Hyperthyreoïdie houdt in dat de schildklier te hard werkt; daarbij zijn de concentraties van de schildklierhormonen T4 en T3 in het bloed verhoogd en daardoor is op zijn beurt het TSH verlaagd. Thyreotoxicose is een nog algemenere term die niet alleen hyperthyreoïdie, maar ook andere toestanden omvat, waarbij er een teveel aan schildklierhormoon circuleert. Daarbij hoeft de schildklier niet per se te hard te werken. Met name bij een thyreoïditis (schildklierontsteking) gaan er cellen kapot, waardoor er tijdelijk te veel T4 en T3 uit deze cellen in het bloed lekt. De schildklier werkt daarbij dus zeker niet te hard en dat is ook zo als er te hoge T4- en/of T3-waarden zijn door de inname van te veel schildklierhormoon (al of niet bedoeld).
Bij thyreotoxicose door toename van te veel schildklierhormoon is het thyreoglobulinegehalte in het bloed onmeetbaar laag, terwijl dit bij de meeste schildklieraandoeningen juist eerder verhoogd is.

De meest voorkomende oorzaken van hyperthyreoïdie zijn de ziekte van Graves en het toxisch (multi)nodulair struma. Omdat deze zo belangrijk en ook verschillend zijn, worden ze hierna apart besproken. Hyperthyreoïdie kan verder veroorzaakt worden door toediening van jodium (als de schildklier vergroot is en de hormoonproductie al aan de hoge kant is), een struma ovarii (abnormaal gelokaliseerd schildklierweefsel in een eierstok) of een mola zwangerschap (een zwangerschap waarbij het embryo misvormd is) cq. choriocarcinoom. Deze laatste oorzaken zijn zeer zeldzaam. Ook een overmaat aan TSH zoals bij een hypofyseproces en een schildkliercarcinoom kunnen in zeer zeldzame gevallen tot hyperthyreoïdie leiden.
Wat vaker kan een thyreotoxicose optreden (dus geen hyperthyreoïdie, want de schildklier werkt niet te hard). Dit gebeurt onder meer in de eerste fase van een thyreoïditis zie hoofdstuk Thyreoïditis en door overmatige toediening van schildklierhormoon (door arts voorgeschreven of thyreotoxicosis factitia).
De oorzaken staan opgesomd in onderstaande tabel.

De klachten en verschijnselen bij hyperthyreoïdie zijn in het algemeen veel duidelijker bij de ziekte van Graves, dan bij het (multi)nodulaire struma.
De meest voorkomende klachten zijn: hartkloppingen, vermoeidheid, kortademigheid bij inspanning, last van de warmte, overmatig transpireren, nervositeit en gewichtsverlies.
Een struma komt vaak voor, de handen zijn warm en vochtig en er is een snelle, maar meestal regelmatige pols. Er kunnen tremoren zijn, oogverschijnselen (zie verderop) en minder vaak ook huidverschijnselen. Patiënten zijn soms zeer beweeglijk en kunnen diarree hebben. De huidverschijnselen komen vooral voor bij de ziekte van Graves en zijn te omschrijven als myxoedeem (meestal al of niet onregelmatige verdikking van de onderbenen = pretibiaal) en in zeldzamer gevallen als zwelling van vingers en tenen. De huid is vaak kwetsbaar en vochtig. Overigens moet het pretibiaal myxoedeem niet verward worden met het meer algemeen optreden van myxoedeem ofwel huidverdikking die optreedt bij ernstige hypothyreoïdie.



Hiernaast kan vitiligo optreden, wat ook kan voorkomen bij andere auto-immuunaandoeningen. Vitiligo is een huidaandoening die gekenmerkt wordt door ronde, witte vlekken met daarop kleurloze haren, begrensd door een donkere rand.

