Hartelijke dank voor uw bijdrage


Auteur:
Dr. Leo van Deursen
 
In samenwerking met :  

Nederlandse Vereniging voor Rugpatiënten De wervelkolom


lettergrootte: A  A  A
Chronische discopathie

Eerder heb ik uitgelegd dat tussenwervelschijfjes een soort kogellagers in de rug zijn, balletjes die door ringetjes (de annulus) op hun plaats gehouden worden. Ze zorgen ervoor dat wervels ten opzichte van elkaar kunnen bewegen. Soms echter dreigen deze balletjes door de ringetjes naar buiten gedrukt te worden. Zoiets begint meestal met spitaanvallen en kan eindigen met een hernia.

Vergelijken we de tussenwervelschijf met een fietsband, dan is spit een klein scheurtje in de buitenband en is een hernia te beschouwen als een uitpuilende binnenband.
Na een spitaanval hoeft het lang niet altijd tot een echte hernia te komen. Een fietsband kan immers ook leeglopen. Op de röntgenfoto zien we dan een steeds platter wordende tussenwervelschijf (discusversmalling).
Het proces dat een eenmaal beschadigde tussenwervelschijf moet doorlopen, kan in drie fases worden opgedeeld (Kirkaldy-Willis,1985):
1. de dysfunctiefase, de eerste fase waarin het aangedane niveau niet normaal functioneert, maar de pathologische veranderingen nog minimaal zijn;
2. de instabiele fase, de tussenfase waarin de discushoogte is afgenomen en de annulus rondom uitpuilt, de ligamenten en kapsel van de facetgewrichten gerekt zijn en het gewrichtskraakbeen degenereert, met instabiliteit als gevolg;
3. restabilisatie, stabilisatie van het segment door bindweefselvorming en beenhaakvorming.

Bert (casus)
Ik heb een versmalling van de tussenwervelruimte L5-S1. Heeft iemand dit ook en is er een behandeling voor? Ik heb last van mijn onderrug en uitstraling in mijn rechter been. Dit is al 5 jaar, maar nu is dit er via röntgenfoto’s uitgekomen. Volgende week heb ik een afspraak met de orthopeed, maar ik zou graag van te voren ervaringen horen. Groetjes, Bert.

Anne (casus)
Mijn naam is Anne en ik ben een beetje wanhopig. Ik heb al zes jaar last van mijn rug en ik ben pas 22 jaar oud. Zes jaar geleden kreeg
ik last van mijn rug, heel erge last. Ik ben toen naar de dokter geweest en die heeft me zes weken plat op bed liggen geadviseerd. Dat had niet geholpen. Toen heb ik fysiotherapie gehad, maar dat hielp ook niet. Toen Mensendieck en toen kraken. Dit hielp allemaal niet. Ik ben toen doorgestuurd naar de specialist, maar die kon weinig voor me doen. Hij zei dat mijn rug versleten was. Daarna ben ik naar een rugkliniek gegaan waar ze door middel van oefeningen je van de pijn af proberen te helpen, maar dit hielp ook niet. Toen ben ik naar de Sint Maartenskliniek in Nijmegen geweest. Daar kreeg ik te horen dat het discopathie is, maar de specialist kon niks voor me doen, ik moest er maar mee leren leven. Daarna ben ik naar een specialist in Tilburg gegaan, hij kon me niet echt helpen en ik werd voor de zoveelste keer doorverwezen naar een andere specialist. Hij wist niet echt wat hij met me aan moest, maar kon wel duidelijk op de MRI-scan zien dat er iets niet goed was. Hij heeft toen besloten om me te opereren. Ze hebben toen door middel van een kijkoperatie gedeeltes van mijn wervels weggebrand. Deze operatie was zeer pijnlijk en heeft helaas de klachten alleen maar erger gemaakt doordat ze tijdens de operatie een zenuw hebben geraakt. Deze operatie is vier maanden geleden uitgevoerd. Ik word nu weer doorgestuurd naar een ziekenhuis in Breda en daar gaan ze een stukje van mijn wervels L4/ L5 weghalen en daar een kunststukje voor terug zetten.

Ongebruikelijke oorzaak
Hoe bekend ook, eigenlijk is een echte hernia toch maar een ongebruikelijke oorzaak voor rugklachten. De meeste onderzoeken noemen hiervoor ook getallen onder de 5% (Frymoyer 1988). En niet voor niets is daarom 90% van alle rugklachten nog steeds aspecifiek. Toch zijn er genoeg wetenschappers die er van overtuigd zijn dat de tussenwervelschijf zelf veel vaker de bron van de pijn vormt, zonder dat van een echte hernia sprake is. Omdat de tussenwervelschijf zelf geen zenuwvoorziening zou hebben, is deze veronderstelling heel lang afgewezen als mogelijke oorzaak van lage rugklachten. Maar inmiddels heeft men kunnen aantonen dat de tussenwervelschijf wel degelijk over zenuwvezels en zenuwuiteinden beschikt, minstens in het buitenste derde deel, zo niet in de gehele buitenste helft (Bogduk 1981).
De bron van de pijnlijke tussenwervelschijf lijkt niet, zoals vaak aangenomen, de degeneratieve verandering, maar zou kunnen berusten op twee specifieke oorzaken: het torsieletsel en het compressieletsel. Het torsieletsel ontstaat door overmatige rotatie in combinatie met flexie en leidt tot ringvormige scheuren in het buitenste derde deel van de ring, dat van zenuwuiteinden voorzien is. We kennen dit torsieletsel van de spitaanval tijdens het gedraaid tillen (zie figuur 16).

