Hartelijke dank voor uw bijdrage


Auteur:
Dr. J.W.F. Elte en prof dr. Robin Peeters
 


lettergrootte: A  A  A
Schildklier en zwangerschap

 
Tijdens elke zwangerschap treden hormonale veranderingen op die ook de schildklier betreffen. In de normale zwangerschap treden symptomen op, zoals een snelle hartactie, warmtegevoelens, nervositeit, moeheid, een verhoogd basaal metabolisme en uitblijven van de menstruatie. Dit kan gemakkelijk worden verward met een hyperthyreoïdie, waarvan in het algemeen objectief gezien (bloedonderzoek) geen sprake is. Een milde hyperthyreoïdie is hierdoor echter moeilijk te herkennen.
Tijdens de zwangerschap is er een verhoogde behoefte aan schildklierhormoon. Dit komt onder andere door de behoefte van de foetus, die in het eerste trimester volledig afhankelijk is van het schildklierhormoon van de moeder voor zijn/haar ontwikkeling. Daarnaast stijgen de spiegels van het totaal T4 en T3, omdat het thyroxinebindend globuline (TBG) verhoogd is. Dit is dan weer het gevolg van een verhoogde oestrogeenproductie in de placenta (moederkoek). In deze toegenomen behoefte kan worden voorzien door het zwangerschapshormoon hCG, dat in hoge concentraties de schildklier kan stimuleren. De spiegels van het vrije T4 (dat wil zeggen niet aan eiwit = TBG-gebonden) zullen hierdoor ook stijgen, wat zal leiden tot een lichte daling in het TSH van de moeder tijdens de zwangerschap.
Auto-immuunziekten die al voor de zwangerschap bestonden, zoals de ziekte van Graves, verlopen tijdens de zwangerschap milder. Antilichaamgehalten dalen daarbij. Na de bevalling kan een verergering optreden.
In het eerste trimester is het ongeboren kind volledig afhankelijk van de moeder wat de schildklierhormoonvorming betreft. Daarna ontwikkelt de schildklier zich bij het kind, die pas rond week 20 van de zwangerschap echt volledig functioneel is.
De placenta is een natuurlijke barrière tussen moeder en kind. Een aantal stoffen is echter in staat de placenta te passeren en dat kan gevolgen hebben voor de therapie die men eventueel geeft. Antistoffen, zoals die voorkomen bij de ziekte van Graves, kunnen de foetale schildklier stimuleren of remmen. Geneesmiddelen, zoals thyreostatica (bijvoorbeeld methimazol = strumazol en propylthiouracil = PTU), bètablokkerende middelen (propranolol, bisopropol) en (radioactief) jodium, passeren de placenta. Omdat schildklierhormoon, met name later in de zwangerschap de placenta minder goed passeert, moet eventuele therapie voor hyperthyreoïdie worden aangepast (zie verderop).


