Hartelijke dank voor uw bijdrage


Auteur:
Dr. J.W.F. Elte en prof dr. Robin Peeters
 


lettergrootte: A  A  A
Hyperthyreoïdie

 
Hyperthyreoïdie houdt in dat de schildklier te hard werkt; daarbij zijn de concentraties van de schildklierhormonen T4 en T3 in het bloed verhoogd en daardoor is op zijn beurt het TSH verlaagd. Thyreotoxicose is een nog algemenere term die niet alleen hyperthyreoïdie, maar ook andere toestanden omvat, waarbij er een teveel aan schildklierhormoon circuleert. Daarbij hoeft de schildklier niet per se te hard te werken. In de praktijk worden deze twee termen door elkaar heen gebruikt, en wordt dit ­onderscheid dus lang niet altijd gemaakt. Bij een thyreoïditis (schildklierontsteking) gaan er schildklier­cellen kapot, waardoor er tijdelijk te veel T4 en T3 uit deze cellen in het bloed lekt. De schildklier werkt daarbij dus zeker niet te hard en dat is ook zo als er te hoge T4- en/of T3-waarden zijn door de inname van te veel schildklierhormoon (al of niet bedoeld). Bij thyreotoxicose door inname van extra schildklierhormoon is het thyreoglobulinegehalte in het bloed onmeetbaar laag. Bij de meeste schildklieraandoeningen (inclusief hyperthyreoïdie) is het juist verhoogd.

Oorzaken van hyperthyreoïdie
De meest voorkomende oorzaken van hyperthyreoïdie zijn de ziekte van Graves en het toxisch (multi)nodulaire struma. Omdat deze zo belangrijk en ook verschillend zijn, worden ze hierna apart besproken. Hyperthyreoïdie kan verder veroorzaakt worden door toediening van jodium (als de schildklier vergroot is en de hormoonproductie aan de hoge kant is), een struma ovarii (abnormaal gelokaliseerd schildklierweefsel in een eierstok) of een mola-zwangerschap (een zwangerschap waarbij het embryo misvormd is) c.q. choriocarcinoom. Deze laatste twee oorzaken zijn zeer zeldzaam. Ook een overmaat van TSH, zoals bij een hypofyseproces, en een schildkliercarcinoom kunnen in zeer zeldzame gevallen tot hyper­thyreoïdie leiden.
Wat vaker kan een thyreotoxicose optreden (dus geen hyperthyreoïdie, want de schildklier werkt niet te hard). Dit gebeurt onder meer in de eerste fase van een thyreoïditis (zie hoofdstuk 6) en door overmatige toediening van schildklierhormoon (door arts voorgeschreven of thyreotoxicosis factitia = door zelftoediening).
De oorzaken staan opgesomd in tabel 7.





Klachten en verschijnselen bij hyperthyreoïdie
De klachten en verschijnselen bij hyperthyreoïdie zijn in het algemeen veel duidelijker bij de ziekte van Graves dan bij een (multi)nodulaire struma.
De meest voorkomende klachten zijn: hartkloppingen, vermoeidheid, kortademigheid bij inspanning, last van de warmte, overmatig transpireren, nervositeit en gewichtsverlies.
Een struma komt vaak voor, de handen zijn warm en vochtig en er is een snelle, maar meestal regelmatige pols. Er kunnen tremoren zijn, oog- en, minder vaak, huidverschijnselen. Patiënten zijn soms zeer beweeglijk en kunnen diarree hebben. De huidverschijnselen komen vooral voor bij de ziekte van Graves en zijn te omschrijven als myxoedeem (meestal al of niet onregelmatige verdikking van de onderbenen = pretibiaal) en in zeldzamer gevallen als zwelling van vingers en tenen. De huid is vaak kwetsbaar en vochtig. Overigens moet het pretibiaal myxoedeem niet worden verward met het meer algemeen optreden van myxoedeem of huidver­dikking die voorkomt bij ernstige hypothyreoïdie (zie tabel 8).
Hiernaast kan vitiligo optreden, die ook kan voorkomen bij andere auto-immuunaandoeningen. Vitiligo is een huidaandoening die gekenmerkt wordt door ronde, witte vlekken met daarop kleurloze haren, begrensd door een donkere rand.


