Hartelijke dank voor uw bijdrage


Auteur:
Dr. J.W.F. Elte en prof dr. Robin Peeters
 


lettergrootte: A  A  A
Onderzoek en diagnose

 
Afwijkingen van de schildklier kunnen we indelen in afwijkingen van de vorm en stoornissen in het functioneren. Deze aspecten kunnen uiteraard ook gecombineerd voorkomen, vandaar dat allebei goed moeten worden bekeken.
De diagnostische mogelijkheden bij schildklier­aandoeningen zijn divers en staan vermeld in tabel 1. In eerste instantie is het belangrijk om te vragen (anamnese) naar het bestaan van klachten die bij een afwijkende schildklierfunctie passen (functioneren), maar net zo belangrijk is het om te vragen naar de eventuele bestaansduur en veranderingen van een geconstateerde struma (vorm). Daarbij moet de arts ook altijd nagaan of soortgelijke of andere schildklieraandoeningen in de familie voorkomen.




Lichamelijk onderzoek
Bij het lichamelijk onderzoek kijkt de arts eerst naar de schildklier, al of niet na slikken. Vervolgens zal hij de schildklier palperen (bevoelen) waarbij hij let op de consistentie, de beweeglijkheid, de samenhang met de huid of onderliggende weefsels, de grootte en op eventuele knobbels (noduli). Bij verdenking op hyperthyreoïdie kan de arts ook nog luisteren of er een geruis is over de schildklier. Hoort hij dat geruis, dan bewijst dat de aanwezigheid van hyperthyreoïdie.
Bij een bepaalde vorm van hyperthyreoïdie, de ziekte van Graves, komen specifieke oogafwijkingen voor en kan er sprake zijn van opgezette onderbenen (pretibiaal myxoedeem).


Bloedonderzoek
Voor het vaststellen van de functie van de schildklier is het vaak genoeg om de serum TSH-concentratie te meten, de meest gevoelige waarde voor schildklieraandoeningen. Als het TSH normaal is, betekent dit over het algemeen dat de functie van de schildklier normaal is. Een verlaagd TSH wijst er vrijwel altijd op dat er te veel schildklierhormoon is. Om daar helemaal zeker van te zijn, kan er een FT4-bepaling worden gedaan, die eventueel wordt aangevuld met een bepaling van de T3-spiegel.
De T3-bepaling is vooral van belang als de TSH-waarde laag is en er dus gedacht wordt aan hyperthyreoïdie, terwijl de FT4 normaal is. Als deze situatie zich voordoet, kan er (in 15 procent van de gevallen) sprake zijn van een zogenoemde T3-toxicose; dit is een hyperthyreoïdie met normaal FT4 en verhoogd T3.
Een verhoogd TSH wijst erop dat het functioneren van de schildklier tekortschiet. Hoe ernstig hij tekortschiet, kan worden bepaald aan de hand van een hierop volgende FT4-bepaling. Bij het zoeken naar de oorzaak van een schildklierfunctiestoornis kan bloedonderzoek soms ook behulpzaam zijn. De referentiewaarden staan opgesomd in tabel 2.
Bij bloedonderzoek kan ook het CPK (creatine fosfokinase) verhoogd zijn, wat past bij de bij hypothyreoïdie optredende myopathie (spieraandoening).


