Hartelijke dank voor uw bijdrage


Auteur:
Dr. J.W.F. Elte en prof dr. Robin Peeters
 


lettergrootte: A  A  A
Hypothyreoïdie

 
Hypothyreoïdie betekent niets anders dan dat de schildklier niet voldoende functioneert. Afhankelijk van de vraag wat de oorzaak is van de hypothyreoïdie, kunnen we spreken van een:
  • primaire hypothyreoïdie (de oorzaak is te vinden in de schildklier);
  • secundaire hypothyreoïdie (de oorzaak ligt in de hypofyse = hersenaanhangselklier); of
  • tertiaire hypothyreoïdie (de oorzaak is te vinden in de hogere hersenkernen die de hypofyse besturen = hypothalaam).
Secundaire en tertiaire hypothyreoïdie zijn zeer zeldzaam, evenals enkele andere oorzaken die niet goed in deze indeling zijn onder te brengen. Deze andere oorzaken zijn: farmacologisch (door medicamenten en dergelijke), jodiumtekort (komt in Nederland vrijwel niet voor dat het leidt tot hypothyreoïdie), overmaat jodide en perifere resistentie (ongevoeligheid) voor schildklierhormoon.

Oorzaken van hypothyreoïde
De belangrijkste oorzaken van hypothyreoïdie staan vermeld in tabel 5 en worden hierna besproken.


De meest voorkomende oorzaak van hypothyreoïdie in Nederland is de ziekte van Hashimoto (thyreoïditis van Hashimoto), een auto-immuunaandoening waarbij het lichaam antistoffen maakt tegen de eigen lichaamscellen, in dit geval schildkliercellen. Deze antistoffen beschadigen de schildklier waardoor die op een bepaald moment niet meer in staat is om de normale hoeveelheid schildklierhormoon te maken. Zo ontstaat dan hypothyreoïdie. De antilichamen zijn in het bloed meetbaar (zie hoofdstuk 2) en ze zijn gericht tegen bestanddelen van de schildkliercel. De belangrijkste antilichamen zijn die tegen schildklierperoxidase (TPO) en thyreoglobuline (minder specifiek). Ook het CPK (creatinefosfokinase) kan verhoogd zijn als uiting van myopathie (spierzwakte). Al in hoofdstuk 2 is vermeld dat Hashimoto vaak voorkomt in combinatie met andere auto-immuunziekten.
Het beloop van de ziekte is vaak (zeer) langzaam. In het begin kan er sprake zijn van een struma en soms kortdurend thyreotoxicose, dat wil zeggen hoge T4- en T3-waarden in het bloed. Deze hoge schildklierhormoonspiegels zijn voorbijgaand van aard. Zodra de schildkliercellen leeg zijn, zal de hypothyreoïdie zich ontwikkelen.
Wereldwijd is jodiumtekort ook een oorzaak van hypothyreoïdie. Jodium is een belangrijk bestanddeel van de schildklierhormonen; thyroxine (T4) bevat vier en trijodothyronine (T3) drie jodiumatomen. Zonder jodium kan er geen T4 of T3 worden gemaakt in de schildklier of daarbuiten. In de westerse wereld, waar in het algemeen geen ernstig jodiumtekort meer bestaat, komt dit vrijwel niet meer voor.

Een andere veel voorkomende oorzaak van hypothyreoïdie is de toestand na therapie voor de ziekte van Graves, wanneer patiënten worden behandeld met radioactief jodium of een operatie. Een te langzaam werkende schildklier kan direct na de behandeling voorkomen, maar ook pas na jaren sluipend ontstaan en dan dus meestal onverwacht.

