsen. En pas goed op met halfgebukte houdingen, stofzuigen, vegen, harken en tandenpoetsen. Let eens op de hoogte van uw werkblad en zet het eens iets hoger. Vermijd langdurig eenzijdige houdingen als lang staan en lang zitten, waardoor u extra in uw banden gaat hangen.
Maar, zoals gezegd, er kunnen natuurlijk ook al wat ernstiger oorzaken zijn. Daarom, als het al te lang duurt en het niet overgaat met een betere houding of meer beweging, dan wordt het tijd om de dokter te raadplegen. Maar tot die tijd, meer bewegen of ga maar eens kamperen!

Bekkeninstabiliteit
Peri partum pelvic pain staat voor: pijn in de bekkenstreek rondom de bevalling. De meesten van ons kennen dit beeld onder de naam bekkeninstabiliteit. Ofschoon het beeld van de aandoening mijns inziens erg typisch is, is het toch nog steeds omstreden. Misschien komt dit enerzijds omdat we de achtergronden niet goed begrijpen en anderzijds omdat het vaak zó pijnlijk is dat gemakkelijk aan aanstellerij gedacht zou kunnen worden.
Typisch aan bekkeninstabiliteit is het ontstaan rond of na de bevalling. Heb je het echter eenmaal gehad rond de bevalling, dan is het goed mogelijk dat het bij een volgende zwangerschap al vrij vroeg in de zwangerschap, bijvoorbeeld vanaf de derde maand, opnieuw optreedt. De aandoening heeft de neiging om bij een herhaling erger te worden en langer te duren. Toch gaat het meestal vanzelf over!
De aandoening heeft dus kennelijk alles met zwangerschap, zwangerschapshormonen en bevallen te maken. Vele dagelijkse activiteiten worden ernstig verstoord, waarbij in het bijzonder de verstoring van het lopen erg opvalt. Tijdens liggen nemen de klachten gelukkig meestal wat af.
Veel patiënten ervaren een terugval tijdens de menstruatie en een verergering tijdens de volgende zwangerschap. Men vermoedt dat de oorzaak in overbelasting of beschadiging van de gewrichtsbanden rond bekken en lage rug gelegen is. Een combinatie van hormonale factoren, gewrichtsbanden, spierzwakte en gewicht van de baby spelen mogelijk een rol.

Verschijnselen
De pijn zit vooral gelokaliseerd rond de bekkengewrichten, links en rechts onder in de rug, maar ook ter hoogte van het schaambeen aan de voorzijde en in de liezen. Vaak bestaat er een uit-straling in de bovenbenen. Er is ook sprake van een loopstoornis, het lopen is vaak érg pijnlijk en de patiënten waggelen meest--
al ‘als een eendje’. Lang staan, trappen klimmen, fietsen, het
dragen van een boodschappentas of het hebben van gemeenschap is veelal pijnlijk. Ook zitten en zwemmen is pijnlijk. Terwijl liggen nog het beste gaat, is omdraaien in bed echter weer erg pijnlijk.

Therapie
Over oefentherapie wordt wisselend gedacht. Forse oefeningen en manuele therapie zouden mogelijk verergering geven, maar oefeningen in combinatie met bedrust zouden gunstig zijn. Een bekkengordel zoals ontwikkeld door Mens (1996) lijkt effectief, hoewel deze beter tijdens dan na de zwangerschap blijkt te helpen.
Zelfs pogingen om zowel de SI-gewrichten als het schaambeen met schroeven vast te zetten hebben meestal niet tot het gewenste resultaat geleid. Gelukkig blijkt ook deze aandoening in veel gevallen vanzelf over te gaan, hoewel het soms lang kan duren. De tijdsduur wordt geschat op een gemiddelde dat in onderzoeken varieert van 6 maanden tot 2 jaar.

Spondylodiscitis
Ontsteking van de tussenwervelschijf (discitis) of van het wervellichaam plus de tussenwervelschijf (spondylodiscitis) is iets wat niet zo vaak voorkomt, maar wellicht zal toenemen nu er meer rugoperaties plaatsvinden.
Vroeger zag men spontaan optredende bacteriële infecties, meestal via de bloedbaan verspreid en zich nestelend in wervels of tussenwervelschijf. Meestal betrof het dan een vorm van osteomyelitis (beenmergontsteking). Tegenwoordig zijn deze infecties zeldzaam in de ontwikkelde landen. Wanneer een patiënt (vaak betreft het kinderen) een angina of urineweginfectie heeft doorgemaakt en daarna veel pijn in de rug krijgt, zou men hieraan moeten denken.

Tegenwoordig betreft het veel vaker iatrogene oorzaken (door geneeskundige behandeling ontstaan). Ontstekingen dus, ontstaan na medische ingrepen, als gevolg van onderzoek. Denk aan discografie, contrast inspuiten in de tussenwervelschijf, of epidurale injecties (ruggenprik) of als gevolg van operatief ingrijpen in de rug.
Postoperatieve wondinfecties ziet men bij 1% na een eenvoudige hernia-operatie en bij 6 tot 8% na rugoperaties met schroeven, cages en prothesen.
Natuurlijk lopen sommige mensen meer risico’s dan anderen, zoals mensen met verminderde weerstand (immuundeficiëntie), suikerpatiënten of drugsverslaafden.

Verschijnselen
De symptomen variëren nogal, afhankelijk van de exacte oorzaak. Zonder voorafgaande infectie of medische ingreep wordt de diagnose vaak pas laat gesteld omdat symptomen als koorts vaak ontbreken. Soms helpt bloedonderzoek en bij verdenking biedt MRI-onderzoek vaak de meest betrouwbare vroege uitkomst. Afwijkingen op de röntgenfoto laten meestal langer op zich wachten.

Artrose
‘Volgens de Röntgenfoto’s is mijn rug versleten! Hoe kan dat nou? Ik ben nog geen dertig!’ Dan zit een mens toch maar vreemd in elkaar. Als huisarts kwam ik dagelijks in het bejaardentehuis, maar vrijwel nooit ben ik geroepen voor rugklachten. En die ruggetjes waren toch echt versleten! ‘Vroeger heb ik veel rugklachten gehad dokter, maar nu gaat het wel’, is wat ik te horen kreeg. Dus kennelijk gaan de klachten ooit over. Schrale troost als je net dertig bent. En waarom nu al versleten?

Misplaatste term
Meestal is het woord ‘slijtage’ hier niet op zijn plaats. Slijtage doet immers vooral denken aan overmatig gebruik en veroudering. Dit past misschien wél bij hoogbejaarden, maar niet bij jonge mensen. Op röntgenfoto’s kunnen we de volgende ‘afwijkingen’ zien die de kreet ‘slijtage’ oproepen.