Bij de ziekte van Graves is er sprake van een auto-immuunziekte, waarbij het lichaam (vooral stimulerende) antistoffen maakt tegen de TSH-receptor (TsAb/TSI). Daardoor raakt de schildklier diffuus vergroot en ontstaat er overactiviteit, waardoor te veel T4 en T3 in het bloed wordt uitgescheiden.
Het diffuse patroon van overactiviteit is goed zichtbaar als je een schildklierscintigram maakt.
Zoals bij de meeste schildklieraandoeningen wordt de ziekte van Graves meer bij vrouwen dan bij mannen gezien en is er een zekere familiaire aanleg. Soms begint de ziekte na een emotionele gebeurtenis. Bij rokers komt het vaker voor, en dit geldt nog sterker voor de oogverschijnselen.
De klachten die optreden bij hyperthyreoïdie zijn bij de ziekte van Graves in het algemeen redelijk uitgesproken aanwezig.

De oogverschijnselen die bij de ziekte van Graves optreden, worden waarschijnlijk veroorzaakt door een auto-immuunreactie die gericht is tegen de bindweefselcellen in de oogspieren en het oogvet achter de ogen. Omdat de oogverschijnselen niet parallel hoeven te lopen aan de klinische verschijnselen van de hyperthyreoïdie gaat het in beide gevallen vermoedelijk niet om dezelfde antilichamen.
De meest opvallende oogverschijnselen zijn de volgende:



- De ogen kunnen naar voren uitpuilen, waardoor de patiënt lijkt te staren. Dit wordt exophthalmus of proptosis genoemd en je kunt de uitbolling simpel meten met een zogenaamde Hertel-meter.
- De oogleden kunnen opzwellen door verhoogde druk en verminderde vochtafvoer ('wallen onder de ogen').
- De ogen kunnen branderig zijn en gemakkelijker tranen, omdat ze minder beschermd zijn. De ogen kunnen extra vochtig zijn, rood doorlopen en soms sluiten ze slecht.
- Omdat de oogspieren ook zijn aangedaan, kan het zo zijn dat de oogbewegingen niet meer goed verlopen en kan er dubbelzien ontstaan. Bij het bewegen van de ogen is vaak goed zichtbaar dat één oog achterblijft.
- Door de verhoogde oogdruk kan de oogzenuw worden beschadigd waardoor uiteindelijk het gezichtsvermogen kan worden bedreigd.

Het hyperthyreoot (multi)nodulaire struma wordt ook wel de ziekte van Plummer genoemd. Deze aandoening komt vooral bij oudere mensen voor die al jarenlang een knobbelig (nodulair) struma hebben.



Het komt vaak in de familie voor, maar de klachten zijn gewoonlijk veel minder opvallend dan bij de ziekte van Graves; het ontstaan is dus meestal sluipend.
De meest voorkomende verschijnselen zijn een snelle polsfrequentie en struma. In de knobbels bevinden zich gebiedjes die zich aan de normale regulatie van de hersenaanhangselklier (hypofyse) onttrekken en omdat dit autonoom doorgaat, wordt uiteindelijk te veel schildklierhormoon gefabriceerd. De schildklierscan laat een vlekkig beeld zien met afwisselend weinig en veel opname van het radio-isotoop.
Als slechts één enkele (hyper)actieve knobbel wordt gezien, dan noemt men dit een toxische nodus (of toxisch adenoom).

Om een hyperthyreoïdie vast te stellen, begint men met het bepalen van TSH in het bloed. Als deze laag is, wordt ook FT4 en zonodig (als de FT4 normaal is) T3 bepaald, die gewoonlijk hoog zijn. Als alleen de T3-concentratie hoog is, spreekt men van een T3-toxicose. De klinische verschijnselen daarbij zijn niet anders dan bij een volledig ontwikkelde hyperthyreoïdie; het treedt op bij ongeveer 15% van de hyperthyreoïdiepatiënten.
Uiteraard zijn hierbij de symptomen en verschijnselen de leidraad en soms - zoals bij de ziekte van Graves - kunnen begeleidende fenomenen, zoals de kenmerkende oogverschijnselen richting geven. Aanvullend bloedonderzoek in de zin van het bepalen van TSH-receptor stimulerende antilichamen kan wijzen op de ziekte van Graves. Deze komen ook voor bij de ziekte van Hashimoto (zie Onderzoek en diagnose ).
Bij twijfel kan een schildklierscintigram een toxisch multinodulair struma of een toxisch adenoom aantonen. Bij zelftoediening van schildklierhormoon (thyreotoxicosis factitia) is er geen opname van radio-isothoop. Bovendien is daarbij het thyreoglobulinegehalte in het bloed onmeetbaar laag. De diagnostiek bij door jodium geïnduceerde thyreotoxicose is niet altijd gemakkelijk, meestal is de opname van radioactief jodium laag, maar zeker niet altijd (zoals bijv. na amiodarone therapie).

