Hartelijke dank voor uw bijdrage


Auteur:
Dr. Leo van Deursen
 
In samenwerking met :  

Nederlandse Vereniging voor Rugpatiënten De wervelkolom


lettergrootte: A  A  A
Lage rugpijn

 
Als we pijn voelen, is er iets mis in het lichaam. Maar pijn is ‘slechts’ een signaal dat gewoonlijk wordt veroorzaakt door ziekte, gebrek of verwonding. Dat zou ook voor rugpijn kunnen opgaan, maar in de praktijk blijkt dat maar ten dele het geval. Waar de acute lage rugklachten wellicht zijn terug te voeren op een duidelijk aanwijsbare oorzaak, geldt dit minder duidelijk voor de chronische rugklachten. Concreet betekent dit dus dat we bij 90 - 95% van alle mensen met rugpijn, niet goed kunnen achterhalen waar die pijn vandaan komt.
Bij de acute lage rugklachten kan de pijn talrijke oorzaken hebben. Mogelijk worden ze het best samengevat in het biopsychosociale model van Waddell (1987), waarin hij behalve aan fysieke oorzaken ook aan biologische en sociale factoren een plaats toekent.

Indeling
Lage rugklachten worden gewoonlijk ingedeeld in ‘specifiek’ en ‘aspecifiek’, wat dus wil zeggen: rugklachten mét of zónder een duidelijk aanwijsbare oorzaak. Onder de ‘specifieke’ rugklachten vallen rugklachten als gevolg van zenuwuitval, reumatische aandoeningen, tumoren en uitzaaiingen, maar ook rugklachten door botontkalking, en rugklachten die het gevolg zijn van inwendige ziekten en forse houdingsafwijkingen.
Als er geen duidelijke oorzaak kan worden aangegeven, is het ook moeilijk om de klachten ‘op maat’ te behandelen. Vandaar dat er nationale en internationale richtlijnen zijn opgesteld die ervoor zorgen dat deze niet ingedeelde rugklachten kunnen worden behandeld op basis van bewezen resultaten. We spreken dan over ‘evidence based medicine’. Ook Nederlandse onderzoekers als Koes en van Tulder (1995; 2004) spelen hierbij een belangrijke rol.
Rugklachten worden verder vaak ingedeeld naar de tijdsduur dat ze bestaan. Acute lage rugklachten zijn rugklachten die korter dan zes weken aanhouden. Subacuut worden ze genoemd als ze zes tot twaalf weken bestaan, en rugklachten die langer dan drie maanden duren, noemen we chronisch. Van de 16- tot 45-jarigen noemt 3-5% hun rugklachten chronisch en dit aantal bedraagt 11-12% van de 45- tot 64-jarigen. Bij de 65- tot 84-jarigen is dit percentage 10%. Figuur 1 laat zien dat bij vrijwel alle leeftijds-categorieën 20% van de mannen en 30% van de vrouwen nú last heeft van rugklachten.

Figuur 1: Prevalentie van LRP per leeftijdscategorie. Prevalentie is: ‘het vóórkomen op enig moment gemeten’. Hier bijvoorbeeld: het voorkomen op 25-jarige leeftijd, respectievelijk 35, enzovoort. Bron: Reuma & Trauma 1992; H.C.M. Haanen: De epidemiologie van rugpijn.

Bedrust versus beweging
Tot de jaren zeventig was bedrust de gebruikelijke therapie voor lage rugklachten, maar dat werd bijgesteld omdat niet bewezen kon worden dat bedrust langer dan twee dagen een positief effect had. Bedrust langer dan twee dagen wordt tegenwoordig dan ook ontraden. In de nationale en internationale richtlijnen adviseert men patiënten met klem om hun normale activiteiten, inclusief dagelijks werk, zo snel mogelijk te hervatten, zij het mét de aantekening: ‘voor zover de pijn dit toelaat’. De dagelijkse praktijk is echter nog steeds erg terughoudend ten aanzien van lichamelijke activiteiten en werk (Rainville et al. 2000). Liever lijkt men het oude adagium te volgen: ‘Laat u leiden door de pijn’, gewend als men nog is aan de veronderstelling dat belasting van de rug de belangrijkste risicofactor is.

Richtlijn voor huisartsen
Bij de behandeling van lage rugklachten zullen huisartsen zich houden aan de richtlijnen van het Nederlands Huisartsen Genootschap. Deze richtlijnen zijn vooral gebaseerd op de eerder genoemde ‘evidence based medicine’, behandeling op basis van bewezen resultaat. Dit biedt als voordeel dat men géén nodeloze of niet-bewezen middelen inzet om de klachten te behandelen. Het nadeel is dat soms géén middelen ingezet kunnen worden, omdat er voor de klachten geen bewezen therapie bestaat.
De behandeling volgens de richtlijnen houdt in, dat de huisarts allereerst zal proberen na te gaan of de klachten wél of niet berusten op specifieke oorzaken. Zoals hiervoor al aangegeven, vallen slechts 5-10% van alle rugklachten hieronder. Gelukkig betreft dit vooral de meer ernstige rugklachten. Zijn specifieke rugklachten uitgesloten, dan raden de richtlijnen aan om geen verdere behandelingen te adviseren. Zo nodig mag de huisarts wel medicijnen tegen pijn, ontsteking of spierspanning verstrekken en kan hij zeer kortdurend bedrust adviseren. Maar de klemtoon ligt toch op geruststelling en het stimuleren van beweging, en adviseren om zo mogelijk aan het werk te blijven. Immers, het is niet bewezen dat dit slecht of niet verantwoord zou zijn. Sterker nog, er zijn zelfs aanwijzingen voor de veronderstelling dat het goed zou zijn. Bezig blijven voorkomt ook het ‘dis-use syndroom’, de verslechtering door het ‘niet gebruiken’.