Afwijkingen
Regelmatig ziet men een versmalde tussenwervelschijf. Wanneer de tussenwervelschijf beschadigd is (zie Spit of Chronische discopathie) raakt hij geleidelijk versmald. Eerder vergeleek ik dit proces met een fietsband die langzaam leegloopt. Je hebt bandenpech gehad. Je bent over een punaise gereden (zie Spit) of hebt een klapband opgelopen (zie Hernia) en je band is inmiddels leeggelopen en bijna plat. Je hebt dan niet de neiging om meteen te zeggen dat je fiets totaal versleten is. Jammer is wel, dat onze tussenwervelschijf meestal plat blijft en we er niet zo snel een nieuwe in zetten. Toch kan dat overigens wel, het plaatsen van een discusprothese. Als je flink blijft bewegen, pompt de tussenwervelschijf zichzelf nog wel een beetje bij, maar het blijft toch belabberd rijden en bij het fietsen voel je iedere hobbel in de weg. Dan regelt de natuur dat rondom een versmalde tussenwervelschijf spondylose of spondylotische haakvorming ontstaat. Benige haken die de tussenwervelschijf min of meer inpakken.

Dus, de tussenwervelschijf is ingezakt, je band is slap. Rijden met een kapotte slappe band is een crime. Hij ‘wobbelt’ van de ene naar de andere kant. De wervels krijgen de kans om over elkaar heen te schuiven en de rug wordt instabiel (zie Instabiele discopathie). En nu gaat de natuur haar best doen om een zo goed mogelijke oplossing te vinden voor dit probleem. Zij gaat, bijna letterlijk, de leeggelopen tussenwervelschijf inpakken door het bot er overheen te laten groeien (zie figuur 24). Spondylotische haakvorming of spondylose noemen we dat.
Jammer genoeg wordt dit dan vaak voor slijtage, artrose en degeneratie versleten, maar ik noem het liever puntlassen. De natuur last een instabiel scharnier op deze manier vrijwel compleet aan elkaar. Zit het eenmaal vast, dan doet zo’n tussenwervelschijf niet meer mee en heb je er ook géén last meer van. Vandaar dat ouderen ook écht geen last meer van hun rug hebben. Akkoord, ze zijn wat stijver, maar dat doet geen pijn. Soms vragen we de chirurg om het vast te zetten (een spondylodese), maar neem maar van mij aan dat de natuur bij allerlei rugaandoeningen druk in de weer is om je beter te maken.

Figuur 24

Nadelen
Dit puntlassen (spondylotische haakvorming) heeft op termijn maar enkele nadelige gevolgen. Door de uitwas aan de achterzijde kan het ruggenmergkanaal vernauwd raken en daardoor kan het ruggenmerg soms klem komen te zitten (zie: Neurogene claudicatio en Kanaalstenose/Syndroom van Verbiest). Door deze botaangroei kan ook de opening waar de zenuw door naar buiten moet wat vernauwd raken (recessusstenose). Hierdoor kan de zenuw dan soms bij een bepaalde stand of houding in de klem komen te zitten.

Spondylartrose
Door de versmalling van de tussenwervelschijf zakken ook de aan de achterzijde gelegen gewrichten dichter op elkaar en ontstaat irritatie van de facetgewrichten met mogelijke klachten (zie Facetsyndroom). Ook hiervoor biedt ‘puntlassen’ een oplossing. Liever géén gewricht dan een slecht gewricht, is kennelijk de gedachte van de natuur. Natuurlijk wordt je er wel iets stijver van, maar je hebt nog een groot aantal gewrichten over! Blijf in beweging en zorg dat de andere gewrichten in optimale conditie blijven.
Nu begrijpt u dat het mogelijk is dat men bij een willekeurige groep mensen zónder rugklachten méér artrose kon vaststellen dan bij een groep mensen mét rugklachten.

Bij grote zwaar belaste gewrichten, zoals het heupgewricht, is het lastiger om het nut van deze artrose te bewijzen, maar meestal doet het proces van de artrose meer goed dan kwaad. Het kwaad kan bijvoorbeeld ook gewrichtsontsteking door reuma of jicht zijn. Door de ontsteking raakt het gewrichtskraakbeen beschadigd en treden pijn en bewegingsbeperking op. Reumatische aandoeningen kennen op hun beurt weer vele soms onduidelijke oorzaken: erfelijke componenten naast bijvoorbeeld een allergie voor voeding. Door verstijving nemen ook hier de klachten bij de bewegingen af. De prijs die we ervoor betalen is dan de bewegingsbeperking. Dus als u hoort dat uw rug versleten is, is er juist weer hoop!

Coxartose of ‘versleten heup’
Zei ik eerder dat artrose een beschermende maatregel van de natuur is en dat de kreet slijtage niet op zijn plaats is, heupartrose lijkt een uitzondering op deze regel te zijn. Sinds de mens in de evolutie rechtop is gaan lopen, worden de heupen zwaarder belast dan voorheen bij de viervoeter. Niettemin lijkt het met de schade van deze enorme vooruitgang gelukkig nogal mee te vallen. Heupslijtage, coxartrose, is een kwaal van de ouderen onder ons en als we het krijgen is er meestal ook een constructiefoutje aan voorafgegaan. Als op het consultatiebureau al werd vastgesteld dat uw heupen niet goed gecentreerd stonden, blijkt u een verhoogde kans op slijtage van het heupgewricht te hebben. Net als wanneer de scharnieren van een deur eerder slijten wanneer ze niet goed afgesteld zijn, zullen uw heupen sneller slijten bij een dergelijk aanlegfoutje. En wanneer u als jongetje van tien jaar een ontsteking van uw heup (coxitis fugax) hebt gehad of een afgegleden heupkop (ziekte van Perthes), dan stijgt de kans op het ontstaan van artrose van de heup.
Overigens zijn er niet veel aanwijzingen voor het ontstaan van heupslijtage door meer of minder gebruik van de heupen, dus houdt u wat dat betreft niet in om ze te gebruiken.
Merkwaardige oorzaken zag ik ooit vanuit alternatieve hoek, waarbij het leek of een verhoogde spanning in het lichaam de aanleiding voor de slijtage was. Opheffen van deze spanning (nota bene vanuit een hoektand of een litteken op de bovenlip! Zie het Toon Hermans-syndroom) gaf alsnog een aanzienlijke verbetering in de heupbeweeglijkheid, ondanks de bestaande artrose.
Klachten treden bij heupartrose meestal pas laat op. Kennelijk beschermt het proces op zich ons ook hier tegen het optreden van pijn door slijtage. Pas wanneer de bewegingen fors beperkt raken en men het been echt niet meer goed naar achter kan strekken en niet meer verder dan 90 graden kan buigen, komt men in de problemen. Fietsen, zitten en liggen gaan lange tijd nog goed, maar lopen wordt geleidelijk lastiger. In toenemende mate loopt men met een gebogen heup en wordt de paslengte minder.
Gelukkig is de geneeskunde al lang geleden begonnen met het plaatsen van heupprothesen en inmiddels zijn de technieken dusdanig gevorderd dat dit nauwelijks nog problemen oplevert.