Ziekte van Graves
Bij de ziekte van Graves is er sprake van een auto-immuunziekte, waarbij het lichaam (vooral stimulerende) antistoffen maakt tegen de TSH-receptor (TsAb/TSI). Daardoor raakt de schildklier diffuus vergroot en ontstaat er overactiviteit, waardoor te veel T4 en T3 in het bloed worden uitgescheiden. Het diffuse patroon van over­activiteit is goed zichtbaar als je een schildklier­scintigram maakt.
Zoals bij de meeste schildklieraandoeningen wordt de ziekte van Graves meer bij vrouwen dan bij mannen gezien en is er een zekere familiaire aanleg. Soms begint de ziekte na een emotionele gebeurtenis. Bij rokers komt het vaker voor, en dit geldt nog sterker voor de oogverschijnselen.
De klachten die optreden bij hyperthyreoïdie zijn bij de ziekte van Graves in het algemeen redelijk uitgesproken aanwezig (figuur 7).




Oogverschijnselen bij ziekte van Graves
De oogverschijnselen die bij de ziekte van Graves optreden, worden waarschijnlijk veroorzaakt door een auto-immuunreactie die gericht is tegen de bindweefselcellen in de oogspieren en het oogvet achter de ogen. Hoewel de oogverschijnselen parallel lopen aan de klinische verschijnselen van de hyperthyreoïdie, is dit in lang niet alle gevallen zo. Er spelen daarom ook andere factoren een rol dan de antilichamen alleen.
Omdat de oogverschijnselen (figuur 7) soms tot grote problemen kunnen leiden, is een gezamenlijk spreekuur van internist-endocrinoloog en oogarts voor deze patiënten aan te bevelen. De opvallendste oogverschijnselen zijn de volgende.

  • De ogen kunnen naar voren uitpuilen, waardoor de patiënt lijkt te staren. Dit wordt exophthalmus of proptosis genoemd. Je kunt de uitbolling simpel meten met een Hertel-meter.
  • De oogleden kunnen opzwellen door verhoogde druk en verminderde vochtafvoer (‘wallen onder de ogen’).
  • De ogen kunnen branderig zijn en gemakkelijker tranen, omdat ze minder beschermd zijn. De ogen kunnen extra vochtig zijn, rood doorlopen en soms sluiten ze slecht.
  • Omdat de oogspieren ook zijn aangedaan, kan het zijn dat de oogbewegingen niet meer goed verlopen en kan er dubbelzien ontstaan. Bij het bewegen van de ogen is vaak goed zichtbaar dat één oog achterblijft.
  • Door de verhoogde oogdruk kan de oogzenuw worden beschadigd waardoor uiteindelijk het gezichtsvermogen kan worden bedreigd.

Hyperthyreoot (multi)nodulair struma
Een hyperthyreoot (multi)nodulair struma wordt ook wel de ziekte van Plummer genoemd. Deze aandoening komt vooral bij oudere mensen voor die al jarenlang een knobbelig (nodulair) struma hebben (zie figuur 8). Het komt vaak in de familie voor, maar de klachten zijn gewoonlijk veel minder opvallend dan bij de ziekte van Graves; het ontstaan is dus meestal sluipend.
De meest voorkomende verschijnselen zijn een snelle polsfrequentie en struma. In de knobbels bevinden zich gebiedjes die zich aan de normale regulatie van de productie van schildklierhormoon (aangestuurd door de hersenaanhangselklier, hypofyse) onttrekken. Indien dit autonoom doorgaat, wordt uiteindelijk te veel schildklierhormoon gefabriceerd. De schildklierscan laat een vlekkerig beeld zien met afwisselend weinig en veel opname van het radio-isotoop (zie figuur 1). Als slechts één enkele (hyper)actieve knobbel wordt gezien, dan noemt men dit een toxische nodus (of toxisch adenoom).