Oorzaken die minder frequent worden gezien, maar toch regelmatig voorkomen:
  • (meestal tijdelijk) na een virale thyreoïditis (schildklierontsteking; zie hoofdstuk 6);
  • als gevolg van jodiumhoudende medicamenten (hoestmiddelen, amiodarone, zeewierproducten) of röntgencontrastmiddelen, maar ook door lithium (gebruikt in de psychiatrie), bepaalde koolsoorten (Tasmanië) en zeewier (Japan) kan hypothyreoïdie optreden. Verder kan het ook voorkomen door een aangeboren afwijking in de fabricage van schildklierhormoon, zodat onvoldoende T4 en T3 worden gemaakt. Na een bevalling kan tijdelijk hypothyreoïdie optreden in het kader van een zogeheten postpartum thyreoïditis; soms kan de schildklierwerking verminderen als gevolg van een afwijking in de hypofyse (secundaire hypothyreoïdie). Het TSH-gehalte in het bloed is hierbij laag in verhouding tot het lage schildklierhormoon in het bloed en ook andere hypofysehormonen laten vaak een verlaagde bloedspiegel zien.



Klachten en verschijnselen bij hypothyreoïdie
De klachten die bij hypothyreoïdie voorkomen, zijn verschillend van aard en vaak zo algemeen dat ze niet altijd meteen worden herkend. Bij het stellen van de diagnose is dus niet zelden onduidelijk hoelang de aandoening al bestaat. En andersom, bij lichte vormen zijn er soms in het geheel geen klachten.
De klachten die het frequentst voorkomen, zijn toenemende vermoeidheid en kouwelijkheid. Ook geheugenverlies en spierzwakte komen vaak voor. Er kan kortademigheid optreden en pijn op de borst na inspanning of in de kou, wat kan wijzen op een vernauwing van de kransslagaderen (angina pectoris). Ook de bloedvaten in de benen kunnen vernauwd zijn, waardoor pijn ontstaat in de kuiten, die verdwijnt na stilstaan (claudicatio intermittens of ‘etalagebenen’).
De menstruatie kan heviger worden en langer duren, maar ook helemaal wegblijven. De vruchtbaarheid vermindert. Het gewicht kan toenemen, maar gewoonlijk niet meer dan enkele kilo’s. De huid wordt droog, koud en ruw.



Er kan zich vocht ophopen in het gezicht en rond de oogleden. Het uiterlijk wordt pafferig en de stem wordt hees en laag. Ook doofheid en een vertraagde stoelgang komen voor. Er kunnen krampen in de spieren of tintelingen van de handen optreden. Dit laatste komt door het carpaletunnelsyndroom. Bij dit syndroom zit er een zenuw klem in de pols. Die beklemming gaat gepaard met een stoornis van de gevoeligheid van de vingers die zich vooral uit in jeuk en kriebelingen (alsof er mieren lopen). Het komt ook voor bij andere aandoeningen en verdwijnt na behandeling. Bij lang bestaande, ernstige vormen kunnen ook psychische klachten voorkomen. Het vasthouden van vocht wordt veroorzaakt door ophoping van bepaalde eiwitten, de zogenaamde mucopolysacchariden (zie ook hierna).
Als de dokter je goed kent en je enige tijd niet heeft gezien, zal de diagnose snel duidelijk zijn. Meestal echter zijn de veranderingen zo langzaam gekomen dat ze niet zo erg opvallen.
De arts kan merken dat je er pafferig uitziet en dat je huid gelig is, wat wijst op myxoedeem. Deze aandoening is een indicatie van een ophoping van bepaalde stoffen in de huid en wordt gekenmerkt door een verlaagd basaal metabolisme en een wasachtige of deegachtige zwelling van de huid waarin geen putjes kunnen worden gedrukt (mucoïde infiltratie van de huid). De naam myxoedeem wordt ook gebruikt als synoniem van een (ernstige) hypothyreoïdie. De hartslag kan trager zijn, de bloeddruk wat hoger. De peesreflexen verlopen vertraagd. Vooral in het begin kan de schildklier opgezet zijn.


Diagnose stellen
Als gedacht wordt aan hypothyreoïdie, dan is de diagnose niet moeilijk te bevestigen of uit te sluiten via bloedonderzoek. Uit dat onderzoek zal dan blijken dat de TSH-concentratie is verhoogd (tenzij de oorzaak in hypofyse of hypothalamus is gelegen) en dat de FT4-spiegel laag is.
Indirecte tests, zoals cholesterol (aderverkalking!) en CPK (een spierenzym) kunnen verhoogde waarden laten zien. Ook het elektrocardiogram (de hartfilm) kan afwijkingen vertonen. De aanwezigheid van antistoffen tegen het schildklierperoxidase (TPO-antistoffen) past bij de ziekte van Hashimoto.