Rugklachten die eigenlijk niet uit de rug komen!
We weten allemaal dat vrouwen tijdens hun menstruatie wel eens rugklachten kunnen hebben. Meestal zitten ze daar niet zo mee, want na een à twee dagen is het wel weer over. Maar wat als we nu eens niet wisten dat de rugklachten daar vandaan kwamen? Wat zouden we dan moeten doen?
Aandoeningen in de buik, zoals een blaasontsteking, menstruatieproblemen, nierstenen en darmklachten, kunnen gemakkelijk aanleiding zijn tot rugklachten. Zo lang als die buikklachten dan maar flink opspelen is de relatie snel gelegd. Maar hoe weten we wanneer iemand rugklachten heeft vanwege zijn buik? Dat is lang niet altijd zo gemakkelijk vast te stellen. Daar kunnen we best wat hulp bij gebruiken.

Spieren
Diep in onze buik lopen twee heel stevige spieren. De iliopsoas, de spier die ons tot homo erectus, de rechtop gaande mens, heeft gemaakt. Vanaf de twaalfde borstwervel loopt deze spier links en rechts naar beneden, van achter uit de rug, door de buik naar voren toe, dan over de bekkenrand via de liezen naar de heup. Het zijn vooral deze spieren, die sterk reageren op álles wat er in onze buik gebeurt. Worden ze eenzijdig geprikkeld, dan trekken ze iemand scheef en zien we een zijdelingse kromming (scoliose) van de rug ontstaan (zie figuur 25). Trekken ze beiderzijds, dan trekken ze de rug hol en in elkaar. Aangezien ze naar voren toe lopen, trekken ze u eerder wat naar voren en kunt u niet meer goed naar achteren buigen. Plat op uw rug liggen lukt ook niet meer zo goed, bij voorkeur zult u uw knieën wat optrekken. In feite bestaat er een behoorlijke spierspanning vanaf uw twaalfde borstwervel tot aan uw beide heupen toe en soms hoort u iets ‘knoepen’ in uw lies als u uw heupen beweegt. Dan schuift de strak gespannen iliopsoas met een hoorbaar knakje over de bekkenrand, wat u in de lies kunt voelen. Men spreekt over een ‘snapping hip’, maar toch heeft het niets met de heup van doen. Bij veel spanning op de iliopsoas is de hele wervelkolom gevoelig bij druk.

Figuur 25: A. Hypertonie van de iliopsoas. B. Oorzaken van iliopsoas hypertonie.

Het ergste is het wanneer de iliopsoas langdurig op deze manier blijft spannen en trekken. Dan knijpt hij bijna letterlijk uw héle lendenwervelkolom in elkaar. En dan krijg ik pas echt rugklachten! Soms wel zo erg dat uw ene tussenwervelschijf na de andere het begeeft en u zelfs de ene hernia na de andere krijgt, zonder duidelijke aanleiding. Van de röntgenfoto zeggen ze dan dat u scheef bent, dat ál uw tussenwervelschijven iets te smal geworden zijn en dat u versleten bent! Dan is het dus echt erg, zó erg dat ook de chirurg niets meer voor u kan doen.

Ooit zag ik een jonge vrouw van 29 jaar met véél rugklachten. De MRI vertoonde maar liefst drie hernia’s tegelijk. De hoogste zat tussen de 12e borstwervel en de 1e lendenwervel. De andere twee op lendeniveau. Let wel, drie hernia’s tegelijk! En ze had niet eens onder de tram gelegen en geen gekke dingen gedaan. Uiteindelijk heeft de gynaecoloog haar rugklachten kunnen opheffen door de cysten, die hij in haar eierstokken vond, te verwijderen. Het zal je maar overkomen! Want dan heeft je rug dus écht veel geleden. En wát als eerst die drie hernia’s geopereerd zouden zijn?

Verdediging
Nu zou het ook nog zo kunnen zijn dat de eenzijdige hypertonie van de iliopsoas een verdedigingsreactie is bij een discopathie of hernia, maar dat dit door de spierspanning weer een overbelasting betekent voor een niveau hoger of lager. Toch, wanneer je de ene hernia na de andere krijgt en je grossiert in rugklachten, dan moet je echt ook even verder denken. Het zoeken naar de oorzaak blijft belangrijk en daar kun je de dokter best een handje bij helpen!

Het 'Toon Hermans'-syndroom
Een heel merkwaardige oorzaak ligt trouwens soms in wat ik het ‘Toon Hermans’-syndroom genoemd heb. De oorzaak van lage rugklachten is vaak maar moeilijk te achterhalen. Op het gevaar af ‘alternatief’ genoemd te worden, wil ik graag toch één merkwaardige oorzaak speciaal naar voren halen.

Niets helpt
Het lijken wel de echte pechvogels te zijn: rugpatiënten met een lange voorgeschiedenis. Vaak zijn ze al wel één of meer keer terecht (én goed) geopereerd voor hernia en misschien is hun rug al vastgezet. Maar, tot verdriet van patiënt en behandelaar, wát er ook gedaan wordt, niets blijkt echt te helpen, de klachten komen steeds terug.
Stel u nu eens voor dat uw rugspieren alsmaar onder hoogspanning staan. Alsof er honderd kilo op uw rug drukt. Uw spieren, tussenwervelschijven, banden en gewrichten redden het niet. Wellicht ontstaat zo de ene hernia na de andere. En wat er ook aan gedaan wordt, zolang de hoogspanning en de honderd kilo blijven bestaan, zal niets je helpen.

Hoe het kan weet ik niet, maar het heeft mijn visie op ziekte en gezondheid wel veranderd! Gelukkig heb ik dit ‘secondefenomeen’ uit de neuraaltherapie later nog vaak mogen meemaken.

Kan dat? Ja, bij wat ik het ‘Toon Hermans’-syndroom genoemd heb.

‘Sinds mijn buikoperatie is mijn rug niet goed dokter. Die operatie liep toch al niet zo lekker, maar daarna is het állemaal begonnen. Ik weet het zeker!’ Nu mag u die buikoperatie ook rustig vervangen door een knie- of teenoperatie of door een ongeval of zo. Maar gek is het wel. ‘Na mijn teenoperatie doet mijn rug zeer’. Dus ongeveer zoals Toon Hermans omschreef: ‘Als ik hiér druk, doet het dáár pijn.’
Bij onderzoek zijn vooral de diepe buikspieren (de iliopsoas) zéér sterk gespannen en bij betasten doet de héle rug zeer. Iemand kan maar moeilijk achteroverbuigen, want dan trekt het in de liezen of in de buik. Dit kan natuurlijk het beeld van de Interne aandoeningen zijn (zie Interne aandoeningen), maar soms is ook daar niets te vinden.