De aanvangsbehandeling voor de meest voorkomende oorzaken van hyperthyreoïdie is dezelfde.
Gewoonlijk wordt gestart met schildklierremmende medicijnen, meestal thiamazol cq methimazol (= strumazol). Alternatieven zijn carbimazol (basolest) en propylthiouracil (PTU). Zodra patiënten een normale schildklierfunctie hebben, afgemeten aan de verschijnselen en het bloedonderzoek, wordt schildklierhormoon toegevoegd om de geremde schildklier te vervangen.
Bij de ziekte van Graves wordt 1 à 1½ jaar met deze combinatietherapie behandeld, waarna de ziekte bij minder dan de helft van de gevallen is genezen. Dit komt doordat bij een deel van de Graves-patiënten de ziekte mild verloopt en kortdurend is. In feite wordt deze periode met de medicamenteuze therapie overbrugd. Bij een nodulair struma is zo'n remissie niet te verwachten. Bij een terugkeer van de ziekte van Graves en direct bij een nodulair struma wordt combinatietherapie slechts gegeven om de schildklier tot rust te brengen, waarna definitieve therapie in de vorm van radioactief jodium (meestal) of operatie (in geselecteerde gevallen) kan worden gegeven.
De medicijnen worden in het algemeen goed verdragen, maar soms kunnen de schildklierremmende middelen voorbijgaande huidverschijnselen veroorzaken. Als iemand tijdens de behandeling keelpijn met koorts krijgt, is bloedonderzoek aangewezen omdat de witte bloedlichaampjes (maar ook de bloedplaatjes en de rode bloedlichaampjes) in hun aanmaak geremd kunnen worden. Dit is een mogelijk gevaarlijke situatie, het komt gelukkig niet vaak voor.
Als er sprake is van oogverschijnselen bij de ziekte van Graves, dan is nog meer dan anders een stabiele instelling van de schildklier gewenst, omdat anders de oogverschijnselen in ernst kunnen toenemen.
Een door jodium veroorzaakte thyreotoxicose is vaak moeilijker te behandelen, hiervoor is specialistische expertise vereist. Een probleem is daarbij dat het eenmaal gegeven jodium (bijv. amiodarone of röntgencontrastmiddel) lang in het lichaam blijft en het probleem niet snel is opgelost na het staken ervan.
Bij al of niet opzettelijk ingenomen teveel aan schildklierhormoon kan dit uiteraard worden gestaakt, waarna na ± 6 - 8 weken een nieuw evenwicht ontstaat en de overmaat meestal is verdwenen.
De therapie van (zeer) zeldzame oorzaken van thyreotoxicose wordt hier verder niet besproken.

Zoals eerder vermeld, is bij een terugkeer (recidief) van de ziekte van Graves en bij nodulair struma definitieve therapie noodzakelijk.
Tegenwoordig wordt hiervoor voornamelijk radioactief jodium gebruikt, omdat het goed werkt, gemakkelijk beschikbaar en niet al te duur is. Het wordt al heel lang toegepast en wordt in de vorm van een capsule of als vloeistof gegeven. Gedurende korte tijd (1 à 2 dagen) is isolatie nodig vanwege onder andere de afvoer van urine en ontlasting.
Voordat therapie met radioactief jodium kan worden toegediend, moet thyroxine (schildklierhormoon) 4 weken en de schildklierremmende medicijnen 5 dagen onderbroken worden. De therapie helpt niet direct, er kunnen 3 tot 6 maanden voor nodig zijn. Daarom wordt de tablettherapie na de radioactief-jodiumtherapie vaak weer gedurende die tijd hervat.
Als er oogverschijnselen zijn bij de ziekte van Graves kan het soms nodig zijn therapie met bijnierschorshormoon (prednison) toe te voegen om een verergering ervan te voorkomen. Dit is meestal slechts voor een periode van enkele weken.
Er zijn eigenlijk nauwelijks complicaties ten gevolge van radioactief-jodiumtherapie op de lange termijn. Wel kan, als te weinig is gegeven, een herhaalde dosis radioactief jodium nodig zijn en kan op de lange duur een hypothyreoïdie ontstaan. Dit is echter min of meer inherent aan de (moeilijk met precisie te doseren) therapie.
Jaarlijkse controle van het bloed (TSH) is daarom wel aangewezen. Dit geldt echter evenzeer voor de andere vormen van therapie (operatie of medicamenten).