Antilichamen
Op het moment dat er in het lichaam stoffen binnendringen die als lichaamsvreemd worden beschouwd, zogeheten antigenen, reageert het afweersysteem van het lichaam daarop door antistoffen of antilichamen aan te maken. Zulke antilichamen zijn van nature in het lichaam aanwezig of moeten door het lichaam worden gemaakt zodra dat nodig is. Soms kan het lichaam antistoffen maken die lichaamseigen cellen of weefsels aantasten of zelfs afbreken. Het lichaam breekt als het ware zichzelf af. In dat geval spreken we van een auto-immuunziekte.
Nu zijn er diverse antilichamen die tegen de schildklier gericht kunnen zijn en die de schildkliercellen kunnen beïnvloeden. Een van de auto-immuunziekten die te maken hebben met de schildklier, is de ziekte van Hashimoto. Bij deze ziekte, die uiteindelijk meestal leidt tot hypothyreoïdie door het langzaam stuk gaan van schildklierweefsel, komen antilichamen voor tegen met name schildklierperoxidase (TPO = thyroid peroxidase) en thyreoglobuline. De laatste komt bij 5 procent van de algemene bevolking voor en is dus minder specifiek.
In combinatie met de ziekte van Hashimoto kunnen ook andere auto-immuunziekten optreden, zoals type 1 diabetes en pernicieuze anemie (een bijzondere vorm van bloedarmoede). Daarbij worden antilichamen tegen bepaalde maagcellen gemaakt, waardoor vitamine B12 niet goed wordt opgenomen. Hierdoor kan bloedarmoede ontstaan en in dat geval zijn vitamine B12-injecties of tabletten nodig.
Bij de ziekte van Graves is eerder sprake van schildklierstimulerende antilichamen (TSAb = thyroid stimulating antibodies = TSH receptor antilichamen of TSI = thyreoid stimulerende immunoglobulines). Deze antilichamen worden bij de meeste patiënten met Graves’ hyperthyreoïdie gevonden. Deze antistoffen kunnen in een deel van de patiënten ook de oogverschijnselen (Graves’ orbitopathie) veroorzaken.
De antilichamen die bij de ziekte van Hashimoto worden gevonden, kunnen ook bij de ziekte van Graves voorkomen. Zij hebben kennelijk bij deze ziekte niet de overhand.


Tumormerkers
Nog specifieker is het onderzoek naar bepaalde schildkliertumormerkers die vooral hun waarde hebben bij de nabehandeling van bepaalde vormen van schildklierkanker.
Zo maakt men bij de nabehandeling van een behandeld folliculair of papillair schildkliercarcinoom gebruik van het serum thyreoglobulinegehalte. Als na volledige verwijdering van de schildklier het thyreoglobuline niet onmeetbaar laag is, moeten er ergens in het lichaam cellen aanwezig zijn. Als dat zo is, heeft de patiënt vaak aanvullende behandelingen nodig.
Overigens kan het thyreoglobulinegehalte ook gebruikt worden bij sommige patiënten met hyper­thyreoïdie waarbij de oorzaak onduidelijk is. Als er geen sprake is van een te hard werkende schildklier, maar de patiënt al of niet bewust schildklierhormoon in een (te) hoge dosering slikt is bij hem het serum thyreoglobuline onmeetbaar laag.
Een andere tumor is het medullair schildkliercarcinoom. Deze tumor maakt calcitonine, een stof die normaal (in kleine hoeveelheden) in de C-cellen in de schildklier wordt gemaakt. C-cellen zijn cellen in de schildklier die geen schildklierhormoon maken en eigenlijk tot het zenuwstelsel behoren. Bij het medullair schildkliercarcinoom wordt calcitonine in verhoogde hoeveelheden afgescheiden. Na definitieve behandeling hoort de calcitonineconcentratie in het bloed onmeetbaar laag te zijn. Ook maakt het medullair schildkliercarcinoom vaak de tumormerker CEA, een stof die ook gemaakt wordt door darmtumoren. Bij patiënten die behandeld zijn voor medullair schildkliercarcinoom worden vaak zowel calcitonine als CEA bepaald om in de gaten te houden of de tumor terugkomt.


Afbeeldend onderzoek
Afbeeldend onderzoek
Voor afbeeldend onderzoek wordt voornamelijk gebruikgemaakt van scintigrafie en echografie.


Scintigrafie
Scintigrafie is een onderzoek waarmee, na injectie van een kleine hoeveelheid radioactief gemerkt jodium of technetium, de schildklier kan worden afgebeeld. Dat is vergelijkbaar met het inspuiten van contrastvloeistof om aandoeningen aan zachte weefsels in het lichaam zichtbaar te maken.
Het voordeel van de scintigrafie is dat schildklierweefsel dat te veel of te weinig schildklierhormoon maakt ook jodium of technetium abnormaal zal concentreren. Scintigrafie wordt met name gebruikt om de oorzaak van een hyperthyreoïdie vast te stellen. Indien er sprake is van een ontsteking van de schildklier (thyreoïditis) zal er geen opname zijn van jodium of technetium, terwijl bij de ziekte van Graves de opname van jodium of technetium in de hele schildklier verhoogd is. Ook knobbels kunnen zichtbaar worden gemaakt als respectievelijk koude (weinig radioactiviteit opnemende) of warme (veel radioactiviteit opnemende) knobbels. Ook een meer knobbelige struma, de multinodulaire struma, kan zo goed worden vastgesteld (zie figuur 4). Dit laatste kan echter ook met echografie.