Ofschoon niet wetenschappelijk bewezen, denk ik dat dit ‘Toon Hermans’-syndroom inderdaad bestaat. Het lichaam maakt iets mee dat hem niet zint en slaat op tilt. Er gebeurt iets tussen je oren, in je harde schijf. Het systeem ‘loopt vast’. Oplossing in computertermen: ‘control-alt-delete’.
Nu klinkt dat gek, maar wanneer men inderdaad die teen ‘behandelt’ met vormen van reflextherapie, blijken de spieren zich te ontspannen en herstelt de rug zich voor zover dat anatomisch nog mogelijk is. De eenmaal opgelopen hernia’s kunnen niet vanzelf meer verdwijnen, maar als de spanning van de rug af is, blijken de klachten toch snel minder te kunnen worden. Ik heb het in ieder geval regelmatig gezien.

Trouwens, een goede mogelijke verklaring voor dit fenomeen van gestoorde cerebrale verwerking wordt gegeven in het boek van Dr. David Servan-Schreiber (2003) Uw brein als medicijn, waarin hij gebrekkig functioneren van het emotionele brein, het limbische systeem, verklaart vanuit pijnlijke ervaringen die in het verleden hebben plaatsgevonden, zonder verband met het heden, maar die zich onuitwisbaar in het emotionele brein hebben vastgezet. En deze ervaringen blijven dikwijls ons gevoelsleven en ons gedrag controleren, soms nog na tientallen jaren.

Mijn eerste ervaring met het ‘Toon Hermans’-syndroom wil ik hier graag even kwijt. Van 1972 tot 1982 ben ik huisarts geweest. In mijn praktijk had ik een aardige oudere dame van rond de 65 jaar, die al ruim 40 jaar lang last had van buikpijn en obstipatie. De geneeskunde had alles gedaan wat mogelijk was om haar te helpen. Blindedarm eruit, galblaas eruit, nier geopereerd, baarmoeder verwijderd, eierstokken eruit, nog een metertje darm verwijderd en toen nog eens vijf keer geopereerd voor de daarna optredende verklevingen. Wat bleef was de buikpijn en de obstipatie. Ik ging er wekelijks koffie drinken. Dat hielp haar een beetje. Toen het weer eens heel erg was, besloot ik dat ik maar eens iets ‘alternatiefs’ voor haar zou gaan zoeken.
Ik kocht het boek van Paul van Dijk: Alternatieve Geneeswijzen in Nederland. Doorgebladerd en gestrand op het hoofdstuk Neuraaltherapie. Daarin stond dat als iemand geopereerd was hij wel eens last kon krijgen van die operatie en van de littekens. Littekens konden ‘stoorzendertjes’ worden, waardoor je dan weer klachten kreeg. Een beetje plaatselijke verdoving zou tot blijvende oplossing kunnen leiden. Ik vond dat wel interessant en bovendien, een beetje verdoving inspuiten kan weinig kwaad en dat kon ik zelf ook wel doen. Handboek over neuraaltherapie gekocht. Moeilijker hoefde het niet te worden, dus de stoute schoenen aangetrokken. Ik zou het proberen. Wat haar betrof had ik ook met een zaag aan mogen komen. Gaat u maar eens liggen, dan zal ik die littekens wel eens inspuiten. De eerste operatie was de blindedarm. Spuit ik een halve milliliter verdoving in. Zegt zij: ‘Dokter, kan dat nu al helpen.’ Ik nog: ‘Nee, want ik ben nog lang niet klaar en ik begrijp er trouwens niets van als het wel zou helpen.’ ‘Hmm…’, zegt ze, ‘en toch helpt het!’ ‘Dat meen je niet!’ ‘Nou, als u het me nu zou vragen heb ik geloof ik géén buikpijn meer en het lijkt trouwens wel of ze de wc in mijn buik doortrekken!’ Ik heb die prikken nog een aantal maal herhaald en sindsdien heeft ze nooit meer buikpijn gehad!

(Casus)
‘Mijn rug staat op vier niveaus vast, en er zijn ook vier cages in geplaatst. Ik kon voor de operatie al niet zitten en kan dat nu nog niet. Ben 10 december weer door de MRI-scan geweest en nu blijkt dat door de operaties littekenweefsel vastzit aan mijn zenuw. Daar is niks meer aan te doen bij mij. Als je het laat verwijderen komt het toch weer terug en dikwijls nog erger dan het al was. En ik heb nu eenmaal de pech dat ik heel veel bind/littekenweefsel aanmaak.’

Myalgie
Bij lage rugpijn zullen velen van ons in eerste instantie aan spierpijn denken, ook al wordt medisch vaak gedacht aan aandoeningen van de tussenwervelschijf, zenuwen of gewrichten. Duidelijk is dat spierpijn vrijwel altijd een obligaat symptoom bij rugklachten is. Het zal niet vaak voorkomen dat er bij rug of nekklachten géén verhoogde spierspanning wordt gevoeld. Onze spieren moeten meestal wel in actie komen bij de verdediging
tegen rugklachten. Echte spierproblemen zijn ofwel het gevolg van overmatig gebruik, zoals na trainingen of overbelasting met een ‘spierkater’, of door te weinig gebruik of ‘disuse’, of in zeldzame gevallen door spierziekten.
Nu zijn er ook mensen die beweren dat de meeste rugklachten vanuit de spieren veroorzaakt worden en die daarom specifieke trainingsprogramma’s aanbevelen. ‘Ein starker Körper kennt keinen Schmerz’, beweert Kieser, die bezig is met zijn trainingsscholen Europa te veroveren. Het optreden van spiervervetting is voor sommigen reden genoeg om toch vooral oefeningen te doen. Immers: ‘If you don’t use it, you lose it!’ is de slogan. Een stevig spierkorset zal zeker bijdragen aan de preventie van lage rugklachten en, zoals al eerder benadrukt, is beweging voor uw rug een must. De voorgestelde trainingsprogramma’s van Kieser zullen dan ook niet schaden, maar bijdragen aan een sneller herstel. En wat de oorzaak van rugklachten ook moge zijn, als behandeling worden fysiotherapie en oefentherapie wereldwijd geadviseerd. In de literatuur bestaat echter weinig eensgezindheid over welke oefeningen de meeste aanbeveling verdienen.

