Hartelijke dank voor uw bijdrage


Auteur:
Dr. Leo van Deursen
 
In samenwerking met :  

Nederlandse Vereniging voor Rugpatiënten De wervelkolom


lettergrootte: A  A  A
Instabiele discus

Uit de hoofdstukken over acute en chronische discopathie, en ook over hernia zal voldoende duidelijk zijn dat discopathie betrekking heeft op een beschadigde tussenwervelschijf. Door inwendige scheurtjes is de tussenwervelschijf beschadigd en door interne degeneratie zal in de loop der tijd versmalling en inzakking van de tussenwervelschijf optreden.
Het kan zijn dat bij een nieuwe aanval of extra overbelasting de tussenwervelschijf volledig doorscheurt en er alsnog een hernia optreedt, maar dit hoeft niet te gebeuren. Net als bij een beschadigde fietsband kan hij ook geleidelijk verder leeglopen. Op de röntgenfoto ziet men ten slotte een sterk versmalde tussenwervelschijf.

Slappe band
Wanneer dit proces door de aard van de beschadiging soms wat versneld dreigt te verlopen, kunnen er periodes optreden waarin de discus zogenaamd ‘instabiel’ is. U kunt zich misschien wel voorstellen wat er gebeurt als u met slappe banden gaat fietsen. Een dergelijke band kan van links naar rechts heen en weer bewegen. De Engelse hoogleraar Michael Adams sprak op een congres over een ‘wobble’, en duidde hierbij op een dergelijke erg slappe, bijna flapperende band. Datzelfde zou dus gebeuren met een instabiele tussenwervelschijf, er zit wat meer speling op.
Nu is het in de geneeskunde behoorlijk onduidelijk wanneer er nu wel of niet over ‘instabiliteit’ gesproken mag worden. Sommigen beperken de uitspraak tot wat ze kunnen vaststellen op een röntgenfoto. Zien ze daarop dat wervels ten opzichte van elkaar enkele millimeters verschuiven, dan spreken ze van röntgenologische instabiliteit. Dit is minder omstreden dan de term ‘klinische instabiliteit’, met betrekking tot klachten van de patiënt die op instabiliteit zouden kunnen duiden, maar deze term wordt slechts door enkelen erkend.

Bijgaande afbeeldingen tonen de uitslagen van een onderzoek van Ora Friberg, waarbij geprobeerd werd door middel van rek of belasting extra verplaatsing van wervels op te wekken (zie figuur 21). Hierbij kon men aantonen dat deze röntgenologische ‘instabiliteit’ inderdaad samengaat met tekenen van klinische instabiliteit en met ernstige rugklachten. Men heeft dit onderzoek uitgevoerd aan de hand van proefpersonen met al aangetoonde (pseudo-) listhesis (wervelverplaatsing) als gevolg van lysis, dan wel met discusdegeneratie (zie de paragrafen over spondylolysis en spondylolisthesis). Niet de uitgangswaarde (lees: de mate van afglijding bij standaard röntgenonderzoek) bleek van belang voor het bestaan van klachten, maar de mate waarin verdere verplaatsing mogelijk bleek. Deze verplaatsing kon al of niet worden opgewekt door tractie (rekstok met tenen aan de grond) en compressie (20 kg rugzak) uit te voeren (Friberg,1987).

Figuur 21: Uit: Ora Friberg: Lumbar Instability, 1987 Spine 119-129
Figuur 22: Uit: Ora Friberg: Lumbar Instability, 1987 Spine 119-129

Bij de nummers 1-6 bijvoorbeeld bestaan weliswaar verschillende maten van afglijding, maar deze personen bleken klachtenvrij. Bij tractie en compressie zien we géén verplaatsing optreden. Ze zijn stabiel! Zij gaven aan in staat te zijn tot zwaar werk en sport zonder klachten, en geen ziekteverzuim te hebben gehad wegens rugklachten. Bij de nummers 7-12 zijn de uitgangswaarden ook verschillend, maar hier zien we duidelijke verplaatsing optreden onder tractie en compressie. Al deze proefpersonen gaven aan veel rugklachten te hebben en regelmatig hun werk te moeten verzuimen in verband met deze rugklachten. Deze instabiele verplaatsing kan zowel in voorwaartse, als in achterwaartse richting optreden.

Typische klachten
De klachten zijn naar mijn mening vrij typisch. Iemand zal zeggen dat hij vreselijk goed moet uitkijken waar hij loopt of wanneer hij een stoepje afstapt. Bij het zich verstappen of verkeerd inschatten van de stoeprand ervaart hij een heftige scheut in de rug, alsof er een mes in gestoken wordt. Betrokkene zal ook erg goed opletten dat er niet plotseling iemand tegen hem opbotst, omdat dan hetzelfde gebeurt. En dit kan weer leiden tot tijdelijke verergering van de klachten.
Het beeld kan zich ook manifesteren als steeds terugkerende spit--aanvalletjes, waarbij iemand gemakkelijk weer een of meer dagen rugklachten heeft en stijver is dan anders.

Een dergelijk beeld kan behoorlijk dramatisch zijn. Ook al is er geen sprake van hernia of zenuwafklemming, iemand ervaart dermate heftige pijnscheuten in zijn rug dat hij daardoor erg angstig en onzeker wordt. De remedie is enerzijds afwachten of er spontaan ‘stabilisatie’ wil optreden, anderzijds moet men over extra stabiliserende maatregelen na gaan denken. Hierbij denken we aan stabiliserende spieroefeningen, waarmee men een spierkorset probeert op te bouwen. Maar we denken ook aan een stabiliserend korset of aan een stabiliserende operatie, waarbij wervels aan elkaar worden vastgezet met botspanen of schroeven en dergelijke. De laatste maatregelen zijn natuurlijk behoorlijk ingrijpend en onomkeerbaar. Uiteraard zal ook hier de natuur behulpzaam proberen te zijn met het inzetten van artrose.
Uiteraard is de natuurlijke weg van afwachten en de opbouw
van een spierkorset de meest veilige, maar ook dit lukt lang niet altijd zo goed. Té veel oefeningen kunnen soms zelfs de instabiliteit weer bevorderen en men gaat er dan tijdens de oefeningen weer flink doorheen. Hoe vreemd dan ook, regelmatig zag ik mensen die pas beter werden nadat ze hun oefeningen gestaakt hadden!

Het gebruik van een korset roept nogal eens veel weerstand op, zowel bij leken als bij artsen en fysiotherapeuten, terwijl dit
gebruik toch heel deugdzaam kan zijn. In de tijd van oma
waren ‘korsetterie’ en een stevige ‘stepp in’ heel acceptabel. Nu is
men te bang voor slappe spieren. Niettemin kan een korset heel goed zijn ter stabilisatie, net als gips voor een gebroken been. Nadeel is natuurlijk het gebrek aan beweging onder het korset.
De praktijk leert dat soms zelfs stabiliserende operaties noodzakelijk zijn, waarbij wervels aan elkaar worden vastgezet. Misschien zou het beste wel eens kunnen zijn om, om de vergelijking met een verstuikte enkel door te trekken, de rug goed stevig in te tapen en dan verplicht in beweging te blijven!



terug verder