Behandeling
Op zich is de behandeling van hypothyreoïdie eenvoudig. De onvoldoende gevormde schildklierhormonen, waaronder in het bijzonder de thyroxine (T4), wordt vervangen door een tablet met synthetisch T4. Dit wordt levothyroxine genoemd, en is beschikbaar in verschillende merken (Eltroxin®, Euthyrox®, Levothyroxine®, Thyrax Duotab®, Thyrofix®, Tirosint®). Er zijn tabletten van verschillende sterkte van 0,025 tot 0,2 mg. Hiermee is de therapie gewoonlijk goed in te stellen.
Bij ouderen, mensen met angina pectoris en in het geval van zeer ernstige hypothyreoïdie wordt de dosering langzaam opgevoerd.
Zo wordt er bijvoorbeeld bij mensen op hoge leeftijd in het algemeen voorzichtig gestart met 0,025 tot 0,050 mg (= 25-50 µg) en wordt er opgehoogd per twee weken. Bij anderen, zeker als de hypothyreoïdie kort tevoren is ontstaan, kan meteen met een hogere dosis worden gestart, gewoonlijk met de volledige substitutiedosis.
De uiteindelijke dosis is meestal rond de 1,5-
1,7 µg /kg (dus bij iemand van rond de 50 kg meestal
75-87,5 µg) per dag, ’s morgens een halfuur voor het ontbijt in te nemen. Volgens recent onderzoek kan het ook vóór het slapen worden ingenomen. Waarschijnlijk is de opname dan zelfs beter. De behoefte aan schildklierhormoon kan met het stijgen van de leeftijd met 25 procent afnemen.
Men streeft bij deze behandeling in het algemeen naar een laag-normale TSH (0,5-1,0 mU/l), waarbij de FT4 vaak iets aan de hoge kant is. Hoewel dit in het algemeen de beste dosering is voor de meeste patiënten, geldt dit niet voor iedereen en voelen sommigen zich juist beter bij een hoger TSH en een lager FT4. Thyroxine werkt niet snel en het kan dus lang (soms zes tot negen maanden) duren voordat er merkbare veranderingen optreden.
Soms moet in het beloop (bijv. bij het ouder worden of bij veranderingen in gewicht) de dosering worden aangepast; daarom is het goed elk jaar of elke twee jaar het bloed te laten controleren.
Er is al jaren discussie over het al of niet bijgeven van trijodothyronine (T3) naast de thyroxine. Dit omdat de schildklier behalve T4 ook een kleine hoeveelheid T3 maakt. Het kan daarbij zo zijn dat bij bepaalde patiënten niet in alle organen de T4 even goed wordt omgezet in T3 en dat daardoor deze organen het effect van het waarschijnlijk belangrijkste werkzame schildklierhormoon (T3) moeten missen. Echter, alle studies die tot op heden gedaan zijn naar aanvullende therapie met T3 (cytomel) laten geen duidelijke verbetering zien ten opzichte van T4 alleen. Mogelijk komt dit doordat er nog geen T3-preparaten op de markt zijn met een vertraagde afgifte. T3-behandeling kan daardoor soms problemen opleveren door de perioden met verhoogd serum T3 en wordt dan ook niet standaard geadviseerd. Echter, in specifieke groepen patiënten met veel aanhoudende klachten ondanks een goede instelling kan een proefbehandeling met T3 worden overwogen. Indien dit geen duidelijke verbetering laat zien, moet dit weer gestaakt worden.

Na vele maanden (of jaren) kan verbetering van de klachten (met name de futloosheid en moeheid) optreden, zonder dat duidelijk is waarom. De beginbehandeling is gewoonlijk in handen van een huisarts of kinderarts. In specifieke gevallen kan een internist de behandeling tijdelijk overnemen van de huisarts tot de situatie stabiel is.


Bijzondere situaties
Als er sprake is van hypothyreoïdie, is het zaak de aandoening te onderscheiden van een aantal bijzondere situaties, zoals de subklinische hypothyreoïdie, het myxoedeem coma en de hypothyreoïdie bij kinderen en pasgeborenen.