Oefeningen
De oefeningen die gebruikt worden, zijn grofweg te verdelen in zes categorieën:
• flexie-oefeningen;
• extensie-oefeningen conform McKenzie;
• stabiliserende oefeningen;
• algehele conditie-oefeningen;
• krachttraining;
• het corrigeren van spierdysbalans.

Elk programma veronderstelt een andere oorzaak voor de pijn.
• Flexie/extensie-programma’s hebben betrekking op wortelcompressie en discopathie (foramenstenose; bulging disc; McKenzie- en Williams-oefeningen)
• Isometrische stabiliserende oefeningen ter stabilisatie bij discuspathologie
• Invoer van een fitnessprogramma ter verbetering van de algehele conditie
Het vaker voorkomen van rugklachten bij ‘de minst fitte’ brandweermannen was onder meer aanleiding tot de invoering van fitnessprogramma’s.
Ook bij multidisciplinaire pijnbehandeling is conditietraining een onderdeel van de behandeling. De aanwijzing dat de spierkracht bij mensen met lage rugklachten duidelijk minder is, is eveneens aanleiding tot training geweest. De vraag blijft natuurlijk of dit krachtsverlies primair of secundair is, maar het blijkt wel te corrigeren door oefeningen.
• Spierbalanstheorieën gaan er vanuit dat de bron gelegen is in het uit balans zijn van spiergroepen, vooral tussen agonisten en antagonisten (spieren die elkaar in evenwicht moeten houden, zoals de biceps en de triceps). De theorie suggereert dat een slechte spierfunctie ook de gewrichtsfunctie nadelig verandert. Door nu een abnormale spierlengte te corrigeren, zullen spieren en gewrichten weer optimaal functioneren. Het wil niet suggereren dat spieren op zich de pijn veroorzaken.

Toch luidt de eindconclusie bij vergelijkend onderzoek dat geen van de gebezigde methoden werkelijk superieur is. Wellicht dat spierversterkende oefeningen bij chronisch lage rugklachten iets efficiënter zijn.
Spieren veroorzaken pijn door kramp, spanning, spierdeficiëntie (zwakte en stijfheid) en trigger points. Trigger points zijn gevoelige pijnlijke plekken in een spier die bij activiteit mogelijk leiden tot pijn op afstand.

Défense musculaire
Verdediging met of door spieren. Wanneer er in het lichaam iets ernstigs aan de hand is, zullen we ons met spierspanning verdedigen. Dit zien we tijdens het optreden van spit, maar ook bij een acute blindedarmontsteking, waarbij de buik plankhard kan worden. Natuurlijk zal een dergelijke spierspanning die langer aanhoudt ook tot spierpijn en tot een spierkater kunnen leiden.
Bij onderzoek van de rug komen we ook vaak versterkte en verminderde spierspanning tegen. Wanneer de ‘buigers’ té gespannen en hypertoon (versterkte spierspanning) zijn, moeten de ‘strekkers’ wel ontspannen en hypotoon (verminderde spierspanning) zijn om in balans te kunnen blijven. Maar wanneer deze hypertonie langdurig en éénzijdig aanhoudt, leidt het tot een balansverstoring van het geheel en tot houdingsverval.
We zagen al dat een stoornis in een segment tot irritatie van andere onderdelen van dat segment kan leiden en aldus aanleiding tot een kettingreactie vormt.
Spiertraining kan het herstel van de balans betekenen. Wel moeten we oppassen dat de negatieve oorzaak van de spierreactie zo goed mogelijk hersteld is. Indien de spierspanning ontstaat als een verdediging (défense musculaire), zoals bij een scheurtje in de tussenwervelschijf, heeft het bestrijden van de spierspanning pas nut als er langs andere weg goed voor de tussenwervelschijf gezorgd wordt. Het domweg geven van spierontspanners is dan ook eigenlijk een kunstfout.

Spierkorset
Vaak wordt gesteld dat het trainen van een ‘spierkorset’ van voordeel zou kunnen zijn voor een instabiele rug of bij discopathie. Indien het lukt de spieren goed te trainen zonder tegelijkertijd de rug te overbelasten, dan denk ik dat dit inderdaad van voordeel kan zijn. Té vaak zie ik echter dat iemand tijdens het trainen zijn rugklachten juist weer oploopt, door zijn tussenwervelschijven te overbelasten. Dan is het middel dus erger dan de kwaal. Ook moet je bedenken dat hoe sterk je spieren ook zijn, ze niet altijd gespannen kunnen staan en ooit zullen moeten uitrusten. Dit is voor mij ook de reden dat ik soms voor een korset pleit (zie Behandeling: de zin van een korset).

Fibromyalgie
Pas in 1990 kreeg fibromyalgie enige erkenning. Voor die tijd werd het gezien als ‘weke delen-reuma’ en ‘psychogeen reuma’. Toch is het nog steeds moeilijk om voldoende begrip te krijgen bij klachten in deze richting omdat het spier en bloedonderzoek niet afwijkend is. Fibromyalgie wordt gezien als een syndroom (een verzameling symptomen) dat men kan terugvinden bij patiënten met chronische (langer dan 3 maanden bestaande) pijn. Deze pijn dient zich in ten minste drie lichaamsregio’s te bevinden, zowel in de linker als rechter lichaamshelft, boven en onder de taille en in wervelkolom en borstkas. Bij drukpuntonderzoek dienen ten minste 11 van de 18 drukpunten pijnlijk te zijn. Behalve deze wijdverbreide pijn wordt vaak geklaagd over slaapstoornissen, vermoeidheid en ochtendstijfheid. Het is nog steeds zeer de vraag in hoeverre fibromyalgie gezien moet worden als een aparte ziekte. Ongeveer 20% van de patiënten met chronische pijnklachten zullen dergelijke klachten aangeven.
Fibromyalgie komt bij ongeveer 2% van de bevolking voor en veel vaker bij vrouwen dan bij mannen. Over de oorzaak is vrijwel niets bekend. Mogelijk spelen genetische factoren een rol, maar ook een ongeval zou de oorzaak kunnen zijn. Gezien de klachten denkt men aan een centrale stoornis. Er lijken lichte en zwaardere gevallen voor te komen. De prognose van fibromyalgie is somber. Meer dan de helft van de patiënten vindt dat de klachten bij het ouder worden toenemen. Mogelijk dat antidepressiva een positief effect hebben. Het leren omgaan met de klachten lijkt wel effect te hebben op de mate van pijn, angst en depressie.

Het Facetsyndroom
De term ‘facetsyndroom’ wordt gebruikt voor pijn die uitgaat van facetgewrichten. Lokale gewrichtsafwijkingen kunnen lokale pijn veroorzaken ter hoogte van de lumbale wervelkolom, maar kunnen ook uitstralende pijn veroorzaken. Deze pijn is anders dan de radiculaire pijn die door zenuwafklemming veroorzaakt wordt. Men spreekt van ‘pseudo-radiculaire pijn’, maar zelf zou ik liever de term ‘non-radiculaire pijn’, dus ‘niet radiculair’, gebruiken.

