Hartelijke dank voor uw bijdrage


Auteur:
Dr. J.W.F. Elte en prof dr. Robin Peeters
 


lettergrootte: A  A  A
Schildklierkanker

 
Schildklierkanker komt niet erg vaak voor (ongeveer 700 nieuwe gevallen per jaar in Nederland) en de sterfte eraan is gelukkig laag. Net als bij andere schildklieraandoeningen komt het vaker bij vrouwen dan bij mannen voor (als bij een man een nodus wordt gevonden is de verdenking op schildklierkanker echter groter omdat schildklierafwijkingen bij mannen niet zo vaak voorkomen). Het kan op alle leeftijden optreden, maar het meest vóór het twintigste en na het zeventigste levensjaar. Veel klachten zijn er vaak niet. In het algemeen ontstaat er verdenking bij het ontdekken van een solitaire (enkele) of prominente schildkliernodus. Daarbij moeten we ons realiseren dat verreweg de meeste knobbels uiteindelijk goedaardig blijken te zijn.

Risicofactoren
De kans dat een nodus maligne is ligt ergens tussen de 5 en 10 procent. Er bestaan factoren die de kans op een kwaadaardige aandoening in een nodus verhogen. Deze factoren staan vermeld in tabel 14.
De belangrijkste factoren die de verdenking op schildklierkanker groter kunnen maken, zijn:

  • bestraling met röntgenstralen op de hals in de (vroege) jeugd (latentietijd 10-30 jaar);
  • schildkliercarcinoom in de familie;
  • een knobbel in een asymmetrische schildklier bij een man of een kind;
  • heesheid; stridor (sterk hoorbare inademing);
  • voelbaar grotere lymfklieren in de hals bij iemand met een struma of schildkliernodus;
  • zeer harde schildklier of nodus; nodus groter dan 4 cm;
  • niet beweeglijke nodus bij slikken, dus vastzittend aan huid of spieren;
  • kernreactorongevallen (Tsjernobyl, Fukushima);
  • een acuut ontstane al of niet pijnlijke knobbel in de hals.



Onderzoek
Nader onderzoek bij knobbels die verdacht zijn van kanker levert vaak weinig op. De functie is gewoonlijk normaal. Bij de echografie wordt meestal een echoarme solide nodus gevonden. De geoefende echografist kan bepaalde kenmerken opsporen, die de verdenking op een kwaadaardige tumor vergroten. Dit zijn: microcalcificaties (kleine verkalkingen), het ontbreken van een halo (een lichte rand om de nodus), onregelmatige begrenzingen, vermeerderde bloedstromen in de nodus en een echo-arm karakter van de nodus. Tegenwoordig is in specifieke gevallen, als het cytologisch onderzoek niet geheel conclusief is, ook onderzoek naar bepaalde moleculaire merkers mogelijk, die bij aanwezigheid de kans op een kwaadaardigheid vergroten. Dit onderzoek wordt echter nog niet algemeen toegepast.
De cytologische punctie is direct en betrouwbaar, mits uitgevoerd onder echocontrole door een ervaren dokter en beoordeeld door een ervaren patholoog. Alhoewel schildklierkanker zich in de meeste gevallen dus presenteert als een solitaire nodus wordt een aanzienlijk deel gevonden bij patiënten met multipele wisselend actieve noduli (dus ook bij een veranderende multinodulaire struma). Minder vaak is de eerste manifestatie het optreden van uitzaaiingen in (hals)lymfklieren of op afstand (bot, long).
De presentatie van schildkliercarcinoom kan divers zijn en staat vermeld in tabel 15.




Soorten schildklierkanker
De meest voorkomende vormen van schildklierkanker zijn de gedifferentieerde vormen; dat wil zeggen dat de kanker zich bij pathologisch onderzoek ordelijk gedraagt, waarbij de cellen lijken op gewone schildkliercellen. Hieronder vallen het papillaire en folliculaire schildkliercarcinoom. Er zijn echter ook kankervormen die zich minder ordelijk en zelfs agressief gedragen. Een dergelijke vorm heet ongedifferentieerd of anaplastisch carcinoom. Daarnaast zijn er zeldzamer vormen, zoals het medullair schildkliercarcinoom, het lymfoom en de metastasen (uitzaaiing van carcinomen elders in het lichaam).
De gedifferentieerde carcinomen komen het meest voor en zijn gelukkig ook het best te behandelen. De belangrijkste kenmerken van de diverse schildkliercarcinomen staan vermeld in tabel 16.
In de nu volgende paragrafen worden de verschillende vormen van schildklierkanker apart besproken.