De stralenbelasting bij nucleaire scintigrafie is vrijwel te verwaarlozen. Het onderzoek is evenwel arbeidsintensiever en duurt langer dan de echografie. In bepaalde gevallen heeft scintigrafie een meerwaarde boven echografie, zoals bij een afwijkende (te hoge) schildklierfunctie. Om na te gaan of er nog schildklierweefsel is achtergebleven nadat de schildklier helemaal is weg­gehaald in verband met een schildkliercarcinoom, is het maken van een scintigrafie nuttig. Net zo nuttig is zo’n scan overigens bij schildklierontstekingen waarbij meestal geen of weinig jodium wordt opgenomen. Met radioactief jodium worden ook total body scans, oftewel scans van het hele lichaam gemaakt. Dat gebeurt na therapie met radioactief jodium om te zien of zich nog ergens jodium ophoopt, wat kan wijzen op een uitzaaiing van het schildkliercarcinoom.


Echografie
Echografie is tegenwoordig het meest gebruikte afbeeldend onderzoek bij schildklierpatiënten. Via geluidsgolven wordt de anatomie van de schildklier en omgeving afgetast. Niet alleen kan zo de grootte van de schildklier worden bepaald, maar ook wordt gezien of er al of niet knobbels aanwezig zijn. Ook het aspect van knobbels, en dan in het bijzonder of er in zo’n knobbel (nodus) vocht zit (cyste) of dat er sprake is van abnormaal weefsel, is vaak goed te zien (zie figuur 5). De geoefende echografist of radioloog kan bepaalde kenmerken opsporen, die de verdenking op een kwaadaardige tumor vergroten. Dit zijn: microcalcificaties (kleine verkalkingen), het ontbreken van een halo (een lichte rand om de nodus), onregelmatige begrenzingen, toegenomen bloedstromen in de nodus en een echoarm karakter van de nodus.
Bovendien geeft het onderzoek geen stralenbelasting en kan het dus gemakkelijk worden herhaald. Nadeel is dat bij heel veel mensen kleine knobbeltjes worden gevonden die in feite niet van belang zijn (incidentalomen).


Overig radiologisch en/of nucleair onderzoek
Veel minder vaak zal gebruik worden gemaakt van CT-(computerized tomography) scanning, MRI-scanning (magnetic resonance imaging) of een PET-scan.
Is er sprake van een struma die zo groot is dat hij reikt tot in de borstholte, dan kan een CT- of MRI-scan behulpzaam zijn bij het afbakenen van de afwijkingen. De echografie is daarvoor minder goed bruikbaar. Ook bij oogafwijkingen die bij de ziekte van Graves passen, zeker als ze eenzijdig zijn, is een CT- of MRI-scan zinvol. In het geval van schildklierkanker wordt soms ook een CT of MRI van de hals gemaakt om de uitgebreidheid van ziekte vast te stellen. Dit gebeurt vooral wanneer een patiënt mogelijk opnieuw in dit gebied geopereerd moet worden. Ten slotte kunnen deze onderzoeken in specifieke gevallen worden gebruikt om uitzaaiingen van schildklierkanker op te sporen, bijvoorbeeld in de borstholte (CT) of van de lever (MRI).
Conventioneel radiologisch onderzoek in de zin van een röntgenfoto van borstholte (thorax) en luchtpijp (trachea) kan zichtbaar maken of er sprake is van verdringing en/of vernauwing van de luchtpijp door een struma. Omdat de patiënt daarbij vooral hinder ondervindt bij de inademing, is soms een longfunctieonderzoek zinvol om een inademingsbelemmering op te sporen. Als er afwijkingen worden gevonden bij radiologisch of longfunctieonderzoek kan dit een reden zijn om de struma te verkleinen.
Bij een FDG-PET-scan krijgt een patiënt gelabeld suiker (fluorodeoxyglucose, afgekort FDG) toegediend. Dit gelabelde suiker zal vooral worden opgenomen door weefsels met een hoge stofwisseling (energieverbruik), en kan zo in specifieke gevallen gebruikt worden om bijvoorbeeld uitzaaiingen op te sporen.