Voor de lokale pijnklachten is het gewrichtskapsel verantwoordelijk. Dit gewrichtskapsel wordt rijkelijk van zenuwvezeltjes voorzien. Het aan de buikzijde gelegen deel van de wervelkolom wordt verzorgd door een andere zenuwbundel die naar voor toe verloopt.
Pijn die afkomstig is van de intervertebrale gewrichten wordt als oppervlakkig ervaren en naast de wervelkolom geprojecteerd. Pijn die uitgaat van de tussenwervelschijf en omringende ligamenten wordt als doffe, diepe pijn ervaren.

Figuur 26: Innervatie van de wervelstructuren.

Functiestoornis
Het facetsyndroom gaat vrijwel altijd gepaard met een functiestoornis in het gewricht, gevolgd door asymmetrisch gedrag van de wervelkolom. Ongetwijfeld hangt het facetsyndroom in de meeste gevallen oorzakelijk samen met een discusdegeneratie. Elke afwijking van de tussenwervelschijf heeft een nadelige invloed op de stabiliteit van de beide aangrenzende wervels en daardoor op de intervertebrale gewrichten (facetgewrichten). Een op zichzelf pijnloze afwijking van de tussenwervelschijf kan aldus leiden tot pijnlijke gewrichtsprikkeling, met kraakbeenprikkeling, op den duur leidend tot spondylartrose, de zogenaamd ‘degeneratieve’ gewrichtsverstijving. Wellicht ook dat het meespelen van andere oorzakelijke factoren als discusdegeneratie mede debet is aan het veelal slechts geringe effect van lumbale ‘facetdenervatie’, het verdoven en uitschakelen van de zenuwtakken die het facetgewricht van gevoel voorzien.
Het facetsyndroom kan ook het gevolg van traumatische overbelasting, door sportletsels bij turnen, judo, volleybal en andere sporten waarbij overmatig achterwaarts doorbewogen wordt.

De pseudoradiculaire uitstraling bij het facetsyndroom is nog niet helemaal opgehelderd, maar gedacht wordt aan de overdracht door segmentale irritatie. Bij punctie met een naald in een intervertebraal gewricht werden bijvoorbeeld uitstralingen gezien zoals afgebeeld in figuur 27. Een prik in de rug levert aldus pijn op die tot in de kuit kan uitstralen zonder dat daarbij de zenuw wordt aangedaan. Overigens wordt één facetgewricht minimaal door drie zenuwniveau’s verzorgd.

Figuur 27

Soms is onderscheid met radiculaire prikkeling dus lastig. Samenvattend kan men echter het volgende stellen: radiculaire prikkeling (zenuwafklemming) gaat gepaard met uitval, het verlies van gevoel, kracht, controle en reflexen. Pseudoradiculaire prikkeling gaat gepaard met overprikkelingsverschijnselen: hyperaesthesie of overgevoeligheid; hyperreflexie of versterkte reflexen; hypertonie of verhoogde spierspanning.
Nu kan gewrichtskapselontsteking en gewrichtszwelling door artrose uiteindelijk ook leiden tot zenuwwortelirritatie, omdat de zenuwwortel door de opening moet die van achter begrensd wordt door de facetgewrichten.

Op de foto (figuur 28) ziet u dat het bovenste ronde gat ( foramen of recessus genaamd), achter de tussenwervelschijfspleet duidelijk kleiner geworden is dan het onderste gat. Dit kan leiden tot zenuwafklemming in het gat. Op deze manier kan dus spondylartrose uiteindelijk leiden tot compressie van een zenuw. Toch valt dit in de praktijk weer vaak mee. Zolang het segment nog beweeglijk is, kan het inderdaad tot afklemming komen. Stel dat u langere tijd met een holle rug staat omdat u een lamp aan het plafond wilt hangen, dan kan de zenuw in de klem komen en vervolgens op gaan zetten, net zoals wanneer uw vinger tussen de deur zit. Wanneer u dan maar weer lang genoeg voorover blijft staan, komt de zenuw weer vrij en kan hij weer slinken. Dit kan natuurlijk een paar dagen duren en gaat sneller wanneer u ontstekingsremmende pillen slikt. Wanneer het niveau door nog meer artrose (‘slijtage!’) goed vast zit, zal ook dit niet meer gebeuren (zie Artrose).

Figuur 28

Radiculaire syndromen komen eventueel in aanmerking voor operatie. Pseudo-radiculaire syndromen niet. Hier helpt fysiotherapie of manuele therapie, dan wel injecties in het gewricht. Bij zeer hardnekkige gevallen gaat men soms over tot uitschakelen van de zenuwvoorziening van zo’n gewricht zelf (gewrichtdenervatie).

Spondylolysis en spondylolisthesis
Spondylolysis is een stoornis in de botopbouw van de wervelboog. De wervelboog is de benige ring om het ruggenmerg heen, die achter het wervellichaam ligt. De boog is dan op één of twee plaatsen niet gesloten (zie figuur 29). Nu betekent dit niet dat er totaal géén verbinding is, zoals het plaatje suggereert, want de benige verbinding wordt vervangen door kraakbeen en bindweefsel.

Figuur 29

De afwijking is te zien op röntgenfoto’s van de rug, in het bijzonder op de driekwart-opnames (schuin van achter opgenomen foto). In 85% van de gevallen betreft het de 5e lendenwervel en in 15% de 4e lendenwervel. Spondylolysis zou bij 5-10% van de bevolking voorkomen. Bij de Inuit, de ‘eskimo’s’ van Groenland en Canada, trouwens vaker (er worden getallen tot 23% genoemd). De oorzaak is niet duidelijk. Er bestaan verschillende theorieën over. Wellicht is sprake van een aangeboren afwijking, mogelijk het gevolg van een ongeval, een groeistoornis of een vermoeidheidsfractuur. Het laatste wordt tegenwoordig als meest waarschijnlijk geacht. Breuk van de boog door herhaalde overbelasting op jonge leeftijd, waarbij de genezing door de herhalingen niet tot stand komt en er een ‘pseudo-artrose’ (een soort schijngewricht) ontstaat. Deze overbelasting zou mogelijk nog de prijs zijn die we moeten betalen voor onze evolutie, in het bijzonder voor onze opgerichte houding. De te holle houding zou dan de directe aanleiding zijn. Men denkt zelfs dat het ouderwetse ‘bakeren’, het inwikkelen en daardoor strekken van de heupjes en rekken van de iliopsoas, een rol zou kunnen spelen. In de dierenwereld komt spondylolysis overigens niet voor. Ook zou spondylolysis bij bepaalde sporten als turnen, gewichtheffen en schoonspringen iets meer voorkomen. Maar of dit dan oorzaak of gevolg is, weten we niet.