Gedifferentieerde carcinomen
Bij de gedifferentieerde carcinomen gaat het dus om papillair en folliculair schildkliercarcinoom. Het papillaire carcinoom komt als vorm het meest voor en heeft de beste prognose. Beide vormen komen op alle leeftijden voor, zij het dat we bij kinderen vaker de papillaire vormen aantreffen. Behoudens de eerder genoemde risicofactoren is de oorzaak meestal onbekend.
Papillaire carcinomen zaaien vooral uit naar lymfklieren in de hals en komen nogal eens op meer plekken tegelijk in de schildklier voor; dit kunnen overigens ook lymfogeen veroorzaakte metastasen zijn in de schildklier. De folliculaire carcinomen zijn iets agressiever dan de papillaire, met name bij ouderen, en zaaien via het bloed uit (we noemen dat hematogeen metastaseren).
Via het bloed komen uitzaaiingen vooral voor in longen en skelet. Een variant van het folliculaire carcinoom is het ‘Hürthle-cel’carcinoom, waarbij de cellen er iets anders uitzien. Deze Hürthle-celvariant reageert in het algemeen minder goed op therapie met radioactief jodium.
De folliculaire carcinomen zijn meestal omkapseld en tonen ingroeiing in kapsel en bloedvaten. Dit is pas te zien als je de hele afwijking (dus meestal een schildklierkwab) wegneemt en nakijkt. Vandaar dat de cytologische punctie (alleen losse cellen) het onderscheid tussen goed- en kwaadaardig hier eigenlijk niet goed kan maken.
De behandeling is voor alle vormen van gedifferentieerd schildkliercarcinoom grofweg hetzelfde. De schildklier wordt in zijn geheel verwijderd (in geval van twijfel na de cytologische punctie gebeurt dit vaak in twee operaties). Aansluitend wordt therapie met radioactief jodium gegeven om eventueel nog aanwezig schildklierweefsel uit te schakelen en de follow-up te vergemakkelijken. Eventuele uitzaaiingen worden meestal met radioactief jodium meebehandeld. In sommige gevallen is er voor uitzaaiingen ook nog extra lokale behandeling nodig zoals een operatie of bestraling. Hierna krijgt de patiënt therapie met schildklierhormoon (thyroxine) enerzijds om de schildklier te vervangen en anderzijds om mogelijke hypofysestimulatie via TSH van achtergebleven schildkliercellen te voorkomen. Men streeft naar een TSH-gehalte in het bloed onder het normale niveau, in ieder geval gedurende de eerste periode.
Omdat met de verbeterde en veel vaker gebruikte diagnostische technieken tegenwoordig meer en vaak ook (heel) kleine (vooral papillaire) carcinomen (incidentalomen) worden gevonden, wordt in die gevallen volstaan met een kleinere ingreep, zonder aansluitende therapie met radioactief jodium. Behandeling met thyroxine is dan meestal ook niet nodig. De prognose van deze groep is uitstekend.
Als er geen schildklierweefsel meer is, is het thyreoglobulinegehalte in het bloed een goede maat om na te gaan of er recidieven optreden. Thyreoglobuline komt immers alleen in schildklierweefsel (normaal + kankercellen) voor. Als er antistoffen tegen thyreoglobuline bestaan, kan de bepaling foutief laag zijn en dus onbetrouwbaar. Ongeveer een jaar na de therapie wordt onder TSH-stimulatie een nieuwe thyreoglobulinemeting verricht. Dit wordt ook wel dynamische herstratificatie genoemd. Als bij een dergelijke dynamische herstratificatie het thyreoglobuline onmeetbaar laag is, is het risico dat de ziekte nog terugkomt <5 procent en wordt de patiënt geclassificeerd als laag risico. Hiermee kan dan in de verdere follow-up rekening gehouden worden.
TSH-stimulatie kan gebeuren door de thyroxine­therapie tijdelijk te onderbreken of door recombinant humaan TSH (Thyrogen®) te gebruiken. Dit laatste heeft als voordeel dat de klachten van onttrekking van schildklierhormoon kunnen worden vermeden. Patiënten worden gewoonlijk jarenlang gecontroleerd, maar uiteindelijk niet vaker dan eenmaal per jaar. Niet alle metastasen nemen radioactief jodium op, dan is operatie of bestraling zo mogelijk nodig. Tegenwoordig kunnen patiënten met snelgroeiende uitzaaiingen die geen radioactief jodium meer opnemen, behandeld worden met nieuwe klassen medicamenten.