Cytologisch onderzoek
Als bij lichamelijk onderzoek of bij echografie één (prominente) of meer knobbels worden vastgesteld, kan met een punctie worden vastgesteld of de knobbels wellicht kwaadaardig zijn (zie figuur 6).
Bij de punctie, die slechts kort duurt, wordt eerst een dunne naald in de betreffende knobbel gestoken. Vervolgens zuigt men cellen op door middel van een spuit, waarmee men vacuüm zuigt. Deze punctie is weinig pijnlijk en kan gemakkelijk worden herhaald. De punctie dient altijd plaats te vinden onder echografische controle, zodat de naald kan worden geplaatst op de positie waar de knobbel op het echobeeld er het meest verdacht uitziet.
De opgezogen cellen worden microscopisch onderzocht om vast te stellen of het om een goedaardige of een kwaadaardige verandering gaat. Een kwaadaardige verandering komt gelukkig niet zo vaak voor. Eventueel kan zelfs een ontsteking worden opgespoord, maar ook dit wordt niet zo vaak gezien. Helaas komt het een enkele keer voor dat het cytologisch onderzoek niet goed kan worden uitgevoerd, omdat de punctie onvoldoende celmateriaal heeft opgeleverd. Herhaling van de punctie is dan aangewezen.
In een deel van de gevallen worden bij cytologisch onderzoek aanwijzingen gevonden waardoor een maligniteit (kwaadaardigheid) niet goed is uit te sluiten. In die gevallen is vaak aanvullend weefselonderzoek (histologie, zie onder) noodzakelijk. In het bijzonder het folliculair adenoom, een goedaardig gezwel, is met behulp van cytologie niet van een carcinoom te onderscheiden. Hierdoor moeten patiënten helaas vaak geopereerd worden voor een afwijking die achteraf goedaardig blijkt te zijn. Er vindt op dit moment daarom veel onderzoek plaats naar bepaalde moleculaire merkers, die bij aanwezigheid de kans op een kwaadaardigheid vergroten. Dit onderzoek is met name nuttig als het cytologisch onderzoek niet geheel conclusief is. Het onderzoek wordt echter nog niet algemeen toegepast.


Histologisch onderzoek
Als tot histologisch (= weefsel)onderzoek wordt besloten, zal in het algemeen een halve schildklier worden verwijderd (hemithyroïdectomie). Indien tot een dergelijke ‘diagnostische’ operatie wordt besloten, blijkt in ongeveer 30 procent van de gevallen daadwerkelijk sprake van een maligniteit. Dat betekent dat dus 70 procent van de patiënten geopereerd worden voor iets wat achteraf goedaardig blijkt te zijn. In geval van maligniteit zal dan doorgaans ook de andere helft van de schildklier operatief worden verwijderd. Bij kleine kwaadaardige afwijkingen (< 1 cm) wordt vaak volstaan met het verwijderen van slechts de halve schildklier, omdat de langetermijn­prognose zeer goed is. Er gaan internationaal stemmen op om deze grens van 1 cm in de toekomst uit te breiden naar ook grote tumoren, zeker indien er verder geen andere uitingen zijn van een verhoogd risico.




 

Beïnvloeding van de diagnostiek
Diverse medicamenten kunnen de diagnostiek van schildklieraandoeningen bemoeilijken (tabel 3). Scintigrafie met jodium of technetium wordt vooral verstoord door jodiumhoudende medicamenten, zoals amiodaron en röntgencontrastmiddelen. In feite is de schildklier dan verzadigd met jodium en kan er geen radioactief jodium of technetium meer bij.
Er zijn ook omstandigheden waarbij afwijkende schildklierfunctietesten kunnen worden gevonden. Bij ernstige ziekte is gewoonlijk het T3 verlaagd, de FT4 kan verhoogd, normaal of verlaagd zijn en de TSH is normaal of verlaagd (ook wel non-thyroidal illness genoemd). Bij acute psychiatrische aandoeningen is de FT4 verhoogd of normaal, de TSH soms aan de lage kant, de T3-spiegel kan laag zijn.
Oorzaken van een verlaagd T3 staan vermeld in tabel 4.


 




terug verder




Mijn schildklier werkt niet goed. En nu?


Schildklierafwijkingen komen vaak voor, in Nederland lijden er waarschijnlijk meer dan een half miljoen mensen aan. Hoewel leeftijd bij sommige schildklieraandoeningen wel een rol speelt, komen schildklierafwijkingen op alle leeftijden voor, bij vrouwen viermaal zo vaak als bij mannen.

Auteur(s) : dr. J.W.F. Elte en prof. dr. Robin Peeters
Prijs : € 19,95
ISBN : 9789491549069