Operatieve behandeling als alternatief voor de therapie met radioactief jodium vindt slechts plaats bij vrouwen met kinderwens (in verband met de anders mogelijk zeer langdurige therapie) en in geval van een groot struma. Complicaties van een operatie treden weinig frequent op en omvatten met name bijschildklierfalen ten gevolge van wegnemen van de kleine dicht bij de schildklier gelegen bijschildklieren (er zijn er meestal 4) en heesheid. De heesheid wordt veroorzaakt door verlamming van een stemband, wat weer het gevolg is van een beschadigde zenuw, die ook vlak naast de schildklier loopt. Daarnaast kan uiteraard te veel (of te weinig) schildklierweefsel weggehaald zijn en kunnen er lokale beschadigingen optreden.

Rest nog te vermelden dat in geval van heftige klachten (vooral hartkloppingen) bèta blokkerende middelen kunnen worden gegeven totdat de schildklierremmende medicijnen volledig werken. Deze geven vaak subjectieve verlichting. Voor de oogverschijnselen bij de ziekte van Graves is niet altijd een aparte behandeling nodig. Vaak zijn een zonnebril en methylcellulose (kunsttranen) al voldoende.
Soms is echter de eerder genoemde therapie met bijnierschorshormoon (prednison) nodig bij ernstige oogverschijnselen. Bij blijvende problemen valt aan een operatieve ingreep (of bestraling) niet altijd te ontkomen. Deze wordt gewoonlijk door de oogarts verricht (vooral bij dubbelzien of ernstig uitpuilen).

Onder subklinische hyperthyreoïdie wordt verstaan die toestand waarbij het TSH-gehalte in het bloed onderdrukt is, maar FT4 en T3-concentratie (nog) normaal. Vroeger werd dit opgevat als een autonoom functionerende schildklier met een normale functie, waarbij alleen controle nodig was. Omdat de laboratoriumbepalingen sterk zijn verbeterd, lijkt het zo te zijn dat de bij deze personen gevonden 'normale' FT4 en T3 voor hen waarschijnlijk toch hoger zijn dan voor hen gebruikelijk is. Daarbij kunnen er al hyperthyreoïdie klachten bestaan, zoals een verhoogde polsfrequentie, boezemfibrilleren en botontkalking (dit laatste met name na de overgang).
Eerder dan voorheen zal daarom worden overgegaan tot behandeling, zeker als er hartritmestoornissen bestaan of als er een groot risico is op botontkalking zoals bij vrouwen na de overgang.

Met een thyreotoxische crisis wordt een zeer ernstige en gelukkig zeer zeldzame toestand bedoeld waarbij de verschijnselen zeer heftig zijn. Daarbij treedt met name koorts, hartkloppingen (excessief), misselijkheid en braken, diarree, hartfalen en in ernstige gevallen geelzucht op. Patiënten kunnen in coma raken en behandeling op een intensive care unit (IC) is nodig. De behandeling is moeilijker dan bij een 'gewone' hyperthyreoïdie. De sterfte is hoog.

Bij kinderen treedt hyperthyreoïdie slechts zelden op. Bij pasgeborenen kan het voorbijgaand optreden als er in het bloed van de moeder schildklier-stimulerende antilichamen circuleren.
In het algemeen is therapie met schildklierremmende medicijnen aangewezen, die echter wel langer wordt voortgezet dan bij volwassenen, om de definitieve therapie met radioactief jodium of operatie nog uit te stellen. De definitieve behandeling kan dan zonodig rond het 18e jaar worden gegeven.