Hyperthyreoïdie en zwangerschap
Hyperthyreote patiënten raken minder gemakkelijk zwanger. Dit verandert echter als de hyperthyreoïdie wordt behandeld.
Hyperthyreoïdie kan ook tijdens de zwangerschap ontstaan, al gebeurt dat niet zo vaak. Overmatig zwangerschapsbraken (hyperemesis gravidarum) kan gepaard gaan met hyperthyreoïdie omdat de hoge concentraties van het zwangerschapshormoon hCG een TSH-achtige werking hebben en zo de concentraties van (F)T4 en T3 verhogen.
Het herkennen ervan is niet altijd gemakkelijk. De meest voorkomende oorzaak tijdens de zwangerschap is de ziekte van Graves, of een subacute thyreoïditis. Deze laatste wordt vaak voorafgegaan door een virale infectie en wordt evenmin altijd herkend. Belangrijk bij de ziekte van Graves is dat er autoantilichamen circuleren in het bloed van de moeder, die ook kunnen overgaan naar het ongeboren kind.
Bij vrouwen die de ziekte van Graves hebben of in het verleden hebben gehad moeten deze antilichamen (TSAb = TSH-receptorstimulerende antilichamen oftewel TSI = thyroid stimulating immunoglobulins) worden bepaald omdat de aanwezigheid ervan consequenties kan hebben voor het kind. Als ze in het bloed van het kind komen, dan kan dit in de baarmoeder en in de eerste weken na de bevalling verschijnselen van hyperthyreoïdie geven, wat extra aandacht van eerst de gynaecoloog en later de kinderarts noodzakelijk maakt.
De diagnose hyperthyreoïdie bij de zwangere vrouw kan zoals gewoonlijk gesteld worden door het meten van hoge vrije T4-spiegels in combinatie met een laag TSH-gehalte in het bloed. De T3-spiegel is vaak al verhoogd door de zwangerschap omdat daarvan meestal niet de vrije fractie, maar het totaal wordt gemeten. Zoals hiervoor is uitgelegd, zal de totale T3-concentratie hoog zijn door de hoge eiwit-(TBG-)spiegels. Het is belangrijk dat een schildklierscan tijdens de zwangerschap niet kan worden gemaakt in verband met de stralenbelasting voor het kind, maar een echografie maken kan wel (dat is tenslotte een ‘geluidsonderzoek’). De behandeling van hyperthyroïdie in de zwangerschap is anders dan bij de niet-zwangere patiënt.
Omdat de schildklierremmende medicatie (thyreostatica) de placenta goed en schildklierhormoon de placenta in mindere mate passeert, wordt gezocht naar de laagst mogelijke dosering van het thyreostaticum zonder toevoeging van schildklierhormoon. Dit is anders dan buiten de zwangerschap wanneer vaak combinatietherapie gegeven wordt, waarbij met een hogere dosis thyreostaticum de schildklier wordt platgelegd, en daarnaast het T4 wordt aangevuld (de zogeheten block and replace-therapie). Omdat er de laatste jaren meer en meer bewijs is dat strumazol een verhoogd risico geeft op aangeboren afwijkingen bij het kind, wordt tijdens de zwangerschap vaak voor PTU gekozen. PTU geeft weliswaar een hoger risico op bepaalde aangeboren afwijkingen, maar deze zijn in het algemeen minder erg. In zeldzame gevallen kan PTU-gebruik echter wel leiden tot leverfalen. Wat dat betreft heeft het, als mogelijk, de voorkeur om reeds voor de zwangerschap een blijvende therapie voor de Graves te geven zodat beide medicijnen tijdens de zwangerschap vermeden kunnen worden. Gelukkig is vaak is tijdens de zwangerschap een zeer lage dosis of geen therapie al genoeg. Uiteraard kan radioactief jodiumtherapie niet worden gegeven. Soms is een operatie (thyroïdectomie) nodig. Dit wordt dan het beste in het tweede trimester uitgevoerd. Dit gaat meestal zonder problemen.
Van belang is nog om te vermelden dat het raadzaam is om – als iemand om welke reden dan ook therapie met radioactief jodium heeft gekregen – minstens een halfjaar te wachten met een zwangerschap. Dit geldt niet alleen voor vrouwen, maar ook voor mannen. Er is anders een risico op miskramen en aangeboren afwijkingen.



Hypothyreoïdie en zwangerschap
Vrouwen met een onbehandelde hypothyreoïdie worden niet gemakkelijk zwanger. Na goede behandeling is de zwangerschapskans normaal. De diagnose hypothyreoïdie tijdens de zwangerschap wordt op dezelfde manier gesteld als buiten de zwangerschap. Een verhoogde TSH- en een verlaagde FT4-spiegel zijn bewijzend voor de diagnose. Wel is het zo dat door de veranderingen die plaatsvinden tijdens de zwangerschap de referentiewaarden (normaalwaarden) in de zwangerschap anders zijn dan daarvoor of daarna.
Ook de behandeling is grotendeels hetzelfde: de thyroxinetherapie wordt opgehoogd tot de TSH-concentratie normaal is. Gezien het belang van schildklierhormoon voor het kind wordt ernaar gestreefd om zo snel mogelijk normale schildklierhormoonwaarden in het bloed te hebben.
Bij patiënten die al gesubstitueerd worden met schildklierhormoon voor ze zwanger werden, is het belangrijk om af te spreken dat de dosis met 25-30 procent moet worden opgehoogd bij een positieve zwangerschapstest. Dit vanwege de toegenomen behoefte aan schildlierhormoon en het belang van een goede hoeveelheid hormoon voor een optimale ontwikkeling van het kind. Men streeft naar hoog-normale waarden van de FT4 en adviseert tijdens het begin van de zwangerschap om de 4-6 weken TSH en FT4- waarden te meten. Later in de zwangerschap kan er meer tijd tussen de metingen zitten. Direct na de zwangerschap kan men teruggaan naar dezelfde dosering als voor de zwangerschap.
Met deze voorzorgsmaatregelen is een normale zwangerschap mogelijk en loopt het kind geen gevaar.