Medullair schildkliercarcinoom
Het medullair schildkliercarcinoom is een zeldzame vorm van kanker die ontstaat uit de C-cellen in de schildklier. Dit carcinoom kan de stof calcitonine produceren, die in het bloed te meten is. Soms worden ook nog andere hormonen gevormd of CEA (carcinogenic embryonic antigen, een stofje dat eigenlijk een tumormerker is van dikkedarmkanker). Het kan via de andere hormonen diarree veroorzaken. Ook wordt het gezien in combinatie met bijniertumoren (feochromocytoom) en hyperparathyreoïdie (te hard werkende bijschildklieren). Men spreekt dan van een MEN2-syndroom (MEN staat voor multipele endocriene neoplasie). In ongeveer de helft van de patiënten met een medullair schildkliercarcinoom is er sprake van een MEN2-syndroom. Dit ontstaat door een afwijking in het DNA en komt in families voor. Familieleden van patiënten met een MEN2-syndroom wordt daarom aangeraden om zich te laten onderzoeken op de aan- of afwezigheid van het MEN2-syndroom.
Uitzaaiingen vinden zowel hematogeen als lymfogeen (via de lymfklieren) plaats. De behandeling is vaak lastiger dan bij de gedifferentieerde carcinomen. In eerste instantie wordt geopereerd (totale schildklierverwijdering, verwijdering van de centrale klieren in de hals en zo nodig ook verwijdering van de klieren aan de zijkant van de hals als er sprake is van metastasen) en vervolgens wordt thyroxine voorgeschreven. Radioactief jodium helpt niet omdat deze cellen geen radioactief jodium opnemen. De prognose is slechter dan bij de gedifferentieerde carcinomen. Bij recidieven wordt zoveel mogelijk gestreefd naar lokale therapie (door bijvoorbeeld heroperatie of bestraling). Patiënten met meerdere groeiende uitzaaiingen kunnen worden behandeld met nieuwe klassen medicamenten. De follow-up wordt gedaan via het eerder genoemde calcitoninegehalte en CEA in het bloed, en door echografie en CT-scanning.


Ongedifferentieerd of anaplastisch carcinoom
Deze agressieve tumor, die erg slecht te behandelen is, komt gelukkig weinig voor. De schildklier voelt hard aan en groeit snel, ook in de omliggende weefsels. Het komt vooral op hogere leeftijd voor (ouder dan vijftig jaar). De behandeling helpt slechts tijdelijk en bestaat uit uitwendige bestraling of chemotherapie. Zelden is operatie mogelijk en zinvol.


Lymfoom
Het maligne lymfoom is een tumor die afkomstig is van witte bloedlichaampjes en die slechts zelden in de schildklier voorkomt. Het groeit snel en wordt nogal eens verward met het anaplastische carcinoom. Het reageert soms goed op bestraling en/of chemotherapie.


Metastasen
Uitzaaiingen in de schildklier van tumoren in long, borst of nier komen een enkele keer voor. Meestal is de primaire tumor wel bekend en is behandeling afhankelijk van deze primaire tumor. De tumor is gewoonlijk al vergevorderd.





terug verder




Mijn schildklier werkt niet goed. En nu?


Schildklierafwijkingen komen vaak voor, in Nederland lijden er waarschijnlijk meer dan een half miljoen mensen aan. Hoewel leeftijd bij sommige schildklieraandoeningen wel een rol speelt, komen schildklierafwijkingen op alle leeftijden voor, bij vrouwen viermaal zo vaak als bij mannen.

Auteur(s) : dr. J.W.F. Elte en prof. dr. Robin Peeters
Prijs : € 19,95
ISBN : 9789491549069