Belangrijk is, dat de meeste lijders aan deze aandoening géén klachten hebben. Als mensen al last hebben, denken we hierbij vooral aan instabiliteit van het niveau, waardoor de tussenwervelschijf en de gewrichtsbanden problemen kunnen krijgen (zie Instabiele discus). Bij dubbelzijdige lysis bestaat het gevaar voor ‘afglijden’ van de wervel naar voren, de spondylolisthesis. Spondylolisthesis betekent dus het afglijden van het wervellichaam (de ronde schijf) naar voren. Daardoor gaat natuurlijk alles wat er bovenop staat ook mee. Zie figuur 30.

Figuur 30

Zoals gezegd komt dit dus vooral voor (85%) tussen de 5e lendenwervel (L5) en het heiligbeen (S1), en soms tussen L4 en L5.
Spondylolisthesis is zeker in de helft van de gevallen een gevolg van de spondylolysis als hierboven beschreven. Als dit afglijden bestaat, blijkt het evenwel zelden toe te nemen. Aanleiding tot het afglijden zit waarschijnlijk vooral in de schuine stand van de wervel L5, die meestal onder een hoek van 40 graden staat. Ook speelt de flexibiliteit van de tussenwervelschijf hierbij een rol.
In 25% van de gevallen bestaat er een degeneratieve vorm van spondylolisthesis. Dit komt meestal door afwijkingen in de tussenwervelschijf, die uitdroogt en versmalt (als een slappe band) en daardoor meer speling (instabiliteit) in de wand toelaat (zie instabiliteit). De mate van afglijden is hierbij nooit erg hoog. In veel gevallen komt dit op het niveau L4-L5 voor en dan vooral bij mensen boven de veertig jaar.
Spondylolisthesis kan klachten geven maar verloopt meestal probleemloos. Treden eenmaal klachten op, dan hebben deze het kenmerk van instabiliteit, ofschoon bij functieopnames (foto’s bij buigen of strekken van de rug) lang niet altijd verschuiving te zien is. Vaak betreft het ook hier klachten van de tussenwervelschijf of van de gewrichtsbanden. Slechts een enkele keer bij een volledige lysis en listhesis waarbij de afschuiving erg groot is, kunnen grotere problemen en zenuwafklemming optreden. Ooit zag ik een meisje van tien jaar dat niet meer volledig kon bukken en ook niet meer rechtop kon zitten. Zij bleek een 4e graad listhesis te hebben, waarbij L5 volledig afgegleden en vóór S1 gezakt was. Natuurlijk is dit zéér uitzonderlijk.
Slechts zeer zelden is operatief ingrijpen nodig. Meestal volstaat geruststelling en het advies om zeer zware belasting te vermijden, naast houdings- en bewegingsinstructie. Sporadisch is een korset nodig.

De ziekte van Bechterew
De ziekte van Bechterew is een reumatische aandoening, dus een vorm van reuma. Een andere naam ervoor is spondylitis ankylopoetica, wat staat voor ontsteking en verstijving van wervels, maar eigenlijk is er nog meer aan de hand en raken ook andere gewrichten ontstoken om vervolgens te verstijven.

Erfelijk
Men schat het voorkomen ervan op 2 per 1000 Nederlanders. Erfelijke factoren lijken een belangrijke rol te spelen. Wanneer iemand in de familie de ziekte van Bechterew heeft, wordt de kans om het te krijgen twintig maal groter. Het komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen en bij vrouwen verloopt de ziekte vaak ook milder. De oorzaak is onbekend, zoals trouwens ook bij alle andere vormen van reuma. Men denkt dat infecties in het lichaam, van darmen en urinewegen, aanleiding zouden kunnen zijn, maar vast staat dat een erfelijke factor, bekend als het Human Leucocyte Antigen of HLA B27, een rol speelt. Bij 90% van de patiënten komt deze factor voor. Mensen die dit HLA hebben, vertonen een grotere kans op het ontwikkelen van de ziekte, maar slechts een klein percentage krijgt de ziekte. Opvallend veel mensen met de ziekte van Bechterew hebben ook last van andere reumatische afwijkingen zoals Colitis Ulcerosa of de ziekte van Crohn. Mogelijk bestaat er een verband tussen darmproblemen en gewrichtsklachten.

Jonge mensen
De klachten beginnen vaak in het gebied van de bekkengewrichten, met wat vage uitstraling richting bovenbenen. Voor mij zijn een paar dingen erg opvallend bij deze aandoening. Het begint veelal bij jonge mensen (15 tot 30 jaar) die vooral klagen over nachtelijke pijn. Terwijl het overdag veelal redelijk goed gaat, worden ze ’s nachts wakker van de pijn en kunnen ze bijna niet meer in slaap komen. Het lijkt wel of ze de wekker erop gelijk kunnen zetten. Zonder pijn naar bed en twee uur later wakker van de pijn. De pijn lokaliseert zich vaak rond een bekkengewricht of in de heupregio. Het bijna gebruikelijke verhaal van pijn met zitten, staan, bukken en slenteren overdag ontbreekt. Ook hebben ze geen spit gehad. Misschien zit er al reuma in de familie?
Bij het lichamelijk onderzoek van deze nog veelal jonge mensen valt vaak maar weinig te vinden. Gek genoeg reageren ze opvallend goed op ontstekingsremmers, vooral op antireumatica. Eén of twee tabletjes, en de nachtelijke pijn kan weer voor dagen verdwenen zijn. In de praktijk gebruik ik dit verschijnsel dan ook vaak om de aandoening op het spoor te komen. Ook het feit dat gewrichtsmanipulaties hier veelal tijdelijk tot meer klachten leiden, is opvallend.

Verloop
In het begin van de ziekte is vooral sprake van pijnlijke gewrichtsontsteking. In de loop der jaren ontwikkelt zich dan stijfheid door de vergroeiing, artrose en ankylose. De gewrichtsklachten hebben vaak een springend karakter. Nu eens de pols, dan weer de enkel of knie, of onder de voet en dan weer het borstbeen dat pijnlijk is. Soms ontstaan geleidelijk zwellingen en vergroeiingen in deze gewrichten, maar dit hoeft lang niet altijd het geval te zijn. Zelfs oogontstekingen kunnen voorkomen. Naar schatting heeft 20-30% van de mensen met Bechterew soms last van een dergelijke oogontsteking of iridocyclitis. Het oog is rood, traant en is pijnlijk.
De ziekte van Bechterew wordt meestal pas laat onderkend, omdat bij lichamelijk onderzoek en op röntgenfoto’s in het begin meestal geen afwijkingen te vinden zijn. Later, wanneer de verstijving eenmaal een feit is, zijn de röntgenfoto’s overduidelijk en zijn bewegingen opvallend stijf, zodat de diagnose dan gemakkelijk gesteld wordt. Cynisch genoeg is dan de nachtelijke pijn vaak verdwenen.