Figuur 16A: Wervel met tussenwervelschijf. B: Scheurtjes in de annulusringetjes.

Overmatige verticale belasting
Een compressieletsel ontstaat door overmatige verticale belasting en begint met een breuk in de sluit- en dekplaten van de wervels (de boven- of onderkant van de wervel). Zwaar tillen zou dit kunnen veroorzaken, ofschoon sommigen denken dat je nooit zwaarder kunt tillen dan je spierkracht toelaat en dat deze kracht in verhouding staat tot de stevigheid van je wervels. Maar mogelijk spelen verrassingsmomenten en tijdelijke disbalans wel een belangrijke rol. In ieder geval lijkt de kans op een compressieletsel groter dan de kans op het scheuren van de annulus, die zeer drukbestendig is. Bij herhaalde belasting blijken de eindplaten al bij lagere compressiekrachten te bezwijken (van Dieën 2003).

Discogene pijn
Het compressieletsel leidt tot volledige ontregeling (denaturatie) van de kern van de tussenwervelschijf. Deze denaturatie van de nucleus pulposus veroorzaakt een verdergaande, naar buiten gerichte afbraak van de annulus fibrosus, de vezelringetjes. Dit leidt tot chemische en/of mechanische irritatie van de zenuwuiteinden en daarmee tot pijn!
Men is er in geslaagd een goede samenhang aan te tonen tussen deze ‘discogene pijn’ en de door middel van CT-discografie vastgestelde ontregeling van de kern. Discografie, het inspuiten van de tussenwervelschijf met contrastmiddel, blijkt ook in staat rugpijn en uitstralende pijn op te wekken zonder dat sprake is van discus prolaps of zenuwafklemming. Discografie is daarom goed te gebruiken als test of er iets met de discus aan de hand is. Onderzoek met CT-discografie toonde aan dat disci die op de MRI of CT-scan normaal uitzagen, bij discografie pijnlijk bleken te zijn en bij CT-discografie tekenen van 3e of 4e graads fissuren (scheurtjes) bleken te vertonen. Versmalde, gedegenereerde disci bleken daarentegen vaak juist niet pijnlijk te zijn bij discografie. Crock (1986) sprak hierbij van de ‘Internal Disc Disruption’, IDD. Schwarzer (1995) vond langs deze weg voor ruim 40% van de 92 patiënten met chronische lage rugklachten zonder afwijkingen op de MRI en de CT-scan, de verklaring van hun klachten. Positieve CT-discografie betekent: het opwekken van herkenbare pijn, aantoonbare 3e tot 4e graad fissuren (inwendige scheuren) en negatieve, niet pijnlijke, discografie op enig ernaast gelegen niveau. De interne scheur, gevolgd door degeneratie, leidt tot verdergaande discusversmalling en zo kan alsnog een hernia ontstaan. Het is echter niet zo dat het proces wordt ingeleid door degeneratie. Degeneratie is het gevolg van een rotatie- of compressieletsel. Dit verklaart tevens waarom soms maar 1 of 2 niveaus ‘gedegenereerd’ zijn en andere niveau’s dit niet zijn en waarom dit ook al op jonge leeftijd het geval kan zijn.
Figuur 17: Uit: N. Bogduk: Die Schmerzpathologie der lumbalen Bandscheibe, Man Medizin 1992.

In figuur 18 ziet u een CT-scan van een discografie afgebeeld. Bij een discografie spuit men dus contrastvloeistof in de tussenwervelschijf. Hier is te zien hoe de kern is opgevuld, maar ook hoe het contrast uitloopt in de buitenste achterste ringen van de annulus, waar zeker gevoel zit. Deze discografie wordt dus als proef gebruikt om te kijken of een tussenwervelschijf al of niet ‘symptomatisch’ is. Met andere woorden: is deze tussenwervelschijf wel pijnlijk en is hij de bron van de huidige klachten?
Figuur 18: CT-Discografie (door Dr. C. Aprill).