Diagnose stellen
Om een hyperthyreoïdie vast te stellen, begint men met het bepalen van TSH in het bloed. Als deze laag is, wordt ook FT4 en zo nodig (als de FT4 normaal is) T3 bepaald. FT4 en T3 zijn gewoonlijk te hoog. Als alleen de T3-concentratie hoog is, spreekt men van een T3-toxicose. De klinische verschijnselen daarbij zijn niet anders dan bij een volledig ontwikkelde hyperthyreoïdie; het treedt op bij ongeveer 15 procent van de hyperthyreoïdiepatiënten.
Uiteraard zijn hierbij de symptomen en verschijnselen de leidraad en soms – zoals bij de ziekte van Graves – kunnen begeleidende fenomenen, zoals de kenmerkende oogverschijnselen, richting geven. Aanvullend bloedonderzoek in de zin van het bepalen van TSH-receptor stimulerende antilichamen kan wijzen op de ziekte van Graves. Deze kunnen echter ook voorkomen bij de ziekte van Hashimoto (zie hoofdstuk 2).
Bij twijfel kan een schildklierscintigram de ziekte van Graves bevestigen of een toxisch multinodulair struma of een toxisch adenoom aantonen. Bij zelftoediening van schildklierhormoon (thyreotoxicosis factitia) is er geen opname van radio-isotoop. Bovendien is daarbij het thyreoglobulinegehalte in het bloed onmeetbaar laag. De diagnostiek bij door jodium geïnduceerde thyreotoxicose is niet altijd gemakkelijk, meestal is de opname van radioactief jodium laag, maar zeker niet altijd (zoals na amiodaronetherapie).


Behandeling
De aanvangsbehandeling voor de meest voorkomende oorzaken van hyperthyreoïdie is dezelfde. Gewoonlijk wordt gestart met schildklierremmende medicijnen, meestal thiamazol c.q. methimazol (strumazol). Een alternatief is propylthiouracil (PTU), maar omdat dit gepaard kan gaan met ernstige leverproblemen is dit middel niet de eerste keuze. Zodra patiënten een normale schildklierfunctie hebben, afgemeten aan de verschijnselen en het bloedonderzoek, wordt schildklierhormoon toegevoegd aan de medicatie om de geremde schildklier te vervangen. Dit wordt ook wel ‘block & replace’-therapie genoemd.
Bij de ziekte van Graves wordt één à anderhalf jaar met deze combinatietherapie behandeld, waarna de ziekte bij minder dan de helft van de gevallen is genezen. Dit komt doordat bij een deel van de Graves-patiënten de ziekte mild verloopt en kortdurend is. In feite wordt deze periode met de medicamenteuze therapie overbrugd. Bij een toxisch (multi)nodulair struma is zo’n remissie niet te verwachten. Bij een terugkeer van de ziekte van Graves en bij een toxisch (multi)nodulair struma wordt combinatietherapie daarom meestal slechts gegeven om de schildklier tot rust te brengen, waarna definitieve therapie volgt. Dit kan zijn in de vorm van radioactief jodium (meestal) of operatie (in geselecteerde gevallen).
De medicijnen worden in het algemeen goed verdragen, maar soms kunnen de schildklierremmende middelen huidverschijnselen veroorzaken. Die gaan overigens weer over. Als iemand tijdens de behandeling keelpijn met koorts krijgt, is bloedonderzoek aangewezen omdat de witte bloedlichaampjes (maar ook de bloedplaatjes en de rode bloedlichaampjes) in hun aanmaak kunnen worden geremd. Dit is een mogelijk zeer gevaarlijke situatie, het komt gelukkig niet vaak voor.
Als er sprake is van oogverschijnselen bij de ziekte van Graves, dan is nog meer dan anders een stabiele instelling van de schildklier gewenst. Bij een slecht geregelde schildklierfunctie kunnen de oogverschijnselen in ernst toenemen.
Een door jodium veroorzaakte thyreotoxicose is in het geval van amiodarone vaak moeilijker te behandelen; hiervoor is specialistische expertise vereist. Een probleem is daarbij dat het eenmaal gegeven jodium in amiodarone lang in het lichaam blijft en het probleem niet snel is opgelost na het staken ervan. Röntgencontrastmiddelen bevatten tegenwoordig veel minder jodium dan vroeger. In deze gevallen is een thyreotoxicose vaak mild en voorbijgaand van aard.
Bij een al of niet opzettelijk ingenomen teveel aan schildklierhormoon kan dit uiteraard worden gestaakt, waarna na ongeveer zes tot acht weken een nieuw evenwicht ontstaat en de overmaat meestal is verdwenen.
De therapie van (zeer) zeldzame oorzaken van thyreotoxicose wordt hier verder niet besproken.