Syndroom van Reiter
Een aandoening die erg veel gelijkenissen vertoont met de ziekte van Bechterew en er maar moeilijk van te onderscheiden valt is het syndroom van Reiter. Deze gewrichtsontsteking in samenhang met urineweginfectie, darmontsteking en oogvliesontsteking bij mannen tussen de 20 en 40 jaar, die meestal HLA B27 positief zijn, werd in 1916 door de Duitse legerarts Hans Reiter als soldatenziekte beschreven. Duidelijk is dat de aandoening erg veel overeenkomsten vertoont met Bechterew. Onduidelijk is of het onderscheid een meerwaarde bij de behandeling oplevert.

Osteoporose en fractuur
Osteoporose staat voor het poreus worden van bot. In principe is osteoporose een aandoening die zowel bij vrouwen als bij mannen voorkomt en voornamelijk bij oudere mensen. Door osteoporose worden je botten broos en kun je ze dus gemakkelijker breken. Dit kan zover gaan dat je soms spontaan door je wervels kunt zakken, maar oudere mensen breken bij vallen ook vaker hun heup of pols door osteoporose.
Boven de 55 jaar komt osteoporose vaak voor. Men schat zelfs bij 1 op de 3 vrouwen en 1 op de 8 mannen. Hormonen of juist het gebrek aan hormonen blijken een belangrijke rol te spelen. Vrouwen die op jongere leeftijd hun eierstokken kwijtraken en daardoor minder hormoonproductie hebben, zullen al vroeger osteoporose krijgen. Door DXA-meting kan de mate van osteoporose gemakkelijk worden vastgesteld. Jammer genoeg wordt osteoporose echter meestal pas ontdekt wanneer men iets gebroken heeft.
Wanneer oudere mensen spontaan veel last van hun rug krijgen met pijn midden in de rug kan er sprake zijn van zo’n spontane wervelfractuur. Daardoor kunnen oudere mensen ook gemakkelijk enkele centimeters inzakken en krommer worden.

Nog enkele andere ziektebeelden die kunnen samenhangen met rugklachten
Meralgia paraesthetica
Meralgia paraesthetica beschrijft het hebben van tintelingen en vooral een doof, vreemd soms wat branderig gevoel in de voor/buitenzijde van het bovenbeen. De oorzaak is de afklemming van een zenuwtak. Het betreft de nervus cutaneus femoralis lateralis, een takje van de nervus femoralis dat het gevoel van de huid aan de voorzijde van het bovenbeen verzorgt. Dit zenuwtakje kan afgeklemd raken op de plaats waar het door de buikwand naar buiten komt en dan onder een hoek van 90 graden naar beneden moet. Dat plekje ligt vanaf de voorste punt van de bekkenrand zo’n 3 cm naar het midden. Door strakke kleding, een riem of domweg omdat we rechtop lopen kan dit zenuwtakje in de buikwand beklemd raken. De geneeskunde spreekt van meralgia
paraesthetica.
Het is de meest voorkomende zenuwafklemming van een oppervlakkige huidtak. Het is zeker geen ernstige aandoening, hooguit is het dove gevoel irritant. Je mag er niet aankomen, want dat voelt zo vervelend, zal men zeggen.

Bursitis trochanterica
Een ontsteking van de slijmbeurs die de zijkant van de heupkop, de trochanter, moet beschermen tegen al te veel druk van buiten, noemen we een bursitis trochanterica. Wanneer wij kwetsbare spullen willen beschermen tegen druk en beschadiging, zullen we piepschuim of verpakkingsmateriaal met luchtkussentjes gebruiken om de uitstekende delen af te dekken. Het lichaam zet hiervoor slijmbeurzen in, kussentjes gevuld met slijm, die drukbelasting en wrijving goed kunnen opvangen. Dergelijke slijmbeurzen kunnen we op verschillende plaatsen in het lichaam terugvinden. Wanneer de druk of de wrijving echter te groot wordt of té lang aanhoudt, raakt zo’n slijmbeurs zelf geïrriteerd en ontstaat een steriele ontsteking van de slijmbeurs. De slijmbeurs zwelt op en wordt drukpijnlijk. Bekend zijn de slijmbeursontstekingen van elleboog, de mijnwerkerselleboog, en de slijmbeursontsteking van de knie, het pastoorsknietje en de housemaid’s knee. Een bursitis trochanterica komt regelmatig voor. De oorzaak is dus meestal overbelasting of te veel druk op de slijmbeurs. Zeldzaam is een spontane slijmbeursontsteking door jicht. De overbelasting is meestal weer een gevolg van een afwijkende stand van het bekken. Wanneer we steeds op een been staan en in de heup gaan hangen, zal de druk op de slijmbeurs te groot kunnen worden en zal een ontsteking ontstaan. Een bekkenscheefstand, bekkenverwringing of eenzijdige psoasprikkeling kunnen zo de oorzaak zijn van regelmatig terugkerende bursitis trochanterica.

De ‘snapping hip’
Iets in de heupregio dat ‘knapt’ of een geluid geeft als een vingerknip, noemt men een ‘snapping hip’. Hierbij denkt men natuurlijk direct aan een aandoening van de heup. Toch is de ‘snapping hip’ géén heupafwijking en is de benaming dus eigenlijk misleidend en onjuist. De term staat voor het geluid, de ‘knoep’, die je soms kunt horen wanneer iemand zijn been naar voren strekt of vanuit liggende houding naar boven en weer terug beweegt. Meestal zit de ‘knoep’ in de lies, daar waar zich in de diepte de heupkop bevindt. Soms zit de ‘knoep’ aan de zijkant van de heup, boven de trochanter (zie bursitis trochanterica). De ‘knoep’ ontstaat doordat een (te) strak gespannen spier over een benige bobbel moet schuiven tijdens een beweging.
In de lies betreft dit de musculus iliopsoas die over de rand van het schaambeen schuift. Wanneer je je hand in je lies legt, kun je de ‘knoep’ ook voelen tijdens de beweging. Vaak ligt de oorzaak dan in de hypertonie, de óverspanning van deze iliopsoas.
Aan de zijkant is het de spanning in de tractus iliotibialis, de spier aan de zijkant van bekken en bovenbeen, die met een ‘knoep’ over de trochanter kan schuiven. Ook hier ligt de oorzaak vaker in de afwijkende bekkenstand, net als bij de bursitis trochanterica.




terug verder