Struma en zwangerschap
Omdat de behoefte aan jodium tijdens de zwangerschap groter is dan normaal, is lang gedacht dat de schildklier groeit in de loop van de zwangerschap. Dit blijkt in landen waarin voldoende jodium beschikbaar is, zoals in Nederland, niet het geval te zijn. In die gebieden (en dat zijn er nogal wat in de wereld) waar wel jodiumgebrek is, groeit de schildklier wel en kan een struma voelbaar worden. De grootte valt meestal wel mee. In die zeer zeldzame gevallen dat een bestaande (meestal nodulaire) struma onaanvaardbaar groeit en ingrijpen nodig is, wordt de voorkeur gegeven aan een operatie in het tweede trimester.


Schildklierkanker en zwangerschap
Soms wordt tijdens de zwangerschap een nodus ontdekt. Omdat de prognose van schildklierkanker niet slechter is als pas na de bevalling een operatie wordt verricht, wordt een cytologische punctie van de nodus bij voorkeur uitgesteld tot na de bevalling. Wanneer er wel een punctie verricht wordt en het om schildklierkanker blijkt te gaan, wordt meestal gewacht met opereren tot na de bevalling. Als er wel geopereerd moet worden, kan dit het beste in het tweede trimester gebeuren.
Bij patiënten die schildklierkanker hebben, bestaat soms de wens om zwanger te worden. Wanneer patiënten behandelingen moeten ondergaan (met radioactief jodium of met moderne antikankermedicamenten) is zwangerschap gecontraïndiceerd. In andere gevallen, ook wanneer er uitzaaiingen bestaan die niet of zeer langzaam groeien, heeft zwangerschap waarschijnlijk geen negatieve gevolgen voor de prognose.
 

Problemen in de periode na de bevalling
In de eerste maanden na de bevalling kan de schildklierwerking enige tijd gestoord zijn, vooral als van tevoren al schildklierantilichamen aanwezig waren. Soms wordt dit opgevat als een postnatale depressie.
Er zijn enkele specifieke beelden die hieronder kort worden besproken.


Postpartum thyreoïditis
In het eerste jaar na een bevalling of miskraam kan thyreotoxicose optreden die op een postpartum thyreoïditis berust. Het ziektebeeld lijkt op dat van de stille thyreoïditis (zie hoofdstuk 6) en gaat vanzelf over. Waarschijnlijk is er ook enige verwantschap met de Hashimoto-thyreoïditis. Tijdens de hyperthyreote fase kan behandeling met een bètablokker nodig zijn, in de hypothyreote fase dient de patiënte behandeld te worden met T4. Bij patiënten met diabetes treedt de ziekte vaker op.
Na een volgende zwangerschap treedt het bij ongeveer de helft opnieuw op. Bij ongeveer een kwart treedt op den duur een permanente hypothyreoïdie op.


Syndroom van Sheehan
Als door overmatig bloedverlies tijdens de bevalling een infarct in de hypofyse optreedt, spreekt men van het syndroom van Sheehan. Door uitval van de hypofyse kan er een tekort ontstaan van diverse hormonen, waaronder het schildklierhormoon. Bij de acute situatie is behandeling met bijnierhormoon als eerste aangewezen. Als daarna de borstvoeding of de menstruatie niet op gang komt, kan dit wijzen op hypothyreoïdie. Gelukkig komt dit slechts zeer zelden voor.


Problemen bij pasgeborenen
Veel van de problemen die kunnen voorkomen, zijn al aan de orde geweest. Aangeboren hyperthyreoïdie is zeer zeldzaam en meestal van voorbijgaande aard. Het hangt samen met de schildklierstimulerende antilichamen in het bloed van de moeder (soms zelfs lang na een goed behandelde ziekte van Graves).
Ook aangeboren hypothyreoïdie komt weinig frequent voor. Dit kan door overbehandeling met thyreostatica van de moeder optreden, maar gebeurt vaker door een aangeboren afwijking in de fabricage van schildklierhormoon bij de baby zelf. Elders in de wereld, in gebieden met jodiumgebrek, komen hypothyreoïdie en cretinisme wel vaker voor. Omdat niet-behandelen van de hypothyreoïdie in deze periode grote consequenties heeft, vooral voor de hersenen, wordt bij iedere pasgeborene via de hielprik de schildklierfunctie gemeten. Zo kan vroeg met de eventueel noodzakelijke behandeling worden begonnen en kan het kind een normale ontwikkeling hebben. 




terug verder




Mijn schildklier werkt niet goed. En nu?


Schildklierafwijkingen komen vaak voor, in Nederland lijden er waarschijnlijk meer dan een half miljoen mensen aan. Hoewel leeftijd bij sommige schildklieraandoeningen wel een rol speelt, komen schildklierafwijkingen op alle leeftijden voor, bij vrouwen viermaal zo vaak als bij mannen.

Auteur(s) : dr. J.W.F. Elte en prof. dr. Robin Peeters
Prijs : € 19,95
ISBN : 9789491549069