Radioactief jodium
Zoals eerder vermeld, is bij een terugkeer (recidief) van de ziekte van Graves en bij nodulair struma in het algemeen definitieve therapie noodzakelijk. Tegenwoordig wordt hiervoor voornamelijk radioactief jodium gebruikt, omdat het goed werkt, gemakkelijk beschikbaar is en niet al te duur is. Het wordt al heel lang toegepast en wordt in de vorm van een capsule of als vloeistof gegeven. Gedurende korte tijd (een à twee dagen) is isolatie nodig vanwege onder andere de afvoer van urine en ontlasting. In geval van een lage dosis is poliklinische behandeling, met inachtneming van enkele leefregels, mogelijk.
Voordat therapie met radioactief jodium kan plaatsvinden, moeten thyroxine (schildklierhormoon) vier weken en de schildklierremmende medicijnen vijf dagen onderbroken worden. De therapie helpt niet direct, er kunnen drie tot zes maanden voor nodig zijn. Daarom wordt de tablettherapie vijf dagen na de radio-actiefjodiumtherapie vaak gedurende die tijd hervat. Strumazol heeft hierbij de voorkeur boven PTU vanwege de eerdergenoemde, maar gelukkig zeldzame leverproblemen die gezien kunnen worden bij PTU.
Als er oogverschijnselen zijn bij de ziekte van Graves, kan het soms nodig zijn therapie met bijnierschorshormoon (prednison) toe te voegen om een verergering ervan te voorkomen. Tegenwoordig wordt vaak een kuur via het infuus toegediend (methylprednisolon). Dit gebeurt gedurende twaalf weken eenmaal per week. Dit werkt beter dan prednison in tabletvorm en heeft minder bijwerkingen.