Persoonlijk ben ik ervan overtuigd dat deze (chronische) discopathie de oorzaak is van een zeer groot deel van de 90% aspecifieke lage rugklachten. Dit zeg ik vooral omdat de klachten zo vaak hiermee overeenstemmen en omdat ik de overgangen van de aspecifieke discopathie naar de specifieke hernia en naar de radiculaire prikkeling zie optreden. Of röntgenologisch aangetoonde discopathie vaak voorkomt zult u vragen? Kijk maar eens naar de tabellen van mannen en vrouwen in figuur 19. Ziet u dat op 35-jarige leeftijd al bijna de helft een 2e tot 3e graads disco-pathie heeft! Dat wil dus zeggen dat dan 1 of meerdere tussenwervelschijven al zijn aangedaan. U ziet ook dat vrouwen er op jongere leeftijd iets slechter aan toe zijn dan mannen, maar dat mannen dat later weer inhalen. Deze tabellen komen trouwens ook aardig overeen met de prevalentietabellen van pagina 10 en 40.

Figuur 19A: Het voorkomen van discopathie bij mannen.
Figuur 19B: Het voorkomen van discopathie bij vrouwen.

Een discusversmalling (‘slappe band’) ervaar je meestal als volgt:
’s Ochtends bij het opstaan ben je behoorlijk stijf. Je moet je gewoon uit bed laten rollen en hebt veel moeite met het aandoen van je broek en je sokken. Daarna moet je geleidelijk op gang komen, maar na een warme douche ben je er weer en als het een beetje meezit, heb je de rest van de dag niet zo veel last meer. Alleen als je té veel moet doen, ben je tegen de avond echt afgewerkt! Sommigen gaan dan ook bij thuiskomst het liefst even plat om nog iets aan de avond te hebben. Lang zitten, staan of slenteren vind je maar vervelend en je voelt je het prettigst wanneer je gewoon wat in beweging kunt blijven. Tennissen en sporten gaat meestal best goed, ofschoon je naderhand vaak wel wat stijver bent. Wanneer je enthousiast meedoet met hockey in het weekend, wordt je ’s maandags afgestraft met een stijvere rug, maar dat is in enkele dagen weer over, zodat je ’s zondags toch maar weer meedoet omdat het zo gezellig is. Zware belasting, zoals flink sjouwen in de tuin of verhuizen moet je niet doen, want je weet dat het dan wel eens echt fout wil gaan. En als je een tijdje krom staat bij het tuinieren moet je jezelf meestal ‘opkrikken’ om rechtop te komen. Soms ervaar je het gevoel van een strakke band onder in de rug, met af en toe pijn links of rechts onderin, bij die knobbeltjes.

Versleten
De natuur zal er overigens voor gaan zorgen dat deze inzakkende tussenwervelschijf of ‘slapper wordende band’, langzaam wordt ingepakt door de zogenaamde ‘artrose’, vaak smalend ‘slijtage’ genoemd. Toch vind ik het woord slijtage hierbij niet zo gepast. Artrose zegt wel dat er iets aan de hand is, maar het zegt tevens dat er reparatiewerkzaamheden worden uitgevoerd. Om dit proces af te doen met: ‘En nu bent u versleten!’ gaat mij te ver. In de praktijk blijkt artrose vaak een zegen, maar daarover later meer (zie paragraaf Artrose, pagina 82).
Het proces van de acute discopathie tot de chronische discopathie met toenemende degeneratie wordt erg goed weergegeven in het schema dat is opgesteld door Krämer (1995) in zijn presidentiële rede voor de International Society for the study of the Lumbar Spine (ISSL).

Figuur 20: Fasen van tussenwervelschijfdegeneratie (Krämer, 1995).

Positief einde
Al verrassend jong beginnen tussenwervelschijfproblemen als ‘torticollis’ (de acute stijve nek) en het ‘tight hamstring syndrome’ (verkorte hamstrings), later gevolgd door de hernia met zenuwuitval, nog later de chronische degeneratie in de tussenwervelschijf, gevolgd door verstijving en ankylose (verankering). En ook al neemt de degeneratie toe, de klachten en de ischialgie zullen verder afnemen naarmate de tijd verstrijkt. Discopathie is een proces, niet meer te stoppen wanneer het eenmaal begonnen is, maar met een positief einde.

Dat rugklachten geen aandoening van alleen de oudere mens zijn, bleek andermaal uit een Fins onderzoek, waarin men vond dat zeker 50% van de 14-18-jarigen gedurende het afgelopen jaar rugklachten had gehad. Maar liefst 7,8% van de 14-jarigen bleek zelfs chronische of recidiverende klachten te hebben. Bij de 14-18-jarigen met rugklachten werden gemiddeld in 33% een of meer gedegenereerde tussenwervelschijven gevonden. Bij persisterende en recidiverende (steeds terugkerende) rugklachten liet 89% beginnende of totale discusdegeneratie zien, in vergelijking met 21% van de deelnemers met slechts een of tweemaal rugklachten.
Met andere woorden, tussenwervelschijfaandoeningen beginnen al heel jong!



terug verder