Subklinische hypothyreoïdie
Als het TSH-gehalte licht verhoogd is en de vrije T4- en T3-spiegels normaal zijn, wordt gesproken over subklinische hypothyreoïdie. De toevoeging ‘subklinisch’ is eigenlijk onjuist, want patiënten met subklinische hypo- of hyperthyreoïdie kunnen wel degelijk klachten hebben. De prevalentie is 5-8 procent en neemt toe bij stijgende leeftijd, bij vrouwen ouder dan zestig jaar wordt in sommige studies zelfs gesproken van 20 procent. Hoewel in een aantal studies een verband wordt gevonden tussen subklinische hypothyreoïdie en hart- en vaatziekten, is het op dit moment onduidelijk of behandeling van subklinische hypothyreoïdie nuttig is, omdat er geen grote onderzoeken zijn gedaan naar de effecten van behandeling op hart- en vaatziekten en op de kans om te overlijden. Bij subklinische hypothyreoïdie kunnen al – meestal niet ernstige en aspecifieke – klachten bestaan, zoals moeheid en gewichtstoename. Ook het geheugen en de concentratie kunnen verminderen. Een recent klinisch onderzoek naar de behandeling van zeer milde subklinische hypothyreoïdie liet geen verbetering zien van de kwaliteit van leven.


Myxoedeem coma
Bij zeer ernstige hypothyreoïdie kunnen patiënten bewusteloos raken. Dit verschijnsel heet myxoedeem coma. Het is een ernstige aandoening die tot de dood kan leiden als niet vlot tot opname in het ziekenhuis wordt besloten. Behandeling zal dan meestal plaatsvinden op een intensive-careafdeling, vooral in verband met de slechte toestand van het hart.


Hypothyreoïdie bij kinderen en pasgeborenen
Bij jonge kinderen is de oorzaak van de hypothyreoïdie een gebrekkige ontwikkeling of afdaling van de schildklier, of van de ziekte van Hashimoto. Minder vaak is een aangeboren fout in de aanmaak van T4 en T3 (dyshormonogenese) de oorzaak van de aandoening. De opvallendste verschijnselen zijn een achterblijvende groei en een uitblijvende puberteit.
De diagnose wordt met hetzelfde bloedonderzoek gesteld als bij volwassenen, soms aangevuld met handfoto’s om de botleeftijd te bepalen (deze loopt achter) en een schildklierscan en/of -echo, die kunnen laten zien of de schildklier klein is of onvoldoende is afgedaald.
Bij pasgeborenen kan het niet-ontdekken van hypothyreoïdie ernstige gevolgen hebben. Onbehandeld kan dit namelijk leiden tot een permanente mentale retardatie. In verband daarmee wordt bij iedere pasgeborene via de hielprik gecontroleerd of er sprake is van een adequate schildlierfunctie. Indien vroeg behandeld, zal het kind een volledig normale ontwikkeling hebben.
Ernstige mentale retardatie kan ook voorkomen in die delen van de wereld waar er ernstig jodiumtekort is. In dat geval spreken we van cretinisme.
Ook bij baby’s wordt de hypothyreoïdie zonder bloedonderzoek niet altijd vlot herkend. De ontwikkeling blijft achter en vaak is er een bolle buik met een uitpuilende navel. Het uiterlijk is opgeblazen en er kunnen dezelfde verschijnselen zijn als bij volwassenen. Bij twijfel wordt behandeling met thyroxine geadviseerd, eventueel (tijdelijk) te staken op de leeftijd van één jaar. Vanwege het belang van schildklierhormoon voor de hersenontwikkeling, wil je niet het risico lopen dat je dit mist.





terug verder




Mijn schildklier werkt niet goed. En nu?


Schildklierafwijkingen komen vaak voor, in Nederland lijden er waarschijnlijk meer dan een half miljoen mensen aan. Hoewel leeftijd bij sommige schildklieraandoeningen wel een rol speelt, komen schildklierafwijkingen op alle leeftijden voor, bij vrouwen viermaal zo vaak als bij mannen.

Auteur(s) : dr. J.W.F. Elte en prof. dr. Robin Peeters
Prijs : € 19,95
ISBN : 9789491549069