Er zijn weinig complicaties als gevolg van radioactiefjodiumtherapie op de lange termijn. Wel is het zo dat patiënten een verhoogd risico hebben op het ontwikkelen van de oogsymptomen. Om die reden wordt patiënten met een verhoogd risico op de oogziekte soms een preventieve kuur met prednison voorgeschreven rondom de behandeling. In de meeste gevallen is dit echter niet nodig. Als er te weinig radioactief jodium is gegeven, kan een herhaalde dosis nodig zijn en kan op de lange duur een hypothyreoïdie ontstaan. Dit is echter min of meer inherent aan de (moeilijk met precisie te doseren) therapie.
Jaarlijkse controle van het bloed (TSH) is daarom wel aangewezen. Dit geldt echter evenzeer voor de andere vormen van therapie (operatie of medicamenten).
Operatieve behandeling als alternatief voor de therapie met radioactief jodium vindt soms plaats bij vrouwen met kinderwens en in geval van een groot struma. Complicaties van een operatie treden weinig frequent op en omvatten met name bijschildklierfalen ten gevolge van schade aan de kleine, dicht bij de schildklier gelegen bijschildklieren (er zijn er meestal vier) en heesheid. De heesheid wordt veroorzaakt door verlamming van een stemband, wat weer het gevolg is van een beschadigde zenuw, die ook vlak naast de schildklier loopt.
Rest nog te vermelden dat in geval van heftige klachten (vooral hartkloppingen) bètablokkerende middelen kunnen worden gegeven totdat de schildklierremmende medicijnen volledig werken. Deze geven vaak verlichting van de klachten. Voor de oogverschijnselen bij de ziekte van Graves is niet altijd een aparte behandeling nodig. Vaak zijn een zonnebril en methylcellulose (kunsttranen) al voldoende.
Soms is echter de eerder genoemde therapie met bijnierschorshormoon (prednison) nodig bij ernstige oogverschijnselen om de ontsteking tot rust te brengen. Bij blijvende problemen zijn soms aanvullende therapieën nodig (bijvoorbeeld bestraling) en kan het in een later stadium nodig zijn operatief in te grijpen. Deze operaties worden gewoonlijk door de oogarts verricht (vooral bij dubbelzien of ernstig uitpuilen).


Subklinische hyperthyreoïdie
Onder subklinische hyperthyreoïdie wordt verstaan die toestand waarbij het TSH-gehalte in het bloed onderdrukt is, maar de FT4- en T3-concentraties (nog) normaal zijn. Vroeger werd dit opgevat als een autonoom functionerende schildklier met een normale functie, waarbij alleen controle nodig was. Met het sterk verbeteren van laboratoriumbepalingen, gaan we er tegenwoordig vanuit dat de bij deze personen gevonden ‘normale’ FT4- en T3-waarden voor hen waarschijnlijk toch hoger zijn dan voor hen gebruikelijk is. Daarbij kunnen er al hyperthyreoïdieklachten bestaan, zoals een verhoogde polsfrequentie, boezemfibrilleren en botontkalking (dit laatste met name na de overgang).
Eerder dan voorheen zal daarom tegenwoordig worden overgegaan tot behandeling, zeker als er hartritmestoornissen bestaan of als er een groot risico is op botontkalking zoals bij vrouwen na de overgang.


Thyreotoxische crisis
Met een thyreotoxische crisis wordt een bijzonder ernstige en gelukkig zeer zeldzame toestand bedoeld, waarbij de verschijnselen van de hyperthyreoïdie zeer heftig zijn. Daarbij treden met name koorts, hartkloppingen (excessief), misselijkheid en braken, diarree, hartfalen en in ernstige gevallen geelzucht op. Patiënten kunnen in coma raken en behandeling op een IC-unit is nodig. De behandeling is moeilijker dan bij een ‘gewone’ hyperthyreoïdie en de sterfte is hoog.

Hyperthyreoïdie bij kinderen
Bij kinderen treedt hyperthyreoïdie gelukkig zelden op. Bij pasgeborenen kan het voorbijgaand optreden als er in het bloed van de moeder schildklierstimulerende anti­lichamen circuleren.
In het algemeen is therapie met schildklierremmende medicijnen aangewezen, die echter wel langer wordt voortgezet dan bij volwassenen, om de definitieve therapie met radioactief jodium of operatie nog uit te stellen. De definitieve behandeling kan dan zo nodig rond het achttiende jaar worden gegeven.





terug verder




Mijn schildklier werkt niet goed. En nu?


Schildklierafwijkingen komen vaak voor, in Nederland lijden er waarschijnlijk meer dan een half miljoen mensen aan. Hoewel leeftijd bij sommige schildklieraandoeningen wel een rol speelt, komen schildklierafwijkingen op alle leeftijden voor, bij vrouwen viermaal zo vaak als bij mannen.

Auteur(s) : dr. J.W.F. Elte en prof. dr. Robin Peeters
Prijs : € 19,95
ISBN : 9789491549069