Weerstand
Dat het merendeel van de rugpatiënten moeite heeft met de voorgestelde behandeling is begrijpelijk en deze behandeling lijkt soms ook erg hard. Niettemin, voor de huisarts is dit bij de huidige stand van de wetenschap, het enige wat hij verantwoord kan en mag doen. Het is dan ook zaak dat de wetenschap ten aanzien van lage rugklachten verbetert en dat het percentage a-specifieke lage rugklachten, dus rugklachten zonder duidelijke oorzaak, zo spoedig mogelijk liefst tot nul gereduceerd wordt. Pas dan kunnen de best passende maatregelen voor rugklachten genomen worden. Jammer genoeg lijkt alleen al de indeling van de rugklachten in specifiek en a-specifiek een rem gezet te hebben op verder onderzoek naar de oorzaak van de veelal onduidelijke rugklachten. Gelukkig keert het tij en is Koning (2004) duidelijk positiever gestemd met betrekking tot de diagnostiek en aanpak van chronische lage rugklachten. Hij verwacht dat door de verbeterde diagnostiek en de toegenomen wetenschappelijke kennis bij 50 tot 70% van de patiënten met chronisch lage rugklachten een gerichte diagnose mogelijk is, ook al kunnen we nog steeds geen doorbraak constateren in de effectieve aanpak ervan.

Waarom rugklachten zo ingewikkeld zijn
Hoe kan het nu dat we in een tijd met supertechnologie nog zó weinig weten van de herkomst van lage rugklachten? Een voorbeeld zal dat wellicht wat kunnen verduidelijken.
Figuur 2: De opbouw van de rug

Het schiet erin!
Stel, de rugpijn begint met ‘spit’ in de rug. Spit in de rug betekent: het schiet er plotseling in, je kunt niet meer op of neer, en je staat scheef en krom. De oorzaak is onduidelijk. Je zou kunnen denken aan een scheurtje in een tussenwervelschijf en dat betekent dat je ook pijn voelt in de bindweefselring van die tussenwervelschijf. Maar omdat er maar weinig gevoel in die ring zit, valt het met die pijn nog wel mee, mits je maar absoluut niet beweegt. Uitsluitsel over de herkomst van de pijn hebben we nu dus nog niet.

Scheef en krom
Waarom je dan scheef of krom staat? Omdat extra druk op dat scheurtje natuurlijk meer pijn veroorzaakt. Tegen de tijd dat het scheurtje hersteld is, ga je vanzelf wel weer recht staan, maar in het begin kun je gewoon niet anders. ‘O, ik zie het al’, zou de fysiotherapeut zeggen, ‘je spieren staan als kabeltouwen!’ Maar wat de pijn veroorzaakt, is nu nog steeds niet duidelijk. Probeer immers maar eens één dag scheef te lopen met een gezonde rug. De kans is heel groot dat je daarna twee dagen spierpijn zult hebben. Komt de pijn dus van het scheurtje in je tussenwervelschijf of van het scheef en krom lopen?

Nog een oorzaak: je banden
Om je de nodige stabiliteit te bezorgen beschikt je rug, net als bijvoorbeeld je enkel, over stevige gewrichtsbanden. Zo staan er onder in de rug een paar heel sterke banden, die als scheerlijnen van een tent aan de wervelkolom zitten en die links en rechts van de rug aan het bekken vastzitten. Ga je nu scheef lopen naar links, dan trek je rechts de haringen uit de grond (lees: het bekken). Nu bevatten gewrichtsbanden erg veel gevoel, dus als je aan één kant trekt, leidt dat tot pijnklachten aan de andere kant onder in de rug. Je gewrichtsbanden worden té sterk gerekt en daardoor erg pijnlijk. Nog steeds weten we niet waar de pijn uit dit voorbeeld vandaan komt.

Je rug slaat op slot
Intussen staat de computer in je hoofd ook niet stil. Op het moment dat die merkt dat er iets in je rug beschadigd is, geeft hij aan de rug het sein ‘TILT!!’ en gooit de boel op slot. De gewrichten in je rug ‘blokkeren’ nu, waardoor je stijf wordt en moeilijker kunt bewegen, met alle goede bedoelingen trouwens. Toch vinden ook gewrichten dit niet leuk, want het leidt ook tot extra spierspanning en getintel. ‘Sjonge jonge, wat zit je vast!’ roept je manueel therapeut in dit geval. ‘Zelfs je bekkengewrichten bewegen niet meer en ze staan nog gedraaid ook! Trouwens, waar heb je nu eigenlijk last van?’

Geprikkelde dura
Het scheurtje in de tussenwervelschijf kan overigens ook nog iets royaler uitpakken. De kern dreigt daardoor naar buiten te komen, net als een bobbel op een fietsband die nog nét niet door is. Als dat de situatie is, dan dreigt het ruggenmerg in de klem te komen. De ‘dura’ (de bekleding van je ruggenmerg) raakt nu geprikkeld. Als je nu je hoofd buigt, doet het zelfs pijn in je bil!

Kortom, in ons voorbeeld weten we nu nog steeds niet waar de rugpijn vandaan komt. Maar kan het nog erger? Ja, want we kunnen nu ook nog bedenken dat je een hernia hebt. Daarbij scheurt de tussenwervelschijf helemaal door en klemt de inhoud van de schijf de zenuw meer of minder af. Erg pijnlijk, maar tegelijkertijd een hele troost, want nu wordt het weer duidelijk, want een hernia hoort bij de 5-10% ‘specifieke’ rugklachten. Liep eerst nog alles door elkaar, nu weten we eindelijk waar de pijn vandaan komt.




terug verder